《中医内科学》(全本)

总论

一、中医内科学的定义、性质及范围

中医内科学是以中医理论阐述内科疾病的病因病机、证候特征、辨证论治及预防、康复、调摄规律的一门临床学科。

中医内科学既是一门临床学科，又是学习和研究中医其它临床学科的基础，为中医学的一门主干学科，具有非常重要的学科地位。

中医内科古称“疾医”、“杂医”、“大方脉”，即中医内科学研究的范围很广，传统将其研究的疾病分为外感病和内伤病两大类。一般说来，外感病主要指《伤寒论》及《温病学》所说的伤寒、温病等热性病，它们主要由外感风寒暑湿燥火六淫及疫疠之气所致，其辨证论治是以六经、卫气营血和三焦的生理、病理理论为指导。内伤病主要指《金匮要略》及后世内科专著所述的脏腑经络病、气血津液病等杂病，它们主要由七情、饮食、劳倦等内伤因素所致，其辨证论治是以脏腑、经络、气血津液的生理、病理理论为指导。随着时代的前进，学术的发展，学科的分化，原来属于中医内科学范畴的外感病如伤寒、温病等热性病已另设专科。内科的部分急症则编入《中医急诊学》。本版自考教材所讨论的内容主要是内伤杂病和部分外感病。即以脏腑、经络、气血津液疾病为主要研究和阐明的对象，按其体系分为肺病证、心脑病证、脾胃病证、肝胆病证、肾膀胱病证、气血津液病证、经络肢体病证和癌症，时行杂感列为外感病证。研究和阐明的内容包括每一体系疾病共同的主要证候及特征、病因病机、治疗要点；每一病证的基本概念、认识沿革、本病证与西医疾病的关系、病证的证候特征、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治规律及方法、病证的转归预后、预防与调摄规律及方法等内容。

二、中医内科学发展简史

自远古至五四运动的漫长历史长河中，我国人民在同疾病的斗争中不断实践、探索，由经验上升为理论，并不断发展提高，创建了灿烂的祖国医学，同时也创建和发展了中医内科学。中医内科学的发展史，大体经历了萌芽阶段、奠基阶段、充实阶段和成形阶段。

（一）中医内科学的萌芽阶段（殷周时期）

早在原始社会，人们在生产斗争的同时便开始了原始的医药活动，“当此之时，一日而遇七十毒”（《淮南子·修务训》）。随着医药活动的增加，进入奴隶社会，中医内科学开始萌芽，在殷代的甲骨文里已有“疾首”、“疾身”、“疾足”、“风疾”、“疟疾”、“蛊”等一些内科疾病的记载，殷商时期已发明汤液药酒治疗疾病。周朝对医学进行分科，有了疾医、疡医、食医、兽医分工不同的医师，其中的疾医可谓最早的内科医师。

（二）中医内科学的奠基阶段（春秋战国至秦汉时期）

春秋战国时期，出现了《脉法》《五十二病方》（现名）《治百病方》（现名）《上下经》《扁鹊内经》等医学著作，医学体系逐步形成。始于战国而成书于西汉的《黄帝内经》是这一时期的代表作，全面阐术了中医关于解剖、生理、病因、病理、诊法、治疗、摄身及阴阳五行、人与自然等一系列重要观点，不仅为中医内科学奠定了理论基础，还论述了200多种内科病证，一般都能从病因、病机、转归、传变及预后等方面加以论述。汉代张仲景总结前人经验，并结合自己的临床实践，着成《伤寒杂病论》，书中伤寒部分（后人将其整理成《伤寒论》）以六经分证概括、认识外感热病；书中杂病部分（后人将其整理成《金匮要略》）按脏腑经络体系概括、认识内伤杂病。《伤寒杂病沦》创造性地建立了包括理、法、方、药在内的六经辨证论治理论体系和脏腑辨证论治理论体系，为中医内科学的形成奠定了基础。

（三）中医内科学的充实阶段（魏晋至金元时期）

1、病因学、症状学、治疗学的充实和发展魏晋以还，内科疾病的病因学有较大发展，许多疾病的病因得到充实。如隋代巢元方《诸病源候论》对不少疾病的病因观察与认识已经比较深入，其对“寸白虫候”（绦虫病）的感染途径是饮食不当，食生猪牛肉片；瘿病（甲状腺肿大）的发生与水土和情志有关；消渴病者“必数食甘美而多肥”的论述已得到今天的证实。葛洪着《肘后备急方》对尸注（结核病）、癞（麻风病）、沙虱（恙虫病）等传染病的发病也有较深刻的认识。南宋陈无择《三因极一病证方论》在病因上首分内因、外因、不内外因三类。；金元时期对中风的病因认识已从既往的“内虚邪中”发展为以“内风”立论。

在症状学方面，《诸病源候论》论及的病候已达784条，对许多疾病的症状学特征描述得详细、准确，如《诸病源候论·淋病诸候》指出“石淋者，淋而出石也”，“膏淋者，淋而有肥，状似膏”，对淋证病症状学的描述与现在的观察基本一致。唐代孙思邈的《千金要方》对消渴病易发疮痈有所认识。王焘的《外台秘要·消中消渴肾消》还认识到消渴病“每发即小便至甜”的证候特征。这一时期，对伤寒、疟疾、肺痨等传染病都在症状学上有详细的论述，对中风、痹病、心痛、虚劳、脚气、水肿等内科疾病的辨证水平均有较大的提高。

在治疗学方面，有些病证的治疗在当时已很先进，如晋，《肘后方》用青蒿治疗疟疾，用海藻、昆布治疗瘿病。唐·《千金要方》和《外台秘要》使内科的治疗更加丰富多采。如《千金要方》肯定了《神农本草经》用常山、蜀漆治疗疟疾，肯定了《金匮要略》用白头翁治疗痢疾，并用苦参治疗痢疾，用槟榔治疗寸白虫病，用谷皮煎汤煮粥治疗脚气病等，极大地提高了这些疾病的临床治疗效果。宋·《太平圣惠方》《圣济总录》收集整理了大量治疗内科疾病的方药，反映了当时的研究水平和成就。这一时期还出现了一些内科病的专题论著，如《脚气治法总要》《十药神书》等，极大地提高了相关专病的辨证论治水平。

2、学术理论的创新金元时期，涌现出不同学术流派，如刘完素倡“六气皆从火化”的火热病机学说，治疗主用寒凉；张从正认为疾病皆“邪气加诸身”，倡用汗吐下三法攻邪治病；李东垣倡“内伤脾胃，百病由生”学说，治疗多用补脾升阳法；朱丹溪力倡“阳常有余，阴常不足”学说，治病主用滋阴降火。学术的争鸣，促进了内科学术理论的创新和发展。

（四）中医内科学的成形阶段（明清时期）

明代，薛己的《内科摘要》是首先用“内科”命名的著作，王纶在《明医杂着》中指出：外感法仲景，内伤法东垣，热病用完素，杂病用丹溪。反映当时内科的学术理论已成体系。明清时期，内科的重要著作有《医学纲目》《杂病证治准绳》《症因脉治》《医宗必读》《张氏医通》《杂病源流犀烛》《古今图书集成医部全录·诸疾》《医宗金鉴，杂病心法》、《临证指南医案》等，这些著作作为中医内科学已初具规模，它们在体例上将疾病分门别类，在内容上多数含有疾病的概念、病因病机、辨证论治、治疗方药和医案等。

明清时期，杂病和外感病的理论有很大的发展。杂病方面，《景岳全书，杂证谟》主张“人体虚多实少”，慎用寒凉攻伐；赵献可强调命门之火；叶天土有“久病人络”之论。这一时期的专病论著明显增多，如《慎柔五书》《理虚元鉴》《疟论疏》《血证论》《中风论》等，对中医内科学的形成均起到了很大的促进作用。尤其温病学家的成就，如叶天士的《外感温热篇》首创卫气营血辨证，成为后世诊治温病的准绳；薛生白的《湿热病篇》对湿热病证的发挥，充实了温病学说的内容；吴鞠通的《温病条辨》提出三焦辨证，完善了内科热病学术体系。

这一时期，理论上已不限于一家之言，而是博采历代众家之长，结合自己的经验加以发挥，创造性地建立并完善了热病和杂病的证治体系，使中医内科学术理论更臻成熟与完备。

综上所述，中医内科学是随着历史的进程和医学实践的发展而逐步形成和完善的，它也必将在新的历史时期得到更大的发展。

三、中医内科疾病发病学要点

发病学是研究疾病发生的原因、条件及其发病规律的一门学科。

中医理论认为，机体与外部环境之间，机体各组织结构之间，机体内部各种功能活动之间，都处于和谐、协调、“阴阳匀平”的平衡状态，如果由于各种内外因素的作用，这种平衡状态受到破坏，机体不能发挥正常的生理功能，则发生疾病。内科疾病发生与否以及发生的形式等，取决于正气与邪气盛衰以及邪正相互作用的结果。即正能胜邪，病邪难以侵人，机体的阴阳平衡得以保持，则不发病，若病一般也很轻浅，易于康复，此即《素问遗篇·刺法论》所谓“正气存内，邪不可干”；正不胜邪，邪气乘虚而人，机体的阴阳平衡遭到破坏，疾病发生，此即《素问，评热病论》所说“邪之所凑，其气必虚”，若邪气较盛，正气较弱，则发病较重。

疾病的发生形式、轻重缓急、病证属性、演变转归等，往往也受到下列因素的影响或制约。

（一）体质因素

1、体质特殊性个体脏腑组织有坚脆刚柔的不同，由于体质的特殊性，往往导致对某种致病因素或疾病的易感性。如《灵枢·五变》说：“肉不坚，腠理疏，则善病风。……五脏皆柔软者，善病消瘅”，“小骨弱肉者，善病寒热”。临床上常可见到肥人多痰湿，善病胸痹、中风；瘦人多火热，易患痨嗽、便秘；年迈肾衰之人，易患腰痛、耳鸣、咳嗽；阳气素虚者，易患寒病；阴气素衰者，易患热病等，这些都是体质的特殊性导致对某种致病因素或疾病的易感性。

2、体质差异邪气总是作用于人体后才能发病，由于体质的差异性，邪正之间的相互作用也就有差异，决定了其发病及疾病的发展变化有不同的趋势。清代医家章虚谷指出“六；气之邪，……随人身之阴阳强弱变化而为病”。《医宗金鉴》亦说：“人感邪气虽一，因其形脏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”临床常见同一种致病因素作用于不同的体质，其发病也不同。如正气较强之人感受寒邪，可出现发热、头痛、恶寒等御邪于肌表的太阳证；而阳气素虚之人感受寒邪，则出现不发热但恶寒、四肢逆冷、下利清谷的邪陷三阴证。

（二）病邪因素

1、影响病怔属性除少数由于先天因素和因虚致病外，邪气是绝大多数内科疾病发生的重要条件，有时甚至是发病的决定因素，而且邪气还影响所发病证的病理属性。一般来说，阳邪易导致实热证，阴邪易致虚寒证。邪气影响病证的属性具有一般性的原则。例如湿热致病，常以热证为多，寒证较少；寒邪致病常以寒证为多，至于化热则大多数需要经历一定的过程。

2、影响发病形式一般来说，感受风燥暑热、酸疠之邪，或食物中毒，或强烈的精神情志刺激，往往可使气血顿生逆乱，故发病较急；而饮食失调、情志抑郁、劳倦过度等，大多是逐渐引起脏腑气血失和，所以一般发病较缓慢；外感寒湿之邪，因其性质属阴而沉滞，故发病也多缓慢。可见病邪对于发病的形式有重要影响。

3、影响发病部位六淫之邪；病，多从皮毛而人，其发病多在肌表；情志致病、饮食所伤，发病多从气血和脏腑开始。《灵枢·百病始生》云：“清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上”；“忧思伤心，重寒伤肺，忿怒伤肝；醉以人房，汗出当风，伤脾；用力过度，若入房汗出浴，则伤肾”。说明邪气对发病的部位有重要影响，即不同的病邪致病，其首发病位各不相同。

（三）情志因素

情志是机体对外界刺激的客观反应，当喜则喜，当怒则怒，正常的情志反应不仅不为病，反而有益于身心健康。因情志是以脏腑的功能活动为基础，过于激烈的、持久的情志活动，则往往引起脏腑功能紊乱而发病。暴发性的情志障碍如暴怒、暴喜、暴忧、暴恐，气血突然逆乱，常可引起眩晕、心痛、中风、癫狂等疾病发生；长期忧思不解、情怀抑郁，常致气结不行，气血“一有拂郁，诸病生焉”（《丹溪心法》），如出现噎膈、呕吐、郁病、心悸、失眠、胸痹等病证。

（四）行为因素

良好的行为习惯，是健康的重要保证。《素问·上古天真论》云：“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年”。“逆于生乐”，不良的行为习惯，即不良的生活方式是内科疾病发病的重要因素，例如嗜食肥甘厚味，加上贪逸少动，容易发生胸痹心痛病；不吃早餐，或长时间紧张工作，就容易发生胆胀、胃脘痛病；性生活不节或不洁，可导致阳痿、早泄；长期过量吸烟与肺癌发病有关，等等。行为因素对发病的影响，越来越被人们所认识，国际上已将行为因素引发的内科疾病，归属于不良生活方式影响的疾病，以提示人们对不良生活方式可以引发疾病加以重视。

（五）时间因素

内科疾病的发生及其演变，与年、季、月、日、时的阴阳盛衰消长变化和五行生克规律有着一定的内在联系。按运气学说观点，每年运气的太过或不及影响着发病，如《素问·气交变大论》云：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄食减，体重烦冤，肠鸣腹支满。”四季气候主令不同，每季的常见病也不一样。春季多风、气温转暖，多发风病、热病；夏季炎热多雨，多病湿热、泻痢；秋季多燥、气温转凉，多发燥病、咳喘；冬季寒冷，多病肾虚、痹病。又如月相的周期变化也影响着人体的生理和发病，月满时血气充实，皮肤腠理致密，一般不易发病；月亏时人体气血较虚，体表卫气较疏薄，则邪气较易侵害肌体而发病。近年来，随着中医时间医学研究的深入，发现许多内科疾病的发病、转归、病死的时间分布有着明显的规律性。如肺胀发病或病情变化的高峰时间在冬季。就一日而言，大多疾病一般有旦慧、昼安、夕加、夜甚的变化规律。有些疾病则有特殊的变化规律，如哮喘发作的时间多在寅时。寅为肺经主时，此时足厥阴之气交于手太阴肺经，又为少阴肾经对应时。肺肾气虚，阳不能制阴，故哮喘患者多寅时发作或病情加重。

（六）地域因素

内科疾病的发病与地域有密切的关系，不同地域的自然环境可使某些疾病的发病率不同。如通过全国流行病学调查，中风病发病率有从南向北逐渐增高的趋势。再如，我国北方高寒地区，气候寒冷，多病痹痛、哮喘等病；南方湖泊地区，气候炎热多雨，多病湿热、温病。久居潮湿之地，易患风湿、湿阻等病证。《诸病源候论·瘿候》说：“诸山《黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病”，指出瘿病的发生与水土有关。疾病发生以后，不会停留在一种状态，而是要发生传变，其传变规律除伤寒按六经，温病按卫气营血或三焦，内伤杂病按脏腑病机规律传变外，还存在“久病人络”、“久病人血”、“久病及肾”等传变规律。疾病发生以后，病理性质也会发生转化，如寒热转化、虚实转化、阴阳转化；疾病的转归有病情好转、痊愈或迁延、加重、死亡等多种形式。疾病的传变、转化、转归等病理变化，同样取决于正气与邪气之间的相互作用，一般规律是正能胜邪，疾病由里出表、由阴转阳、由虚转实，由重转轻，向着痊愈的方向转变；若正不胜邪，疾病则由表人里、由阳转阴、由实转虚，由轻转重，向着迁延不愈甚至死亡的方向发展。

四、中医内科疾病症状学要点

症状是疾病和／或证候的临床表现，是组成疾病和／或证候的临床要素，要进行辨证识病，必须从症状人手进行分析判断。内科疾病症状学是研究和描述症状的基本病机，症状的临床特征所反应的病机差异性和与相关症状、体征、舌脉组合出现时所反应的病机，从而为中医内科临床辨证诊病提供依据的一门学科。内科疾病常见症状很多，现择其主要症状就其症状学要点介绍于下。

（一）发热

发热是他觉或自觉体温升高的一种症状，是内科疾病中常见症状之一，是机体正气与邪气相争，阴阳失调的一种病理反应。一般来说，有“阳盛则热”和“阴虚发热”两种基本病机。发热能耗气伤津，损害机体，甚至造成不良后果。发热的病因有外感和内伤；发热方式有急性发热、慢性发热；热势有微热、低热、高热、灼热等。发热的主要类型有如下几种：

急性发热：发热起病急，病程较短，通常热势较甚或伴恶寒，多为外感病邪所致。

慢性发热：发热起病缓，病程较长，低热多见，亦有高热者，以内伤发热最多。

发热恶寒：发热与恶寒同时存在，为外感表证的表现。．

寒热往来：恶寒与发热交替出现，为邪在少阳，枢机不利的表现。

身热夜甚：发热以夜间为甚，若伴舌红绛，为营分发热或阴虚发热；若舌有瘀点瘀斑，多为瘀血发热。．

潮热：每于午后或夜间发热，如潮汛之准时，多为阴虚发热或湿温发热的表现。

高热：又称壮热、蒸蒸发热，表现为肌肤灼热，体温多在39℃以上，多为外感发热，阳明经证的特点。

低热：一般体温在37．2℃-38℃之间，多为气血阴亏，脏腑功能失调所致的内伤发热。

五心烦热：表现为手心、脚心发热和心烦，多为自觉发热，体温不一定升高，或时伴烘热感，多为阴虚发热或肝郁发热的表现。

（二）咳嗽

咳嗽是肺气急促上逆，奔迫于声门发出“咳”样声响，常伴咯痰勺特征的一种症状，古有咳谓无痰而有声，嗽谓无声而有痰之分，实际难以截然划分。咳嗽是肺系疾病的主要症状，由肺气不清，失于宣肃，肺气上逆所致。其他脏腑功能失调导致肺气上逆也可出现咳嗽。咳嗽日久，也能耗损气津，损害机体，剧咳还会造成不良后果。咳嗽的病因有外感、内伤；咳嗽的发作有急性咳嗽、慢性咳嗽。临证时应了解咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状以及加重的有关因素。还需注意痰的有无和痰的色、质、量、气味。咳嗽有下列临床表现。

急性咳嗽，伴寒热症状者，多为外感所致，有风寒、风热、燥邪等病因。

慢性咳嗽，伴喘促、心悸、胁痛等症状者，多为内伤所致，由肺或其他脏腑病变所引起。

昼咳甚：咳嗽白天多于夜间，咳而急剧，多为外感咳嗽。

晨咳甚：早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。

夜咳甚：黄昏或夜间咳嗽加剧，单声咳者，多为阴虚咳嗽；若咳嗽伴白色泡沫痰或粉红色痰，心悸气喘者，多为水饮凌心射肺所致。

咳声响亮，为实证咳嗽；咳声低怯，为虚证咳嗽；咳声重浊，为风寒或痰浊咳嗽。

咳声嘶哑：病势急而病程短者，为外寒内热即寒包火；病势缓而病程长者，为阴虚或气虚。

干咳少痰，多属燥热或阴虚；咳而痰多，多属痰湿或虚寒。

咳痰色白而稀薄者，属风、属寒；咳痰黄而稠者属热；咳痰白而粘者属阴虚、属燥；咳痰清稀透明呈泡沫样者属气虚、属寒；咳嗽喉痒，痰为泡沫状者，属风痰咳嗽；咳痰粉红呈泡沫样者属阳虚血瘀络伤；咳吐铁锈色痰或痰中带血或血痰，多为肺热或阴虚络伤；咯吐脓血腥臭痰，则为热壅血瘀之肺痈。

（三）气喘

气喘又称喘息、喘逆，是呼吸气息急促，呼吸困难的一种临床症状，可出现于多种内科疾病过程中，其基本病机是各种原因导致肺气上逆、肾气失纳，病变涉及肺、肾和心、肝等脏腑，病理性质有虚、实、寒、热的不同。临床应了解呼吸气息的深浅、病程经过、年龄、体质、伴发症及舌脉特征等。

年轻体壮病气喘多为实喘；年老体虚病气喘多为虚喘。

新病过程中气喘，多实喘；久病过程中气喘，多虚喘。

热病过程中气喘，多实喘；大失血或大汗、大吐、大下后突然出现气喘，多属虚喘，甚至是元气败绝的危候。

喘而气盛息粗，呼吸深长，脉浮大滑数有力者为实喘；喘而气弱息微，呼吸浅表，慌张气怯，脉微弱或浮大中空者为虚喘。

喘而汗出，腹满身热，脉洪大有力者，为实热证；喘而汗出，汗出如油，面青肢冷，六脉似无，为元气欲脱之危候。

喘而痰嗽，为痰热或痰湿壅肺；喘而痰涌，喉中如拽锯，神昏厥逆者，为痰闭或肺失治节，百脉瘀阻的重症。；

喘而以呼出为快，多病在肺；喘而以深吸为快，多病在肾；喘而夜甚不能平卧，伴咳泡沫痰者，多为水饮射肺；喘因情志诱发，多为肝郁犯肺。

（四）口渴

口渴是自觉口干，渴欲饮水的一种自觉症状，为内科常见症状之一，其基本病机是津液不足或津液不能上潮于口所致。口渴的程度有口干、微渴、大渴、饮不解渴、渴不思饮。临床时应结合饮水的多少、喜冷饮热饮、伴发症如发热与否、口味异常、小便多少，尤其是舌苔厚薄、舌上津液多少等进行分析。

口不渴，津液未伤，为寒证或表证；口渴，津液已伤，为热证或里证。

渴喜凉饮，为热盛伤津；渴喜热饮，舌质淡者，为阳气虚，气不化津；渴不喜饮，口粘腻，舌苔腻者，为湿浊阻滞，津液不能上潮。

发热而渴者，热在气分；大热大渴大躁，脉洪大，为阳明经证；口渴舌燥，腹满便秘，为阳明腑实证；发热口渴，但渴不思饮，舌红绛者，为热在营分。

夜间口渴，多为阴津不足；口渴，但漱水不欲咽，舌上有青紫瘀斑者，为瘀阻，不能上布津液。

渴而口苦者，多为胆火内炽；渴而口酸者，多为木火伤津；渴而口咸者，多为肾水不足；渴而口甜，舌苔腻者，多为湿热。

渴而小便甜或小便浊，或善食易饥者，多为消渴病；烦渴脉数，小便不利，为热人膀胱，气化不利。

（五）腹痛

腹痛是以腹部疼痛为痛苦的一种自觉症状，是内科常见症状之一。其基本病机是各种原因导致腹部气血不畅，不通则痛；或腹部脏腑失于气血的温煦濡养，因虚而疼痛。临床时应结合腹痛的部位、疼痛性质、发作缓急、持续时间、伴发症状等进行分析。

腹痛急发，多属实证；腹痛慢性发作，多属虚证。

腹痛隐隐，多属虚证；腹痛剧烈，多属实证。

腹痛喜温喜按，痛属虚寒；腹痛据按，按之痛甚，痛属实证。腹痛而腹软，多属虚证；

腹痛而腹满硬，多属实证。寒凝腹痛，脉必沉迟；热积腹痛，脉必数大。

腹痛部位不固定，多为气滞腹痛；腹痛固定，痛如锥刺，多为瘀血腹痛。自胸至腹皆痛，脉沉而紧，苔黄腻者，为大小结胸症；大腹疼痛，多病太阴；痛连胁肋，肝脾不和；少腹疼痛，痛在厥阴；少腹硬满急痛，漱水不欲咽，或如狂喜忘，大便色黑，此蓄血腹痛；脐周阵发剧痛而腹柔软，或有吐下蛔虫者，多为虫痛。

（六）胸痛

胸痛是以胸部疼痛为痛苦的一种自觉症状，为内科心、肺、肝系疾病的常见症状。其基本病机是病邪壅阻心胸血脉，气血不通而疼痛，一般为实证，病邪有寒、热、痰、瘀，但也有本虚标实证。临床时应分析疼痛的性质、牵连部位及伴随的症状等。

胸痛憋闷，有压榨感，多为气滞、痰阻；胸痛如刺，夜间为甚，多为血瘀阻滞。

胸痛连脘腹，手不可触者，寒热结胸；胸痛连胁，病在肝胆；胸痛痛连左手尺侧者，为胸痹心痛；胸痛痛引肩背，发热呕恶者，为肝胆湿热；胸痛痛连肩背，脉沉紧者，为寒凝心胸。

胸痛伴发热咳嗽，咳则痛甚，为肺热络伤；胸痛伴咳吐脓血痰，为肺痈；胸部隐痛，咳嗽无力，多为肺气虚弱，余邪未尽的肺热病后期，也可见于肺痨；胸痛伴心悸，病在心；心胸卒然大痛，持续不解，面青肢冷，脉微细者，为心脉闭阻不通，特称“真心痛”以示危证。

