第二节 肾结核

肾结核多发生在20~40岁的青壮年,约占70%。男性较女性为多,约为2:1。约占90%的肾结核为单侧性。左右侧别差不多。

一、诊断

(一)临床表现:肾结核在早期往往无明显症状,只在尿液检查时可发现异常,如尿液酸性、含少量蛋白、有红、白细胞,可查到结核杆菌。

1.尿频、尿急和尿痛:约75~85%的病人有此症状。肾结核的尿频的症状具有发生最早、进行性加重和消退最晚的特点。少数病例可由于输尿管病变导致早期闭塞,结核病变不能延及膀胱而不出现尿频、尿急、尿痛等症状。

2.血尿和脓尿:较为常见,约有60~70%的病人可出现血尿。血尿可为肉眼或显微镜下血尿,常与尿频症状并发,多为终末血尿,多由膀胱结核所致。少数病例可由于肾内病变而引起全程肉眼血尿。

3。肾区疼痛和肿块:肾结核一般无明显腰痛。患侧腰痛常在晚期形成结核性脓肾或病变延及肾周围时出现。并发对侧肾积水时可出现对侧腰痛。

4.全身症状:多不明显。晚期肾结核或合并其他脏器活动性结核时可出现低热,盗汗、消瘦及贫血等症状。

(二)尿液检查:尿常规为酸性,有少量蛋白及红、白细胞。无菌性脓尿多为肾结核所致,故尿培养一般细菌阴性,则肾结核的可能性很大。24小时尿结核杆菌检查是诊断肾结核的重要方法。尿中确实查到结核杆菌对诊断肾结核有决定性意义。检查方法有浓缩法抗酸染色检查,结核杆菌培养、豚鼠接种及结核菌PCR检查。以前者最为常用。

(三)膀胱镜检查:膀胱粘膜可见充血、水肿、结核结节 及溃疡等以三角区及患例输尿管口附近为明显。晚期膀胱结核使整个膀胱充血、水肿、呈一片通红。

(四)X线检查:X线检查在确定肾结核的诊断,明确病变的部位、范围、程度及对侧肾脏情况等方面有决定性意义。肾结核有钙化时可在尿路平片上显示斑点状钙化或全肾钙化阴影。肾结核有尿路造影上的表现为早期肾盏边缘呈鼠咬状。病变进展即可出现肾皮质脓疡和空洞形成,表现为不规则的造影剂充填区(图6-19,20,21)。晚期肾结核致肾功亏损或肾自截时表现为肾不显影(图6-22)。输尿管结核表现为边像不光滑,多处狭窄或输尿管僵直。

左肾结核钙化(平片)

图6-19 左肾结核钙化(平片)

左肾结核(逆行造影)

图6-20 左肾结核(逆行造影)

左肾结核

图6-21 左肾结核

右肾结核(I、V、C)

图6-22 右肾结核(I、V、C)

(五)B型超声检查:早期无异常发现。肾组织明显破坏时,多出现异常波型并伴有肾体积增大。结核性脓肾则在肾区出现液平段。

(六)同位素肾图检查:患肾功能减退时表现为排泄延缓,甚至无功能。对侧肾积水时出现梗阻性图形。

二、治疗

肾结核是全身结核病的一部分,故在治疗上必须既重视全身治疗,又注意局部治疗才能取得满意的效果。具体说来就是一方面予以抗结核药物,适当休息、日光照射和足够的营养,另一方面根据需要。手术切除病肾或病变组织,以达到缩短疗程,提高疗效的目的。

(一)抗结核药物治疗:单纯药物治疗的基本条件为病肾功能尚好和尿液引流无梗阻。药物治疗的适应症为①临床前期肾结核;②病灶较小的肾结核;③双侧或独肾结核属晚期不宜手术者;④身体其他部位有活动性结核,暂不宜手术者;⑤患者同时患有其他严重疾病,暂不宜手术者;⑥配合手术治疗。常用的抗结核药物为链霉素、异菸肼及对氨柳酸。如上述药物在治疗过程中出现严重副反应或耐药性时,可选用利福平、乙胺丁醇,吡嗪酰胺及环丝氨酸等。

(二)手术治疗:肾结核的手术治疗包括肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术。手术方法的选择取决于病变范围、程度和对药物治疗的反应。

1.肾切除术:破坏范围较大的单侧肾结核,单侧结核性脓肾、钙化肾、如对侧肾功能良好,均适应肾切除术。两侧肾结核,一侧破坏严重、肾功亏损而另侧病变较轻,足以代偿时,应在抗结核药物配合下切除重侧病肾。

2.肾部分切除术:局限在肾脏一极的病灶,经长期药物治疗未见好转,或并发肾盏漏斗部狭窄致尿液引流不畅者,适应肾部分切除术。

3.肾实质近表面处形成的结核空洞,与肾盏不通且药物治疗无效者,可行肾病灶清除术。

(三)肾结核晚期并发症的处理原则:肾结核的晚期并发症主要有对侧肾积水及膀胱挛缩。对侧肾积水的处理原则为积水侧肾功能足以代偿,且血尿素氮及肌肝正常者先切除结核肾,再处理肾积水;如积水侧肾功能已不能代偿而导致血尿素氮及肌酐升高时,先行积水侧肾造瘘术,待肾功能好转后再切除结核肾及处理肾积水。处理对侧肾积水时,如无膀胱挛缩,可行输尿管膀胱重植术。如有膀胱挛缩,则应施行膀胱扩大术的同时行输尿管肠腔移植术。膀胱挛缩的处理原则为如无尿道狭窄或膀胱阴道瘘,常采用乙状结肠膀胱扩大术。如有尿道狭窄或膀胱阴道瘘时,则采用回肠膀胱术或直肠膀胱术。