呃逆案

北京中医药大学教授  刘兴志

王x x,男,65岁,工人。

罹患喘咳,常服清热、化痰、镇咳之剂,突然于1994年11月29日呃逆频发,胃脘疼痛,口干思饮,饮而不多,嗜卧,大便色黑不爽,舌边尖红,苔中黄,脉弦细。曾先后服用生姜半夏汤、柴胡疏肝汤、香砂平胃散,疗效不显,拖延20余日。纳差、恶心,苔白厚腻,脉弦滑,于12月19日开始服六君子汤合平胃散而效,至元月9日治愈。

继于2月2日因受寒后出现呃逆,继续服用上方数剂未奏效,改用温胆汤、半夏泻心汤仍无效,亦曾求治于西医,服多种西药也未获效,乃于2月12日前来就诊。

症见:呃逆频作,音低言微,口干而苦,思饮不多,烦躁易怒,入睡困难,稍寐则多恶梦,耳鸣,知饥思食,但食后即吐,胃脘偶有隐痛,大便干燥3日未行。舌质红苔黄,脉弦,左尤甚。诊断为寒热错杂,腑气不通。治宜辛苦升降,通腑泄热。处方:黄连6g,干姜9g,半夏15g,大黄9g,枳实6g,杷叶6go2剂水煎服。

2月14日又诊:呃逆大减,已能进食,大便已行,睡眠略安,咳嗽有痰,小便少。舌红、苔白厚而腻,脉弦。经治后腑气虽通,但湿浊尚存,脾胃气机未复,故仍宜和胃降逆,行气导滞。乃拟:代赭石15g,半夏15g,枳实10g,莱菔子10g,厚朴15g,陈皮10g,杏仁10g,砂仁10g,大黄6g,枇杷叶6g。水煎服。

服上方仅2剂,呃逆顿止,诸恙皆愈。经随防病未再发作。

【医生甲】呃逆是常见病,请老师谈一下对此病的认识。

【老师】呃逆又称为撨軘。《景岳全书·呃逆》篇云“哕者,呃逆也”。临床上以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自制为特征。首先应当分清虚实寒热及有无兼挟。若哕声响亮频密相连为实;声音低微,半时一声为虚;暴起为实,久病多为不良之兆。寒者口和身凉,逆气清冷,舌淡,脉沉迟;热者口渴烦躁,舌红脉滑数。挟食则有饮食失节,脘腹胀满等象。关于其病因、病理,在《素问·宣明五气篇》云“胃为气逆为哕”。《灵枢·口问》篇云“谷入于胃,乃传之肺……寒气与新谷气俱还入于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆于胃,而胃腑不受,复出于胃,故呃逆也”。指出其为中上二焦病变,后世医家认为呃逆皆由胃气上逆动膈所致。治宜和胃降逆平呃。

我曾在临床上遇肝硬化食道静脉曲张,行脾切除术后之呃逆,辨为胃阴枯竭,气失和降。用养阴和胃降逆而效。有的患者用温肾和胃降逆法奏效,有的用行气和胃降逆。有的用温胃降逆法等等。曾记得秦伯未老师用益气降逆法治愈胃切除术后之呃逆。总之,要针对具体病情,根据不同的对象,施以辨证论治。

【医生乙】为何服六君平胃而愈?

【老师】患者年迈,脾胃素虚,屡服寒凉,中气受损,故云:“中气不足便是寒”。故脘痛喜温喜按;气不摄血而便黑;脾虚胃弱,运化失司,水湿内停。古云:脾为阴土。脾主湿,脾与湿关系最为密切。脾虚生湿,湿邪过盛极易困脾,:二者形成恶性循环。因此在临床上运用健脾燥湿之平胃散,主要是祛除过盛的水湿之邪,减轻脾运化的负担,使脾恢复正常运化功能。主要见症苔厚腻,脉滑或缓或濡。这种情况屡见不鲜,临床上如果出现上述舌脉,伴有脘腹胀满,不思食,恶心呃逆等症,即可按本法治疗,投药即霍然取效。倘若临床遇见脾虚而又湿邪过盛,一方面祛除过盛的水湿,选用平胃散;另一方面须健脾助运杜绝产生水湿之源,选用六君子汤。本案属于这种情况,故选用六君子汤合平胃散。

【医生丙】为何本案系脾虚湿盛,急转之下改为辛苦升降,通腑泄热之剂呢?

【老师】临症之时,随病情变化,紧紧抓住病机,随症治之。《内经》云“谨守病机,各司其属。有者求之,无者求之。虚者责之,实者责之”。患者素体脾虚湿盛,感寒致使胃气失和而呃逆,故用干姜、半夏温中散寒,和胃降逆;湿邪蕴久化热成实,故用大黄黄连泻心汤加枳实;全方共奏辛苦升降,通腑泄热。经过治疗后热虽清腑气亦通,但湿滞尚存,脾胃气机未恢复,故选用代赭石、半夏和胃降逆,用厚朴、陈皮、砂仁芳化燥湿;大黄、枳实、莱菔子行气导滞,湿邪祛,脾气健,胃气降.何逆之有。

患者病愈之后,要注意饮食有节,寒温适度,劳逸结合。不 要过食滋腻之品,滋阴之剂,以免损伤脾胃,造成湿邪内生。平时可服健脾燥湿、理气和胃之香砂六君子汤或丸。

余在临床上经常遇见急慢性胃炎,胃脘痞满,或脘腹堵闷不舒,嗳腐吞酸,灼热嘈杂,恶心呕吐或呃逆频作,口苦咽干,大便不通。苔黄白相兼而厚,质红,脉滑而弦或兼见数。运用辛苦升降,通腑泄热之法,屡见效果。例如一男患者,陈X,36岁,胃中堵闷疼痛,有灼热感,返酸恶心,呃逆频作,烦躁不食,口燥咽干,大便不通,3日未解。舌苔黄白而厚,脉弦而滑。拟用上法,投代赭石、半夏、黄连、枳实、大黄、炙枇杷叶、生姜。水煎服。仅服2剂,大便通,脘中堵闷疼痛若失,恶心呃逆除,思食有味,口干,苔白脉弦缓而细。改拟北沙参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、霍香、砂仁、焦三仙,健脾益气,和胃降逆而愈。中医认为,胃主受纳,以降为贵。本案第一诊以通降为主治疗,选代赭石、半夏和胃降逆;大黄、枳实通腑泄热;黄连、半夏苦辛开降,降逆止呕;大黄、黄连清热和胃散结。诸药配合胃气得以通降,功能恢复,故诸症痊愈。脾主运化,脾气宜升。故第二诊以六君子汤健脾助运,升清降浊以善其后。