（七）饮食异常

饮食异常是指患者的食欲、食量改变的一种症状，可见于多种内科疾病，其中尤以脾胃疾病更为常见，其基本病机是脾胃的功能紊乱，运化失常。通过了解饮食情况，可以测知胃功能的强弱，判断疾病的轻重及预后。临床除应了解食欲、食量的异常外，还应结合其他症状一道分析。

纳呆食少：伴腹胀便溏，精神疲乏，舌淡者，为脾胃气虚。

纳呆脘闷：伴头身重困，便溏苔腻者，属湿邪困脾。

纳呆厌食：兼见嗳气酸腐，脘痛胀痛，苔厚腻浊者，为宿食停滞。

纳少厌油：兼恶寒发热者，为感冒所致；兼疲乏身困，胁肋胀痛，或有黄疸者，属肝胆湿热。

饥不欲食：兼见胃中嘈杂、灼热，舌红少苔脉细者，为胃阴不足，虚火内扰，若兼胸胁苦满或腹满，心烦喜呕，脉弦者，为少阳胆热或肝胃不和。

多食易饥：兼见口渴心烦者，多为胃火亢盛；兼大便溏泻者，多为胃强脾弱；若兼见消瘦多尿或尿有甜味者，则为消渴病之征。

喜食异物者，多为虫病之兆。

（八）汗出异常

汗出异常是指非生理状态下的出汗或无汗，是内科疾病中较常见的症状之一。其基本病机是津液的生成、敷布失常所致。通过分析汗出异常的性质，有助于判断疾病的表里、寒热、虚实、阴阳和疾病的轻重等。临床时应了解汗量多少、汗的粘稠度、汗出时间、汗出部位及主要兼症等情况。

无汗：兼见恶寒重，发热轻，头身疼痛，脉浮紧者，为外寒束表；若在发热过程中无汗，兼皮肤干皱无弹性，舌红绛者，为邪热人营伤阴；若长期无汗，兼口、眼干燥或关节疼痛者，为燥证。

自汗：一般指日间汗出，动则益甚，兼见畏寒、神疲、乏力等症，属气虚、阳虚。

盗汗：是指病人睡时汗出，醒则汗止，常兼潮热、颧红等，多为阴虚内热，阴津被扰所致。

战汗：多见于热病过程中，寒热战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出者，常见于正邪交争之时，为疾病的转折点。如汗出后热退脉缓，是邪去正安，疾病好转的表现；如汗出后仍身发高热，脉来急疾，则是邪盛正衰，疾病恶化的表现。

汗出不畅：发热汗出不畅，身热不扬，汗出粘手，伴脘痞纳呆，舌苔黄腻，为湿热病。

大汗不已：兼见发热面赤，口渴饮冷，脉洪大者，为里热亢盛，蒸津外泄所致；冷汗淋漓，汗出粘手，兼见面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝者，乃阳气暴脱，津随阳泄之亡阳证。

但头汗出：即病人仅头部或头颈部出汗较多，余处无汗。兼见面赤心烦，口渴，舌红苔黄者，是上焦邪热循经上蒸所致；头面多汗，兼见头身困重，身热不扬，脘闷，苔黄腻者，是中焦湿热循经上蒸所致；若见头额汗出如油，四肢厥冷，气喘，脉微者，为虚阳上越，津随阳泄的危象。

半身汗出：是指病人仅半侧身体有汗，或为左侧或为右侧或为下半身有汗，而另一侧则经常无汗，无汗侧为患侧，多由经络阻闭，气血运行不周所致，可见于中风、痿病及截瘫等病人。

手足心汗，是指手足心出汗较多，多为脾胃有病或肝经郁热累及于脾，脾不主津，津淫于四末。

（九）头晕

头晕是指病人自感头部发昏，周围景物好象在旋转，人有要跌倒的感觉，轻者闭目即止，重者不能站立，若兼眼花目眩者称为眩晕。头晕可见于外感或内伤疾病，其基本病机是风火痰瘀等病邪侵扰清窍或闭阻脑脉、或正虚脑失所养。临床时常结合伴随的症状进行分析。

头晕耳鸣：兼见面赤、口苦咽干，为肝阳上亢所致；兼见腰膝酸软，遗精健忘者，为肾精亏虚所致。

头晕目眩：兼寒热、口苦咽干，为外感少阳证；兼面色不华，心悸失眠，为气血亏虚；多在头项运动时发作，颈僵肩沉，甚则活动转侧受限，为三阳脉阻之项痹。

头晕头痛：恼怒加重者，为风阳、肝火上扰清窍；外伤所致，或舌有瘀点瘀斑者，为瘀血阻络。

头晕呕吐：舌苔白腻，或眼球震颤者，为痰浊上蒙。

（十）乏力

乏力是指疲乏无力，为多种内科疾病的常见症状。其基本病机是气血亏虚或湿困阳气，肢体失于温煦濡养所致。临床时应结合相伴的症状进行分析。

乏力气短：伴汗出心悸，舌淡脉弱者，为气虚。

乏力身重：伴纳呆脘痞，苔腻脉濡者，为湿困；伴面色萎黄，便溏或稀便，食少腹胀者，为脾虚夹湿。

乏力头晕：伴面色不华，心悸气短者，为气血亏虚；伴腰膝酸软，目眩耳鸣者，为肝肾亏虚。

乏力身黄：伴纳呆呕恶，腹胀或胁痛，苔黄腻者，为肝胆湿热。

（十一）呕吐

呕吐是指胃内容物随胃气上逆经口而出的一种症状，为内科疾病的常见症状之一，外感、内伤都可引起，其基本病机是外感或内伤导致胃失和降，胃气上逆，病理性质有虚有实。呕吐也是机体对胃内异物的一种反射性动作，可帮助机体排除胃内的有害物质，但超出正常保护性反应的呕吐会耗损人体的气津，加重病情。临床时应结合呕吐的病程、呕吐物的性质气味、呕吐的声势、伴随症状进行分析。

急性呕吐，多属实证；而慢性呕吐，则有虚有实，如舌苔腻浊，脉象有力者，一般为实证，如舌淡脉弱无力者，多属虚证。

干呕无物：伴口燥咽干，舌红少津者，为胃阴不足。

呕吐酸水：伴脘胁胀痛，与情志有关者，为肝郁犯胃。

呕吐酸腐：伴脘腹胀痛，恶闻食臭，为饮食停滞。

呕吐苦水：舌红苔腻，脉弦者，为胆胃郁热。

呕吐清水痰涎：多为胃气虚寒或痰饮内阻。

呕吐出如阳尘水、赤豆汁样血性内容物或伴柏油样黑便者，属血证吐血的主要症状；若见于中风、肺胀的病程中，多属垂危之兆。

呕吐而二便闭者，为关格、癃闭之征。

喷射状呕吐，多为脑病；呕吐频作而伴高热，项强，头痛剧烈，时有抽搐者，为热毒燔炽，冲逆阳明，引动肝风。

（十二）大便异常

大便异常是指大便的便次、性状及颜色等方面异于平常，多为脾胃系统方面的症状，也能反映疾病的寒热、机体气血津液的盛衰。大便异常的基本病机是各种原因导致肠道的传导失常。临床时除应了解大便的便次、性状及颜色气味外，还应结合其伴随症状一并分析。

大便秘结：身热口干者，为热伤津液；伴腹满拒按疼痛，苔黄厚干燥，为热结腑实之证；若不小便又无矢气，腹满疼痛呕吐者，为关格证；若大便干燥难解，伴口干舌红少津者，为阴虚肠燥；若大便干燥难解，面色不华，心悸舌淡者，为肠道血虚不润；若大便并不结燥，甚或大便先硬后溏，解便困难者，为气虚或阳虚通降无力。

虚坐努责：指无大便而有便意，虽经努力解便而无便可解者，常伴解便后气短疲乏，为气虚下陷之兆。

大便次数增加：便稀如水，为湿盛或脾虚所致之泄泻；便色黄糜臭秽，为湿热泄泻；大便不爽，里急后重，为湿热壅滞。

大便完谷不化，多为脾虚运化无力；若大便臭秽，腹胀痛者，为伤食所致。

大便色白，兼身目发黄，身痒者，为肝胆湿热阻滞。

大便脓血，为痢疾之征；大便色黑如柏油样，为胃肠络伤之远血；大便带色红鲜血，为肛门近血，多见于热伤肠络或瘀血、瘀热阻肠之痔疮。

一般大便次数逐渐减少，由稀转软，由黑转黄，为病顺，反之则为病逆。若病重期间，大便突然失禁，排便次数陡增，多是阳气下陷的表现，当特别注意。

（十三）小便异常

小便异常是指小便的次数、量、颜色、气味及解便感觉等方面异于平常的一种症状，其基本病机是肾与膀胱气化失常和津液代谢失常。因此，小便变化不仅是肾与膀胱病变的主要症状，也是观察体内津液盈亏及病情顺逆的指征。

小便色黄短少，主热；小便清长者，主寒；小便色红，为尿中带血，多为尿血或血淋的症状；小便色白如米泔浑浊者，为膏淋或尿浊。

尿中有砂石者，为石淋的主要症状；尿中有脓者，为重症淋浊；小便静置后分层，上层有凝块如膏脂者，为膏淋。’

尿有甜味者，为消渴病；尿有臊臭气味者，为下焦湿热，气化不利。

尿频：尿急尿痛而每次尿量少者，为淋证；尿频而不痛，但小便余沥不净，尤以夜尿多者，为阳气虚，膀胱气化不利；老年男性而尿频，排尿不畅者，为肾虚瘀阻。

尿少：水肿病过程中常见尿少。热性病过程中，发热口干者，为热伤津液；若小便量极少，甚至无尿者，为津液枯涸，化源告竭之危象。若水肿病后，尿少或尿闭，伴浮肿、呕恶，为癃闭之水毒内蓄；尿少而小腹充盈，则为膀胱气化不利或尿道阻塞所致尿液内蓄，前者属虚，后者属实。

尿多：指全日总尿量增多，若小便清，乏力畏寒者，为阳虚气化失摄；若伴善食喜饮，身体消瘦者为消渴病的主要症状。

（十四）水肿

水肿是指体内水湿滞留，泛滥肌肤，引起头面、四肢、腹部，甚至全身浮肿的症状，严重者还可伴胸水、腹水，其基本病机是肺脾肾三脏对水液的代谢失调。临床时应了解浮肿的程度，见面目虚浮，手足发胀，但压无凹陷，称为潜在性水肿；若仅踝肿，按之凹陷易复，为工度浮肿；较重者，浮肿过膝，按之凹陷没指，不易恢复，为Ⅱ度浮肿；更重者全身浮肿，腹大胸满，卧则喘促，为Ⅲ度浮肿。临床时还应了解水肿的发病经过及伴随症状。

急性起病，多由外邪所致的阳水；慢性起病，多为内伤所致的阴水。

身半以上肿甚，其病属阳；身半以下肿甚，其病属阴。

始于头面，伴恶风或疮痍者，多为风水相搏，其病在肺；始于下肢，伴面白，身倦畏寒者，为气不化水，其病在脾肾。

伴烦热口渴，舌红苔黄腻者，为水湿化热或湿热壅盛；伴心悸、唇紫、脉虚数或结代，为水邪凌心，瘀血内阻；伴喘促、汗出、痰多呈泡沫样、脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气；伴呕吐不食、脘腹胀满，是水毒干胃，脾气不运；若伴身颤动，神昏，是水湿之邪内盛，暗耗肝阴，虚风内动。

（十五）神昏

神昏即神志昏迷，不省人事的症状，是内科危重病的临床表现。在外感发热、中风、厥脱、水肿、消渴、肺胀等疾病发展到严重阶段时都可出现，是疾病危重的重要指征。其基本病机是外感时疫、热毒内攻，内伤阴阳气血逆乱，导致邪气蒙扰神窍，神明失司，或元气败绝，神明散乱。既往神昏多归属于心病，本教材归属于心脑病证，因脑为元神之府，为了便于理解，故心脑并称。

临床上按神昏的浅深程度可分四个层次，依次为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦。

神识恍惚：先见情感淡漠或情绪烦躁，继而辨知事物不清，恍恍惚惚，但强呼之可应，回答问题已不够准确。

神志迷蒙：为嗜睡朦胧状态，强呼之可醒，旋即昏昏入睡。昏迷：为呼之不应，不省人事，二便不能自制。

昏愦：即昏迷之甚，不仅呼之不应，对各种刺激也无反应，常伴目正睛圆，口张目合，舌卷囊缩，汗出脚冷，手撒遗尿，鼻鼾喘促或气息微弱等绝证。

神昏伴高热，谵语，烦躁，抽搐，或斑疹衄血，舌红绛而脉细数，病在心、肪，为热陷心营。

神昏而呈似清非清，时清时昏的状态，伴咳逆喘促，痰涎壅盛，苔腻而垢浊，脉濡数，病在心、肺，为痰蒙神窍。

神昏以谵语烦躁为主，伴日晡潮热，腹满疼痛，苔黄燥，脉沉实，为阳明腑实，热扰神明。

神昏以谵语如狂为主，伴少腹硬满急痛，唇爪青紫，舌绛，脉沉细而涩，为瘀热交阻，热人血室，病及心、脑。

神昏以昏迷不醒，或昏而时醒为主，伴黄疸日深，斑疹衄血，或腹胀如鼓，舌绛苔腻，为肝胆湿热，内陷心营。

神昏以突然昏倒，不省人事为主，伴肢体抽搐，鼾声痰鸣为特征，为肝阳暴张，引动肝风，上逆蒙扰心、脑，神明不用。

神昏发生于大失血、大吐泻过程中，为元气败绝，神明散乱。

（十六）抽搐

抽搐是以四肢不自主的抽动，甚则颈项强直，角弓反张为特征的症状，多见于内科的急重疾病过程中，其基本病机是外感或内伤，构成风、火、痰、虚等病理因素，导致筋脉失养而搐搦，因肢体抽动有风邪善行数变之特征，故病机上常简称为生风、动风。临床上要分析起病的缓急，抽搐的力量与幅度，以及伴随的症状等。

急起发病，阵阵抽搐，或持续抽搐而有力．，属实证；缓起发病，抽搐呈手足蠕动，抽搐无力，属虚证。

热病过程中抽搐，伴壮热，汗大出，渴欲冷饮，神昏谵语者，为热极生风。

热病后期发抽搐，抽搐无力，伴低热或潮热，心烦不宁，口干舌燥，脉细数，为阴虚生风。

吐泻后发抽搐，抽搐无力，伴疲乏气短，或畏寒怯冷，舌淡者，为土虚木旺之虚风内动。

大失血或慢性失血后发抽搐，抽搐无力，伴面色不华，心悸头昏，舌质淡者，为血虚生风。

急起抽搐，伴面红气粗，头痛呕吐，神昏，偏瘫者，为肝阳暴张，阳亢化风。

外感外伤后，阵发性四肢抽搐，颈项强直，甚至角弓反张，伴神昏喘促头痛，为疫毒、风毒引动月干风。

（十七）出血

出血是指血不循经，溢于脉外，外出于肌肤口鼻诸窍的症状，出血原因很多，其病机属实者多由于火热伤络，属虚者多由于气不摄血。临床时应结合出血的部位、颜色及伴随症状等进行分析。

齿衄：指血从牙龈处溢出，又称牙宣、牙衄，病变与胃、肾有关。

耳衄：指血从耳腔处溢出，出血量大者又称脑漏，病变与肾、肝有关。

目衄：指血从目眶或眼球处溢出，出血量大者也称脑漏，病变与肝、肾、胃有关。

肌衄：指血从肌肤渗出，又称紫斑、紫癜，病变与心、脾、肺、肾有关。

鼻衄：指血从鼻腔溢出，出血量大者又称鼻洪，病变与肺、胃、肝有关。

咯血：指血随咳咯而出，常伴有痰涎，又称咳血，其病变与肺、肾、肝有关。

呕血：指血随呕吐而出，常夹有胃内容物，又称吐血，其病变与脾、胃、肝有关。

便血色黑者为远离肛门处的胃肠出血，称远血；便下鲜血或先便后血，为近肛门端的肠段出血或痔疮出血，称近血。

尿血：指血从小便中而出的症状，病变多在肾与膀胱。

血色鲜红，面赤口渴，舌红苔黄，脉数有力，常发生于热病过程中，为火热迫血妄行所致；血色鲜红，手足心热，口干心烦，舌红少苔，脉细数者，为阴虚火旺，灼伤络脉。

血色淡红或暗红，面色苍白，体倦乏力，舌淡者，为气虚气不摄血。

五、中医内科疾病治疗学要点

治疗学是研究疾病的治疗原则、治疗方法和手段的一门实用学科。治疗原则是在中医基本理论和辨证论治精神指导下制定的，对疾病治疗的立法、选方、用药等具有指导意义的法则。治疗方法则从属于治疗原则，包括在治疗原则指导下制定的对某一疾病的治疗大法和对某一证候的具体治法。前者如汗、吐、下、和、温、清、补、消等法，后者如清热化湿、理气止痛、辛凉解表、益气活血等法。治疗手段则指与治疗有关的药物、给药途径及其治疗器具等。

（一）治疗原则

·治病宜早

治病宜早有两层意思：一是早期治疗，轻病防重，即疾病的早期应及时治疗，防止病情发展。一般情况下，疾病的发展总是由轻到重，由比较单纯到错综复杂。

疾病的早期，机体正气比较盛，及时地予以早期治疗，容易收到较好的疗效，能尽快地解除病人的疾苦。则，随着疾病的发展，病情复杂多变，虚实互见，寒热错杂，给治疗带来许多困难，甚至产生严重的后果。正如《素问·阴阳应象大论》说；。‘‘邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次泊筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”《素问·八正神明论》又说：“上工救其萌芽，……下工救其已成，救其已败”，即不仅把早期治疗视作应该遵循的基本治疗原则，也把它作为衡量医生服务态度和业务水平的一个标准。

二是预治其疾病将影响的脏腑气血等，即治疗“务在先安未受邪之地”（《温热经纬·外感温热篇》），这一精神又称“治未病”。脏腑经络是相互联系的，疾病也是不断变化的，机体某一部位发生病变，必然要向相邻的部位或有关脏器发生传变。这种传变一般是有规律的，如《素问·玉机真藏论》指出：“五脏受气于所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”治未病的原则，就是要求医生根据疾病的传变规律，从全局的观点、动态的观点，对可能受到传变的脏器和可能受到影响的气血津液，采取预防性的治疗措施，阻断和防止病变的转移、扩大和传变，把病变尽可能控制在较小的范围内，以利于病变的最终治愈。

如《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治法，即体现了这一治疗精神。

·标本缓急

标本，是指疾病的主次本末。一般认为，标是疾病的枝节和表象，本是疾病的本质，证候是标，病机是本。缓急有两义：一为病证缓急，指病证的发展速度和危害性；二为治疗缓急，指治疗应有计划、有步骤地进行。这里主要指治疗有缓急原则，《素问·至真要大论》说：“病有盛衰，治有缓急”，何病急治，何证缓治，何方先施，何药后用，是施治前须综合考虑的问题，“否则前后不循缓急之法，虑其动手便错”（《温热经纬，》I、感温热篇》）。决定治疗先后步骤的因素是标本，一般按照“急则治其标，缓则治其本，标本俱急者，标本同治”的原则进行治疗。

1，急则治其标是指在疾病的发展过程中，如果出现了紧急危重的证候，影响到病人的安危时，就必须先行解决危重证候。如脾虚所致的鼓胀，则脾虚为本，鼓胀为标，但当鼓胀加重，腹大如釜，二便不利，呼吸困难时，就应攻水利尿，俟水去病缓，然后再健脾固本。

2，缓则治其本是指一般病情变化比较平稳，或慢性疾病的治疗原则。如阴虚燥咳，则燥咳为标，阴虚为本，在热势不甚，无咯血等危急症状时，当滋阴润燥以止咳，阴虚之本得治，则燥咳之标自除。

3．标本兼治是指标本俱急的情况下，必须标本同治，以及标急则治标，本急则治本的原则。如见咳喘、胸满、腰痛、小便不利、一身尽肿等症，其病本为肾虚水泛，病标为风寒束肺，乃标本俱急之候，所以必须用发汗、利小便的治法，表里双解。如标证较急，见恶寒、咳喘、胸满而二便通利，则应先宣肺散寒以治其标；如只见水肿腰痛、二便不利，无风寒外束而咳嗽轻微，则当以补肾通利水道为主，治其本之急。

·扶正祛邪

扶正指采用如益气、养血、滋阴、助阳等种种有助于扶持、补益正气的治疗方法；祛邪指采用如发表、攻下、渗湿、利水、消导、化瘀等种种有助于祛除、消灭病邪的治疗方法。

疾病的过程，在某种意义上可以说是正气与邪气相争的过程，邪胜于正则病进，正胜于则病退。治疗上扶持正气有助于抗御、祛除病邪，而祛除病邪有助于保存正气和正气的恢复。因此，扶正祛邪的治疗原则旨在改变邪正双方力量的对比，使之有利于疾病向痊愈转化。在一般情况下，扶正适用于正虚邪不盛的病证，而祛邪适用于邪实而正虚不甚的病证。

扶正祛邪同时并举，适用于正虚邪实的病证，但具体应用时，也应分清以正虚为主，还是以邪实为主，以正虚较急重者，应以扶正为主，兼顾祛邪；以邪实较急重者，则以祛邪为主，兼顾扶正。若正虚邪实以正虚为主，正气过于虚弱不耐攻伐，倘兼以祛邪反而更伤其正，则应先扶正后祛邪：若邪实而不甚虚，或虽邪实正虚，倘兼以扶正反会助邪，则应先祛邪后扶正。总之，应以扶正不留邪，祛邪不伤正为原则。

·脏腑补泻

内科疾病无论外感病还是内伤病、躯体病还是脏腑病都是以脏腑为中心的病变，因此扶正祛邪离不开脏腑补泻，补即是扶正，泻即是祛邪。脏腑补泻的治则，有直接对某脏腑进行补泻，如肺病直接补肺、泻肺的治法；和间接对脏腑进行补泻，如肺病采用补脾、泻肝的治法。间接补泻法，是充分利用脏腑间的生克表里、阴阳消长等相互联系，相互影响的机理对脏腑进行补泻。大体有虚则补其母，实则泻其子；壮水制阳，益火消阴；泻表安里，开里通表，清里润表等治则。

1．虚则补其母、实则泻其子虚则补其母是指当某脏虚衰时，除直接补益该脏外，应注意补益其母脏，使母能生子，该脏得到尽快的恢复。如肺气不足，经常感冒、汗出、咳嗽等，除直接补肺外，重视补脾，使土能生金，则肺虚能尽快得到康复。

实则泻其子是指某脏之病因子实引起时，除直接泻该脏外，泻其子脏也是重要的治法。如肝火偏盛，影响肾的封藏功能，而致遗精梦泄，在治疗上就应清泻肝火之实，使肝火得平，则肾的封藏功能也就恢复，遗精梦泄可随之而愈。

2．壮水制阳、益火消阴壮水制阳是指采用滋阴壮水的治法，治疗一般寒凉治法不能控制的阳亢证，适用于因肾阴不足不能制阳引起的一系列阳亢证。如头晕目眩，舌燥喉痛，虚火牙痛等症，非因阳亢实证，须用咸寒之品如六味地黄丸之属滋肾水以制虚阳。滋水涵木以抑肝阳上亢的治法，也是由此治则而派生的。

益火消阴是指采用补益命门之火的治法，治疗一般温热治法不能控制的阴寒证，适用于肾之真阳不足所引起的阳虚内寒证。如畏寒怯冷，腰痛腿软，小腹拘急，小便清长或夜尿多，水肿等症，非因一般生冷寒凉所致的寒实证，须用温补肾阳之剂如金匮肾气丸之属益火之源以消阴翳才能控制此类阴寒虚证。

3．泻表安里、开里通表、清里润表这是将脏腑的表里关系运用于治疗上的治则。适用于脏与腑之间表里俱病的情况。如肺与大肠互为表里，当阳明实热，大便燥结而致肺气壅阻时，只从肺治很难见效，就可采用凉膈散泻表（大肠）而安里（肺）。又如肺气壅阻不宣，致大便燥结者，只从大肠施治，亦难见效，在治疗上就可采用瓜蒌桂枝汤加减以开里（肺）通表（大肠）。再如肺阴虚而生燥，津液被耗所致大便秘结，在治疗上就可采用二冬汤加减以清里（肺）润表（大肠）。

·异法方宜

异法方宜治则，指治疗疾病不能固守一法，对不同的个体、时间、地域等情况应采取不同的治疗方法，方为适宜。这种因人、因时、因地制宜的治疗原则，是具体问题具体分析，是治病的原则性与灵活性相结合。

1．因人制宜根据病人的性别、年龄、体质等不同特点，来考虑治疗用药的原则，称“因人制宜”。如不同性别，妇女区别于男性，有月经、怀孕、产后等生理特点，治疗用药必须加以考虑。年龄不同，生理机能及病变特点亦有差别，老年人血气虚少，机能减退，患病多虚证或正虚邪实，虚证宜补，而邪实须攻者亦应慎重，以免损伤正气。不同体质间有强弱、偏寒偏热之分，以及有无宿疾的不同，所以虽患同一疾病，治疗用药亦应有所区别，阳热之体慎用温补，阴寒之体慎用寒凉等。

