第二节 术后治疗

一、呼吸系统的治疗

术后2-3d内,要进行连续的血压监测和血气检查。气管插管一般在24h内拔除。如果术前病人有明显全身衰竭,气管插管时间可以适当延长。应该常规给予雾化吸入和胸部理疗,以防肺不张和肺炎。在积极治疗的同时,要注意翻身拍背和有效咳痰,并可以鼓励病人早期活动。

二、肾功能的保护

终末期肝病病人往往伴有肾功能不全,如果肾脏没有实质性病变,肾功能不全纯粹是由于肝肾综合征所致,在肝移植术后肾功能可以立即恢复。但要注意术后免疫抑制剂的使用也可引起少尿。

每小时均应进行尿量观察,尿量应保持在1-2ml·kg-1·h-1以上,如果尿量低于这个水平,则应注意容量是否正常,低血容量必须得到纠正。在血容量正常的情况下,如果发生少尿,可以使用小剂量多巴胺,以提高肾血流的灌注。也可以给予速尿,如果大剂量速尿无反应,可改用甘露醇100mg/kg(输注时间不少于15min)。如果明确为少尿性肾功能衰竭,可以行血液透析,以避免出现水和电解质紊乱,以及酸碱平衡失调。

新肝功能不全也可以引起肾功能不全。此时可以用前列腺素E1治疗,因为前列腺素E1不但可以改善肝脏功能,同时对肾脏血管也有直接扩张作用[1]

三、营养支持

终末期肝病病人往往伴有营养不良和肌消耗。肝移植术后病人营养需要量很高,每天约消耗100g身体内的蛋白。大多数病人在术后3d内即可以给予流质饮食,以后根据病人的承受情况逐渐恢复正常饮食。对于需要延长呼吸支持的病人,可以经胃管鼻饲或给予胃肠外营养支持。

四、体温过低的处理

由于较长时间的手术、大量补液和低温肝脏复温等原因,病人刚到重症监护病房时体表或中心温度有时可低至33℃,这时要注意复温,其方法包括:呼吸机加温、使用电热毯体表加温和输入液体时管道经过热水槽加温等。

五、腹腔双套管的护理

术后腹腔引流十分重要,最好采用全封闭式持续负压吸引,要注意保持双套管通畅。在术前有严重腹水的病人,术后早期仍然可以出现腹水。要注意有无腹腔内出血。重度黄疸的病人腹腔引流液常被染黄,应与胆漏相鉴别。一般在术后72h左右可以逐步拔除双套管。

六、胆管支撑管的管理

胆管重建后,通常在吻合口放置“T”型管或婴儿鼻饲管以支撑胆管,通过腹壁与闭式引流袋相接。肝移植病人由于处于低蛋白状态,并使用大量激素,吻合口愈合和窦道形成过程明显延长,因此支撑管至少保留3个月,提前拔管有引起胆漏的危险。与胆总管探查手术不同,肝移植病人由于不存在十二指肠乳头的损伤和水肿,在术后5d即可行但管造影。胆管造影和支撑管拔除都应在应用抗生的情况下进行。