我国庞大的公立医院体系目前正面临重大的体制改革。公立医院出路何在？在改革中要解决哪些影响战略选择的问题？哪些认识需要统一？不同的人会有不同的看法和办法。但笔者在采访过程中却发现一个问题——“四合院经济”的传统思维严重阻碍公立医院改革。
之所以有“四合院经济”思维，是因为以往我国城市的国有医疗机构是跟随政府机关的建立而设置的，有一级政府就有一级医疗机构，而不是根据区域及其实际需要来规划。于是，每家公立医院都有配套的行政机构和业务机构，“麻雀虽小，五脏俱全”，也就有了全套的“钉耙、锄头、灶台和锅碗瓢盆”。
企业可能因为产品滞销、竞争激烈，说倒闭就倒闭，但在多数地区，公立医院并不存在这一问题，因为他们有固定的服务半径，各自“独霸一方”，也就形成了“皇帝女儿不愁嫁”的现实。这一结果导致相当多的医院领导和职工对改革的愿望并不是很强烈。“过得好好的，干吗非要折腾？”一些医院负责人认为，很多公立医院还没有遇到激烈的竞争，还没到“不改革足以致死”的程度。
医疗体制改革喊了许多少年，很多人感慨：“看别人革命容易，革自己的命难啊！”公立医院体系的改革，正面临着这一难题。很多可能被兼并、收购的医院，普遍存在“宁做鸡头，不做凤尾”的想法，希望缩在自己既有的阵地里过安稳日子，看别人改革；而惟独害怕改到自己头上，害怕改革给自己的利益带来负面影响。这种思想成了改革的主要阻力。
一些医院负责人认为，卫生改革历来比较敏感，和国企改革相比，医院最大的不同之处就是：谁也不敢说医院能完全走向市场，因为医院有其公益性的一面，要履行救死扶伤职能。医院提供的服务可以说是一种商品，却绝不是一个简单的商品交换的概念。“花钱买命”的说法即使在资本主义社会也不能提，所以医院不能完全市场化。
现实的情况是，越来越多的民资、外资正大举进入医疗卫生市场，逐步动摇着公立医院“一家独大”的地位。但如果没有相应数量和规模的公立医院，势必无法完成将来公立医院“平衡和抑制市场”的作用。
公立医院的改革谁说了算？当然主要是市场，但政府的职责也无法推卸。南京鼓楼医院党委书记何忠正说，毕竟医院的资产是政府的，对于产权改革来说，各家医院并没有处置权，需要政府的推动。而对政府来说，“手心手背都是肉”，动哪块“肉”都有点心疼。一些医院管理者认为，做大做强某家公立医院，并不能与某个管理者的利益直接挂钩。如果真正从国家、医院、职工的利益考虑，操作得当，有百利而无一害，完全可以不去计较某单位、某些人的权利得失。
打破“四合院经济”思维的固定模式，一方面需要医院领导进一步解放思想；另一方面则需要政府强有力的行政推动。事实表明，公立医院改革，政府一定要明确哪些该放？哪些该管？哪些该抓？该抓不抓、该管不管、该放不放，都会延误公立医院的发展。