2，因时制宜四时气候的变化，对人体的生理功能、病理变化均产生一定的影响，根据不同季节的时令特点，以考虑用药的原则，称“因时制宜”。如春夏季节，阳气升发，人体腠理疏松发散，治疗应避免开泄太过，耗伤气阴；而秋冬季节，阴盛阳衰，人体腠理致密，阳气敛藏于内，此时若病非大热，应慎用寒凉之品，以防苦寒伤阳。

3．因地制宜根据不同地区的地理环境特点，来考虑治疗用药的原则，称“因地制宜”。如我国西北地区，地势高而寒冷少雨，故其病多燥寒，治宜辛润；东南地区，地势低而温热多雨，其病多湿热，治宜清化。说明地区不同，患病亦异，治法应当有别，即使患有相同病证，治疗用药亦应考虑不同地区的特点。如辛温发表药治外感风寒证，在西北严寒地区，药量可以稍重，而东南温热地区，药量就应稍轻。

（二）常用治法

在临床时它们有时单独运用，有时互相配合运用。单独运用某一治法，多是针对病情发展的某一阶段或某些突出证候所采取的措施，往往很难适应病情的错综复杂；所以通常是数法配合使用，如汗下并用、温清并用、攻补并用、消补并用、清热开窍并用、开窍镇痉并用、温里固涩并用等。

·解表法

解表法是通过发汗，开泄腠理，逐邪外出的一种治法，又称汗法。解表法广泛适用于邪遏肌表的病证。

1．适用范围

（1）解表通过开泄腠理，可以祛除表邪，解除表证。因表证有表寒、表热之分，所以汗法又有辛温、辛凉之别。

（1）透疹通过发散，可以透发疹毒，故麻疹初期，疹未透发或透发不畅，均可用汗法，使疹毒随汗出而透发于外。透疹之汗法；宜辛凉，忌辛温。

（2）祛湿通过发汗，可祛风除湿，故外感风寒而兼有湿邪者，以及风湿痹证，均可酌用汗法。

（3）消肿通过宣发散邪，可驱水外出而消肿，此即宣肺利水以消肿，故汗法可以用于水肿实证而兼有表证者。

2．注意事项

（1）凡剧烈吐下之后，以及淋家、疮家、亡血家等，原则上都在禁汗之列。

（1）发汗应以汗出邪去为度，不宜过量，以防汗出过多，伤阴耗阳。

（3）发汗应因时因地因人制宜。，暑天发热，汗之宜轻，冬令寒冷，汗之宜重；西北严寒地区，用量可以稍重，东南温热地区，药量就应稍轻；体虚者，汗之宜缓，体实者，汗之可峻。

（4）表证兼有其他病证，汗法又当配用其他治法。兼气滞者，当理气解表；兼痰饮者，当化饮解表；兼气虚者，当益气解表；兼阳虚者，当助阳解表；兼血虚者，当养血解表；兼阴虚者，当滋阴解表。

·清热法

清热法，是运用具有清热作用的寒凉药物，以治疗热性病证的一种治法，又称清法。清热法广泛应用于温热病邪所引起的各种病证。

1．适用范围

（1）清气分热适宜于邪人气分，里热渐盛，出现发热，不恶寒而恶热，汗出，口汹6’烦躁，苔黄，脉洪大或数的证候。

（2）清营凉血适用于邪热人于营分，神昏谵语，或热入血分，见舌红绛，脉数，及吐血、衄血、发斑等症。·

（3）清热解毒适用于热毒诸证，如温疫、温毒及火毒内痈等。

（4）清脏腑热适用于邪热偏盛于某一脏腑，或某一脏腑的功能偏亢而发生各种不同的里热证候。

2．注意事项

（1）注意寒热真假。阴盛格阳的真寒假热证，命门火衰的虚阳上越证，均不可用清热法。

（2）表邪未解，阳气被郁而发热者禁用；体质素虚，脏腑虚寒者禁用；因气虚而引起虚热者慎用。

（3）由于热必伤阴，进而耗气，因此尚须注意清法与滋阴、益气等法配合应用。一般苦寒清热药多性燥，易伤阴液，不宜久用。

（4）如热邪炽盛，服清热药，入口即吐者，可于清热剂中少佐辛温之姜汁，或凉药热服，是反佐之法。

·攻下法

攻下法是通过通便、下积、泻实、逐水以攻逐邪实，荡涤肠胃，排除积滞的治法，又称下法。下法广泛应用于燥屎、积滞、实热及水饮等里实证。

1．适用范围因证候不同，可分为寒下、温下、润下及逐水等法。

（1）寒下适用于里热积滞实证，有下燥屎、泻实热等作用。

（2）温下适用于脏腑间寒冷积滞的里寒实证，有温里逐寒泻实的作用。

（3）润下适用于热盛伤津，或病后津亏，或年老津涸，或产后血虚的便秘等。

（4）逐水适用于水饮停蓄胸胁，以及水肿、鼓胀等病证邪气过盛者。

2．注意事项

（1）攻下法适用于里实证，误用之易损伤正气。凡邪在表或邪在半表半里一般不可下；阳明病腑未实者不可下；高年津枯便秘，或素体虚弱，阳气衰弱而大便艰难者，不宜用峻下法；妇女妊娠或行经期间，皆应慎用下法。

（2）下法以邪去为度，不宜过量，以防正气受伤。如大便已通，或痰、瘀、水、积已随泻解，则减量或停用下剂。

·和解法

和解法是通过调和、协调的方式治疗表里间、脏腑间病变的治法，又称和法。和法的内容非常丰富，应用也很广泛，习惯上将和解少阳、调和肝脾、调理胃肠视为和法的应用范围。

1．适用范围

（1）和解少阳适用于邪在半表半里的少阳证。症见寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，苔薄，脉弦等。

（1）调和肝脾适用于肝脾不调，情志抑郁，胸闷不舒，胁肋疼痛，脘痞食少，腹泻等证。

（2）调理胃肠适用于胃肠功能失调，寒热夹杂，升降失司而出现的脘腹胀满，恶心呕吐，腹痛或肠鸣泄泻等证。

2．注意事项

（1）凡病邪在表未入少阳、邪已人里之实证及虚寒证，原则上均不宜用和法。

（2）邪人少阳，病在半表半里，但有偏表偏里，偏寒偏热之不同，临证宜适当增损，权变用之。

·温里法

温里法是使用温热类药物祛除寒邪和补益阳气的一种治法，又称温法。温法广泛应用于寒邪中脏，凝滞经络，阳气衰微等证，从而达到补益阳气而祛邪治病的目的。

1．适用范围

（1）温中祛寒适用于寒邪直中脏腑，或阳虚内寒而出现身寒肢冷，脘腹冷痛，呕吐泄泻，舌淡苔白，脉沉迟等。

（2）温经散寒适用于寒邪凝滞经络，血行不畅而见四肢冷痛，肌肤僵硬，肤色紫暗，关节不利，疝瘕疼痛或面青，舌有瘀斑，脉细涩等。

（3）回阳救逆适用于疾病发展到阳气衰微，阴寒内盛而见四肢逆冷，恶寒蜷卧，下利清谷，冷汗淋漓，脉微欲绝等。

2．注意事项

（1）凡热伏于里，热深厥深，形成真热假寒者；内热火炽而见吐血、尿血、便血者；素体阴虚；舌质红，咽喉干燥者；挟热下利，神昏气衰，形瘦面黑，状如槁木，阴液虚脱者，原则上均不可用温法。

（2）由于温法的方药多燥烈，易耗伤阴津，故应用温药不宜太过，中病即止，若非急救回阳，宜少用峻剂重剂。

（3）若纯因寒邪致病，当专用温剂散寒；若因虚而生寒，则宜甘温与温补并用。

·补益法

补益法是用具有补益作用的药物，治疗人体阴阳气血之不足或某一脏腑之虚损的治法，又称补法。补法广泛适用于阴、阳、气、血、津液及脏腑等各种虚证。

1．适用范围

（1）补气适用于气虚的病证，如倦怠乏力，呼吸短促，动则气喘，面色光白，食欲不振，便溏，脉弱或虚大等。

（2）补血适用于血虚的病证，如头晕眼花，耳鸣耳聋，心悸失眠，面色无华，脉细数或细涩等。

（3）补阴适用于阴虚的病证，如口干，咽燥，虚烦不眠，便秘，甚至骨蒸潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数等。

（4）补阳适用于阳虚的病证，如畏寒脚冷，冷汗虚喘，腰膝酸软，泄泻水肿，舌胖而淡，脉沉而迟等。

2．注意事项

（1）凡实证而表现虚证假象者禁补。

（2）因气为血帅，血为气母。补气补血不能截然划分，补气时佐以养血，血充有助益气；补血时佐以益气，气旺可以生血。

（3）因阴阳互根，补阴补阳亦不应截然划分，当宗张景岳“善补阳者，必于阴中求阳；善补阴者，必于阳中求阴”之旨。

（4）根据五脏虚损不同，应分别脏腑确定补益，因脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，藏元阴元阳，故五脏之中应重点补益脾、肾两脏。

（5）养血滋阴时，注意勿壅滞脾胃；益气助阳时，注意勿化燥伤阴。

·消导（消散）法

即通过消导和散结，使积聚之实邪渐消缓散的一种治法，又称消法。消法广泛应用于饮食停滞，瘕积肿块，痰核瘰疬，结石疮痈等病证。，

1．适用范围

（1）消食导滞适用于饮食积滞而见胸脘痞闷，嗳腐吞酸，腹胀或泄泻等症。

（2）消石散结适用于胆结石及泌尿系结石的一类病证。

（3）消瘤软坚用化痰软坚等药物治疗瘿瘤肿块等病证。

（4）利水消肿用利小便等方法消散水肿一类病证。

2．注意事项

（1）对瘕积、结石、痰核、瘿瘤等病证的治疗只能渐消缓散，切不可峻猛急攻，急于求成，否则积未消而正已伤。

（2）久用消法会耗损人体正气，应适时佐以扶正治疗。

（3）消法屑攻邪之法，对气血虚弱、脾肾虚寒者应慎用。

·理气法

理气法是调理气机的一种治法。适用于气机失调的病证。

1．适用范围

（1）行气解郁法主要适用于肝气郁结引起的气滞病证。

（2）降气平逆法主要适用于肺冒失降引起的气逆病证。

（3）益气升阳法主要适用于脾气不升而引起的气陷病证，常与补气健脾法合用。

2．注意事项

（1）使用理气法应辨清虚实，如应补气而误用行气，则其气更虚；当行气而误用补气，则其滞愈增。

（2）理气药物多为香燥苦温之品，如遇气郁而兼阴液亏损者，应当慎用。

·理血法

即通过调理血分治疗瘀血内阻和各种出血的一种治法。

1．适用范围

（1）活血（祛瘀）法适用于血行不畅或瘀血内阻所致的一类病证。

（2）止血法适用于各种出血病证，如咯血、衄血、吐血、便血、尿血等。

2．注意事项

（1）气滞则血瘀，气行则血行，活血祛瘀法可配合理气法同用，以加强活血化瘀的作用。

（2）血得温则行，遇寒则凝，故可配伍温经散寒法，以增强活血化瘀的功效。

（3）活血化瘀法，对孕妇不宜应用。

（4）出血的病证，有血热妄行和气不摄血之分，前者宜凉血止血，后者宜益气摄血。

（5）应用止血法要防止止血留瘀之弊。除急性大出血须速止血外，一般可在止血剂中佐以少量活血之品，以达血止而不留瘀之效。

·固涩法

固涩法是通过收敛固涩，控制气血津精滑脱的一种治法，又称涩法。

1．适用范围

（1）固表敛汗法适用于表虚不固的多汗证，无论自汗、盗汗，皆可固表敛汗。

（2）涩肠止泻法适用于脾阳虚弱或脾肾阳衰，以致久泻（或久痢）不止，大便滑脱不禁的病证。

（3）涩精止遗法适用于肾气虚弱、精关不固的遗精、滑精和肾气虚弱，膀胱失约的尿频、遗尿等病证。

（4）固脱法适用于大吐大泻、大失血、热病后期、久病衰竭所致之气脱、阴脱、阳脱等危在项刻之险证。’

2．注意事项

（1）本法为正气内虚，滑脱不禁的病证而设，凡热病汗出，痢疾初起，伤食泄泻，火动遗精等，均不宜应用。

（2）本法非治本之法，故应审证求因，标本兼顾，如阳虚自汗，应收敛与补气温阳并用；阴虚盗汗，应收敛与滋阴同用。

·开窍法

开窍法是通过开闭通窍以苏醒神志为主的一种治法。

1．适用范围

（1）凉开法适用于热邪内陷心包之证，临床表现除见神昏、谵语外，同时伴有高热、面赤、烦躁、舌红、脉数等。

（2）温开法是温通气机、辟秽、化痰以开窍的一种治法，主要适用于中风阴闭、痰厥、气厥等所致的突然昏倒，牙关紧闭，神昏，苔白，脉迟等。

2．注意事项

（1）开窍法多适用于邪实神昏的闭证，但临证还应结合病情，适当选用清热、通便、凉肝、熄风、辟秽等法。

（2）开窍剂的剂型大多是丸、散等成药，以便急救时立即应用，亦有制成注射液者，发挥作用更快。开窍剂都含有芳香挥发药物，应吞服、鼻饲或注射，不宜加热煎服。

·镇痉法

镇痉法是通过平肝熄风、祛风通络等措施以解除肢体抽搐、震颤、拘挛、口眼歪斜、头目眩晕等病证的一种治法，又称熄风法。

1．适用范围

（1）清热熄风主要适用于邪热壅盛，热极动风之证而见高热神昏，四肢抽搐，项背强直等病证。

（2）镇肝熄风主要适用于肝阳上亢，肝风内动而见头晕目眩，甚则卒然昏倒，口眼歪斜，半身不遂等病证。

（3）养血熄风主要适用于邪热伤阴，血虚不能濡养筋脉，虚阳不能潜藏，而见手指蠕动，筋惕肉瞬，手足抽动等病证。

（4）活血熄风主要适用于瘀血阻络，筋脉失养而肢体拘挛或弛缓，半身不遂或口眼歪斜等病证。

（5）祛风解痉主要适用于风痰阻络，筋脉痉挛而见抽搐，口眼歪斜等病证。

2．注意事项

（1）风有内外之分，外风宜散，祛风解痉属治外风之法；内风宜熄，清热熄风、镇肝熄风、养血熄风均属治内风之法。但若外风引动内风，或内风兼有外风，临证时又可兼顾治疗。

（2）祛风药性多温燥，对津液不足、阴虚或阳亢者慎用。

六、中医内科学的学习要求与方法

按照高等教育中医专业总的培养目标和要求，对中医内科学的学习要求是，熟练掌握本学科的基本理论、基本知识和基本技能。即通过中医内科学的学习后，能掌握中医内科疾病的病因学、发病学、治疗学的基本理论及常见疾病的病因病理、证候特征、辨证论治等基本知识。具有独立思考和独立进行临床工作的能力，能独立诊断、辨证和处理内科常见病、多发病；熟悉危急重证和疑难病证的一般处理原则和抢救原则；具有自学和开展科学研究的能力，为以后广阔的临床实践和临床研究打下坚实的基础。，

中医内科学是一门实践性很强的临床学科，最好的学习方法是理论联系实际。理论是实践的指导，在理论学习阶段，要紧密联系中医基础、中医诊断学、中药学、方剂学等前期基础学科的理论，弄清每一疾病的病因、病机，掌握其证候特征、诊断依据和辨证论治，理论学习时如能与该疾病病人的临床实际相联系则会收形象生动、事半功倍的学习效果。实践是理论的基础和检验标准。实践学习是通过观看、动手协助、老师指导下独立操作等步骤，由浅入深、循序渐进地掌握临床思维和独立处理疾病的能力。在实践学习阶段，重点学习如何收集临床资料，对资料的分析判断，从而确定诊断，据证立法、处方、用药的思维过程和动手能力。实践学习时要自觉运用所学的中医内科学理论为指导，去分析、判断和解决每一疾病的实际问题，同时要对所学的理论进行检验。经过实践、认识、再实践、再认识的过程，理论学习和实践学习的循环往复，从而不断充实和提高中医内科学的理论水平和处理中医内科疾病的实际工作能力。

总之，要求自考学员通过中医内科学总论的学习，了解中医内科学的定义性质和研究范围，了解中医内科学的发展简史和学习要求与方法，熟悉中医内科疾病发病学要点，掌握中医内科疾病症状学要点和治疗学要点。通过各论的学习，了解各系统（章）所属病证的历史沿革，所属病证与西医学相关疾病的关系，熟悉其临床表现及病因病机理论，掌握各病证的定义、诊断、鉴别诊断、辨证论治等知识和技能。

第一章 外感病证

【主要证候及特征】

外感病证的主要证候有邪在肺卫、湿邪困脾、肠道湿热、邪在少阳以及肺热证、胆热证、胃热证、腑实证、膀胱热证等。这些证候的共同特征是具有季节性、发病急、病程短，均不外是由于外邪袭表、外邪人里和外邪留恋引起相应脏腑功能失常所致的证候。但不同外感病证因其病邪性质不同，脏腑受损有异，它们的证候特征也各有区别。

【病机述要】

外感病证的病因为六淫病邪，或时行疫毒，从发病来看，中医强调正气存内，邪不可干，外邪作用于人体后是否发病，决定于机体正气与病邪相互抗争的结局，邪胜正并引起机体脏腑功能失常则发病，一般外感病邪侵入，大多由表人里，有相应的转化或传变过程，但也有旋即转成里证者。因外感病邪的性质和作用部位的不同，引起功能失调的脏腑和证候特征就有差异，于是发生不同的外感病证。因此，外感病证的基本病机为外邪侵袭，正邪相争，脏腑功能失常。如外邪袭表则肺卫不和而病感冒，湿困中焦则脾胃不和而病湿阻，湿热滞肠则腑气不和而病痢疾，邪犯少阳则枢机不利而病疟疾，正邪相争则常有寒热表现。

【治疗要点】

外感病证是外邪所伤，所以外感病证的治疗要点，首先是及时有效地祛除外邪。随外邪性质和证候特征不同，而分别采用疏风、散寒、清热、化湿、祛暑、通腑、截疟等治法，注意祛邪务净，此所谓“治外感如将”之意。其次要调理失常的脏腑功能。调理脏腑功能不仅有助于促进失调的脏腑功能早日恢复，也有助于祛除外邪。如外邪束肺，辅以宣肺治疗，不仅直接调顺肺气，宣肺也有助解表祛邪；又如湿伤脾气，当健运脾气，不仅直接恢复失调的脾胃功能，运脾也有助化湿祛邪，此所谓“治脏腑如相”之意。未病防病，既病防变，是外感病证治疗的又一重要特点。故注意防寒保暖、饮食卫生、搞好灭蚊等，对预防和护理时行感冒、痢疾、疟疾等外感病证都非常重要；既病之后，要密切观察如体温等病情的变化，及时作出相应的处理，以免变生他病。

第一节 感冒

感冒是感受触冒风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞，流涕，喷嚏，头痛，恶寒，发热，全身不适等主要临床表现的一种外感疾病。感冒又有伤风、冒风、伤寒、冒寒、重伤风等名称。

感冒为常见多发病，其发病之广，个体重复发病率之高，是其它任何疾病都无法与之相比的。一年四季均可发病，以冬春季为多。轻型感冒虽可不药而愈，重症感冒却能影响工作和生活，甚至可危及小儿、老年体弱者的生命，尤其是时行感冒暴发时，迅速流行，感染者众多，症状严重，甚至导致死亡，造成严重后果。而且，感冒也是咳嗽、心悸、水肿、痹病等多种疾病发生和加重的因素。故感冒不是小病，须积极防治。中医药对普通感冒和时行感冒均有良好疗效，对已有流行趋势或流行可能的地区、单位，选用相应中药进行预防和治疗，可以收到显著的效果。

早在《内经》已经认识到感冒主要是外感风邪所致。《素问·骨空论》说：“风从外人，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒。”汉《伤寒论》已经论述了寒邪所致感冒的证治，所列桂枝汤、麻黄汤为感冒风寒轻重两类证候的治疗作了示范。隋《诸病源候论·风热候》指出；“风热之气，先从皮毛人于肺也。……其状使人恶风寒战，目欲脱，涕唾出，……有青黄脓涕”，已经认识到风热病邪可引起感冒并较准确地描述其临床证候。《诸病源候论》所指的“时气病”之类，应包含有“时行感冒”。至于感冒之病名，则首见于北宋《仁斋直指方，诸风》篇，兹后历代医家沿用此名，并将感冒与伤风互称。元《丹溪心法，伤风》明确指出本病病位在肺，治疗“宜辛温或辛凉之剂散之”。明《万病回春·伤寒附伤风》说：“四时感冒风寒者宜解表也”。清代不少医家已认识到本病与感受时行病毒有关，《类证治裁·伤风》就有“时行感冒”之名。《证治汇补·伤风》等对虚人感冒有了进一步认识，提出扶正祛邪的治疗原则。

感冒有普通感冒与时行感冒之分，中医感冒与西医学感冒基本相同，普通感冒相当于西医学的普通感冒、上呼吸道感染，时行感冒相当于西医学的流行性感冒，故西医感冒可参考本节辨证论治。

【病因病机】

1．六淫病邪风寒暑湿燥火均可为感冒的病因，因风为六气之首，“百病之长”，放风为感冒的主因。六淫侵袭有当令之时气和非时之气。由于气候突变，温差增大，感受当令之气，如春季受风，夏季受热，秋季受燥，冬季受寒等病邪而病感冒；再就是气候反常，春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉而反热，冬应寒而反温，人感“非时之气”而病感冒。

六淫之间可单独致感冒，但常常是互相兼夹为病，以风邪为首，冬季夹寒，春季夹热，夏季夹暑湿，秋季夹燥，梅雨季节夹湿邪等。由于临床上以冬、春两季发病率较高，故而以夹寒、夹热为多见而成风寒、风热之证。

2．时行病毒时行者指与岁时有关，每2—3年一小流行，每10年左右——大流行的邪气；病毒者指一种为害甚烈的异气，或称疫疠之气，具有较强传染性的邪气。《诸病源候论·时气病诸候》：“因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病者，多相染易”，即指时行病毒之邪。人感时行病毒而病感冒则为时行感冒。

六淫病邪或时行病毒能够侵袭人体引起感冒，除因邪气特别盛外，总是与人体的正气失调有关。或是由于正气素虚，或是素有肺系疾病，不能调节肺卫而感受外邪。即使体质素健，若因生活起居不慎，如疲劳、饥饿而机体功能状态下降，或因汗出衣裹冷湿，或餐凉露宿，冒风沐雨，或气候变化时未及时加减衣服等，正气失调，腠理不密，邪气得以乘虚而入。

因此，感冒是否发生决定于正气与邪气两方面的因素，一是正气能否御邪，有人常年不易感冒，即是正气较强常能御邪之故，有人一年多次感冒，即是正气较虚不能御邪之故，“邪之所凑，其气必虚”，提示了正气不足或卫气功能状态暂时低下是感冒的决定因素；二是邪气能否战胜正气，即感邪的轻重，邪气轻微不足以胜正则不病感冒，邪气盛如严寒、时行病毒，邪能胜正则亦病感冒，所以邪气是感冒的重要因素。

以风为首的六淫病邪或时邪病毒，侵袭人体的途径或从口鼻而人，或从皮毛而人。因风性轻扬，《素问·太阴阳明论》说：“伤于风者上先受之”，肺为脏腑之华盖，其位最高，开窍于鼻，职司呼吸，外主皮毛，其性娇气，不耐邪侵，故外邪从口鼻、皮毛入侵，肺卫首当其冲。感冒的病位在肺卫，其基本病机是外邪影响肺卫功能失调，导致卫表不和，肺失宣肃，尤以卫表不和为主要方面。卫表不和，故见恶寒、发热、头痛、身痛、全身不适等症；肺失宣肃，故见鼻塞、流涕、喷嚏、喉痒、咽痛等症。

由于四时六气不同，人体素质之差异，在临床上有风寒、风热和暑热等的不同证候，在病程中还可见寒与热的转化或错杂。感受时行病毒者，病邪从表入里，传变迅速，病情急且重。

【临床表现】

感冒起病较急，骤然发病，无潜伏期（或潜伏期极短）。病程短，少者3-5天，多者7-8天。以肺卫症状为主症，如鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、恶寒、发热、全身不适等。症状表现呈多样化，以鼻咽部痒、干燥、不适为早期症状，继则喷嚏、鼻塞、鼻涕或疲乏、全身不适等，轻则上犯肺窍，症状不重，易于痊愈；重则高热、咳嗽、胸痛，呈现肺卫证候。

时行感冒起病急，全身症状较重，高热，体温可达39℃-40℃，全身酸痛，待热退之后，鼻塞流涕、咽痛、干咳等肺系症状始为明显。重者高热不退，喘促气急，唇甲青紫，甚则咯血，部分患者出现神昏谵妄，小儿可发生惊厥，出现传变。

