仝小林 中国中医科学院广安门医院
古代消渴只是现代糖尿病在疾病发展中的一个偏后的阶段，现代临床所见初发的糖尿病实际上是消渴病的前一阶段，二者并不等同，这也是照搬古代消渴理论治疗现代糖尿病收效欠佳的根源所在。
脾瘅不仅包括肥胖型糖尿病的早、中期，也包括了糖尿病前期即IGT阶段。现阶段以及今后较长一段时间内，临床仍以脾瘅为主要类型。脾瘅也是由肥胖发展为多种代谢紊乱的中间阶段，是防治多代谢紊乱的关键切入点。
我们需要在“初病入络”的糖尿病络病隐证阶段就想到可能发生的各种并发症，积极地进行干预；药物治疗仅仅是一个方面，饮食、运动、情志等生活方式的调控则是糖尿病治疗中不可或缺的更重要的方面。而长期坚持这些方面的治疗，需要依靠病人自身的努力。
糖尿病已成为重大公共卫生问题，杨文英教授最新报告显示，截至2008年，中国人群糖尿病患病率已高达9.7%，糖尿病前期患病率为15.5%，而1994年中国糖尿病患病率仅2.5%，短短十几年间发病率大大升高。因此，积极防治糖尿病是当前的重要工作。
近年来，中医药防治糖尿病虽取得了重要进步，但相比现代医学的发展似乎仍显不足。中医药如何突破瓶颈，在糖尿病防治方面发挥主流作用是值得我们深思的。笔者认为，提高中医药防治糖尿病临床疗效，发挥中医治疗特色，需要辨清以下几个关键问题。
糖尿病不等同于消渴
现代糖尿病较古代消渴已发生很大变化，不仅临床表现不同，基本病机也有差别。主要表现在两方面：一是古代消渴病以“三多一少”（多食、多饮、多尿、消瘦）症状为临床特征和诊断依据，而现代糖尿病约80%肥胖，80%无典型“三多一少”症状；二是古代消渴病以“阴虚燥热”为基本病机，多见虚实夹杂证或虚证，现代临床所见糖尿病则以实证为主，表现出“膏浊痰热壅滞”、“火热内盛”等病机特点。
造成这差别的主要原因有以下几方面：
一是古代的检测手段局限，仅能以临床症状作为诊断依据，因此，只有当病人出现“三多一少”时才能被诊断为消渴。由于长时间的火热耗灼，此时已有气阴亏损，病情多已进入糖尿病中晚期，故以虚实夹杂证或虚证为主。
二是现代糖尿病的诊断则是以血糖检测为依据，绝大多数病人在没有出现“三多一少”症状时即被诊断，使糖尿病的发现大大提前，此时仍属疾病早中期，病机以火热内盛为主，故多见实证。
三是由于降糖西药的不断优化和广泛应用，使升高的血糖早期即被迅速控制，病情被阻断，导致多数糖尿病始终不出现或仅短暂出现“三多一少”。
因此，古代消渴只是现代糖尿病在疾病发展中的一个偏后的阶段，现代临床所见初发的糖尿病实际上是消渴病的前一阶段，二者并不等同，这也是照搬古代消渴理论治疗现代糖尿病收效欠佳的根源所在。
脾瘅是糖尿病的主要类型
近20年来，国民的饮食结构发生了巨大改变，从过去以粗粮为主，甚至无法解决温饱问题，到现在以肥甘厚味为主，长期饮食过剩，其导致的后果之一就是与饮食密切相关的代谢性疾病，尤其是糖尿病明显增多。
现代临床所见糖尿病约80%肥胖，其特征与《黄帝内经》所论“脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”极为相似。是长期营养过剩，使脾胃负担过重，不能完全将其运化，以致营养堆积，进而化生膏脂痰浊，充溢形体而成，若进一步发展则为传统所见消渴。
可见，从过食肥甘到最终发展为消渴，中间经历了脾瘅阶段，临床所见肥胖型糖尿病实际属脾瘅范畴。脾瘅不仅包括肥胖型糖尿病的早、中期，也包括了糖尿病前期即IGT阶段。我们曾对5465例社区人群筛查，筛出2型糖尿病1028例，其中肥胖（含超重）747例，占72.7%，非肥胖281例，占27.3%。因此，这种以过食肥甘为始动因素，以肥胖为特征的脾瘅是现代糖尿病的主体，现阶段以及今后较长一段时间内，临床仍以脾瘅为主要类型。
