专家说医改:关键不在钱

时间
2006-03-30

时下,不少人士都在为医改“把脉”,比较集中地把问题推到了医生、医院身上。笔者从一名老医生和老医院管理者的角度,按照问题的内在逻辑,一层层地剥开医改矛盾的所在。

10%和90%:哪个更重要

医疗卫生系统在社会医疗保障体系中,虽然地位、作用重要,但只是整个体系中一部分。医疗机构不仅要提供优质的医疗服务,还要肩负降低成本、减少浪费的责任。据测算,如果降低成本有效,医疗总费用将降低10%至15%左右,但其余85%至90%仍然需要全社会支付。

这就是说,医疗机构要把主要精力、目标、措施放在这10%至15%的成本控制上。我国卫生总投入较低与“看病贵”的反差,折射出的矛盾是社会医疗保障制度不完善。疾病风险没有分摊给社会大多数成员,没有实行“一人有难大家帮”的机制。单纯或主要采取压低医疗和医药费用的办法,意味着将要以牺牲服务水平、医学科技进步、民族医药发展为代价,这种方式值得商榷和深思。

以2003年为例,我国当年卫生总费用为6595亿元人民币,占GDP的5.6%,之后,国家对经济统计进行调整后,则占5%。其中用于医疗的总费用(除医学教育、科研、预防、管理费用外)按80%的比例粗算,为5276亿元人民币;以13亿人口计,年人均医疗费用为405.846元人民币。这个数字,在国际上算是较低的。

“全民医保”指日可待

实行“全民医保”方可根治“看病贵”,这一目标指日可待。之所以这么说,有数字可以证明。

以2003年为例,全社会用在医疗卫生上的花费已经支付了GDP的约5%,为6595亿元,年人均医疗费是408.465元。这表明我们已经具备了支付相当费用的能力,也是今后建立“全民基本医疗保险”(以下简称“全民医保”)的基本前提。

这笔按总额、按人均计算的费用,所提供的医疗服务到了何种程度呢?可以说,在医疗服务的高技术领域发达国家有什么我们就有什么,甚至某些领域超过了他们。但不足的是,在一些常规设施、人性化的医疗环境等方面还有待改进。就是说,我们用人均400多元的花费,达到了一些国家数千美金才能做到的事。主要原因是中国的医生、护士等人力成本极低,与欧美等发达国家相差悬殊。

需要指出的是:“全民或社会医疗保险”与全民免费医疗不是一个概念,不可以划等号。全民免费医疗是政府用税收支付国民的医疗费用,不过是全民医疗保险的一种形式。而以政府出面,依法规定,自政府、单位、企业或雇主到每个社会成员,都各自出一点资金,正是建立(包括医疗保险在内的)社会保障制度的经典原则和做法。

笔者认为,在中国建立“全民医保”绝不是空想,而且时机已经成熟。因为,我国经济发展的现状和潜力已经到了相当的程度,我国财政收入已逾3万亿元,民间存款达16万亿元。

由此可见,当下在中国要不要提出“全民医保”的目标,不是钱的问题,而是能不能真抓实干的问题。

合理筹措所需资金

说到底,医疗改革就是要把给老百姓看病必须花费的钱从不同的“存钱”之处筹集起来,管好用好,而且依法形成良性运行机制,这是改革的重中之重。为此,得从理论、政策、手段方面改变那种“迫使医院和医生从老百姓兜里直接掏钱”的思路和做法。

思路理清了,钱从哪里来?算一算就能明白。

1.政府拨款。2003年各级政府拨款占卫生总费用的17.2%,按其中80%用于医疗的比例,已达907.472亿元;加上实施农村新型合作医疗制度,中央和地方两级政府按全国9亿农民人均30元计,再增270亿元,总计1177.472亿元。

如前所述,我国国民经济GDP和国家财政收入都翻了几番,已经具备了以此为基数,以后适度增长的能力。建议以中央和地方政府卫生事业费为基础,建立中央和各地方两级“政府医疗扶助基金”,主要用于:对特困人群医疗费用的全部救助,对确有困难支付不起医疗费用人群的部分补贴,对无主病人救治欠费的减免等等。用于农村合作医疗的政府投入,也可以纳入该基金,单开户口、独立管理,两者结合起来使用。

2.继续扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面,使基本医疗保险的支付比例由现在的27.3%上升到30%或更多,与将要建立的“全民医保”衔接起来。

3.坚持实行合理的自费医疗。结合实际并参照国外的做法,享受全民医疗保险的个人,大致承担20%左右的医疗费,应该是人们可以承受又能抑制过度利用服务的程度。当然,对自费困难的人,要动用政府的和社会的救济、扶助机制或基金。

4.以医院为主体的医疗服务提供机构,在整个医疗保险体系中,充当消耗卫生资源的角色,故而总体规模、设备引进,必须依法进行规划并加以控制,争取节约10%至15%的医疗总费用。这就要求总体架构及运行要合理,要构建以社区卫生服务为基础,合理利用二三级医院,实行分级、双向转诊、分层次和有序的诊疗体系。内部运行机制要适当借鉴市场机制,发掘内涵,提高效率,降低成本。

5.政府主导,全社会努力,再筹集10%至26%(匡算一下在527.6亿元至1371亿元人民币之间的)资金。这部分资金看似尚无着落,但需要政府主导,拿出政策充分吸纳社会闲散资金也可发行医疗扶助有奖彩票,为医疗救助筹集资金。

吸纳社会资本向卫生事业的公益性投入,不属于为“全民医保”直接筹集资金的问题。但民营资本引进公共领域,在国际上已不是新鲜事,具有依法进行的“游戏规则”。

要双管齐下,在建立“全民医保”的同时,大力、充分发展各种形式、不同层次的商业性或补充医疗保险。实行全民医疗保险后,每个公民都可享受到基本医疗服务,但在服务上有较特殊要求者,如高档查体、住高档单人病房、选择自费医疗项目、自选医院、医生等等,就以另购的商业性补充医疗保险进行支付。

匡算我国医疗总费用,如果能达到以下比例,政府预算拨款17.2%至20%、社会支付27.3%至30%、个人负担占20%、医院节约10%至15%、其余占15%至26%,并制定出政策得以落实,也就是我国“全民基本医疗保险”实现之日。(作者系卫生部医政司原司长、资深医院管理专家)