【诊断】

1．根据气候突然变化，有伤风受凉，淋雨冒风的经过，或时行感冒正流行之际。

2．起病较急，病程较短，病程3-7天，普通感冒一般不传变。

3．典型的肺卫症状，初起鼻咽部痒而不适，鼻塞、流涕，喷嚏，语声重浊或声嘶，恶风，恶寒，头痛等。继而发热，咳嗽，咽痛，肢节酸重不适等。部分患者病及脾胃，而兼有胸闷，恶心，呕吐，食欲减退，大便稀溏等症。

时行感冒呈流行性发病，多人同时发病，迅速蔓延。起病急，全身症状显著，如高热，头痛，周身酸痛，疲乏无力等，而肺系症状较轻。

4．四季皆有，以冬春季为多见。；

【鉴别诊断】

1．外感咳嗽：当感冒出现发热恶寒、咳嗽时，易与外感咳嗽相混，其鉴别应以主症为主，若发热恶寒症状突出者，按感冒论治；咳嗽吐痰，甚则喘息症状突出者，辨为外感咳嗽病证。

2。外感头痛：当感冒出现发热恶寒、头痛时，易与外感头痛相混，其鉴别应以主症为主，若发热恶寒症状突出者，按感冒论治；若头痛明显，以其为主要痛苦者，应辨为外感头痛病证。

3．风温肺病：感冒与早期风温肺病都有肺卫方面的症状，但感冒一般病情轻微，发热不高或不发热，病势少有传变，服解表药后多能汗出热退，病程较短。而风温肺病其病情较重，咳嗽较甚，或咳则胸痛，甚或咳铁锈色痰，必有发热，甚至高热寒战，服解表药后热虽暂减，但旋即又起，多有传变，由卫而气，人营人血，甚则神昏、谵妄、惊厥等。

4．鼻渊：感冒与鼻渊均可见鼻塞流涕，或伴头痛等症。但鼻渊多流浊涕腥臭，感冒一般多流清涕，并无腥臭味；鼻渊眉额骨处胀痛、压痛明显，一般无恶寒发热，感冒寒热表证明显，头痛范围不限于前额或眉骨处；鼻渊病程漫长，反复发作，不易断根，感冒愈后不再遗留鼻塞、流腥臭浊涕等症状。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨风寒感冒与风热感冒感冒常以风夹寒、夹热而发病，因此临床上应首先分清风寒、风热两证。二者均有恶寒、发热、鼻塞、流涕、头身疼痛等症，但风寒证恶寒重发热轻，无汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白，脉浮或浮紧；风热证发热重恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。

2．辨普通感冒与时行感冒普通感冒呈散发性发病，肺卫症状明显，但病情较轻，全身症状不重，少有传变；时行感冒呈流行性发病，传染性强，肺系症状较轻而全身症状显著，症状较重，且可以发生传变，人里化热，合并它病。

3．辨常人感冒与虚人感冒普通人感冒后，症状较明显，但易康复。平素体虚之人感冒之后，缠绵不已，经久不愈或反复感冒。在临床上还应区分是气虚还是阴虚。气虚感冒者，兼有倦怠乏力，气短懒言，身痛无汗，或恶寒甚，咳嗽无力，脉浮弱等症。阴虚感冒者，兼有身微热，手足心发热，心烦口干，少汗，干咳少痰，舌红，脉细数。

治疗原则

1．解表达邪感冒由外邪客于肌表引起，应遵循《素问·阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”之意，采用辛散解表的法则，祛除外邪，邪去则正安，感冒亦愈。解表之法应根据所感外邪寒热暑湿的不同，而分别选用辛温、辛凉、清暑解表法。时行感冒的病邪以时行病毒为主，解表达邪又很重视清热解毒。

2．宣通肺气感冒的病机之一是肺失宣肃，因此宣通肺气有助于使肺的宣肃功能恢复正常，肺主皮毛，宣肺又能协助解表，宣肺与解表相互联系，又协同发挥作用。

3．照顾兼证虚人感冒应扶正祛邪，不可专事发散，以免过汗伤正。病邪累及胃肠者，又应辅以化湿、和胃、理气等法治疗，照顾其兼证。

分证论治

·风寒感冒

症状：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：辛温解表，宣肺散寒。

方药：荆防败毒散。

本方以荆芥、防风解表散寒；柴胡、薄荷解表疏风；羌活、独活散寒除湿，为治肢体疼痛之要药；川芎活血散风止头痛；枳壳、前胡、桔梗宣肺利气；茯苓、甘草化痰和中。风寒重，恶寒甚者，加麻黄、桂枝，头痛加白芷，项背强痛加葛根；风寒夹湿，身热不扬，身重苔腻，脉濡者，用羌活胜湿汤加减；风寒兼气滞，胸闷呕恶者，用香苏散加减；表寒兼里热，又称“寒包火”，发热恶寒，鼻塞声重，周身酸痛，无汗口渴，咽痛，咳嗽气急，痰黄粘稠，或尿赤便秘，舌苔黄白相兼，脉浮数，解表清里，用双解汤加减。

风寒感冒可用成药如午时茶、通宣理肺丸等，轻证亦可用生姜10克，红糖适量，煎水服用。

·风热感冒

症状：发热，微恶风寒，或有汗，鼻塞喷嚏，流稠涕，头痛，咽喉疼痛，咳嗽痰稠，舌苔薄黄，脉浮数。

治法：辛凉解表，宣肺清热。

方药：银翘散。

本方以金银花、连翘辛凉透表，兼以清热解毒；薄荷、荆芥、淡豆豉疏风解表，透热外出；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰，利咽散结；竹叶、芦根甘凉轻清，清热生津止渴。发热甚者，加黄芩、石膏、大青叶清热；头痛重者，加桑叶、菊花、蔓荆子清利头目；咽喉肿痛者，加板蓝根、玄参利咽解毒；咳嗽痰黄者，加黄芩、知母、浙贝母、杏仁、瓜蒌壳清肺化痰；口渴重者，重用芦根，加花粉、知母清热生津。

时行感冒，呈流行性发生，寒战高热，全身酸痛，酸软无力，或有化热传变之势，重在清热解毒，方中加大青叶、板蓝根、蚤休、贯众、石膏等。

风热感冒可用成药银翘解毒片（丸）、羚翘解毒片、桑菊感冒冲剂等。时行感冒用板蓝根冲剂等。

·暑湿感冒

症状：发生于夏季，面垢身热汗出，但汗出不畅，身热不扬，身重倦怠，头昏重痛，或有鼻塞流涕，咳嗽痰黄，胸闷欲呕，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。

治法：清暑祛湿解表。

方药：新加香薷饮。

本方以香薷发汗解表；金银花、连翘辛凉解表；厚朴、扁豆和中化湿。暑热偏盛，加黄连、青蒿、鲜荷叶、鲜芦根清暑泄热；湿困卫表，身重少汗恶风，加清豆卷、藿香、佩兰芳香化湿宣表；小便短赤，加六一散、赤茯苓清热利湿。

暑湿感冒或感冒而兼见中焦诸症者，可用成药藿香正气丸（片、水、软胶囊）等。

·体虚感冒

年老或体质素虚，或病后，产后体弱，气虚阴亏，卫外不固，容易反复感冒，或感冒后缠绵不愈，其证治与常人感冒不同。

气虚感冒素体气虚者易反复感冒，感冒则恶寒较重，或发热，热势不高，鼻塞流涕，头痛，汗出，倦怠乏力，气短，咳嗽咯痰无力，舌质淡苔薄白，脉浮无力。治法为益气解表，方用参苏饮加减。药物以人参、茯苓、甘草益气以祛邪；苏叶、葛根疏风解表；半夏、陈皮、桔梗、前胡宣肺理气、化痰止咳；木香、枳壳理气调中；姜、枣调和营卫。表虚自汗者，加黄芪、白术、防风益气固表；气虚甚而表证轻者，可用补中益气汤益气解表。凡气虚易于感冒者，可常服玉屏风散，增强固表卫外功能，以防感冒。

阴虚感冒阴虚津亏，感受外邪，津液不能作汗外出，微恶风寒，少汗，身热，手足心热，头昏心烦，口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌红少苔，脉细数。治法为滋阴解表，方用加减葳蕤汤加减。方中以白薇清热和阴，玉竹滋阴助汗；葱白、薄荷、桔梗、豆豉疏表散风；甘草、大枣甘润和中。阴伤明显，口渴心烦者，加沙参、麦冬、黄连、天花粉清润生津除烦。

【转归预后】

风寒感冒，寒热不退，邪气可化热而见口干欲饮，痰转黄稠，咽痛等症状。反复感冒，引起正气耗散，可由实转虚；或在素体亏虚的基础上反复感邪，以致正气愈亏，而成本虚标实之证。感冒未及时控制亦有转化为咳嗽、心悸、水肿等其它疾病者。

一般而言，感冒的预后良好，但对老年、婴幼、体弱患者及时行感冒之重症，可以诱发其它宿疾而使病情恶化甚至出现严重的后果。

【预防与调摄】

加强体育锻炼，增强机体适应气候变化的调节能力，在气候变化时适时增减衣服，注意防寒保暖，慎接触感冒病人以免时邪入侵等，对感冒的预防有重要作用。尤其是时行感冒的流行季节，预防服药一般可使感冒的发病率大为降低。主要药物有贯众、大青叶、板蓝根、鸭跖草、藿香、佩兰、薄荷、荆芥等。不过随着季节的变化，预防感冒的药物亦有所区别。如冬春季用贯众、紫苏、荆芥；夏季用藿香、佩兰、薄荷；时邪毒盛，流行广泛用板蓝根、大青叶、菊花、金银花等。常用食品如葱、大蒜、食醋亦有预防作用。

感冒病人应适当休息，多饮水，饮食以素食流质为宜，慎食油腻难消化之物。卧室空气应流通，但不可直接吹风。药物煎煮时间宜短，取其气全以保留芳香挥发有效物质，无汗者宜服药后进热粥或覆被以促汗解表，汗后及时换干燥洁净衣服免再次受邪。

【结语】

感冒是感受风邪为代表的六淫、时邪病毒，侵犯肺卫，以恶寒发热、头身疼痛，鼻塞流涕，喷嚏咳嗽，全身不适为临床特征的常见外感病证，四季皆有，以冬春季为多。病机为卫表不和，肺失宣肃，治疗以解表宣肺为原则，但应分清风寒、风热与暑湿及兼夹病邪的不同，而分别采用辛温解表、辛凉解表和解表清暑祛湿等治法祛除表邪，时邪病毒又当以清热解毒为治疗重点。感冒的治疗一般禁用补法，以免敛邪，但若体虚之人，又当在解表剂中佐以益气、养阴等补益之品，以扶正祛邪。正确的煎药、饮食等调护，有助感冒的迅速康复。

感冒的预防很重要，尤其是对有时行感冒流行趋势的地区、单位，更应尽早采取措施，以免成蔓延之势。

【文献摘要】

·《素问·玉机真藏论》：“是故风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。”

《伤寒论，辨太阳病脉证并治》：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”

《丹溪心法·中寒》：“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”

《症因脉治·伤寒总论》：“外感风寒，从毛窍而人，必从毛窍而出，故伤寒发热症，首重发表解肌。”

《时病论·春伤于风大意》：“风为六气之领袖，能统诸气，如当春尚有余寒，则风中遂夹寒气，有感之者是为风寒；其或天气暴热，则风中遂夹热气，有感之者是为风热。”

《类证治裁·伤风》：“惟其人卫气有疏密，感冒有浅深，故见症有轻重。……凡体实者，春夏治以辛凉，秋冬治以辛温，解其肌表，风从汗散；体虚者，固其卫气，兼解风邪，恐专行发散，汗多亡阳也。”

《证治汇补·伤风》：“如虚人伤风，屡感屡发，形气病气俱虚者，又当补中，佐以和解，倘专泥发散，恐脾气益虚，腠理益疏，邪乘虚人，病反增剧也。”

【现代研究】

1．风寒感冒中医研究院以正柴胡饮（柴胡、陈皮、防风、甘草、生姜等）冲剂治疗普通感冒666例，获有效526例（79％），而板蓝根组238例中仅有效130例（54．6％），正柴胡组疗效明显优于板蓝根冲剂组。用药后症状消失率在86．8％-51．8％之间，症状消失的顺序为流泪、四肢酸痛、全身不适，喷嚏、头痛头晕、流涕、鼻塞、咽痛和咳嗽[中医杂志1985；（12）：13]。杜氏以荆防针（荆芥、防风、羌活、独活）肌肉注射，治疗风寒感冒30例，用药24小时退热观察，退热作用不亚于安痛定针剂（P<0．05），在解除症状上似优于安痛定，其副作用小于安痛定[中医杂志1985；（10）：39]

2．风热感冒刘氏以速效退热合剂（柴胡、黄芩、羌活、大黄、葛根、金银花、连翘、生石膏、大青叶、板蓝根、甘草）治疗外感高热62例，结果：体温恢复正常58例（93．55％），无效4例[中原医刊1995；22（4）：19儿孙氏以清开灵注射液，联合鱼腥草注射液，加入10％葡萄糖液中静滴，治疗上呼吸道感染，并与西药氨苄青霉素、病毒唑，均加入10％葡萄糖液中静滴。结果：中药治疗组153例，治愈150例，好转3例，治愈率98％；西药对照组40例，治愈38例，好转2例，治愈率95％，两组治愈率无显著性差异（P>0．05）[新疆中医药1997；15（4）：10]。

表寒里热感冒一般寒热并治。杨氏以麻杏石甘汤加味（荆芥、防风、杏仁、连翘、生麻黄、生石膏、生甘草、金银花）随证加减，治疗空调感冒97例。结果：临床治愈85例，显效9例，无效3例，总有效率97％[河南中医1995；15（5）：278]。

3．署湿感冒暑湿感冒治以透表化湿、清热解毒。刘氏以香石清解袋泡剂（香薷、金银花、连翘、薄荷、荆芥、生石膏、知母、射干、板蓝根、藿香、滑石、熟大黄、甘草）治疗夏季病毒性上呼吸道感染发热239例，并与青霉素，口服感冒清热冲剂或板蓝根冲剂对照，结果治疗组显效179例，有效60例，无无效病例，显效率74，89％，有效率100％；对照组无显效者，有效6例，无效74例，有效率7．5％[中医杂志1992；33（8）：29]。毛氏以湿感汤（藿香、法半夏、淡竹叶、防风、川厚朴、桔梗、茯苓、薏苡仁、白蔻仁）随证加减，治疗感冒136例。结果：痊愈133例，无效3例[江西中医药1995；26（4）：37]。4．时行感冒游氏以三黄石膏汤（黄连、黄芩、黄柏、栀子、淡豆豉、麻黄、石膏、生姜、大枣、细茶）治疗流感高热症53例，结果：6小时退热7例（13．2％），12小时内退热16例（30．2％），24小时内退热32例（60．2％），36小时内退热45例（84．9％），48小时内退热51例（96．2％），48小时后退热2例，全部有效[福建中医药1997；28（1）：44]。

胡氏以穿琥宁注射液治疗流感52例，对照组48例均给予病毒唑注射液治疗，治以3天为1疗程。结果：治疗组痊愈43例（82．7％），显效6例（11．5％），无效3例（5．8％），总有效率94，2％。对照组痊愈25例（52％），显效12例（25％），无效11例（23％），总有效率7％，二组有显著性差异（P<0．05）[浙江中西医结合杂志1997；7（2）：94]。王氏以正柴胡饮（柴胡、防风、陈皮、赤芍、甘草、生姜）治疗流行性感冒108例，结果：治愈97例，有效9例，无效2例，总有效率98％[实用中医内科杂志1997；11（1）：30]。

5．体虚感冒吴氏以加味真武汤（制附片、茯苓、白芍、生姜、白术、黄芩）治疗感冒33例，其中27例已采用多种中西药物治疗5天以上而未显示效果，有效率85．7％[四川中医1995；（6）：34]。

阮氏以藿附汤（藿梗、淡附子、于姜、甘草、淡豆豉）随症加减，治疗少阴兼太阳证68例，结果：均治愈[福建中医药1995；26（4）：58]。严氏以滋阴通下清透法（石斛、玄参、麦冬、生地、远志、生大黄、金银花、大青叶、板蓝根、薄荷、杏仁）治疗病毒性感冒197例。结果：痊愈45例，显效79例，有效61例，无效12例，总有效率93．91％（中医药学报1995；（6）：19）

6．预防研究朱氏以健康人群4431人口服螃蜞菊制剂预防流感，对照组4527人不服任何药物。预防组和对照组发病率分别为3．9％和9．1％，两组比较有显著差异（P<0．001）[中西医结合杂志1986；6（1）：29]。

第二节 外感发热

外感发热是指感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，出现病理性体温升高，伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等为主要临床表现的一类外感病证。外感发热，古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。

人体体温相对恒定，不因外界温度的差异而有所改变，保持在37℃左右。由于饮食、运动、环境、情绪和性别的关系，体温可能有暂时的轻微的波动，但此无临床意义，发热则是指病理性的体温升高。外感发热是指外感因素导致的病理性体温升高。外感发热在内科疾病的发病率中占有较高的比例，影响工作和生活，严重者可出现神昏谵语，抽搐惊厥，甚至危及生命。中医药对外感发热有系统的理论和丰富的临床经验，具有较理想的治疗效果。

《素问·阴阳应象大论》《素问·热论》《素问，至真要大论》等篇中，对外感发热的病因病机和治疗法则，都作了扼要的论述，为热病的理论奠定了基础。汉《伤寒论》为我国第一部研究外感热病的专著，系统地论述了外感热病的病因病机和证治规律，以阴阳为纲，创造性地提出了六经辨证理论，成为后世对外感热病辨证论治的纲领。金代刘完素对外感热病的病因病机主火热论，认为外感热病的病因主要是火热病邪，即使是其它外邪也是“六气皆从火化”，既然病理属性是火热，因此主张“热病只能作热治，不能从寒医”，治疗“宜凉不宜温”，这就突破了金代以前对外感热病必从寒邪立论，治疗多用辛温的学术束缚，是外感热病理论的一大进步。清代叶香岩纱》感温热篇》对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细的阐述，创立了外感热病的卫气营血辨证纲领。薛生白《湿热病篇》对外感湿热发病的证治特点作了详细论述，吴鞠通《温病条辨》对风温、湿温等各种外感热病作了条分缕析的论述，不仅制定了一批治疗外感热病行之有效的方药，同时创立了外感热病的三焦辨证理论。卫气营血辨证和三焦辨证的创立，标志着温病学说的形成，从而使外感热病的理论和临床实践臻于完善。

外感发热包含的病种非常广泛，本节着重论述与罹患内科杂病紧密相关的外感发热病。西医学中部分急性感染性疾病，如上呼吸道感染、肺部感染、胆道感染、泌尿道感染等可参考本节进行辨证论治。若外感发热发展至神昏谵语、抽搐惊厥等营血分病理阶段时，应结合《伤寒论》《温病学》中有关内容进行辨证论治。

【病因病机】

1．外感六淫由于气候反常，或人体凋摄不慎，风、寒、暑、湿、燥、火乘虚侵袭人体而发为外感热病。·六淫之中，以火热暑湿致外感发热为主要病邪，风寒燥邪亦能致外感发热，但它们常有一个化热的病理过程。六淫间可以单独致病，亦可以两种以上病邪兼夹致病，如风寒、风热、湿热、风湿热等。外感发热病因的差异性，与季节、时令、气候、地区等因素有关。

2．感受疫毒疫毒又称戾气、异气，为一种特殊的病邪，致病力强，具有较强的季节性和传染性。疫疠之毒，其性猛烈，一旦感受疫毒，则起病急骤，传变迅速，卫表症状短暂，较快出现高热。

外邪入侵人体的途径，多由皮毛或口鼻而人。一般说来，六淫之邪，由皮毛肌腠而人，由表人里，传至脏腑，发为热病。疫毒之邪，多由口鼻而侵，由上而下，由浅而深，发为热病。

外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，则引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳气亢奋，或热、毒充斥于人体，发生阳气偏盛的病理性改变，即所谓“阳胜则热”的病机。外感发热的病理性质为阳气亢奋，即属热属实。其不同的病变和临床表现，则是由感邪的性质和病邪作用的脏腑部位所决定。如病邪影响发病，火热之邪为病，热变较速，发热为主；湿热为病，其性粘滞，病变多留恋中下焦；风寒为病，则有一郁而化热的过程；疫毒为病，起病更急，传变更快，热势很甚。又如病位影响发病，随病邪作用的肺脾肝胆、胃肠膀胱等的不同，则相应脏腑的气机发生紊乱，因而就有不同的外感发热病证。

外感发热病变，病机以阳胜为主，进一步发展则化火伤阴，亦可因壮火食气而气阴两伤，若病势由气人营人血，或疫毒直陷营血，则会发生神昏、出血等危急变证。

【临床表现】

外感发热的表现形式较多，但体温升高、身热、面红、舌红、脉数等是其基本临床特征。外感发热起病急骤，多有2周左右的中度发热或高热，也有少数疾病是微热者。热型有发热恶寒、但热不寒、蒸蒸发热、身壮热、身热不扬、寒热往来、潮热等。发热时间，短者几日即退，长者持续10余日或更长时间热势不解。最常伴见口干烦渴，尿少便秘，舌上少津等热伤津液之症。除发热外，必伴随有病变相关脏腑功能失调的症状，如咳嗽、胸痛、胁肋胀满、便秘、泄泻、小便频急等。

【诊断】

1．体温升高，口腔温度在37．3度以上，或腋下温度在37度以上，直肠温度在37．6℃以上，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高，或伴有恶寒、寒战、口渴喜饮、舌红苔黄、脉数等症。

2．起病急，一般在3日之内。病程较短，约2周左右。

3．具有相关脏腑为热所扰的功能紊乱症状，如咳嗽、胸痛、喘息、泄泻等症。

4．具有感受外邪、疫毒史，或有不洁饮食史、输血传染史等。

5．具有西医学感染性疾病的有关实验室检查依据，如血象白细胞总数及中性粒细胞升高，血沉增加，尿中有脓细胞，大便中有脓细胞、吞噬细胞，血、尿、骨髓细菌培养阳性，X线检查肺部有炎性改变，B超检查胆囊体积缩小，收缩及排泄功能差等炎性改变等。

【鉴别诊断】

1．内伤发热外感发热与内伤发热均以发热为主症，故须加以鉴别。可从病因、病程、热势及伴发症等方面进行鉴别。外感发热，由感受外邪所致，体温较高，多为中度发热或高热，发病急，病程短，热势重，常见其他外感热病之兼症，如恶寒、口渴、面赤、舌红苔黄、脉数，多为实热证。内伤发热，由脏腑之阴阳气血失调所致，热势高低不一，常见低热而有间歇，其发病缓，病程长，数周、数月以至数年，多伴有内伤久病虚性证候，如形体消瘦，面色少华，短气乏力，倦怠纳差，舌质淡，脉数无力，多为虚证或虚实夹杂之证。

2．寒热真假在疾病过程中，当热极或寒极之际，可出现与其本病寒热不符的假象，即真热假寒和真寒假热。故对疾病过程中的寒与热应鉴别其真假，因其有假寒象而不识其外感发热的本质，因其有假热象而不识其非外感发热病，由此将产生严重的后果。

真热假寒证：有一个发热的过程，且起病急，病情进展快，热势甚高，很快进人手足厥冷的假象，但身虽大寒，而反不欲近衣；口渴而喜冷饮；胸腹灼热，按之烙手；脉滑数，按之鼓指；苔黄燥起刺，或黑而干燥。尤以发热经过、胸腹灼热及舌苔为鉴别的重点。

真寒假热证：一般（也有例外）出现于慢性病或重病的过程中，身虽热，而反欲得衣被；口虽渴，但喜热饮；脉虽数，而不鼓指，按之乏力，或微细欲绝；苔虽黑，而润滑。尤以舌苔、脉象为鉴别的重点。

【辨证论治】

辨证要点

热型在一定程度上可以反映外感发热的病位、病势、病邪性质等，因此外感发热的辨证要点是辨识热型。

1．发热恶寒指发热与恶寒同时存在，体温多在39~C以上，提示病证在卫表。

2．壮热指但热不寒，且热势很盛，体温在39~（2-40~C之间，甚至更高，一日之内波动很小，高热不退，持续时间达数天或更长。多见于气分发热、肺系邪热及暑热病邪所致发热。

3．寒热往来指恶寒与发热交替出现，寒时不热，热时不寒，一日数次发作。提示病位在少阳、肝胆，或由疟邪所致的病证。

4．潮热指热势盛衰起伏有时，如潮汛一般。外感之潮热，多属实证，热势较高，热退不净，定时又复升高，多见于阳明腑实证、湿温证以及热人营血证等。

5．不规则发热指发热持续时间不定，热势变动并无规律，见于时行感冒、风湿热所感等。

治疗原则

“热者寒之”，外感发热以清热为治疗原则，根据病邪性质、病变脏腑、影响气血津液的不同，又有清热解毒、清热利湿、通腑泻下、清泻脏腑、?养阴益气等治法，以达清除邪热、调和脏腑之目标。

1．清热解毒选用具有解毒作用的清热药物来治疗外感发热，此法为治疗外感发热的主法，可应用于外感发热的各个阶段，是顿挫热毒，防止传变的关键，也是退热保阴的重要措施。此法常与清脏腑、除湿、凉血等法配合应用。·

