熊兴江 中国中医科学院广安门医院
“面对同一位患者，十名中医可能就会开出十种不同的处方，并且往往都能有效”，这就是“十人十方”。这是当前业内对中医临床现状的认识之一。论及这一现状形成的原因，很多人认为与医生的学识、修养、学术传承、经验积累等相关。笔者认为，这个问题的根源在于临床处方用药的思维方式。
“十人十方”与“十人一方”
有学者指出，认识疾病在于辨“证”，“证”的精微之处，古人称为“机”，事物初露苗头带有机义。辨证论治主张辨病机、识证候、立治法、处方药，理法方药一体，以理统法，以法统方，以方统药，且认为把握住疾病的内在病机就能把握该病的本质，其证治方药之道自在其中，并将把握疾病病机作为诊治疾病的最高境界。临证之际，综合患者的四诊信息，根据阴阳五行、脏腑经络等学说综合分析，运用八纲辨证、气血津液辨证、病性辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证以及经络辨证等诸多方法，确定疾病的病因、病位、病性和邪正关系，然后得出证型诊断，最后选择相应代表方药；在对方药进行加减变化时，同样根据兼夹证候对应处理，这就是辨证论治根据病机处方用药的思维过程，也是“十人十方”产生的根源。
但在中医临床上还存在一种“十人一方”现象，即面对同一位患者，十名中医可能就会开出相同的处方，并且收效迅速。尽管不同医生的学术传承、理论基础、辨证方法不尽相同，但是在最终处方用药这一环节上趋向一致，在方药的适应症和禁忌症的把握上趋向一致，都能恰到好处地将方药与疾病的症状体征衔接统一起来，这就是方证对应、辨方证论治。方证，是方剂使用的客观证据，即方剂所对应的症状、体征。临证时主张有是证（客观可见的证据，即症状体征）用是方（药），方随证转。面对患者的四诊信息，根据症状或症状组合辨识为某方证，直接选用该方治疗；在对方剂进行加减变化时，根据患者兼夹症状，辨识为某某药证再行加减，这就是方证对应根据方证药证用药的思维过程。
应重视方药使用客观证据
比较这两种临床现象我们不难发现，前者侧重于辨病机意义上的“证”，如阳虚证、肾虚证等，而后者侧重于辨具体方剂所对应的“方证”，如桂枝汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证；“证”是在客观可见的症状体征基础上通过医者的主观思辨得出的结论，往往因医者视角的不同而不同，且存在一证多义、一证多方、一方多证特征，具有抽象性和不确定性；而“方证”是方剂所对应的较为固定的症状体征，是客观可见的，不因医者视角的不同而不同，相对具有一定的客观性和确定性；临证用药时，前者以病机为治疗用药靶点，根据代表方剂所主治的病证病机与疾病蕴涵的内在病机是否相对应进行治疗，而后者则以方证为治疗用药靶点，根据方剂所对应的症状体征与疾病表现出的症状体征是否相对应进行治疗。相比较而言，后者较前者更易把握，也更容易在临床上重复、验证。因此，重视方药使用的客观证据是两者最显著的差别。
但长期以来，在一定程度上形成了我们根据病机用药的思维定势，认为当“理、法”所辨之“证”与对应代表“方、药”所主之“治”一致时，即“证”中所蕴含之病机与“方”（药）中所蕴含之病机相契合时，临证便能取效，如只要辨为心脾两虚证就可以选用归脾汤，辨为肾阳虚证就可以选用肾气丸，辨为气虚证就加人参、黄芪、白术，辨为血瘀证就加丹参、赤芍、桃仁等。看似理法方药秩序井然，但临床实际似乎并非完全如此。
证型与代表方药之间并非严格意义上的契合对应关系，因为所辨之证远比方药主治宽泛、笼统，即心脾两虚证概念大于等于归脾汤证概念，在辨证符合心脾两虚证时，还要具体分析是否符合归脾汤证。同理，在对方药进行加减变化时，兼见神疲乏力等气虚证而运用补气药时，还要继续分析是否具有人参证、黄芪证和白术证，三者使用证据差异显著。在病机用药基础上还要作进一步分析才能决定方证用药，因为症状体征的细微差别是临床识证用方根本。
前贤的认识
古今先贤对此多有体会。如民国时期名医陆渊雷先生竭力反对中医学中虚玄、臆测、抽象的内容，大力倡导凭证用药的客观实证精神。他在《伤寒论今释·叙例》中指出：“前贤述作，说理虽多逞臆，其凭证用药则经验所积。”陆渊雷还竭力反对医经学派的空谈医理之风，“医经之论，其言可闻，其效不可得见也”，并在桂枝汤条下指出，“中医之治疗有特长，其理论则多凭空臆造，仲景不尚理论，正是识见胜人处。后人斤斤于风邪寒邪伤卫伤营之辨，而不在病证药方上着眼对勘，皆非善读仲景书者”。
近代名医岳美中先生的一段学医经历值得用心体会，岳美中于早年临证效失参半之际重新研读《伤寒论》和《金匮要略》，“见其察证候不言病理，出方剂不言药性，以客观立论，投药石以祛疾。其质朴之实验学术，实逼近科学之堂奥，真是祛疾之利器。后又专研唐代《千金》、《外台》诸书，其中质朴之学、实用之方，直上接仲景，果能用之得当，亦有如鼓应桴之效”，这说明质朴、简明、扼要、实用是当时中医学的最大特色。“察证候不言病理，出方剂不言药性”尤为善读仲景书，深得仲景心法的临证见地之言。这里所说的“证候”可能就是指“以客观立论”的证据指征，“病理”可能就是指病机思辨，“药性”可能就是指四气五味、升降浮沉。
姜春华先生在《名老中医之路》中讲述学习医案经历时也指出：“我的学习不在于学他们一套病理机制术语词汇，而是学他们处方用药。门面话我不喜欢，因此我虽然也能用那一套术语词汇做病案，把病理机制说得头头是道，可是在临病写医案时我仅是照仲景条文式直叙症状。我认为学习前人不学他们的方药，只学他们机制词汇，譬犹‘买犊还珠’。”
“十人一方”可能实现
辨证论治模式是目前最为常用的一种临床辨治方法，但最终临证处方时还是要落实到具体方证的识别上，即方证对应、辨方证论治。所以，经方大家胡希恕感慨“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”；现代也有学者指出，辨证论治是一种最基本的临床辨治方法，而辨方症（证）论治则是一种高级的、特殊的辨证方法。值得注意的是，这种用方用药的指征不可能因为学术渊源的不同，时空的变易而发生变化。如果我们能够掌握疾病的方证、药证规律，并在临证时准确鉴别识别，那么面对同一位患者，“十人一方”的临证境界有可能实现。
当然，这里的“十方”可能与“一方”都能起效，犹如条条大路通罗马一样，只是有一条最近的道路罢了，而方证辨证可能就是靶点相对明确、具体、客观的一条。而高度精确、丝丝入扣的靶点式的方证对应治疗模式有赖于对方证、药证、量证、合方以及类方规律的挖掘和提高。
