龙胆泻肝丸致肾衰竭、复方芦荟胶囊汞超标……近年来，随着人们对药物不良反应的关注意识和监测水平的提高，有关中药不良事件的文献报道逐年增多，提醒人们加关注中药的研发和应用中的安全问题。在一定程度上，促进了中药的推广和发展。在正确分析中药不良事件产生的原因的基础上，才能有的放矢地加以预防和控制。本文就此问题进行了阐述，希望能够引起广大读者的关注。
——编者按
多因素导致中药不良事件
国外多数国家统计资料表明，在住院中，药物不良反应发生率为10%～20%。虽然中药相对来说有较高的安全性，但仍然会出现不良反应。而且，由于服用不当等因素，中药的不良事件更是时有发生。导致中药不良事件发生的因素很多，涉及生产、应用等多环节。
对中药毒性认识不足中药的治疗作用与毒副作用是相对的，也是可以相互转化的。然而，一些患者甚至少数医务人员却认为中药是天然药物，大量服用或长时间服用无害，因此私自加大剂量或延长服用时间，造成了不必要的中药中毒事件。如人参在《神农本草经》中被列为滋补身体的上品，但是也会引起心烦意乱、头痛、眩晕、失眠、心律不齐、血压升高和上消化道出血等毒副反应。
此外，一些患者未咨询专业医师，轻信游医、迷信单方、擅自使用中药、误用有毒中草药也是产生中药不良事件的重要原因之一。例如，民间认为鱼胆可清肝明目，致吞服鱼胆中毒者屡见不鲜。
配伍及合用不当中草药数为配伍用药，中药制剂亦大部分由多种中药材配方制成。由于中药的化学成分复杂，若配伍得当，则减少毒性，如四物汤，方中甘草、干姜能制约附子的毒性;若配伍不当，则增加毒性，如黎芦与人参同时服用，黎芦的毒性会超过其毒性的几倍，引起中毒。
中西药联用不当也会导致不良事件。如朱砂等含汞成分的中药与西药溴化钾、碘化钾合用，可引起赤痢样大便，导致药源性肠炎。又如中成药消渴丸中，除含黄芪、生地、花粉外，还含0.25克优降糖。但其被误认为纯中药制剂，应用中出现低血糖昏迷的报道较多。
服用不当机体对药物毒性的耐受性是有限度的，超出限度的用量往往是引起中毒反应的最常见原因之一。从所报道的中药致肾损害病例看，绝大多数是由于大剂量或超大剂量使用中药所致。《中药大辞典》载关木通煎剂内服量为1.5～4.5克，而临床报道关木通中毒病例用量多超过常用量的数倍甚至数十倍。
另外，有些药物即使是在安全用量范围内长期连续服用，其毒性成分也有可能在体内蓄积而引起中毒反应，如朱砂、轻粉、铅丹、汞和黄药子等。即使是书中未注明有毒的药物，若超量服用或长期服用，也同样会令人体出现不同程度的毒性反应。如甘草长期服用可出现浮肿、血压升高、钠潴留、血钾降低、四肢无力等不良反应。
药不对证辨证论治，对证用药是中医临床用药的精髓，如辨证不当，可导致中药不良事件的发生。如用黄连、黄芩、黄柏和大黄组成的复方来治疗实热型细菌感染，符合“热者寒之”一中医基本治则，但同是细菌感染，若为虚寒证，还用此方治疗，不仅疗效不佳，还会出现中毒症状。
患者个体差异服用中药应考虑患者的体质，有些人对某些药物可产生特殊反应，故用药宜因人而异，对于儿童、老年人、孕妇、哺乳期妇女、敏感性体质及特异性遗传患者的用药要慎重。例如有文献报道，胖大海本来无毒，却有患者因咽喉疼痛泡服胖大海后出现血尿，后询问得知患者的母亲也有泡服胖大海后血尿史。
炮制不规范中药炮制的目的之一即为消除或降低药物的毒性，突出药物的治疗作用，若不如法炮制，则往往容易引起毒性反应。如半夏、附子等需用炮制品入药，若用生品代替或虽经炮制但不规范，可出现局部强烈的刺激感，如舌、咽、口腔麻木、肿痛和张口困难等中毒症状，严重者甚至呕吐、窒息。
中药的药理作用如甘草含有拟肾上腺皮质激素样作用的物质，可导致钠潴留和钾排泄量增强，引起水肿、低血钾、高血压、全身乏力等不良反应，甚至会导致代谢性碱中毒。