2．清热利湿选用苦寒清热药与清利小便等药配伍，达到湿去热清的目的，常用于湿热病邪引起的脾胃、肝胆、肠道、膀胱等处的外感发热病。

3．通腑泻下采用泻下与清热相结合的一种方法，是法通过泻下以去积、利气、排毒，釜底抽薪，顿挫热势，从而达到泻热存阴之目的。尤其适用于热积胃肠、阳明腑实证。

4．清泻脏腑利用药物的归经，选用对相应脏腑有清热作用的方药，以达到清肺、清胃、清肝、清胆等目的。

5．养阴益气因本法不能直接祛外邪除实热，因此常与清热解毒、清营凉血等其他清热法配合应用于外感发热，以达到扶正祛邪的目的。主要适用于热病中有阴伤气耗者，外感热病后期应用最多，在热势炽盛时亦有配伍应用者，如白虎加人参汤、增液承气汤即是其例。

随疫毒进入营血分所形成的不同证候，外感发热还有清热凉血、清热止血、清热活血、清营开窍、清热熄风等治法。

分证论治

·卫表证

症状：发热恶寒，鼻塞流涕，头身疼痛，咳嗽，或恶寒甚而无汗，或口干咽痛，或身重脘闷，舌苔薄白或薄黄，脉浮。

治法：解表退热。

方药：荆防败毒散、银翘散。

外感发热初起，病邪尚未入里化热，或疫毒热邪暂居卫表，正邪相争的病机及其症状，与感冒颇为相似，二者很难区别，只有在治疗中动态观察才能鉴别。此时仍按感冒的各种治法进行辨证论治，风寒证选用荆防败毒散为主方，风热证选用银翘散为主方。

·肺热证

症状：壮热胸痛，咳嗽喘促，痰黄稠或痰中带血，口干，舌红苔黄，脉数。

治法：清热解毒，宣肺化痰。

方药：麻杏石甘汤。

本方重用辛寒之石膏，合麻黄共奏清里达表，宣肺平喘之效；杏仁、甘草化痰利气。常加银花、连翘、黄芩、鱼腥草、蒲公英等加强清热解毒，加金荞麦、葶苈子、前胡、浙贝母泻肺涤痰。胸痛甚者，加郁金、瓜蒌、延胡索通络止痛。痰涌便秘者，加大黄、芒硝通腑泻热。

·胃热证

症状：壮热，口渴引饮，面赤心烦，口苦口臭，舌红苔黄，脉洪大有力。

治法：清胃解热。

方药：白虎汤。

本方以生石膏配知母，清胃泻火；粳米、甘草和胃生津。可加金银花、连翘、黄连、芦根清热解毒。若大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泻热。若发斑疹者，加犀角（水牛角）、玄参、丹皮清热凉血。

·腑实证

症状：壮热，日晡热甚，腹胀满，大便秘结或热结旁流，烦躁谵语，舌苔焦燥有芒刺，脉沉实有力。

治法：通腑泻热。

方药：大承气汤。

本方以大黄苦寒泄热，通腑泻下；芒硝咸寒润燥，软坚散结；佐以厚朴、枳实行气导滞。可加黄芩、山栀清泻实热。热结液亏，燥屎不行者，加生地、玄参增液润燥。

·胆热证

症状：寒热往来，胸胁苦满，或胁肋肩背疼痛，口苦咽干，或恶心呕吐，或身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦数。

治法：清热利胆。

方药：大柴胡汤

本方以大黄、黄芩泻火解毒，通腑泄热；柴胡、白芍、枳实疏肝利胆；半夏、生姜和胃止呕。可加板蓝根、连翘、败酱草清热解毒，加茵陈清热利湿。若胁肋疼痛者，加延胡索、川楝子理气止痛。发黄者，加金钱草、栀子、青蒿利胆退黄。

·脾胃湿热证

症状：身热不扬，汗出热不解，胸腹胀满，纳呆呕恶，口渴不欲饮，或目身发黄，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。

治法：清热利湿，运脾和胃。

方药：王氏连朴饮。

本方以黄连、山栀苦寒清化湿热；半夏、厚朴燥湿除满；石菖蒲、芦根、淡豆豉和中清热除湿。可加滑石、鲜荷叶清利渗湿。若热甚者，加黄柏、黄芩清热燥湿。湿重者，加藿香、佩兰芳香化湿。黄疸者加茵陈除湿退黄。另外，还可口服甘露消毒丹，以清利湿热、芳香化浊。

·大肠湿热证

症状：发热，腹痛，泄泻或痢下赤白脓血，里急后重，肛门灼热，口干口苦，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清利湿热。

方药：葛根芩连汤。

本方以黄芩、黄连苦寒清热燥湿；葛根解肌清热，升清止泻。可加银花、贯众清热解毒，加木通、车前子增强利湿之效。若热甚者，加栀子、黄柏助其清热燥湿。腹满而疼痛者，加木香、槟榔以理气止痛。痢下脓血者，加白头翁、马齿苋清热解毒除湿。

·膀胱湿热证

症状：寒热起伏，午后热甚，尿频尿急尿痛，小便灼热黄赤，或腰腹作痛，舌红苔黄，脉滑数。．

治法：清利膀胱湿热。

方药：八正散。

本方以大黄、栀子清热泻火；篇蓄、瞿麦、木通、车前子、滑石利湿清热；甘草解毒止痛。热甚者，加柴胡、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒利湿。呕恶者，加半夏和中止呕。小腹坠胀疼痛者，加乌药、枳壳理气止痛。尿中有血者，加白茅根、小蓟清热止血。

外感发热也可以配合选用下列方法协同治疗。药物方面：柴胡注射液，每次2-4ml，肌肉注射，每日1-2次；或双黄连粉针剂，每次3g，溶人10％葡萄糖液或葡萄糖盐水500ml中，静脉滴注，每日1次；或清开灵注射液，．每次40—60ml，加入10％葡萄糖液500mi中，静脉滴注，或穿琥宁注射液，每次400mg，加入5％或10％葡萄糖液500ral，静脉滴注，每日1次。

亦可用复方退热滴鼻液（由银花、连翘、青蒿等制成）滴鼻，每次每侧鼻腔3-4滴，每30-40分钟1次。

亦可选用清热解毒或通腑泻热的药物，如大黄、石膏、银花、连翘之类药物煎汤，灌肠清热。或选用酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位，物理降温。

【转归预后】

外感发热性疾病的转归，一般规律是由表人里，由卫人气，进而人营人血，伤阴耗气，甚者或动血生风、惊厥闭脱等。因所包含的病种广泛，病情有轻重，病程有长短，治疗有差异等，故预后亦有差别。二般说来，大部分外感发热者，由于正气未衰，只要经过正确的治疗，均可及时治愈。部分患者，由于感邪太盛，或治疗不力，未能控制病势的发展，出现津气大耗，或动血生风，惊厥闭脱之变证，则预后不良。

【预防与调摄】

外感发热的预防在于注意生活起居，避免感受时邪疫毒。调摄方面，首先应严密观察病情的变化，如体温、神、色、肌肤、汗液、气息、脉象等。同时注意体温的护理，如高热时配合酒精擦浴等，热深厥深时，注意保温，汗出时及时擦汗并更换干燥衣服等。由于发热易伤阴，应注意养护阴津，鼓励病人多饮用糖盐水、果汁、西瓜汁、绿豆汤、凉开水等。饮食方面宜食用清淡流质或半流质，富于营养，但易于消化的食品。

【结语】

外感发热是感受六淫、疫毒之邪，由口鼻皮毛人里，正邪相争，阴阳失调，阳盛则热的病证。临床以体温升高，面红，身热，口干，舌红，脉数等症为特征。发热的形式有恶寒发热、壮热、寒热往来、潮热及不规则发热等。由于病变所在脏腑部位不同，而有相应的卫表证、肺胃热盛、肝胆湿热、下焦湿热等证候。辨证应结合热型分辨病因，如风热、湿热等，分辨病变的脏腑，分辨有无气阴耗伤等。热者寒之，应以寒凉清热为治疗原则，常选用清热解毒、清热除湿、通腑泻下、清理脏腑等治法，有时常须配合凉血、化瘀、熄风、开窍等治法，总之，围绕清热祛邪，保护气阴，防止传变进行积极治疗。

【文献摘要】

《素问·热论》：“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。”

《素问·评热病论》：“有温病者，汗出则复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食。”

《素问·太阴阳明论》：“犯贼风虚邪者，阳受之，……阳受之则人六腑，……人六腑则身热不时卧，上为喘呼。”

《素问·阴阳应象大论》：“．m胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热。”

《中藏经·死脉》：“温病发热甚，脉反小者死。”

《感温热篇》：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。……大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气，人血就恐耗血动血，直须凉血散血。”

【现代研究】

1．辨证论治外感发热的研究中，辨证论治仍受到许多研究者的重视。荣氏辨证治疗体温在39℃以上或波动在38．5~C以上的外感发热症300例。方法：卫分证，风热用银翘散去豆豉加黄芩、板蓝栂、青蒿合五味消毒饮；风寒用荆防败毒散加桂枝、麻黄、北杏仁；冒暑用新加香薷饮加荷叶、石膏；温燥用桑杏汤加黄芩、银花、麦冬。卫气同病，用银翘白虎汤加黄芩、花粉。气分证，肺热用麻杏石甘汤加黄芩、鱼腥草、银花、连翘；胃热用白虎汤加黄芩、黄连；腑实用大承气汤加黄芩、山栀子或增液承气汤；胆热选用大柴胡汤、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤，选加金钱草、银花、连翘、板蓝根之类；大肠湿热用葛根芩连汤加山栀子、黄柏、白头翁、广木香；膀胱湿热用八正散加柴胡、黄芩、银花、蒲公英。热人营血证，热灼营阴用清营汤加减；热人心包用清官汤加减；热盛动血用犀角地黄汤加味；血热动风用羚羊钩藤汤加减。结果治愈281例（93。66％），显效10例（3．33％），有效5例（1．66％），无效4例（1．33％），总有效率98．66％[中国中医急症1995；4（6）：259]。董氏应用系列辨证方药治疗335例风温肺热病，有效率89．6％，疗效与抗生素对照组相当而无毒副反应[中医急症研究1989：96]信外感发热治疗应及时有效，否则延误病情，治疗则难。王氏临床验证外感热病504例，中药辨证论治474例，收到较理想的治疗效果。据对呼吸道感染100例分析，病邪初人期者全治愈；邪盛表里期者治愈率为96．1％；邪盛里实期者治愈率为54．6％，邪进入营血期者较难控制（中医急症通讯1987；（7）：11）。

2．专方治疗以清法为主，多种治法结合，研制专方治疗外感热病，以提高临床疗效为目的的新制剂研究与开发是当前外感热病研究的重要形式。涂氏以清、解、和、下四法联用而设计的热必宁（银花、柴胡、石膏、大黄等）治疗外感高热300例，并与西药（青霉素、链霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、氯霉素，大多数两联应用，体温39．5℃以上配合物理降温、肌注氨基比林等）对照组112例及单用清热解毒法（辨证选用银翘散、麻杏石甘汤、白虎汤、新加香薷饮、A．t散加减）治疗组64例进行比较。结果：治疗组退热时间（平均为21．92小时），明显优于西药对照组及单用清热解毒法组（平均退热时间分别为36．50小时和38．64小时），有显著性差异（P<0．01），并且症状、体征改善迅速，充分显示了热必宁治疗外感高热的优越性与可靠性[中国中医急症1995；4（6）：252]。赵氏以银翘散、白虎汤、承气汤化裁而成的清热饮（银花、连翘、板蓝根、生石膏、制大黄、甘草）随证加减，治疗高热病人300例，治疗时停用一切西药，仅给予支持疗法，体温过高者可用温水浴、酒精浴等物理降温疗法。结果：3天内体温降至37~C以下，又观察一周出院的172例；4-5天热退，观察一周出院的88例；6-7天热退，观察一周出院的32例。8天以上热退不明显而改用中西医结合治疗的8例[中国中医急症1997；6（2）：60]。

3．针剂治疗中药针剂治疗外感发热的研究取得了较好成效。如清开灵注射液、穿琥宁注射液、双黄连粉针剂、柴胡注射液、板蓝根注射液等已较普遍地应用于外感发热的临床中。郝氏以穿琥宁注射液治疗急性呼吸道感染200例，体温均；2c37．5~C。观察期间不同时使用本病的同类其他药物。结果：上呼吸道感染94例，治愈70例，治愈率74．5％，有效率92．8％；急性扁桃腺炎59例，治愈40例，治愈率68％，有效率97％；急性支气管炎12例，治愈8例，治愈率66．7％，有效率92．3％；急性支气管周围炎6例，治愈4例，治愈率66．7％，有效率83．3％；肺部感染29例，治愈18例，治愈率62％，有效率89．5％[中国中医急症1995；4（6）：264]。张氏以鱼腥草注射液为主。治疗急性感染性疾病315例，有254例是发热病例，平均体温为38．1℃。方法：鱼腥草注射液lOOml加入5％或10％葡萄糖液200mi中静滴，日2次。结果：上呼吸道感染（体温39~C以上配合穿琥宁640mg／日静滴）165例，治愈120例，治愈率72，7％，有效率90．9％，平均治疗时间3．8天；化脓性扁桃体炎（配合普济消毒饮频服）55例，治愈43例，治愈率78．2％，有效率87．3％，平均治疗时间7．5天；肺炎（配合清开灵60mL／日，穿琥宁800mg／日静滴）46例，治愈37例，治愈率80．4％，有效率87％，平均治疗时间20．1天；急性支气管炎（配合清开灵60ml／日）49例，治愈36例，治愈率73．5％，有效率83．6％，平均治疗时间15．5天[中国中医急症1995；4（6）：266]。

4．多法并用外感高热多以邪实为主，是正邪剧烈相争的表现。急则治其标，治疗应急祛邪气为主，采用多种治法同时使用，利用多种途径给药，使用多种治疗方法，给邪气以去路，从而使体温快速下降，并应及时防治痰瘀、水毒等继发病变，控制病情发展，阻断病邪传变，是提高临床疗效的重要手段。在临床上常将辨证论治口服汤剂与静脉给药联合应用，肌肉注射、穴位注射临时退热药物，可防止过高热产生。持续发热无汗的患者，可用针刺疗法、擦浴疗法。不能口服汤药的，采用直肠给药法。夏季感受暑热、湿热病邪者，选用刮痧疗法。有局部病变的患者，可采用喷喉法、灌肠法、滴鼻法[北京中医药大学学报1996；19（5）：29]。

治疗外感热病，不应囿于寒温流派，三阳病皆可归之于表，都可用解表解肌之法。外感热病，总忌用闭塞表窍之药，即使传人到三阳之腑，仍要留此祛邪之路[中医杂志1995；36（1）：12]。

第三节 湿阻

湿阻是指湿邪阻滞中焦，运化功能减弱，以脘腹满闷，肢体困重，纳食呆滞等为主要临床特征的外感病。古代又称为“湿证”、“湿病”、“伤湿”。

湿阻之病，在江南、沿海等潮湿地区，尤其是在夏令梅雨季节较为常见，因其身困食少，影响患者的工作和生活，中医药对湿阻病的治疗有较强优势，可以取得理想的效果。

《素问·阴阳应象大论》《素问·生气通天论》《素问·六元正纪大论》等许多篇章对湿病的病因、临床特征都有所讨论，指出外湿“感则害人皮肉筋脉”，困阻中焦等。汉《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》专门讨论了内、外湿病，尤其是外湿致病的种种表现以及治疗大法。并提出了治湿病的三项禁忌。宋《重订严氏济生方，诸湿门》指出治湿病“唯当利其小便”。明《景岳全书·杂证谟，湿证》对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行了论述，提出“辨治之法其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿”。清代温病学派对湿邪致病的病因、病理、治法、方药都有较大的发展和补充。如《临证指南医案·湿》中，从外湿、内湿两方面阐述湿邪致病的机理，以及由于感邪和体质不同，其病理属性的转归亦有区别。又如《温病条辨，中焦》重点叙述湿邪与中焦脾胃的发病关系及湿病的病理转化。

湿阻为病，可见于许多疾病的过程之中，由于湿邪阻滞的部位不同，临床的病理反应亦不一致，如有湿阻经络、湿阻三焦、湿阻募原、湿阻气分、湿阻脾胃等，本节湿阻讨论仅涉及湿阻中焦脾胃，其他各种病证，均不属本节的讨论范围。西医学中的胃肠功能紊乱等，可参照本节辨证论治。

【病因病机】

1．感受湿邪长期阴雨，空气潮湿，或久居卑湿之地，或涉水作业，或工作于潮湿之处，或冒雨露雾湿，湿邪则易袭人而病。我国长江流域，沿海等地，每到夏令梅雨季节，雨量集中、空气潮湿，持续时间亦较长，这段时期稍有不慎，即可感湿而病。

2．脾虚生湿生活不节，如嗜食生冷酒醴肥甘，或饥饱不匀，损伤脾胃，脾胃运化失职，津液不得运化转输，停聚而生湿。

因此，病因有外湿与内湿之分，湿邪侵人人体的途径，就外感而言，是从体表、肌肤而人。“其伤人也，或从上，或从下，或遍体皆受，此论外感之湿邪，著于肌躯者也”（《临证指南医案·湿》）。至于内生湿邪，是因脾胃功能失职，运化失常而生。外湿与内湿在发病过程中又常相互影响。外湿发病；多犯脾胃，致脾失健运，湿从内生；而脾失健运，又容易招致外湿的侵袭。

湿阻的病位在脾，因脾为湿土，不论外湿、内湿伤人，必同气相求，故湿必归脾而害脾。湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦，升降失常，运化障碍。脾为湿土，其性喜燥恶湿，湿为阴邪，其性粘腻重浊，湿邪阻滞中焦脾胃，则脾为湿困，脾不能升清，胃不能降浊，脾胃运化失职。水谷既不能运化，则脘痞纳呆，腹胀，大便不爽等；水津亦不能转输，脾主肌肉，湿困肌肤则头身困重。湿性粘腻，故病势缠绵，病程较长。

不论外湿、内湿，在疾病的过程中，有湿邪从寒而化，亦有从热而化的病理变化趋向。形成湿邪寒化和热化的不同病理变化的主要条件：（1）感邪性质或环境。如在高温高湿的环境，或天暑地蒸，或嗜食酒酪所致，湿邪多从热化；或居于阴冷卑湿之地，或嗜食生冷所致，湿邪多从寒化。（2）体质差异。凡面白阳虚之人，一旦感受湿邪，湿易从寒化，成为寒湿之证；面赤阴虚之人，一旦感受湿邪，易从热化，成为湿热证。（3）脾胃状态。素体脾胃虚弱者，感湿易从寒而化；平素胃中积热火盛者，感受湿邪易于热化。（4）治疗用药。若过用寒凉之品，湿邪易于寒化；妄用燥热之剂，湿邪易于热化。湿从寒化，多易损伤脾阳；湿从热化，多易损伤胃阴，这又是湿邪寒化或热化后的病理发展趋势。但湿为阴邪，性粘滞重浊，湿胜则阳微，湿从寒化，乃是湿邪致病的主要发展趋势，故湿阻在临床表现上，寒化者多于热化。

【临床表现】

湿阻病起病缓慢，迁延时间较长。一般人夏发病，至秋渐缓。典型的临床表现是重、闷、呆、腻、濡。重为肢体困重，闷为脘腹痞闷，呆指纳食乏味呆滞，腻指口粘苔腻。自觉口中粘腻不适，口淡无味，或口中有甜味，一般不渴，亦有口干口苦者，但必渴不欲饮，或但欲漱水而不欲咽。总见苔腻，或白腻，或黄腻，或黄白相兼而腻。濡为脉象濡。

【诊断】

1．发病于江南、沿海等潮湿地区，发病于夏令梅雨季节。

2．起病缓慢，病势缠绵，病程较长。病位固定不移。

3．以肢体困重，脘腹满闷，饮食呆滞，舌苔腻浊，脉濡等为主症。

4．实验室理化检查，各项指标数据大致在正常范围内，多无器质性改变依据。

【鉴别诊断】

湿阻病主要应与湿温病相鉴别。他们在感受病邪湿邪、发病季节、临床症状、病势缠绵等多方面都有相似之处，但二者是不同的病变，须加以鉴别。湿温病虽亦发于夏季，具有身重疼痛，胸脘痞闷等症，但湿温属温病范畴，病邪以暑湿、湿热为主，其病状发热甚且稽留不退，病变始留恋于气分，；进而会向营血传变，变证较多而病情较重。湿阻病病因以湿邪为主，症状以脾胃功能障碍为主，发热不甚、甚至无发热，病情远较湿温病为轻，一般不会发生传变和变证。

【辨证论治】

辨证要点

湿阻的辨证要点在于分清寒热，即寒湿证与湿热证。两者的共同表现有脘闷，身重，纳呆，苔腻，脉濡等，两者的鉴别则可从体温、口味、舌苔、脉象等方面进行比较。寒湿证身重而恶寒，脘腹痞闷，喜揉按，口中淡而无味，或有甜味，便溏，舌苔白腻，脉濡缓；湿热证身重而有热，脘痞似痛，不喜揉按，口中苦而粘腻，尿赤，舌苔黄腻，脉濡数。

治疗原则

治疗本病，一是祛湿，一是运脾。祛湿即是祛邪，祛除困阻脾胃之因，运脾即是恢复被困之脾胃功能。祛湿有助于运脾，运脾也有助于祛湿。·

1．祛湿《本草纲目·十剂》有“风药可以胜湿，燥药可以除湿，淡药可以渗湿，……湿而有热，苦寒之剂燥之；湿而有寒，辛热之剂燥之。”的记载。可见其主张用风药、燥药、利药以祛湿。临床根据湿是否寒化、热化，最常采用芳香化湿、苦温燥湿、苦寒燥湿治法，不论寒化、热化，均须佐以淡渗之品，有时亦佐以风药以胜湿。

2．运脾运脾泛指运脾、健脾、醒脾等法以健运脾胃，恢复脾之运化水湿之功能，故《证治汇补·湿症》说：“治湿不知理脾，非其治也。”脾虚生湿为主者，治以健脾，佐以化湿；湿困而脾运呆顿者，治以醒脾、运脾为治，兼以化湿。湿从寒化，伤及脾阳者，除苦温燥湿外，还应配合温运脾阳之法。湿从热化，伤及脾阴者，又当化湿养阴并治，清热化湿而不伤阴，生津养阴而不助湿。

总之；治疗湿阻，方药应以轻疏灵动为贵，轻指剂量宜轻，轻可去实；疏指应疏利气机，顺其脾胃升降；·灵指方药有效，结构灵活；动指方药不宜呆滞，忌用腻滞之晶。轻疏灵动，一则可使湿邪得以透达，再则可使脾运得以健旺。正如《临证指南医案·湿》说：“总以苦辛寒治湿热，苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或再加风药，甘酸腻浊，在所不用。”

分证论治

·湿困脾胃

症状：肢体困倦而重，或头重如裹，胸闷腹胀，纳食不香，口中粘腻无味，便溏，或有

形寒，舌苔白腻，脉搏濡滑。

治法：芳香化湿。

方药：藿香正气散。

本证主要指湿从寒化的寒湿证，代表方为藿香正气散，具有很好的化湿功效。方中以藿香、紫苏、陈皮、白芷芳香化湿；厚朴、法夏、白术苦温燥湿；大腹皮、茯苓淡渗利湿。集芳香、苦温、淡渗于一方，并配合桔梗宣通肺气，甘草甘缓和中，共奏温化寒湿之效。若口有甜味者，加佩兰以加强芳香化浊之力。若兼见食滞嗳腐吞酸者，加用山楂、神曲、鸡内金消食化滞。若腹胀便溏者，合用平胃散，以增强健脾燥湿的作用。若兼有表证寒热者，加荆芥、防风辛散表邪。

·湿热中阻

症状：脘痞闷似痛，纳呆，大便不爽，口中苦而粘腻，渴不欲饮，四肢困重，或有身热不扬，汗出而热不退，舌苔黄腻，脉濡数。

治法：清热化湿。

方药：王氏连朴饮。

本方以黄连、山栀苦寒清热燥湿；法夏、厚朴运脾化湿除满；石菖蒲、芦根、香豉和中清热，醒脾除湿。亦可加滑石、鲜荷叶、薏苡仁清利渗湿。脘连腹胀，加陈皮、大腹皮理气宽满。身重痛者，加木防己除湿通络止痛。本证又可吞服甘露消毒丹，每服5-10g，日服2次，以清热利湿，芳香化浊。

·脾虚湿滞

症状：四肢困乏，脘腹痞闷，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厌食油腻，舌苔薄腻或舌质胖淡。

治法：健脾化湿。

方药：香砂六君子汤。

本方以党参、茯苓、白术、甘草健脾益气；法半夏、陈皮理气化湿；木香、砂仁和胃醒脾。可加葛根、藿香升清化湿。如面浮肢肿者，加黄芪、扁豆、苡仁益气利湿消肿。

湿阻病中，尚有部分患者，在盛夏季节，出现心烦口渴，无汗或出汗较少，发热不退，胸闷，纳呆，神疲乏力，舌苔腻，脉数，此乃暑湿外袭，又名“疰夏”，可用鲜藿香、鲜荷叶、羌活、薄荷、板蓝根、六一散等清化暑湿，每能获效。

