关键词：石寿棠《医原》湿气燥气
——解读石寿棠的《医原》
清末医家石寿棠所著《医原》，分上下卷，凡二十篇。篇幅不多，所涉却广，从阴阳五行到望闻问切，从外感内伤到女科儿科，其中最引人注目的是关于“湿气”和“燥气”的二篇大论。燥湿二论始终贯穿于《医原》全书，论点新颖，不乏创见，读来令人印象深刻，感悟颇多。石氏认为“人禀天地之气以生，即感天地之气以病，亦必法天地之气以治”。故石氏的燥湿二论无不体现在他对病因、辨证、治法和方药的阐述之中。石氏对燥湿的系统论述和详细阐发，在中医文献中实不多见，弥足珍贵。以燥湿来感悟天地、推论病机、法则治疗，是石氏医学见解的精髓所在。阅读《医原》，理解石氏的燥湿理论，对现今的中医临床仍有相当的指导意义，以下从三个方面加以归纳和介绍。
以燥湿二气悟天人
在考虑到人体的健康与疾病时，“天人合一”是一个基本的出发点，天地自然，阴晴雨晦，春夏秋冬，风寒暑湿，无不给人体带来直接的影响。石氏的医学观点取类比象，首先强调的就是“天人相应”。人禀阴阳五行之气，以生于天地之间，无处不与天地合。人之有病，犹天地阴阳之不得相宜。故欲知人，必先知天地。天地为阴阳之体，天地之气即阴阳之气，水火为阴阳之用，故阴阳之气又可以燥湿二者概之。人身之阴阳法天则地，燥湿为天地之常，燥湿亦为天地之变。天地不能无旱涝之灾，人身也就不能无燥湿之患。
燥湿为自然界最常见、最明显的变化，石氏以此来比象人体，如天气下降，地气上腾，此为自然之常。人以膈膜分天地，膈膜以上，肺、心与心包络，象天；膈膜以下，肝、胆、脾、胃、小肠、大肠、肾、三焦与膀胱，象地。从天人相应的角度，石氏特别重视肺、胃、肾。因为肺为华盖，居于至高，呼吸与天气相通，用主肃降，所以肺为人之天。同时，石氏又提出，凡脏腑间经络及内外空窍之能通气者，皆莫非天。胃为人之地气，肾乃天气蕴蓄于地中者。《内经》所言，饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺，此为地气上腾。而肺的通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，则为天气下降。天地交感，阴升阳降，燥湿相济，此为天人之常。
石氏以天地阴阳燥湿升降释人体，十分注意对立面的统一。阳以阴为基，阴以阳为统，阳降阴升，阴承阳，阳统阴，同时阳中有阴，阴中有阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化，阴阳二气，相需而不可须臾相离。以阴阳推及燥湿，则燥湿这对矛盾也保持着相对的平衡，不能有太过与不及。石氏的过人之处在于以燥湿二气感悟天人，以天地燥湿的感应变化来比象人体，使人面对复杂纷纭的现象能够有一个新的认识角度，有一个执简驭繁的方法。
以燥湿二变探病原
石氏认为，五行生克的太过不及，可为浊阴，亦可为燥阳。浊阴则不为阴而为水，燥阳则不为阳而为火。水流湿，火就燥。故水火二气，为五行之生成，燥湿二气，为百病之纲领。若能体察燥湿二气之因寒因热所由生，而以之为纲，再察其化热未化热之变，与夫燥郁则不能行水而又夹湿，湿郁则不能布精而又化燥之理，而以之为目，纲举目张，则任凭病情万状，而权衡可以在握。
外感六气，风寒暑湿燥火，可以燥湿二气赅之，而内伤百病之由，亦仅燥湿两端而已。凡因天气致病者为外感，外感先病人之天气；凡因人致病者为内伤，内伤先病人之地气。关于内生之燥湿，石氏认为，内燥起于肺、胃、肾，其中胃为重，肾尤为重。内湿起于肺、脾、肾，其中脾为重，肾尤为重。
难能可贵的是，石氏注意到了燥湿为病与体质的关系，指出六气伤人，因人而化。阴虚体质，最易化燥，燥固为燥，即湿亦化为燥；阳虚体质，最易化湿，湿固为湿，即燥亦必夹湿。燥也，湿也，固外感百病所莫能外者也。湿热病上，若脾肾不虚，不致内传。若脾肾素虚，或误于药，或膜原之邪本重，则皆可内传。邪既内传，则据病人体质之阴阳，湿热之多寡，可知证之虚实。如其人色白而肥，肌肉柔脆，素有寒湿，此为金水之质，其体属阴而湿邪不易化热，多病太阴脾土；如其人苍赤而瘦，肌肉坚实，素有湿热、肝热，此木火之质，其体属阳而湿邪最易化热，多病阳明胃土。
