一、乳腺癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）
行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1.病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；
2.体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；
3.辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；
4.病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，
人民军医出版社）
1.活检+改良根治术：明确乳腺癌患者；
2.保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；
3.其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等；
4．必要时可行前哨淋巴结活检等。
（四）标准住院日为≤18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码；
2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3－5天，所必须的检查项目。
1.血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查；
2.胸部X光片、心电图；
3.乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；
4.根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.手术超过3小时加用1次抗菌药物；
4．术后72小时内停止使用抗菌药物。
（八）手术日为入院第 ≤6天。
1.麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；
2.手术方式：乳腺癌切除术；
3.手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；
4.输血：视术中情况而定；
5.病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查；
6.其他：必要时术后应用镇痛泵。
（九）术后住院恢复≤12 天。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；
2.没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。
（十一）有无变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗；
2.不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术；
3.希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术；
4.行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶；
5.术前有条件可行Core needle、麦默通等穿刺活检；
6.患者其他方面的原因；
7.本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化疗）等均未纳入本路径范围。
二、乳腺癌临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤18天
| 时间 | 住院第1天 | 住院第2-5天 | 住院第3-6天（手术日） | ||||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、询问病史及体格检查 2、交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者 3、书写病历 4、开具化验单 5、上级医师查房与术前评估 6、初步确定手术方式和日期 |
1、上级医师查房 2、完成术前准备与术前评估 3、穿刺活检（视情况而定） 4、根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案 5、完成必要的相关科室会诊 6、住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 7、签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 8、向患者及家属交待围手术期注意事项 |
1、实施手术 2、术者完成手术记录 3、住院医师完成术后病程记录 4、上级医师查房 5、向患者及家属交代病情及术后注意事项 |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱： 1、Ⅱ级护理 2、普食 临时医嘱： 1、血、尿、便常规，凝血功能，生化检查， 2、感染性疾病筛查 3、胸部X光片、心电图 4、乳腺彩超、钼靶摄片 5、血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等（据临床需要而定） 6、必要时行乳管镜、核磁检查 |
长期医嘱： □? 患者既往基础用药 临时医嘱： 手术医嘱： 在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术 1、术前禁食水 2、预防性抗菌药物应用 3、一次性导尿（必要时） |
长期医嘱： 1、明日普食 2、腋窝引流计量 3、尿管接袋计量（必要时） 临时医嘱： 1、全麻或局麻术后 2、心电监护 3、吸氧 4、静脉输液 |
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| 主要护理工作 | □入院介绍 □入院评估 □指导患者进行相关辅助检查 |
□术前准备 □术前宣教（提醒患者术前禁食水） □心理护理 |
□观察患者病情变化 □术后生活护理、疼痛护理 □定时巡视病房 |
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| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1． 2． |
□无 □有，原因： 1． 2． |
□无? □有，原因： 1． 2． |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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| 时间 | 住院第4-7天（术后第1日） | 住院第5-9天 （术后第2-3日） |
至住院第18天 （术后第4-12日） |
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| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、上级医师查房，注意病情变化 2、住院医师完成常规病历书写 3、注意引流量 |
1、上级医师查房 2、住院医师完成常规病历书写 3、根据引流情况明确是否拔除引流管 |
1、上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 2、完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱： 1、普食 临时医嘱： 1、止吐（必要时） 2、止痛（必要时） 3、停尿管接袋计量 4、静脉输液（必要时） |
长期医嘱： 1、停引流计量 临时医嘱： 1、切口换药 |
出院医嘱： 1、出院带药 |
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| 主要 护理 工作 |
1、观察患者病情变化 2、术后生活护理 3、术后心理护理 4、术后疼痛护理 5、指导术后功能锻炼 |
1、观察患者病情变化 2、术后生活护理 3、术后心理护理 4、术后指导（功能锻炼等） |
1、指导患者术后康复 2、出院指导 3、协助患者办理出院手续 |
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| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1． 2． |
□无 □有，原因： 1． 2． |
□无? □有，原因： 1． 2． |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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