【转归预后】

本病病情变化较少，患者预后良好，多能痊愈。初起湿困脾胃，正气未伤，及时治疗，湿邪易去，脾胃功能易于恢复，若治疗不力，其转归或因湿伤阳而脾阳受损，运化失司，水湿内停而成肿胀；或因湿郁化热而成湿热中阻证。湿热交阻，若误用苦温燥湿而助热，或过用化湿利湿而伤阴，则转化为湿热夹阴虚证，化湿则伤阴，养阴则碍湿，治疗虽难，精心调治下亦能治愈。若病势迁延失治，脾气虚弱，湿邪留恋，脾不运化水湿，祛湿更难，易致病势缠绵，稍感外湿或饮食不当，又可发作或加重。

【预防与调摄】

预防方面注意改善工作、生活的潮湿环境，涉水冒雨后及时更换干衣；梅雨季节取鲜藿香、鲜佩兰及焦麦芽之类，水煎代茶饮，以芳香醒脾，和中化湿；夏季注意勿过于劳累，以免降低抗湿能力。无论是预防或调摄，饮食上慎食滋腻食品。

【结语】

湿阻是湿邪阻滞中焦，脾胃功能运化障碍的病证。病因以感受外湿为主，受季节、气候、地域等因素影响，也与饮食不节有关，病机特点为中焦脾胃为湿所困，临床表现为肢体困重，脘腹满闷，纳食呆顿等为特征。湿邪因体质、治疗等因素有寒化、热化之分，临床寒化者多见。治疗总不离祛湿、运脾为原则，如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾健，在病情发展出现脾虚之象时，则当以健脾与化湿之剂配合使用，慎用汗下之法，忌用滋腻之晶。本病虽预后良好，但病情多缠绵，亦有人反复发病。

【文献摘要】

《素问·阴阳应象大论》：“地之湿气，感则害人皮肉筋脉。”。

《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹。”

《景岳全书·传忠录》：“湿证之辨，当辨表里。……若道路冲风冒雨，或动作辛苦之人，汗湿粘衣，此皆湿从外人者也。如嗜好酒浆生冷，以致泄泻、黄疸、肿胀之类，此湿从内出者也。在上在外者宜微从汗解，在下在里者宜分利之。湿热者宜清宜利，寒湿者宜补脾益肾。”

《临证指南医案·湿》：“湿为重浊有质之邪，若邪从外而受者，皆由地中之湿气蒸腾，从内而生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿，上先受之，地中潮湿，下先受之。……其伤人也，或从上，或从下，或遍体皆受。此论外感之湿邪，著于肌躯者也。此虽未必即人于脏腑，治法原宜于表散，但不可大汗耳。”

《温病条辨·中焦》：“湿之人中焦，有寒湿，有湿热，有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合，其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃。伤脾胃之阳者十常八九，伤脾胃之阴者十居一二，彼此混淆，治不中窍，遗患无穷，临证细推，不可泛论。”

【现代研究】

湿阻的流行病学研究发现，湿阻多见于长夏季节，不独南方，北方亦不少见。李氏对石家庄市各行业共1005人进行整体随机调查，符合湿阻者106人，患病率10。55％。性别、年龄、职业与湿阻无明显关系。病因中，居住潮湿者127例中，患病率达19．69％，明显高于居处向阳干燥者9．23％（P<0．01）。性格急躁忧郁者患病率19．69％，性格平和、豁达者患病率5．24％，二者有非常明显的差异（P<0．01）；饥饱无常者，患病率22．57％，饮食有结者患病率6．42％（P<0．01）；嗜食肥甘者，患病率17．12％，嗜酒者患病率6．54％、嗜茶者患病率16．86％，与总体患病率相比P<（0．05-0．01）（中医杂志1992；（6）：44）。曹氏认为清代名医高上池论湿之体质有现实指导价值，湿之体质与内外合邪，为解释湿邪的易感性及发病类型的特点提供了依据（中医药研究1986；（1）：28）湿热中阻证的辨证，周氏着重以舌苔为依据，认为舌苔黄白糙腻为湿阻病的典型表现。视苔之黄腻与厚薄多少，判断中焦湿热邪气之轻重。偏黄腻者热重于湿，偏白腻者湿重于热，至于灰褐黑苔者为引动肾热耗损真阴，见舌红者兼血分之热。制芩连荷佩汤（黄芩、黄连、荷叶、佩兰）以清解热邪，芳化湿浊，清热燥湿之外，更使湿从芳化中轻宣气化而解[湖北中医杂志1995；17（1）：5]。王氏对湿热中阻证的临床辨证体会是：湿重于热者，重点在脾，热重于湿者，重点在胃[陕西中医1985；6（3）：106]。治湿常用之法有温阳法、开肺气法、运脾阳法等，而苦温香燥之晶的使用，当适可而止[中医药研究1986；（1）：28]。王氏提出湿病缠绵，难以速愈的基础是“湿瘀相关”，因此，治疗湿病，配合适当的化瘀药，往往可以使疗效倍增[中国医药学报1989；（5）：《4》。谭氏以自制三焦化湿合剂（藿香、石菖蒲、白豆蔻、杏仁、苍术、黄芩、当归、茯苓皮、滑石、赤芍、丹参）治疗湿热型慢性胃炎48例。结果：治愈27例，好转17例，无效4例[浙江中医杂志1997；（9）：396]。金氏以自拟“暑湿消”（藿香、白蔻、茵陈、茯苓、石菖蒲、法夏、黄芩、木通、厚朴、滑石）治疗湿热蕴脾证100例，结果：痊愈87例（87％），显效7例（7％），有效5例（5％），无效1例（1％）[四川中医1995；（3）：26]。

第四节 痢疾

痢疾是因外感时行疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重．，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。

痢疾，古代亦称“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。本病为最常见的肠道传染病之一，一年四季均可发病，但以夏秋季节为最多，可散在发生，也可形成流行，无论男女老幼，对本病“多相染易”，在儿童和老年患者中，常因急骤发病，高热惊厥，厥脱昏迷而导致死亡，故须积极防治。中医药对各类型痢疾有良好的疗效，尤其是久痢，在辨证的基础上，采用内服中药或灌肠疗法，常能收到显着的效果。

《内经》称本病为“肠游”，对本病的病因、症状、预后等方面都有所论述，如《素问·太阴阳明论》说：“食饮不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则入五脏，……脏则膜满闭塞，下为飧泄，久为肠辩。”指出本病病因与饮食不节有关。《素问，至真要大论》说：“火淫所胜，……民病泄注赤白，……腹痛溺赤，甚为血便。”指出本病的病因与气候有关，症状为腹痛，便下赤白。汉《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》将本病与泄泻合称“下利”，制定了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病，开创了痢疾的辨证论治，两方一直为后世医家所喜用。隋《诸病源候论》有“赤白痢”、“血痢”、“脓血痢”、“热痢”等20余种痢候记载，对本病的临床表现和病因、病机已有较深刻的认识。唐《备急千金要方》称本病为“滞下”，宋《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”，一直沿用至今。金元时期，《丹溪心法》明确指出本病具有流行性、传染性：“时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似”，并论述痢疾的病因以“湿热为本”。清代，出现了痢疾专著，如《痢疾论》《痢证论》等，对痢疾理论和临床进行了系统总结，学术上也有所创新。

中医学的痢疾与西医学的痢疾病名相同，部分临床表现一致。包含了西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾，以及似痢非痢的疾病，如非特异性溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠直肠恶性肿瘤等，均可参照本节辨证处理。

【病因病机】

1．时邪疫毒时邪，主要指感受暑湿热之邪，痢疾多发于夏秋之交，气候正值热郁湿蒸之际，湿热之邪内侵人体，蕴于肠腑，乃是本病发生的重要因素。《景岳全书·痢疾》说：“痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相传，皆谓炎暑大行，相火司令，酷热之毒蓄积为痢。”疫毒，非风、非寒、非暑、非湿，“乃天地间别有一种异气”（《温疫论·序》），“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”（《温疫论·原病》），即疫毒为一种具有强烈传染性的致病邪气，故称之疠气。疫毒的传播，与岁运、地区、季节有关。时邪疫毒，混杂伤人，造成痢疾流行。

2．饮食不节一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，损伤脾胃；二是指食用馊腐不洁的食物，疫邪病毒从口而人，积滞腐败于肠间，发为痢疾。痢疾为病，发于夏秋之交，这个季节暑、湿、热三气交蒸，互结而侵袭人体，加之饮食不节和不洁，邪从口人，滞于脾胃，积于肠腑。故痢疾的病理因素有湿、热（或寒）、毒、食等，湿热疫毒之邪为多，寒湿之邪较少。病位在肠腑，与脾胃有关，这是因邪从口而人，经胃脾而滞于肠之故。故《医碥·痢》说：“不论何脏腑之湿热，皆得人肠胃，以胃为中土，主容受而传之肠也。”随着疾病的演化，疫毒太盛也可累及心、肝，病情迁延，也可穷及于肾，《景岳全书·痢疾》说：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠而在脾肾。”痢疾的病机，主要是时邪疫毒积滞于肠间，壅滞气血，妨碍传导，肠道脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。肠司传导之职，传送糟粕，又主津液的进一步吸收，湿、热、疫毒等病邪积滞于大肠，以致肠腑气机阻滞，津液再吸收障碍，肠道不能正常传导糟粕，因而产生腹痛、大便失常之症。邪滞于肠间，湿蒸热郁，气血凝滞腐败，肠间脂膜血络受损，化为脓血下痢，所谓“盖伤其脏腑之脂膏，动其肠胃之脉络，故或寒或热，皆有脓血”。肠腑传导失司，由于气机阻滞而不利，肠中有滞而不通，不通则痛，腹痛而欲大便则里急，大便次数增加，便又不爽则后重，这些都是由于大肠通降不利，传导功能失调之故。

由于感邪有湿热、寒湿之异，体质有阴阳盛衰之不同，治疗有正确与否，故临床表现各有差异。病邪以湿热为主，或为阳盛之体受邪，邪从热化则为湿热痢。病邪因疫毒太盛，则为疫毒痢。病邪以寒湿为主，或阳虚之体受邪，邪从寒化则为寒湿痢。热伤阴，寒伤阳，下痢脓血必耗伤正气。寒湿痢日久伤阳，或过用寒凉药物，或阳虚之体再感寒湿之邪，则病虚寒痢。湿热痢日久伤阴，或素体阴虚再感湿热之邪，则病阴虚痢。或体质素虚，或治疗不彻底，或收涩过早，致正虚邪恋，虚实互见，寒热错杂，使病情迁延难愈，为时发时止的休息痢。若影响胃失和降而不能进食，则为噤口痢。

【临床表现】

痢疾以腹痛腹泻、里急后重，便下赤白脓血为主要表现，但临床症状轻重差异较大。轻者，腹痛不著，里急后重不明显，大便每日次数在10次以下，或被误诊为泄泻；重者，腹痛、里急后重均甚，下痢次数频繁，甚至在未出现泻痢之前即有高热；、神疲、面青、肢冷以至昏迷惊厥。多数发病较急，急性起病者，以发热伴呕吐开始，继而阵发性腹痛、腹泻，里急后重，下痢赤白粘冻或脓血。也有缓慢发病者，缓慢发病则发热不甚或无发热，只有腹痛、里急后重，下痢赤白粘冻或脓血的主症，下痢的次数与量均少于急性发病者。急性发病者，病程较短，一般在2周左右；缓慢发病者，病程较长，多数迁延难愈，甚至病程可达数月、数年之久。痢疾可散在发生，也可在同一地区形成流行。

【诊断】

1．夏秋流行季节发病，发病前有不洁饮食史，或有接触疫痢患者史。

2．具有大便次数增多而量少，下痢赤白粘冻或脓血，腹痛，里急后重等主症，或伴有不同程度的恶寒、发热等症。疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，急骤起病，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。

3．实验室检查：大便中可见大量红细胞，脓细胞，并有巨噬细胞或新鲜大便中发现有阿米巴滋养体、阿米巴包囊；大便或病变部位分泌物培养可有痢疾杆菌生长，或阿米巴培养阳性；钡剂灌肠X线检查及直肠、结肠镜检查，提示慢性痢疾、非特异性溃疡性结肠炎或结肠癌、直肠癌等改变。儿童在夏秋季节出现高热惊厥等症，而未排大便时，应清洁灌肠，取便送常规检查和细菌培养。

【鉴别诊断】

本病应与泄泻鉴别，两者多发于夏秋季节，病位在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发病，症状都有大便增多，然而两病在病位、病机和临床表现等方面都有区别。病位病机方面，痢疾病位在肠，病机重点是肠中有滞，即湿热，寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中，妨碍传导，凝滞气血，脂膜血络受损；而泄泻病位在脾，病机重点是脾失运化，湿浊内生，清浊不分，混杂而下。临床表现方面，痢疾大便次数多而粪便少，痢下赤自脓血，泄泻泻下为稀薄粪便，颜色黄或白，无赤白脓血；痢疾下痢不爽，里急后重，泄泻泻下爽利甚至滑脱不禁；痢疾必有腹痛，伴里急后重，腹痛呈持续性，时轻时重，便后痛减而不停止，而泄泻之腹痛或有或无，多伴有肠鸣腹胀，呈阵发性，泻后痛减。因两病都为外感时邪、饮食所伤，故在一定条件下又可以互相转化，或先泻而后转痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，病机由浅人深；先痢而后泻为病情减轻，病机由深出浅，所谓“先滞后利者易治，先利后滞者难治”。

【辨证论治】

辨证要点

1，辨实痢、虚痢“痢疾最当察虚实，辨寒热”（《景岳全书·痢疾》）。一般说来，起病急骤，病程短者属实；起病缓慢，病程长者多虚。形体强壮，脉滑实有力者属实；形体薄弱，脉虚弱无力者属虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。

2．识寒痢、热痢痢下脓血鲜红，或赤多白少者属热；痢下白色粘冻涕状，或赤少白多者属寒。痢下粘稠臭秽者属热；痢下清稀而不甚臭秽者属寒。身热面赤，口渴喜饮者属热；面白肢冷形寒，口和不渴者属寒。舌红苔黄腻，脉滑数者属热；舌淡苔白，脉沉细者属寒。

治疗原则

1．祛邪导滞痢疾的基本病机是邪气壅滞肠中，只有祛除邪气之壅滞，才能恢复肠腑传导之职，避免气血之凝滞，脂膜血络之损伤，故为治本之法。因此，清除肠中之湿热、疫毒、冷积、饮食等滞邪颇为重要。常用祛湿、清热、温中、解毒、消食、导滞、通下等法，以达祛邪导滞之目的。，

2．调气和血调气和血即是顺畅肠腑凝滞之气血，祛除腐败之脂脓，恢复肠道传送功能，促进损伤之脂膜血络尽早修复，以改善腹痛、里急后重、下痢脓血等临床症状。正如刘河间所说：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。常采用理气行滞、凉血止血、活血化瘀、去腐生肌等治法。

3，顾护胃气“人以胃气为本，而治痢尤要”。这是由于治疗实证初期、湿热痢、疫毒痢的方药之中，苦寒之晶较多，长时间大剂量使用，有损伤胃气之弊。因此，治痢应注意顾护胃气，并贯穿于治痢的始终。

虚证痢疾应扶正祛邪。因虚证久痢，虚实错杂，若单纯补益，则滞积不去，贸然予以通导，又恐伤正气，故应虚实兼顾，扶正祛邪。中焦气虚，阳气不振者，应温养阳气；阴液亏虚者，应养阴清肠；久痢滑脱者·，可佐固脱治疗。

此外，古今学者提出有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，以免关门留寇，病势缠绵不已；忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重伤阴津，戕害正气等，都值得临床时参考借鉴。

总之，痢疾的治疗，热痢清之，寒痢温之，初痢则通之，久痢虚则补之。寒热交错者，清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。赤多者重用血药，白多者重用气药。始终把握祛邪与扶正的辨证关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。

分证论治

·湿热痢

症状：腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭，肛门

灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清肠化湿，解毒，调气行血。

方药：芍药汤。

方中黄芩、黄连清热燥湿，解毒止痢；大黄、槟榔荡热去滞，通因通用；木香、槟榔调气行滞；当归、芍药、甘草行血和营，缓急止痛；肉桂辛温，反佐芩、连。大黄之苦寒，共成辛开苦降之势，以散邪气之结滞。痢疾初起，去肉桂，加银花、穿心莲等加强清热解毒之力。有表证者，加荆芥、防风解表散邪，或用荆防败毒散，逆流挽舟。兼食滞者，加莱菔子、山楂、神曲消食导滞。痢下赤多白少，肛门灼热，口渴喜冷饮，证属热重于湿者，加白头翁、黄柏、秦皮直清里热。痢下白多赤少，舌苔白腻，证属湿重于热者，去黄芩、当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等运脾燥湿。痢下鲜红者，加地榆、丹皮、仙鹤草、侧柏叶等凉血止血。

湿热痢，也可用成药香连丸治疗。

·疫毒痢

症状：发病急骤，腹痛剧烈，里急后重频繁，痢下鲜紫脓血，呕吐频繁，寒战壮热，头痛烦躁，精神极其痿靡，甚至四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，惊厥抽搐，瞳仁大小不等，舌质红绛，苔黄腻或燥，脉滑数或微细欲绝。临床亦可下痢不重而全身症状重者，突然出现高热，神昏谵语，呕吐，喘逆，四肢厥冷，舌红苔干，脉弦数或微细欲绝。

治法：清热凉血，解毒清肠。

方药：白头翁汤合芍药汤。·

本方以白头翁清热解毒凉血，配黄连、黄芩、黄柏、秦皮清热解毒化湿；当归、芍药行血；木香、槟榔、大黄行气导滞。临床可加金银花、丹皮、地榆、穿心莲、贯众等以加强清热解毒的功效。高热神昏，热毒人营血者，合犀角地黄汤，另服神犀丹或紫雪丹以清营开窍。痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明、生地等熄风镇痉。壮热神昏，烦躁惊厥而下痢不甚者，合大承气汤清热解毒，荡涤内闭。症见面色苍白，四肢厥冷而冷汗出，唇指紫暗，尿少，脉细欲绝，加用生脉（或参麦）注射液、参附青注射液静脉滴注或推注，以益气固脱。

疫毒痢（或湿热痢）可用白头翁汤加大黄等，煎水保留灌肠配合治疗，以增强涤泻邪毒之功效。若厥脱、神昏、惊厥同时出现者，则最为险候，必须采用综合性抢救措施，中西医结合治疗，以挽其危急。

·寒湿痢

症状：腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重，脘胀腹满，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：温中燥湿，调气和血。

方药：不换金正气散。·

本方以藿香芳香化湿；苍术、厚朴、法夏运脾燥湿；陈皮、木香、枳实行气导滞；桂枝、炮姜温中散寒；芍药、当归和血。兼有表证者，加荆芥、苏叶、葛根解表祛邪。挟食滞者，加山楂、神曲消食导滞。若湿邪偏重，白痢如胶冻，腰膝酸软，腹胀满，里急后重甚者，改用胃苓汤加减，以温中化湿健脾。

寒湿痢亦可用大蒜烧熟食用治疗。

·虚寒痢

症状：久痢缠绵不已，痢下赤白清稀或白色粘冻，无腥臭，甚则滑脱不禁，腹部隐痛，喜按喜温，肛门坠胀，或虚坐努责，便后更甚，食少神疲，形寒畏冷，四肢不温，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

治法：温补脾肾，收涩固脱。

方药：桃花汤合真人养脏汤。

两方以人参或党参、白术、粳米益气健脾；干姜、肉桂温阳散寒；当归、芍药和血缓急止痛；木香行气导滞；赤石脂、诃子、罂粟壳、肉豆蔻收涩固脱，两方合用，兼具温补、收涩、固脱之功，颇合病情。肾阳虚衰者，加附子、破故纸温补肾阳。肛门下坠者，去木香，加黄芪、升麻益气举陷。下痢不爽者，减用收涩之品。滑脱不禁者，加芡实、莲米、龙骨、牡蛎收敛固脱。

虚寒痢，也可配合成药理中丸、归脾丸治疗。

·休息痢

症状：下痢时发时止，日久难愈，常因饮食不当、感受外邪或劳累而诱发。发作时，大便次数增多，便中带有赤白粘冻，腹痛，里急后重，症状一般不及初痢、暴痢程度重。休止时，常有腹胀食少，倦怠怯冷，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。

治法：温中清肠，佐以调气化滞。

方药：连理汤。

本方以人参、白术、干姜、甘草温中健脾；黄连清除肠中余邪；加木香、槟榔、枳实调气行滞；加当归和血。发作期，偏湿热者，加白头翁、黄柏清湿热；偏寒湿者，加苍术、草果温中化湿。

休息痢多因寒热错杂，虚实互见，病情顽固者，也可用成药乌梅丸治疗。若大便呈果酱色而量多者，用鸦胆子仁治疗效果较好，成人每服15粒，每日3次，胶囊分装或用龙眼肉包裹，饭后服用，连服7-10日，可单独服用或配合上述方药使用。

休息痢中，若脾胃阳气不足，积滞未尽，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔一白，脉沉者，治宜温中导下，方用温脾汤加减。

若久痢伤阴，或素体阴虚，阴液亏虚，余邪未净，阴虚作痢，痢下赤白，或下鲜血粘稠，虚坐努责，量少难出，午后低热，口干心烦，舌红绛或光红，治宜养阴清肠，方用驻车丸加减。，

临床上，还可见噤口痢，即下痢而不能进食，或下痢呕恶不能食者。朱丹溪说：“噤口痢者，大虚大热。”基本病机是大实或大虚，致胃失和降，气机升降失常。属于实证者，多由湿热或疫毒，上犯于胃，胃失和降所致，症见下痢，胸闷，呕恶不食，口气秽臭，舌苔黄腻，脉滑数，治宜泄热和胃，苦辛通降，方用开噤散加减。药取黄连、石菖蒲、茯苓、冬瓜仁苦辛通降，泄热化湿；陈皮、陈仓米、石莲子、荷叶蒂健脾养胃。全方合用，升清降浊，开噤进食。属于虚证者，以脾胃素虚，或久痢伤胃，胃虚气弱，失于和降所致，病见下痢频频，呕恶不食，或食人即吐，神疲乏力，舌淡苔白，脉弱无力，治宜健脾和胃。方用六君子汤健脾和胃，再加石菖蒲、姜汁醒脾降逆。若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，当急用独参汤或参附汤以益气固脱。

【转归预后】

痢疾的转归预后取决于患者体质的强弱、感邪的轻重与治疗是否及时正确。急性痢疾，治疗及时得当，体质强壮者，一般在两周左右痊愈，发热、腹痛、里急后重、便脓血等症状在3-了天消失。若病邪重，或素体正气亏虚，或失治误治，致使痢疾长期不愈，转为慢性。

感受疫疠毒邪甚重，失治误治，未能控制病势而出现痢下如猪肝、鱼脑、赤豆汁，或下纯血，如屋漏水，高热神昏，或手足厥逆，内闭外脱，气急息粗或气息微弱，或噤口不食等危急症者，须积极抢救，否则预后很差。

【预防与调摄】

痢疾是一种急性传染病，在夏秋季节采取积极有效的预防措施，对于控制痢疾的传播和流行，是十分重要的。有效的方法是做好水、粪的管理，饮食的管理，消灭苍蝇等。另外，药物预防也很有必要。在流行季节，可适当食用生蒜办，每次1-3办，每日2-3次，或将大蒜办放人菜食之中食用。亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用，或马齿苋、陈茶叶共研细末，大蒜办捣泥拌和，人糊为丸，如龙眼大小，每次1丸，每日2次，连服l周。

痢疾的调护，应做好床旁隔离，视病情适当休息，饮食宜忌很重要，一般宜食清淡易消化之食品，忌食荤腥油腻难消化之物。《千金要方》说：凡痢病患，“所食诸食，皆须大熟烂为佳，亦不得伤饱，此将息之大经也，若将息失所，圣人不救也。”

【结语】

痢疾是临床上常见多发的外感传染病，以夏秋为主要发病季节。主要病因是外感时邪疫毒，内伤饮食不洁；病位在肠，与脾胃有密切关系；病机为邪从口人，湿热疫毒蕴结于肠腑，气血壅滞，脂膜血络受损，化为脓血，·大肠传导失司，发为痢疾。临床以腹痛腹泻，里急后重，便赤白脓血为主要表现。辨证应分清寒热虚实，一般说来暴痢多实，久痢多虚。实证有湿热痢、寒湿痢和疫毒痢，以湿热痢为多见，疫毒痢病情凶险，宜及早图治；虚证有虚寒痢、阴虚痢和休息痢。若下痢不能进食或呕恶不能食者，为大虚大实的噤口痢。痢疾的治疗以祛邪导滞、调气和血为原则，又须随时顾护胃气，根据寒热虚实的不同，或清热化湿解毒，或温化寒湿，或辅以益气养阴，或寒热并用、攻补兼施，或通涩并举，对疫毒痢除加强清热解毒外，还应视病情配合清心开窍，熄风镇痉，救逆固脱等法治疗，对噤口痢则应分虚实开噤治疗。痢疾为外感病证，一般预后良好，因其具传染性，故重在预防，控制传播。

