王子寿 佘贤武 刘世云 杨文 任强 成都中医药大学
中医是一门实践性很强的学科，但临床动手能力尤其是中医辨证思维能力不强是中医药院校临床毕业生普遍存在的问题。现代中医教育及院校教育一般都采用延续几十年的三段式教学方式，把课堂教学与临床教学分开进行。这种模式虽然有利于组织规模教学，但不完全适应中医教育的特点。此外，临床教学老师在实践中缺乏对基础知识的回顾，使理论与实践不能很好地结合，很难使学生对临床各科融会贯通。所以要打破传统的三段式教学模式，充分利用现有的教学资源，使学生将理论与实践紧密结合起来，增强学生在临床实习中的动手能力，培养学生的临床思维能力。然而，现在中医临床教学工作中存在不少影响教学质量的因素，需引起主管部门和教育工作者的高度重视。现就影响中医临床技能培养的几个重要环节提出改革的措施与设想。
改革课程学时分配
目前，中医药高等院校中医专业的课时安排明显不足，在5年的时间内，中医学专业学生真正学习中医的时间不到1/3。
在实习开始，多数学生理论知识尚未融会贯通，往往是被动实习，实践能力差，思维比较局限、单一，总希望老师多讲解，不善于自己提出问题、解决问题，时刻窥探带教老师的表情，不知道自己该做什么、该想什么，整天跟在别人后面却又帮不上忙。或者只会理解单一的典型病例，对稍微复杂的临床病例，便不知如何鉴别；对各种反馈回来的检查报告单不解其意，更不知如何解释病情并进行正确地治疗。为此，在有限的临床实习期间培养和提高学生中医临床思维能力、临床实践能力和临床技能，是摆在临床教育工作者面前的头等任务，也是医学院校必须重视的一个问题。笔者建议减少公共课和基础课的学习时间，增加实习时间，做到多临床、早临床，中医实习时间以一年为妥。
改革招收研究生的考试内容
后期临床教育是中医药院校学生教育的重要环节，是培养合格人才的关键所在。如果学生把最后的临床实习时间完全用于复习考研，那实习就得不到保障，学生的临床实践能力就得不到锻炼，达不到实习的目的和要求；如此则与大学医科教育的目的背道而驰，大相径庭。
同样，这种缺乏临床基础的学生对研究生培养的积极作用是很有限的。目前，临床导师普遍反映这部分学生存在知识面窄、动手能力差、缺乏基本的诊疗技能、在研究生后期教育时不能胜任临床工作等许多问题。因为这些学生完全脱离临床实习去复习考研，尽管在理论方面取得了较好成绩，但临床技能却没有得到应有的提高，结果必将影响到研究生的教育质量。所以，此类研究生在上临床后很难将所学的理论知识与临床实践相结合。结合近年来研究生素质下降的现实，与忽视本科实习、理论知识与临床技能培养脱节有密切的关系。因此，建议在招收研究生时，把平时所学的专业课和专业基础课（包括外语成绩）作为录取的重要依据，并加试临床技能成绩，这样既有利于培养名符其实的高层次人才，又有利于中医学科的发展与建设。
提高指导教师的临床技能水平
俗话说“名师出高徒”。带教教师的业务水平和整体素质对学生的实习效果具有十分重要的影响，现在一般大医院或大学的资深教师都带有多名研究生，根本无暇顾及本科生的实习。年轻的带教教师虽学历颇高，但大多存在经验不足，中医根基不牢，并有西化倾向，加之经济收入较低等因素的影响，使有的青年教师既缺乏带教热情，又缺乏带教经验，这也直接影响了临床实习效果。
因此，作为临床教学基地，首先要加强教师学术水平和诊疗技术的提高，特别是注意年轻教师的中医思维和中医临床技能的培训。通过定期开展学术讲座、教学查房示范、疑难病例讨论等形式，学习内容包括中医理论学习、辨证论治方法学习、中医病症理论探讨、中药方剂应用技巧、病案分析讨论、学习心得体会等，逐步提高中医诊疗和带教水平。
此外，学校或医院对导师的选择应打破唯文凭论的模式，亦可借鉴上世纪各地筹建中医院校时选拔教师的经验，即让各地知名度高，临床经验丰富，理论功底扎实，深受患者欢迎的中医名家充实到师资队伍，这样既有利于中医精华的传承，又有利于培养更多深受群众欢迎的实用型高级中医人才。
加大直观式教学力度
大量的文献资料显示，由于学校的扩招、学生临床见习时的人数大量增加以及医疗体制的改革，使得目前大部分实习医院均不同程度地存在实习人数多、病种少、病人不配合等情况。对于眼科、耳鼻喉科、妇科、皮肤科、肛肠科等以形态学为主的临床学科，大部分疾病的阳性体征需用肉眼或借助检查仪器才能看清，如果让每个学生都检查病人，必然会增加病人的负担或引起病人的反感。
因此，在临床教学中将收集的典型病例图谱以及购买的多媒体视听教材进行直观互动式教学在临床教学中十分重要。同时，在学校经费允许的条件下，购置诸如眼科的裂隙灯、显微镜采集分析系统、手术显微镜电视图像转播系统等，这些设备均通过显微镜录像与电脑或电视相连接，可以让更多的学生现场实时观看病人的相关动态和静态体征图像，可以较好地解决临床实习及上大课素材少的难题。
建立完善的考核制度
不少学校和实习医院的管理制度大多缺乏比较全面细致的管理措施。学生从进入医院参加实习到最后离开医院各个环节都需要制定相应的制度来管理，其涉及的项目众多。而且，学校、学生、实习医院的情况每年都在变化，需结合实际情况去不断修改和完善实习制度。
对于综合能力的考核，可采取以下4种考核形式相结合。一是轮转考核：由轮转科室带教医师和科主任完成；二是集中考核：教育科组织不定期临床专业理论考核；三是单个考核：教育科不定期对实习学生进行辅助检查如X片、心电图、检验报告等的抽查；四是临床考核：实习结束时，组织实习学生考核组成员到各临床科室，随机抽调住院病例由被考学生进行病史采集、全面体格检查、临床思维和综合病例分析。
提高中医药的服务性收费标准
由于大多数中医院的生存状况不佳，中医药人员的收入偏低，既影响了中医药人员的工作热情，也给学员的学习热情带来了很大的消极影响；这既不利于中医药队伍的稳定和人才培养，也不利于中医事业的传承与发展。建议各级政府除加大对中医院的经费投入外，还应提高中医药的服务性收费标准，使中医的服务价值得到真正体现。
只有切实加强改革，让中医药高等教育培养出更多的合格中医人才，才能使传统的中医药为人类的健康作出新的更大贡献。