脾瘅是防治多代谢紊乱的关键切入点
脾瘅也是由肥胖发展为多种代谢紊乱的中间阶段。由过食肥甘厚味所生的膏脂痰浊等病理产物，可以入血而致血脂异常，或蓄积脏腑形成脂肪，或湿浊下注而成高尿酸血症，脾瘅是多代谢紊乱的共同土壤。
《素问·奇病论》描述了由脾瘅发展为消渴的过程，而《素问·通评虚实论》“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人，则膏粱之疾也”则描述了肥胖-脾瘅-心脑血管病的发展过程，这个过程与代谢综合征的演变极为相似。这对于以多代谢紊乱为特征的代谢综合征的防治是一关键切入点。
现代医学始终未能寻找到一条综合防治代谢综合征的有效途径，治疗上仍将代谢综合征的各组分分割开来，遵从对各疾病的治疗原则。而从脾瘅论治，抓住其“中满内热”的核心病机就相当于抓住了治疗的重点。在消中满、清内热的基础上，可以对肥胖、血脂、血压、血糖的异常状态同时调治，一张处方既能实现多点治疗，有一石多鸟之效，同时可减轻患者的服药负担和一定的经济负担。因此，对于糖尿病、糖尿病前期以及多代谢紊乱疾病的控制，脾瘅是治疗的重点和关键点，需要深入研究。
防治并发症要早期进行
糖尿病并发症是糖尿病最主要的致死和致残原因，涉及心、脑、肾等多脏器、多系统疾病，主要是大、小血管病变。西医对并发症的防治多着眼于严格控制血糖，而不少临床医生往往在出现并发症后才着手治疗，实际上已为时较晚。
国内外一些研究表明，单纯性肥胖患者已存在血管内皮功能异常。这提示我们，糖尿病并发症的防治要从发现糖尿病的那天开始。我们的一些实验结果也显示，在不控制血糖的情况下早期单纯活血化瘀通络，可以显著减轻糖尿病大鼠肾脏和视网膜微血管病变。临床中也发现早期使用活血通络药的患者其并发症的进展程度明显比中、后期应用的患者轻微。因此，笔者提出“早期治络”、“全程通络”理念。
络，指络脉和脉络。络脉包括微血管、皮肤毛细血管、神经末梢等；脉络主要指大血管。早期轻浅阶段，以辛香疏络之品疏通络脉，对于一些糖尿病肾病III期的患者，应用鸡血藤一类疏通肾络之品，甚至可将其III期肾病逆转至正常；中后期则注重活血化瘀通络，对于IV期或V期糖尿病肾病，应用水蛭等活血通络之品可较明显改善肾功能；晚期则重在补虚通络，常用一些血肉有情之品填补络道。因此，糖尿病治疗全程应始终贯穿治“络”的思想。
“久病入络”已是糖尿病并发症的显证阶段，我们需要在“初病入络”的络病隐证阶段就想到可能发生的各种并发症，积极地进行干预，从而有效地降低糖尿病并发症的致死率。笔者甚至建议可以把糖尿病改为“糖络病”，意在提醒广大医务工作者注重早期对糖尿病并发症的防治。
糖尿病病人是疾病治疗的主体
糖尿病是一种慢性疾病，在漫长的治疗过程中，药物治疗仅仅是一个方面，饮食、运动、情志等生活方式的调控则是糖尿病治疗中不可或缺的更重要的方面。而对于这些方面，医生仅能起到指导治疗的作用。长期坚持药物、饮食、运动等各个方面的治疗，需要依靠病人自身的努力。如果把糖尿病比作一架辕车，那么饮食、运动、药物、心理、教育就相当于拉动辕车的五匹马，究竟谁是驾驭辕车的主人？显然是病人自己。只有病人遵照医嘱坚持正确的服药，及时的复诊，坚持饮食运动控制，保持良好的心理状态，才能从多方面、多途径控制好糖尿病。
不仅是糖尿病，其他慢性病亦是如此。对于多重因素综合作用下形成的慢性疾病，其治疗也是长期的、多方面的过程，而病人就是掌控这个过程的关键所在。因此，我们需要转变观念，从以医生为主体转变为以病人为主体的综合治疗，让病人作疾病真正的主人。这就需要我们加大科普力度，普及健康教育，只有病人了解自己的疾病，才能做自己的主人。