【文献摘要】

《素问病机气宜保命集，泻痢论》：“后重则宜下，腹痛则宜和，身重则除湿，脉弦则去风。血脓稠粘，以重药竭之。”

《证治要诀·痢》：“痢疾古名滞下，以气滞成积，积之成痢。治法当以顺气为先，须当开胃，故无饱死痢病也。”

《丹溪心法·痢》：“下痢不治之证，下如鱼脑者半死半生，下如尘腐色者死，下纯血者死，下如屋漏水者死，下如竹筒注者不治。”

《济生方·痢疾》：“余每遇此证，必先荡涤肠胃，次正其根本，然后辨其风冷暑湿而为治法。故伤热而赤者清之，伤冷而白者温之，伤风而纯下清血者祛逐之，伤食而下如豆羹者分利之。又如冷热交并者，则温凉以调之。伤损而成久毒痢者，则化毒以保卫之。”

《寿世保元·痢疾》：“凡痢初患，元气未虚，必须下之，下后未愈，随症调之。痢稍久者，不可下，胃气败也。痢多属热，亦有虚与寒者，虚者宜补，寒者宜温。年老及虚弱人，不宜下，大便了而不了者，血虚也，数至圊而不便者，气虚也。”

《类证治裁·痢疾》：“痢多发于秋，即《内经》之肠游也，症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，挟糟粕积滞，进人大小肠，顷刻脂液，化脓血下注，或痢白，痢红，痢瘀紫，痢五色，腹痛呕吐，口干，溺涩，里急后重，气陷肛坠，因其闭滞不利，故亦名滞下也。”

【现代研究】

·细菌性痢疾的临床研究

细菌性痢疾临床报道以湿热痢为主，多以清热解毒，化湿利肠为治，常能取得较满意疗效。苏氏以清热化湿汤（黄芩、黄连、当归、生地榆、刘寄奴、白芍、山楂、玉片、木香、甘草）治疗急性菌痢100例，结果均痊愈[甘肃中医学院学报1994；11（3）：37]。蔡氏用抗痢煎（马齿苋、红藤、薏苡仁、白头翁、秦皮、枳壳、白芍、五灵脂、车前子、黄连、煨木香）随证加减，治疗急性菌痢145例。结果：治愈103例占71。04％，好转40例占27．58％，无效2例占1．38％，总有效率98．62％[实用中医药杂志1996；12（1）：7]。张氏用新加香连和胃汤（酒炒黄连、酒炒黄芩、炒白芍、当归、厚朴、青皮、陈皮、槟榔、甘草、焦山楂）随证加减，治疗孕妇痢疾46例。结果：痊愈33例，有效11例，无效2例，总有效率95．6％[陕西中医1995；16（6）：246]。韩氏用白地诃片（白头翁、地榆、诃子、丁香）治疗急性菌痢100例，对照组21例，用氯霉素或痢特灵。结果：两组分别痊愈86（86％）、16（76％）例，好转14（14％）、5（24％）例；体温复常平均为2．27、3．59日，；大便脓血粘液消失平均为5．04、7．92日；大便镜检正常平均为6．43、7．44日。实验研究表明，本品对福氏痢疾杆菌有较强的抑制作用[时珍国药研究1995；（1）：9]。

通因通用治痢仍受到许多研究者的重视。张氏自拟承平汤（苍术、生大黄、青皮、陈皮、枳壳、厚朴、生甘草）随证加减，治疗暴痢21例，结果均痊愈[实用中医药杂志1996；12（2）：7儿罗氏用藿香、薄荷煎汤调服《镜花缘》痢泻散（生大黄、熟大黄、苍术、杏仁、炒羌活、川乌、炒甘草），治疗急性菌痢泄泻35例，脱水严重者予补液。结果：均治愈[贵阳中医学院学报1995；17（2）：49）。孙氏用痢下通用方（当归、白芍、炒莱菔子、炒枳壳、槟榔、木香、川厚朴、车前子、甘草）治疗痢疾200例。结果：治愈192例，显效2例，失察6例[山东中医杂志1996；15（6）：252）。应氏以痢泻散（生大黄、熟大黄、杏仁、羌活、制苍术、制川乌、甘草）加减治疗急性菌痢43例，结果：痊愈39例（90．7％），好转3例（6．98％），无效l例[浙江中医杂志1998；（7）：300）。

采用单方、验方治疗急性菌痢，具有针对性强、疗效好的特点。赵氏用单味草药叶下红治疗各型菌痢909例，治愈率为93．2％，与痢特灵加’IMP等对照组比较，治愈率和肠镜检查结果无明显差异（P>0．05）[中西医结合杂志1985；5（9）：530）。据报道应用单味中草药杨树花、苦痧药、诃子、贯筋草、苍耳草、篇蓄等，治疗急性菌痢的疗效也较满意。大量实验资料证明，以上各种中草药对痢疾杆菌有明显的抑制或灭菌作用。

·阿米巴肠病的研究

崔氏以燮理汤（生山药、生白芍、金银花、炒牛蒡子、生甘草、黄连、肉桂）随证加减，送服鸭胆子治疗阿米巴痢疾37例。结果：治愈29例，好转6例，无效2例，总有效率94．9％（湖北中医学院学报1994；14（4）：25）。蔡氏用白头翁汤（白头翁、银花、紫花地丁、秦皮、黄柏、黄连、大黄）保留灌肠为主治疗阿米巴肠病136例。大便常规以脓球为主重用三黄，加地锦草、丹皮；以红细胞为主大黄易熟大黄，加地榆炭。日一剂水煎200ml保留灌肠。急性期日2次，3日后改日1次，5日为1疗程。西药对症处理。结果：痊愈128例，有效6例，无效2例，总有效率98％[上海中医药杂志1995；（12）：18]。蔡氏以截疟法，以截疟七宝饮加减（青蒿、草果、槟榔、厚朴、常山、当归、赤芍、白芍、姜半夏、甘草、红藤、白槿花）治疗阿米巴病6例，均获得满意效果[浙江中医杂志1994；（8）：369]。

第五节 疟疾

疟疾由感受疟邪，邪正交争所致，是以寒战壮热，头痛，汗出，休作有时为特征的传染性疾病，多发于夏秋季。

疟疾是一种严重危害人民健康的传染病，我国大部分地区均有流行，以南方各省发病较多。中医药对疟疾的治疗积累了丰富的经验，具有良好的疗效，尤其是现代研究成功的青蒿素，对疟疾更具有卓效，受到世界的重视。

我国人民对疟疾的认识甚早，远在殷虚甲骨文中已有“疟”字的记载。传染病在古代医籍中记载最详者首推疟疾。早在《素问》就有《疟论》《刺疟论》等专篇，对疟疾的病因、病机、症状、针灸治法等作了系统而详细的讨论。《神农本草经》明确记载常山有治疟的功效。《金匮要略·疟疾脉证并治》篇以蜀漆治疟，并在《内经》的基础上补充了疟母这一病症。其治疟的白虎加桂枝汤和治疟母的鳖甲煎丸，沿用至今。《肘后备急方·治寒热诸疟方》首先提出了瘴疟的名称，并最先采用青蒿治疟。《诸病源候论·间日疟候》明确提出间白疟的病证名称，在《劳疟候》里补充了劳疟这一证候。《千金要方》除制订以常山、蜀漆为主的截疟诸方外，还用马鞭草治疟。《三因极一病证方论·疟病不内外因证治》指明了疫疟的特点：“一岁之间，长幼相若，或染时行，变成寒热，名曰疫疟”。《脉因症治·疟》提出了传染的概念。《证治要诀》将疟疾与其他表现往来寒热的疾病作了鉴别。《证治准绳·疟》对疟疾的易感性、免疫力及南北地域的差异，有所记载。《景岳全书·疟疾》进一步肯定疟疾因感受疟邪所致，并非痰、食引起。《症因脉治·疟疾总论》对瘴疟的症状及病机作了较全面的论述，并将间二日而发之疟疾称为三日疟。《疟疾论》将三日疟称为三阴疟，指出其特点是患病时间较长，病情相对较轻，“无骤死之理”。

疟疾的概念自《内经》即很明确，即疟疾是指由感受疟邪引起的，以恶寒壮热，发有定时，多发于夏秋季为特征的一种传染性疾病。中西医学对疟疾的认识基本相同，即西医学的疟疾属于本病范畴。

【病因病机】

引起疟疾的病因是感受疟邪，在《内经》亦称为疟气。疟邪具有的特点是：①舍于营气，伏藏于半表半里。如《素问·疟论》说：疟气“藏于皮肤之内，肠胃之外，此营气之所舍也”。《医门法律，疟疾论》说：“外邪得以人而疟之，每伏藏于半表半里，人而与阴争则寒，出而与阳争则热。”②随经络而内搏五脏，横连募原。③盛虚更替。④与卫气相集则引起发病，与卫气相离则病休。

其中引起瘴疟的疟邪亦称为瘴毒或瘴气，在我国主要存在于南方，所致疾病较重，易于内犯心神及使人体阴阳极度偏盛。

感受疟邪之后，疟邪与卫气相集，邪正相争，阴阳相移，而引起疟疾症状的发作。疟邪与卫气相集，人与阴争，阴实阳虚，以致恶寒战栗；出与阳争，阳盛阴虚，内外皆热，以致壮热，头痛，口渴。疟邪与卫气相离，则遍身汗出，热退身凉，发作停止。当疟邪再次与卫气相集而邪正交争时，则再一次引起疟疾发作。

因疟邪具有虚实更替的特性，疟气之浅深，其行之迟速，决定着与卫气相集的周期，从而表现为病以时作的特点。疟疾以间日一作者最为多见，正如《素问·疟论》所说：“其间日发者，由邪气内薄于五藏，横连募原也。其道远，其气深，其行迟，不能与卫气俱行，不得皆出，故间日乃作也。”疟气深而行更迟者，则间二日而发，形成三阴疟，或称三日疟。

根据疟疾阴阳偏盛、寒热多少的不同，把通常情况下所形成的疟疾称为正疟；素体阳盛及疟邪引起的病理变化以阳热偏盛为主，临床表现寒少热多者，称为温疟；素体阳虚及疟邪引起的病理变化以阳虚寒盛为主，临床表现寒多热少者，称为寒疟。在南方地区，由瘴毒疟邪引起，以致阴阳极度偏盛，寒热偏颇，心神蒙蔽，神昏谵语者，则称为瘴疟。若因疟邪传染流行，病及一方，同期内发病甚多者，则称为疫疟。疟病日久，疟邪久留，使人体气血耗伤，正气不足，每遇劳累，疟邪复与卫气相集而引起发病者，则称为劳疟。疟病日久，气机郁滞，血脉瘀滞，津凝成痰，气滞血瘀痰凝，结于胁下，则形成疟母。

【临床表现】

疟疾以寒战高热，头痛，汗出，休作有时，且多发于夏秋季为其临床特征。典型的发作过程是：急骤发病，首先表现恶寒战栗，面色苍白，肢体厥冷，虽盖厚被而不觉温；继则壮热，体若燔炭，面色潮红，头痛如劈，口渴引饮，虽近冰水而不凉；最后，全身大汗，体温骤然降至正常，头痛消失，顿感轻松舒适，常安然人睡。整个过程通常持续5—8小时左右。

多数疟疾患者，间歇一日之后，又有类似症状的发作。所以周期性及间歇性是本病临床表现的重要特征。

在上述典型发作的基础上，由于寒热的偏盛、感邪的轻重、正气的盛衰及病程久暂等不同，而有正疟、温疟、寒疟、瘅疟、劳疟等不同病类的区别。

【诊断】

1．寒战、高热、出汗，周期性发作，间歇期症状消失，形同常人，为诊断的重要依据。

2．居住或近期到过疟疾流行地区，在夏秋季节发病，可作为参考。

3．实验室检查，必要时进行血涂片检查疟原虫，若查到疟原虫则为诊断疟疾的确切依 据。

【鉴别诊断】

疟疾需与其他有寒热往来表现的疾病相鉴别。

感冒、伤寒，下焦湿热、肝胆湿热、痨瘵、外科疮毒等病证，均可出现寒热往来，但发作的时间规律、兼见症状、未发时的表现均有不同，可供鉴别。与疟疾不同的是：其他病症的寒热往来一般发作无定时；即使在寒热不甚之时，亦必有其各病证的症状存在；发病一般无季节性、地区性特点。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨瘴疟与一般疟疾的不同一般的疟疾症状比较典型，休止之时，可如常人；定时而作，周期明显；神识清楚；发病虽以南方多见，但全国各地均有。而瘴疟则症状多样，病情严重，未发之时也有症状存在；周期不如一般疟疾明显；多有神昏谵语；主要在南方地区发病。

2．辨寒热之偏盛《景岳全书·疟疾》说：“治疟当辨寒热，寒胜者即为阴证，热胜者即为阳证。”对于一般疟疾，典型发作者属于正疟；和正疟相比较，阳热偏盛，寒少热多者，则为温疟；阳虚寒盛，寒多热少者，则为寒疟。在瘴疟之中，热甚寒微，甚至壮热不寒者，则为热瘴；寒甚热微，甚至但寒不热者，则为冷瘴。

3．辨正气之盛衰疟疾每发，必伤耗人体气血，病程愈久，则气血伤耗日甚。正气亏虚，易于形成劳疟而反复发作。

治疗原则

祛邪截疟是治疗疟疾的基本原则。在诊断为疟疾后，即可截疟。在此基础上，根据疟疾证候的不同，分别结合和解表里、清热保津、温阳达邪、清心开窍、化浊开窍、补益气血等治法进行治疗。

对于疟疾的治疗，古代医家积累了许多宝贵经验，值得重视。如《明医杂著·疟病证治》说：“邪疟及新发者，可散可截；虚疟及久者，宜补气血。”《万病回春·疟病》说：“人壮盛者，宜单截也”；“人虚者，截补兼用也”；“疟久不愈者，先截而后补也”；“疟已久者，须调养气血也”。

分证论治

·正疟

症状：先有呵欠乏力，继则寒栗鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。间隔一日，又有相同的症状发作。故其症状特点为：寒战壮热，休作有时。

治法：祛邪截疟，和解表里。

方药：柴胡截疟饮。

方中以小柴胡汤和解表里，导邪外出；常山、槟榔祛邪截疟；配合乌梅生津和胃，以减轻常山致吐的副作用。，

口渴甚者，可加葛根、石斛生津止渴。胸脘痞闷、苔腻者，去滞气碍湿之参枣，加苍术、厚朴、青皮理气化湿。烦渴、苔黄、脉弦数，为热盛于里，去辛温补中之参、姜、枣，加石膏、花粉清热生津。

·温疟

症状：寒少热多，汗出不畅，头痛，骨节酸疼，口渴引饮，尿赤便秘，舌红，苔黄，脉弦数。

治法：清热解表，和解祛邪。

方药：白虎加桂枝汤。

方中以白虎汤清热生津，桂枝疏风散寒。可加青蒿、柴胡以和解祛邪。津伤较甚，口渴引饮者，酌加生地、麦冬、石斛养阴生津。

·寒疟

症状：寒多热少，口不渴，胸脘痞闷，神疲体倦，舌苔白腻，脉弦。治法：和解表里，温阳达邪。

方药：柴胡桂枝干姜汤。

方中以柴胡、黄芩和解表里，桂枝、干姜、甘草温阳达邪，天花粉、牡蛎散结软坚。可加蜀漆或常山祛邪截疟。脘腹痞闷，舌苔白腻者，为寒湿内盛，加草果、厚朴、陈皮理气化湿，温运脾胃。

·热瘴

症状：寒微热甚，或壮热不寒，头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语。舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。

治法：解毒除瘴，清热保津。

方药：青蒿素合清瘴汤。

青蒿自晋代即被用于治疟，经现代临床及实验研究证实，青蒿素对间日疟、恶性疟均有良好疗效，具有速效、低毒的优点，特别是在救治西医所称的脑型疟及抗氯喹的恶性疟方面，达到国际先进水平。青蒿素为从青蒿中提取的有效成分，对瘴疟的疗效优于青蒿原生药。青蒿素浸膏片0．1旷片，每次0，2G，每日2次，连服4日。蒿甲醚保持了青蒿素速效、低毒的优点，且制剂稳定。口服首剂160mg，第二日起每日一次，每次80mg，连用5日。青蒿素油注射液0．1g每ml一支，首次用量为0．2g肌注，分别在6小时、24小时及48小时再各注射0．2g共4次。对其他疟疾证候需要截疟者，亦可采用青蒿素制剂。

清瘴汤为近代用于瘴疟的验方，具有祛邪除瘴、清热解毒、清胆和胃的作用。方中以青蒿、常山解毒除瘴；黄连、黄芩、知母、柴胡清热解毒；半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实清胆和胃；滑石、甘草、辰砂清热利水除烦。

若壮热不寒，加生石膏清热泻火。口渴心烦，舌红少津为热甚津伤，加生地、玄参、石斛、玉竹清热养阴生津。神昏谵语，为热毒蒙蔽心神，急加安宫牛黄丸或紫雪丹清心开窍。

·冷瘴

症状：寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语，苔白厚腻，脉弦。

治法：解毒除瘴，芳化湿浊。

方药：青蒿素合不换金正气散。

青蒿素的作用及用法已如上述。加味不换金正气散有芳化湿浊，健脾理气之效。方中以苍术、厚朴、陈皮、甘草燥湿运脾；藿香、半夏、佩兰、荷叶芳香化浊，降逆止呕；槟榔、草果理气除湿；菖蒲豁痰宣窍。神昏谵语合用苏合香丸芳香开窍。但寒不热，四肢厥冷，脉弱无力，为阳虚气脱，加人参、附子、干姜益气温阳固脱。

·劳疟

症状：倦怠乏力，短气懒言，食少，面色萎黄，形体消瘦，遇劳则复发疟疾，寒热时作，舌质淡，脉细无力。

治法：益气养血，扶正祛邪。

方药：何人饮。

方中以人参益气扶正，制何首乌、当归补益精血，陈皮、生姜理气和中。

在疟发之时，寒热时作者，应加青蒿或常山祛邪截疟。食少面黄，消瘦乏力者，可加黄芪、白术、枸杞增强益气健脾养血之功。

·疟母

症状：久疟不愈，胁下结块，触之有形，按之压痛，或胁肋胀痛，舌质紫黯，有瘀斑，脉细涩。

治法：软坚散结，祛瘀化痰。

方药：鳖甲煎丸。．

本方由23种药物组成，攻补兼施，寒热并用，具有活血化瘀、软坚消痞的作用，自《金匮要略》即已作为治疟母的主方。有气血亏虚的证候者，应配合八珍汤或十全大补丸等补益气血，以虚实兼顾，扶正祛邪。

【转归预后】

除瘴疟外，疟疾的预后一般良好，经过及时治疗，大多较快痊愈。但疟病日久，正虚邪恋，形成劳疟者，则易反复发作，使病情缠绵。胁下结块形成疟母者，则需要一定的治疗时间，以期消退。瘴疟则预后较差，因阴阳极度偏盛，心神蒙蔽，易导致死亡，需及时进行急救治疗。

【预防与调摄】

防止感受疟邪是预防疟疾的根本措施，尤其是在夏秋季，更应注意预防。正如《景岳全书，疟疾》说：“但使内知调摄而外不受邪，则虽居瘴地，何病之有。”消灭蚊虫是防疟综合措施中的主要环节。避免蚊虫叮咬（如采用蚊帐或驱蚊药），采取预防用药，及时治愈疟疾病人，减少传染来源等，都是控制疟疾的重要技术措施。

疟疾发作之后，遍身汗出，倦怠思睡，应注意拭干汗液，及时更换内衣，并让患者安然入睡。未发作之日，可在户外活动，但应避免过劳。饮食应爽口而富于营养，以增强患者的抗病能力。对瘴疟则应周密观察，精心护理，及时发现病情变化，并采取相应的急救措施。

【结语】

疟疾以寒战壮热，休作有时为其临床特征，多发于夏秋季。感受疟邪是疟疾致病之因。

疟邪舍于营气，内搏五脏，横连募原，与卫气相集则病作，邪正交争，阴阳相移，阴盛阳虚则恶寒战栗，阳盛阴虚则壮热口渴。疟邪与卫气相离，汗出身冷，疟病暂休。复集则病复作。根据证候之轻重，寒热的偏盛，正气之盛衰，疟疾分为正疟、温疟、寒疟、瘴疟（含热瘴、冷瘴）、劳疟、疟母等证型。治疗以祛邪截疟为基本原则，热偏甚者结合清热保津，寒偏甚者结合辛温芳化；热瘴尚应清心开窍，冷瘴芳香开窍；劳疟结合补益气血。疟母治应软；坚散结，祛瘀化痰，除兼有疟疾发作者外，对疟母的治疗毋需使用截疟药。

【文献摘要】

《灵枢·岁露论》：“夫风之与疟也，相与同类，……风气留其处，疟气随经络沉以内搏，故卫气应乃作也。”

《素问·疟论》：“此皆得之夏伤于暑，热气盛。藏于皮肤之内，肠胃之外，此荣气之所舍也”；“疟气者，必更盛更虚，当气之所在也，病在阳，则热而脉躁；在阴，则寒而脉静；极则阴阳俱衰，卫气相离，故病得休；卫气集，则复病也”；“夫疟者之寒，汤火不能温也，及其热，冰水不能寒也”。

《金匮要略·疟病脉证并治》：“结为症瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”

《肘后备急方·治寒热诸疟方》：“青万一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之。”

《景岳全书·疟疾》·：“凡往来岭南之人及宦而至者，无不病瘴而至危殆者也。土人生长其间，与水土之气相习，外人人南必一病，但有轻重之异耳。若久而与之俱化，则免矣。”

《医彻·疟疾》：“疟之为言虐也，有如凌虐者然，故云疟也。当其寒，则战栗鼓颔，汤火不能温；及其热，则烦冤少气，冰水不能寒。此无他，阴阳相并，邪正交争也，并之于阴则寒，·并之于阳则热。”

《疟疾论·疫》：“凡沿门阖境，长幼之疟相似者，皆名疫疟。”

【现代研究】

50年代以来，全国应用中医中药防治疟疾，取得了丰硕的成果。尤其是应用青蒿素治疗恶性疟疾获得优良疗效的重大研究成果，更是令世界瞩目。

·对青蒿抗疟的研究·早在晋代《肘后方》即采用青蒿治疗疟疾。近20年来，对青蒿抗疟的研究颇有成果，从临床观察、剂型改革及药理作用等方面，都有大量报道。

如成都中医学院用青蒿醇浸膏片（含浸膏3-3．6g）治疗间日疟54例，全部治愈，平均28小时疟原虫转阴，平均退热时间为30小时。但有13％的病例1个月内复发[成都中医学院学报1978；（7）：27）。另有用青蒿叶首剂lOOg，以后每次65g，做成煎剂（煮沸3分钟即可），1日3次，连服3日，治疗疟疾患者58例，有效率87．9％。平均退热时间为15．6小时，平均疟原虫转阴时间为54．35小时。少数病例有复燃现象，再用青蒿煎剂，仍然有效[中草药通讯1975；（5）：43）。

在1972至1979的7年间，全国有10个省、市、自治区用青蒿制剂和青蒿素制剂在恶性疟、间日疟流行地区进行了6000余例的临床验证，结果表明其在速效、低毒方面优于氯喹和现有其他抗疟药物，特别是在救治脑型疟和抗氯喹的恶性疟方面，达到了国际先进水平。

例如，广州中医学院用青蒿素治疗凶险型恶性疟48例，其中脑型40例（除3例仅表现为不同程度的意识障碍外，其余37例昏迷），除4例脑型疟极重型死亡外，44例均治愈，治愈率为91．7％，死亡率为8．3％。青蒿素对凶险型恶性疟疗效迅速，且未见到副作用[新医药学杂志1979；（1）：10L昆明医学院在云南省某高疟地区用青蒿素治疗疟疾病人207例，并在当地同时用氯喹治疗80例以作对照。治疗结果，青蒿素各剂型治疗207例，（恶性疟60例、间日疟147例），全部治愈，治愈率为100％；而氯喹组治疗恶性疟80例，治愈76例，治愈率为95％。青蒿素片剂、油剂、油混悬剂对恶性疟原虫的阴转时间平均分别为37小时、31．1小时、29．7小时，而氯喹为65．7小时。青蒿素抗疟具有高效、速效的优点，其不足之处是复燃率较高[新医药学杂志1979；（2）：49）。符氏等用青蒿素治疗17例妊娠16-38周的疟疾病人，全部抬愈，平均退热时间为25．7土22．9小时，平均疟原虫阴转时间为46．2土16．1小时，其中4例脑型疟的平均清醒时间为37。3土15．9小时。未发现早产、难产和死胎，并对出生的儿童进行了3个月至10年不等追访，生长、智力均正常，未发现先天畸形或其他先天性疾患[中医杂志1988；（7）：512）。

中医研究院中药研究所通过药理研究证实，青蒿素主要作用于疟原虫红内期，而对疟原虫红前期及组织期均无效。青蒿素在体内吸收快，分布广，排泄快。青蒿素作用于疟原虫滋养体的膜系结构，干扰表膜一线粒体功能，从而起到杀灭疟原虫的作用[新医药学杂志1979；（1）：23）。