中药的不良反应还往往与其所含的化学成分直接相关，如牵牛子中含有的牵牛子苷可刺激肾脏发生损伤，导致急性肾功能衰竭;山慈姑含有的秋水仙碱，在体内可迅速氧化成有剧毒的氧化二秋水仙碱，对泌尿系统产生严重的刺激和损害。
品种混淆由中药材品种混淆造成的错用或误用现象至今仍未杜绝。如五加皮有北五加皮即香加皮和南五加皮即五加皮之分，有的地方南、北五加皮不分，临床上有过很多误用香加皮而中毒死亡的报道。有人曾报道过东北地区误将有毒的大叶柴胡充当柴胡用而发生中毒的事故。
另外，还有一些特殊的情况，如蜂蜜无毒，但蜜蜂采集雷公藤等有毒植物花粉所酿之蜜，则有可能致肾损伤。曾有人报道某一地区发生多起食用蜂蜜导致急性肾功能衰竭的事件，检验蜂蜜中的成分，发现其含有与蜜源相同的成分。
三对策减少中药不良事件
，国家有关部门及人民群众的用药安全意识不断提高，有力地保证了中药应用的安全、有效，但若想杜绝中药不良事件的发生，仍需加强三个方面的工作。
加强质量管理和控制要降低不良事件发生率，首先应杜绝中草药品种混乱的现象。药材的采收、加工、炮制和贮藏条件必须符合《中药材生产质量管理规范》（GAP）的要求，避免外界环境对中药的污染。对于中成药和中药制剂，在其有效成分不甚明了的情况下，完善制备工艺尤为重要，生产过程必须在《药品生产质量管理规范》（GMP）的要求下，进行严格的质量控制。同时，在药品的流通领域，严格按照《药品经营质量管理规范》（GSP）的要求加强中药的质量管理和控制。
完善中药不良反应监测体系最近，我国的药品不良反应监测体系建设取得了长足进步，但与国外发达国家的组织机构和监测效能相比还有一定的距离。首先要提高药剂人员、医护人员对中药不良反应的认识，使其相互配合，及时准确地收集资料进行系统分析。其次，要建立中药不良反应数据库，满足国内外对中药不良反应的信息需求，指导临床安全、合理应用中药，为开展中药不良反应的流行病学研究和中药毒理学研究提供线索。同时要充分调动中医药人员(尤其是老中医)和患者(或监护人或护理人员)对中药不良反应的识别和防卫能力，形成报告不良反应的习惯。
加强中药安全性相关研究随着现代科技的飞速发展，相关分析仪器及分析技术的日益成熟，特别是气相、高效液相色谱、气质联用、液质联用、放射性同位素等分析技术的广泛应用，为中药毒性的物质基础的研究提供了技术支持。
一是积极开展与中药的毒性成分及其与有效成分之间关系的研究。当毒-效成分分属不同的物质(群)时，可通过剔除有毒成分达到减毒的目的;当毒-效成分属于同一物质(群)时，则结合毒性的特点，通过控制剂量、疗程、修改适应证，或改进工艺等方法减轻毒性。
二是开展中药毒理学的研究。中药毒理学研究即研究毒物和超剂量给药对机体的影响、药物对机体的不良反应和毒性作用机制，为避免中毒及中毒后的解救提供科学依据。目前，对有毒中药、中药中有毒成分的研究不充分，对金属及矿物药的安全性基础研究不足。
三是建立信息化平台，综合评价中药的不良反应与安全性。中药不良反应研究往往涉及多种毒效指标，如生化、形态、定性和定量指标等，将多个指标用多变量方法进行统计分析，建立标准评价模型，可用于评价中药对各脏腑器官的损害及其程度，以便对整体的状态作出全面统一的评价。同时，应用现代药理学的方法对常用中药进行安全性评价，确立以中药指纹图谱、含量测定、毒性成分的鉴别、检查、限度为评价标准的安全评价体系，指导临床合理用药，适应中药国际化的要求。
此外，应加强合理应用中药的教育。可以通过建立中药不良事件信息网站，开展中药合理应用的科普教育工作;将已经成熟的中药安全性研究的成果写进中医药院校教材之中，强化中药安全性知识的教育;举办中药不良反应监测培训班等来强化人们的中药不良反应意识。（于双慧 陈晓辉 毕开顺）