石氏的燥湿二论，湿气论更见精彩。石氏指出，湿生于土，本气属阴，阴为寒湿，后乃渐化为湿热。同为外邪，风寒伤人显而急，湿邪伤人则隐而缓，隐而莫见，而受之也深，缓而不觉，其发也迟。故湿邪致病，兼证最多，变迁最幻，愈期最缓。外感寒湿，见证较为单纯，以恶寒战栗，周身疼痛，或外邪郁遏内热，疼而且烦，但舌苔白滑，不渴不饮，且内无热象。此外，又有内伤湿热和内伤寒湿等的不同证治。
石氏强调，湿邪致病的见证为：面色混浊如油腻，口气浊腻不知味，或生甜水，舌苔白腻，膜原邪重则舌苔满布，厚如积粉，板贴不松，脉息模糊不清，或沉细似伏，断续不匀，神多沉困嗜睡。湿偏盛者，无烦渴热象，恶寒，甚而足冷，头目胀痛昏重，如裹如蒙，身痛不能屈伸，身重不能转侧，肢节肌肉疼而且烦，腿足痛而且酸。胸痞，午后寒热，小便短涩黄热，大便溏而不爽，或者濡泻。这些描述，对临床湿证的判断，极有指导价值。
提到中医的湿证，石氏的“湿气论”不可不读。论中联系表里寒热虚实，联系具体治法方药，举一反三，由此及彼，足以开启思路，提高认识。
以润燥二纲遣方药
石氏的燥湿论由理法至方药，一以贯之。在“用药大要论”中，以润燥两纲归纳药物，对如何用药立方又有精辟之论。病有燥湿，药有润燥。以润燥论药，石氏将常用药按润燥不同分为两类，润有辛润、温润、平润、凉润、寒润之分，燥有辛燥、温燥、燥热、平燥、凉燥、寒燥之别。如此区分，药物井然有序，纲举目张，便于临证参考。
关于治湿之法，石氏论之尤详。如湿热初受，有“湿热治肺，千古定论”之说，以辛淡轻开肺气为主，因肺主一身之气，气化则湿自化。辛如杏仁、蔻仁、半夏、厚朴、藿梗，淡如苡仁、通草、茯苓、猪苓、泽泻之类。启上闸，开支河，导湿下行以为出路。湿热内传，治法有苦辛淡温、苦辛淡清、苦辛通降等不同。寒湿外感宜温散，寒湿在里宜通利。治外感燥湿之邪无他，使邪早有出路而已。出路者何?肺、胃、肠、膀胱是也。内伤湿热，治有辛淡、清淡、辛通苦降、苦辛淡渗等法，内伤寒湿，总由阳虚不能输水所致，治以辛淡或温燥为主。书中所列治法，皆为经验之谈，足资临证参考。
石氏感叹，世于湿气，尤多发明，而于燥气，未能详究，所以对外感动辄辛燥升散，或并用甘燥破滞，全然不辨药之辛润辛燥。对燥邪初犯，石氏提出用轻药开通，汗出而解。石氏强调，开字须横看，是由肺外达皮毛，与升散之向上行者不同；通字须竖看，是由肺下达胃肠，非专指攻下。气机开通，津液流行，则邪自消散。辛润而开者如杏仁、牛蒡、桔梗之属，通润而降者如白芥子、细辛、苏子之类。其实无论治湿治燥，石氏牢牢把握的就是“升降开阖”四个字。
石氏论治，不仅对药物的润燥娴熟，而且对二者的相互关系多有关注。石氏认为六气之中，寒湿偏于阖，燥火偏于开，风无定体，兼寒湿则阖，兼燥火则开，暑有湿有热，偏热者多开，偏湿者多阖。用药治病，开必少佐以阖，阖必少佐以开，升必少佐以降，降必少佐以升，或正佐以成辅助之功，或反佐以成向导之用，阴阳相须之道，有如此者。燥病治以润，不妨佐以微苦，以微苦属火，火能胜金也；湿病治以燥，不如治以淡，以淡味得天之燥气，功专渗湿也。病虽杂而出于一源，则立方要有专主；病虽纯而夹以他病，则立方要有变通。燥病须防其夹湿，湿病须防其化燥。燥病当用膏滋，湿病当用丸散，燥病夹湿，润药用炒，或用水丸；湿病化燥，燥药用蒸，或用蜜丸。
中医发展至明清，渐趋成熟。其标志之一，即各类归纳完整、论述严密的医著纷呈。象《医原》这样短小精悍而又能够把握医学精髓的论著，当视为成熟的医学成果之一，值得我们细细品味。无论是刚刚入门的初学者，或者是已经积累了一定经验的临床医生，阅读《医原》，领悟石氏的燥湿二论，对理解人体的生理病理、掌握疾病的治法方药，定会得到不少的启发。
上海中医药大学(上海，200032)张再良