车氏等以蒿甲醚治疗恶性疟现症病人83例。青蒿素的衍生物蒿甲醚，是一种高效低毒的抗疟药物，对间日疟、恶性疟及抗氯喹恶性疟原虫株均有较好的疗效[新药与临床1991；10（1）：47）。傅氏等的实验研究结果提示：蒿甲醚丕仅具有快速杀灭疟原虫无性体，毒性低、用量少、在体内滞留时间长等特点，而且还具有抑制蚊胃内卵囊形成的作用。在一定量的药物作用情况下，可阻断疟原虫孢子增殖期的发育，而且时间快[中国公共卫生学报1998；17（5）：257）。黄氏等研究发现青蒿素衍生物青蒿琥酯对食蟹猴疟原虫孢子增殖期具有抑制和阻断发育作用[中国寄生虫病防治杂志1993；6（2）：96）。车氏以苯芴醇与蒿甲醚配伍而成的复方蒿甲醚，治疗抗药性恶性疟流行区现症病人57例，临床治愈率100％，退热时间35．7土18，2h信原虫无性体转阴时间40．1土10．8h，根治率96．4％，用药后无不良反应，对蚊体内子孢子增殖有抑制效果。该药弥补了单用苯芴醇、蒿甲醚的不足之处，并可能延长疟原虫过早产生抗性[中国寄生虫病防治杂志1995；（4）：244）

李氏等采用青蒿琥酯片3天、5天、7天疗程总量400rug、600mg、800mg，治疗恶性疟疾90例，结果全部临床治愈。各组间平均退热时间、原虫转阴时间相似。28天原虫复燃率3天疗程组为39．3％（11／28例），5天疗程组为6．9％（2／29例），7天疗程组为3．4％（1／29例），认为延长青蒿琥酯片疗程可以有效地降低28天原虫复燃率[中国中西医结合杂志1997；（3）：143）。张氏等研究证实，健康人对青蒿琥酯片耐受良好，毒性反应轻微[新药与临床1992；11（2）：70）。

·对常山抗疟的研究

常山根水浸膏对疟疾有显著疗效，常山叶（蜀漆）抗疟效价为根的5倍，但不能防止复发。常山全碱的抗疟效价约为奎宁的26倍[中药大辞典1977；2101）。据重庆市第一中医院临床观察，常山与等量的半夏配伍，可减轻常山致吐的副作用[中医杂志1956；（9）：466]。

第二章 肺病证

【主要证候及特征】

肺为五脏之华盖，其位最高，外合皮毛，肺为娇脏，不耐寒热，又为清肃之脏，不容异物，故外感和内伤因素都易伤损肺脏而引起病变。肺主气，司呼吸，故肺病多以气机升降失常的证候为主，其常见的证候有肺气亏虚、阴津亏耗、寒邪犯肺、邪热乘肺、痰浊阻肺等。

兹将肺病证的基本证候及特征分述如下。

·肺气亏虚

1．主要脉症声音低怯，倦怠懒言，面色少华，极易感冒，恶风形寒，或有自汗，若咳嗽则咳而无力，痰多清稀，舌淡苔白，脉虚弱。

2．证候特征本证以肺气不足和卫气不固的见症为主，此外，尚有一般的气虚见症。

本证与阴津亏耗证的鉴别是：本证为肺气不足和卫外功能减退，而表现为短气、自汗、畏风、易感冒等症；彼为肺之阴津亏耗，而表现为阴津不足和有热象，如干咳少痰、潮热盗汗等症。

·肺阴亏耗

1．主要脉症干咳少痰，或痰中带血，声音嘶哑，午后颧红，潮热盗汗，形体消瘦，舌质红，苔少，脉细数。

2．证候特征本证以肺虚气失宣肃、津亏不润及阴虚生热的见症为临床特征。

肺脏阴津亏耗证与燥邪犯肺证的鉴别是：本证为肺脏自病，以阴津亏虚为主症，如干咳少痰、潮热盗汗等；而燥邪犯肺证，以外感燥邪为主，虽亦有肺失清润，干咳少痰，咽喉干燥，但伴有外感表证。

·寒邪犯肺

1．主要脉症咳嗽痰稀薄，鼻塞流清涕，恶寒发热，头身痛楚，无汗，苔薄白，脉浮紧。

2．证候特征本证除有寒邪束肺，肺气失宣的证候外，尚有恶寒发热等风寒表证。

本证与寒饮内阻证的鉴别是：本证为外感寒邪，肺气失宣，故表现为咳嗽痰稀薄，恶寒发热等；而寒饮内阻证则为饮邪碍肺，肺失宣降，故以咳嗽气急，痰白如沫如涎而量多等症为主要表现，而无外感表证。

·邪热乘肺

1．主要脉症咳嗽，痰黄或黄白相兼，痰不甚粘稠，痰量一般不多，或有鼻塞流黄涕，或恶风身热，咽喉疼痛，苔薄黄，脉浮数。·2．证候特征本证除有邪热阻肺，肺失清肃的证候外，尚有恶风身热，咽喉疼痛，苔薄黄，脉浮数。

本证与痰热蕴肺证的鉴别是：本证兼具肺失宣肃与风热表证；而痰热蕴肺证则为痰浊化热或热邪灼津为痰，痰与热壅塞于肺，肺失宣肃证，故以咳嗽痰多痰黄，或痰鸣或痰中带脓血等为主要表现，一般无外感表证。

·痰浊阻肺

1．主要脉症咳嗽痰多粘稠，色白或灰白，胸满憋闷，气息急促，喉中痰鸣有声，甚至倚息不能平卧，苔白厚腻，脉弦滑或濡滑。

2．证候特征本证兼有肺失宣肃和痰浊壅盛的见症。

本证与痰瘀阻肺证的鉴别是：本证肺气上逆和痰浊壅盛证都极为明显；而痰瘀阻肺证以痰瘀阻蔽胸中阳气为主要表现，如心悸、胸闷、唇甲青紫等症，多数情况不以咳嗽气逆等肺气上逆为主证。

【病机述要】

肺病证的基本病机是由于感受外邪或痰浊等导致邪气壅阻，肺失宣肃，或劳倦久病等导致肺气阴亏虚，肺不主气。因肺失宣肃，故常见咳嗽、喘息等；因肺不主气，故常见短气、自汗、易感冒等；肺朝百脉，助心主治节，因肺气失调，不朝百脉，可引起心血的运行不利，而发为心悸、胸闷、唇甲紫暗等；肺能通调水道，因肺失宣肃，通调失职，可引起水肿、小便不利等。

兹将肺病证中基本证候的病机阐述如下。

1．肺气亏虚劳伤过度，病后元气未复，或久咳久喘耗伤肺气，或气的生化不足，以致肺气不足，肺气不足则肺失宣肃，肺不主皮毛，而出现咳而短气，声音低怯，恶风自汗。

2．肺阴亏耗痨虫蚀肺，久病咳喘，气血亏耗，或燥热之邪犯肺，耗伤阴津，以致肺阴不足，阴不足则虚热内生，阴不足则肺失滋润而不能肃降，故见干咳少痰，或痰中带血，潮热盗汗等症。

3．寒邪犯肺气候寒冷，衣服单薄，或贪凉饮冷而寒邪犯肺，肺为寒束则失于清肃，寒邪着于皮毛则卫表不和，故见咳嗽，咳痰清稀，恶寒发热等症。

4．邪热乘肺可因外感风热，或寒郁化热，邪热上乘于肺，肺为清虚之脏，热邪蕴肺则肺失宣肃，故见咳嗽，喘逆，痰黄或黄白相兼，或痰有腥臭味等症。

5．痰浊阻肺常因感受外邪，或久病咳喘，以致肺不布津，聚津为痰而阻于肺，或脾气亏虚，脾不输津，聚湿成痰，上渍于肺。肺为痰阻，宣肃失职，故见咳嗽痰多粘稠，气息急促，甚至倚息不得卧。

【治疗要点】

1．宣降肺气肺病证的基本病机之一是肺失宣肃，因此，宣降肺气为肺病证的治疗要点。《素问，藏气法时论》说：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”；“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”。

肺气不宣，则以辛散之品，驱散表邪，宣发肺气。肺为清虚之脏而处高位，故宣发肺气应以轻清之品，正如吴鞠通所谓“治上焦如羽，非轻不举”；肺为娇脏，不耐寒热，且肺恶燥，燥则肺气上逆而咳喘，甘润可使肺气自降，清肃之令自行，所以宣散之品又宜辛平甘润。肺气上逆，则用苦降酸收之品，以肃降肺气。酸收意在固摄耗散之肺气，但注意勿收敛邪气。苦降时常与宣散同用，虽有主次，但重在一宣一降，顺其肺之开阖。

2．扶正祛邪，邪气壅遏于肺，肺失宣肃，法当祛邪；肺之气阴亏虚，肺不主气，法当补益。故扶正祛邪，为肺病证的治疗要点。常用的治法有补益肺气、滋阴润肺、温肺散寒、清泄肺热、化痰降逆等，此为直接对肺进行补泻法。另外，尚有根据五脏生克关系对肺进行间接补泻法。如虚证有补土生金，即通过补脾（补母）以益肺（补子）；有金水相生，即通过滋肾（补子）以益肺（补母）等治法以实现对肺脏的补益。如实证有泻肝的治法，即是通过生克关系治疗木火刑金（肝火犯肺）的病证治法。肺之实证也可通过脏腑表里关系进行治疗，如泻大肠，使肺热或痰浊从大肠下泄以治肺实证。

3．重视调护肺病证尤应注意预防感冒，病室要寒暖适宜，气候变化时要及时加减衣服。病室应通风换气，保持空气新鲜，患者尽可能避免接触刺激性气体、粉尘等，更应戒烟。饮食应清淡，易消化，一般忌辛辣醇酒，或生冷肥甘。

第一节 咳嗽

咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。临床上多为痰声并见，很难截然分开，故以咳嗽并称。

咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，据统计慢性咳嗽的发病率为3％-5％，在老年人中的发病率可达10％—15％，尤以寒冷地区发病率更高。中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经验。

《内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类、证候转归及治疗等问题已作了较系统的论述，阐述了气候变化、六气影响及肺可以致咳嗽，如《素问·宣明五气》说：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论》更是一篇论述咳嗽的专篇，指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调了肺脏受邪以及脏腑功能失调均能导致咳嗽的发生。对咳嗽的症状按脏腑进行分类，分为肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等，并指出了证候转归和治疗原则。汉，张仲景所著《伤寒论》《金匮要略》不仅拟出了不少治疗咳嗽行之有效的方剂，还体现了对咳嗽进行辨证论治的思想。

隋《诸病源候论·咳嗽候》在《内经》脏腑咳的基础上，又论述了风咳、寒咳等不同咳嗽的临床证候。唐宋时期，如《千金要方》《外台秘要》《和剂局方》等收集了许多治疗咳嗽的方剂。明代，《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类，《明医杂著》指出咳嗽“治法须分新久虚实”，至此咳嗽的理论渐趋完善，切合临床实际。

咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种病证的一个症状。本节是讨论以咳嗽为主要临床表现的一类病证。西医学的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主症者可参考本病证进行辨证论治，其他疾病兼见咳嗽者，可与本病证联系互参。

【病因病机】

咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽病因为外感六淫之邪；内伤咳嗽病因为饮食、情志等内伤因素致脏腑功能失调，内生病邪。外感咳嗽与内伤咳嗽，均是病邪引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。

1．外感病因由于气候突变或调摄失宜，外感六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺气被束，肺失肃降，《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽”即是此意。由于四时庄气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。《景岳全书·咳嗽》说：“外感之嗽，必因风寒。”

2．内伤病因内伤病因包括饮食、情志及肺脏自病。饮食不当，嗜烟好酒，内生火热，熏灼肺胃，灼津生痰；或生冷不节，肥甘厚味，损伤脾胃，致痰浊内生，上千于肺，阻塞气道，致肺气上逆而作咳。情志刺激，肝失调达，气郁化火，气火循经上逆犯肺，致肺失肃降而作咳。肺脏自病者，常由肺系疾病日久，迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而肺气上逆作咳；或肺气虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降而上逆作咳。

咳嗽的病位，主脏在肺，无论外感六淫或内伤所生的病邪，皆侵及于肺而致咳嗽，故《景岳全书·咳嗽》说：“咳证虽多，无非肺病。；这是因为肺主气，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐邪侵，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而作咳。正如《医学三字经·咳嗽》所说：“肺为五脏之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”《素问·咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明咳嗽的病变脏腑不限于肺，凡脏腑功能失调影响及肺，皆可为咳嗽病证相关的病变脏腑。但是其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。肺主气，咳嗽的基本病机是内外邪气干肺，肺气不清，肺失宣肃，肺气上逆迫于气道而为咳。《医学心悟·咳嗽》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙赙之火自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。

外感咳嗽病变性质属实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，其病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火，以风寒为多，病变过程中可发生风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰等病理转化。

内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见，他脏及肺者，多因邪实导致正虚，肺脏自病者，多因虚致实。其病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。他脏及肺，如肝火犯肺每见气火耗伤肺津，炼津为痰。痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳。若久病，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。久病咳嗽，甚者延及于肾，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，转从热化，则可表现为痰热咳嗽；若转从寒化，则表现为寒痰咳嗽。肺脏自病，如肺阴不足每致阴虚火旺，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。

外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。

【临床表现】

肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为本病证的主要症状。由于感邪的性质、影响的脏腑、痰的寒热、火的虚实等方面的差别，咳嗽有不同的临床表现。咳嗽的病程，有急性咳嗽和慢性咳嗽。咳嗽的时间，有白日咳嗽甚于夜间者，有早晨、睡前咳嗽较甚者，有午后、黄昏、夜间咳嗽较甚者。咳嗽的节律，有时作咳嗽者，有时时咳嗽者，有咳逆阵作、连声不断者。咳嗽的性质，有干性咳嗽、湿性咳嗽。咳嗽的声音，有咳声洪亮有力者，有咳声低怯者，有咳声重浊者，有咳声嘶哑者。咳痰的色、质、量、味等也有不同的临床表现。痰色有白色、黄色、灰色甚至铁锈色、粉红色等。痰的质地有稀薄、粘稠等。有痰量少甚至干咳者，有痰量多者。痰有无明显气味者，也有痰带腥臭者。

【诊断】

1．以咳逆有声，或咳吐痰液为主要临床症状。．

2．急性咳嗽，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。

3．听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性哕音。

4．肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。

【鉴别诊断】

1．哮病、喘病哮病和喘病虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。喘病主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。

2．肺胀肺胀常伴有咳嗽症状，但肺胀有久患咳、哮、喘等病证的病史，除咳嗽症状外，还有胸部膨满，喘逆上气，烦躁心慌，甚至颜面紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。

3．肺痨咳嗽是肺痨的主要症状之一，但尚有咯血、潮热、盗汗、身体消瘦等主要症状，具有传染性，X线胸部检查有助鉴别诊断。

4．肺癌肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状，但多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，一般咳嗽病证不具有这些特点，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。

2．辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。另外，咳声响亮者多实，咳声低怯者多虚；脉有力者属实，脉无力者属虚。

治疗原则

咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，为邪气壅肺，多为实证，故以祛邪利肺为治疗原则，根据邪气风寒、风热、风燥的不同，应分别采用疏风、散寒、清热、润燥治疗。内伤咳嗽，多属邪实正虚，故以祛邪扶正，标本兼顾为治疗原则，根据病邪为“痰”与“火”，祛邪分别采用砝痰、清火为治，正虚则养阴或益气为宜，又应分清虚实主次处理。

咳嗽的治疗，·除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，俟肺气宣畅则咳嗽自止；内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。

分证论治

『外感咳嗽』

·风寒袭肺

症状：咳声重浊，气急，喉痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。．

方药：三拗汤合止嗽散。

方中用麻黄、荆芥疏风散寒，合杏仁宣肺降气；紫菀、白前、百部陈皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳。咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；pt；痒甚者，加牛蒡子、蝉蜕祛风止痒；鼻塞声重加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍；若挟痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、茯苓、厚朴燥湿化痰；若表证较甚，加防风、苏叶疏风解表；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里。

·风热犯肺

症状：咳嗽咳痰不爽，痰黄或稠粘，喉燥咽痛，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕，口渴等表热证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

方药：桑菊饮。

方中桑叶、菊花、薄荷疏风清热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，止咳化痰；连翘、芦根清热生津。咳嗽甚者，加前胡、瓜壳、枇杷叶、浙贝母清宣肺气，化痰止咳；表热甚者，加银花、荆芥、防风疏风清热；咽喉疼痛，声音嘎哑，加射干、牛蒡子、山豆根、板蓝根清热利咽；痰黄稠，肺热甚者，加黄芩、知母、石膏清肺泄热；若风热伤络，见鼻衄或痰中带血丝者，加白茅根、生地凉血止血；热伤肺津，咽燥口干，加沙参、麦冬清热生津；夏令暑湿加六一散、鲜荷叶清解暑热。

·风燥伤肺

症状：喉痒干咳，无痰或痰少而粘连成丝，咳痰不爽，或痰中带有血丝，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，常伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

方药：桑杏汤。

方中桑叶、豆豉疏风解表，清宣肺热；杏仁、象贝母化痰止咳；南沙参、梨皮、山栀清热润燥生津。表证较重者，加薄荷、荆芥疏风解表；津伤较甚者，加麦冬、玉竹滋养肺阴；肺热重者，酌加生石膏、知母清肺泄热；痰中带血丝者，加生地、白茅根清热凉血止血。

另有凉燥伤肺咳嗽，乃风寒与燥邪相兼犯肺所致，表现干咳而少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而于等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减；药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚、无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。

『内伤咳嗽』

·痰湿蕴肺

症状：咳嗽反复发作，尤以晨起咳甚，咳声重浊，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，胸闷气憋，痰出则咳缓、憋闷减轻。常伴体倦，脘痞，腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。

治法：燥湿化痰，理气止咳。

方药：二陈汤合三子养亲汤。

二陈汤以半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中；三子养亲汤以白芥子温肺利气、快膈消痰；苏子降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子消食导滞，使气行则痰行。两方合用，则燥湿化痰，理气止咳。临床应用时，尚可加桔梗、杏仁、枳壳以宣降肺气；胸闷脘痞者，可加苍术、厚朴健脾燥湿化痰；若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛以温肺化痰；脾虚证候明显者，加党参、白术以健脾益气；兼有表寒者，加紫苏、荆芥、防风解表散寒。症情平稳后可服六君子汤加减以资调理。

·痰热郁肺

症状：咳嗽气息急促，或喉中有痰声，痰多稠粘或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味，或咳吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。

治法：清热肃肺，化痰止咳。

方药：清金化痰汤。

方中用黄芩、知母、山栀、桑白皮清泄肺热；茯苓、贝母、瓜蒌、桔梗、陈皮、甘草化痰止咳；麦冬养阴润肺以宁咳。若痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热；胸满咳逆，痰涌，便秘者，加葶苈子、风化硝泻肺通腑化痰；痰热伤津，咳痰不爽，加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津。

·肝火犯肺

症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮状，咳引胸胁胀痛，咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边尖红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

治法：清肝泻火，化痰止咳。

方药：黛蛤散合黄芩泻白散。

方中青黛、海蛤壳清肝化痰；黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热；粳米、甘草和中养胃，使泻肺而不伤津。二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。火旺者加山栀、丹皮清肝泻火；胸闷气逆者加葶苈子、瓜蒌、枳壳利气降逆；咳引胁痛者，加郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，加海浮石、贝母、冬瓜仁清热豁痰；火热伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、百合、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。

·肺阴亏耗；

症状：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，常伴有午后潮热，，手足心热，夜寐盗汗，口干，舌质红少苔，或舌上少津，脉细数。

治法：滋阴润肺，化痰止咳。

方药：沙参麦冬汤。

方中用沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴润肺以止咳；桑叶轻清宣透，以散燥热；甘草、扁豆补土生金。若久热久咳，可用桑白皮易桑叶，加地骨皮以泻肺清热；咳剧者加川贝母、杏仁、百部润肺止咳；若肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；咳吐黄痰，加海蛤粉、知母、瓜蒌、竹茹、黄芩清热化痰；若痰中带血，加山栀、丹皮、白茅根、白及、藕节清热凉血止血；低热，潮热骨蒸，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、白薇等以清虚热；盗汗，加糯稻根须、浮小麦等以敛汗。

【转归预后】

咳嗽一般预后好，尤其是外感咳嗽，因其病轻浅，及时治疗多能短时间内治愈。但外感夹燥夹湿者，治疗稍难。因夹湿者，湿邪困脾，久则脾虚而积湿生痰，转成为内伤之痰湿咳嗽；夹燥者，燥邪伤津，久则肺阴亏耗，转成为内伤之阴虚肺燥咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病深，治疗难取速效，但只要精心调治亦多能治愈。咳嗽病证若治疗失当，无论外感咳嗽还是内伤咳嗽，其转归总是由实转虚，虚实兼夹，由肺脏而及脾、肾，正所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、瘀血互结而病情缠绵难愈，甚至演变成为肺胀。

【预防与调摄】

咳嗽的预防，重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理适应气候变化的能力，遇有感冒及时治疗。若常自汗出者，必要时可予玉屏风散服用。咳嗽时要注意观察痰的变化，咳痰不爽时，可轻拍其背以促其痰液咳出，饮食上慎食肥甘厚腻之品，以免碍脾助湿生痰，若属燥、热、阴虚咳嗽者，忌食辛辣动火食品，各类咳嗽都应戒烟，避免接触烟尘刺激。

【结语】

咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽。外感咳嗽系外感六淫致肺气壅遏不宣；内伤咳嗽或由肺脏自病，肺气虚、肺阴虚致肺不能主气，肃降无权，或因肝、脾、肾等脏腑功能失调，形成痰火犯肺。无论外感咳嗽或内伤咳嗽，共同病机是肺失宣肃，肺气上逆。但外感咳嗽属实，内伤咳嗽则虚实兼见。所以，外感咳嗽以祛邪利肺为治疗原则，即祛风寒、散风热、除风燥以宣降肺气。内伤咳嗽祛邪扶正为治疗原则，分清邪实与正虚的主次，酌用祛痰、清火、清肝、健脾、补肺、益肾等治法，以使肺能主气，宣降有权。要注意外感咳嗽慎用敛肺止咳之法，以免留邪为患；内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正。正确的调护，如预防感冒、戒烟等对巩固疗效、预防复发等有重要意义。

【文献摘要】

《活法机要，咳嗽》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也。”

《医学三字绎·咳嗽》：“《内经》云：‘五脏六腑皆令人咳，非独肺也。，然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”

《医学入门·咳嗽》：“新咳有痰者外感，随时解散；无痰者便是火热，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，无痰者清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥。苟不治本而浪用兜铃、粟壳涩剂，反致缠绵。”

《景岳全书·咳嗽》：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。”

《明医杂著·论咳嗽证治》：“治法须分新久虚实。新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之。久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之则治虚之法也。”

《医门法律·咳嗽》：“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药，咳久势衰，其势不锐，方可涩之。”

《医约·咳嗽》：“咳嗽毋论内外寒热，凡形气病气俱实者，宜散宜清，宜降痰，宜顺气。若形气病气俱虚者，宜补宜调，或补中稍佐发散清火。”

【现代研究】

外感咳嗽的临床研究·

赵氏认为大凡咳嗽声重而不扬的多是肺气不宣，咳嗽低微而不扬的多是肺气不足，暴咳音嗄的多是肺实，久咳音嘶的多是肺虚。治疗外感咳嗽力求因势利导，调肺气，祛外邪，使肺之宣发、肃降功能恢复正常[辽宁中医杂志1998；25（3）：101）。晁氏认为外感咳嗽，为外邪在肺，多以肺实、肺气失宣为主为先，肺失肃降为辅为后。因此，外感咳嗽初期的治疗，主张宣降结合，以宣为主，重视宣散。“宣”者宣发、宣解、宣透；“降”者降逆、降气，即宣发在表在肺之邪，降其上逆之气。宣发常用麻黄、桔梗、白前等；降气常用苏子、紫菀、前胡、冬花、杏仁、枇杷叶等Ij匕京中医药大学学报1997；20（2）：60）。

王氏以化瘀通肺熄风解痉为主，化痰止咳为辅，用毛冬青、丹参、桃仁、地龙、虎杖、钩藤、白僵蚕、百部、葶苈子、桔梗为基本方，治疗痉咳（由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症，抗生素及一般止咳药疗效不满意）38例，全部治愈，咳嗽及体征消失[辽宁中医杂志1998；25（3）：121L

刘氏以金鱼止嗽汤（金银花生石膏、鱼腥草、桑叶、生黄芩、炙麻黄、桔梗、薄荷、杏仁、川贝、生甘草），随症加减，治疗支气管炎96例，结果：痊愈82例占85，4％，好转11例占11．45％，无效3例占3．14％，总有效率96．86％[四川中医1996；14（5）：26L朱氏以清肺饮（板蓝根、贯众、鱼腥草、矮地茶等）治疗急慢性支气管炎痰热咳嗽321例，结果：临床控制105例，显效100例，好转83例，无效33例，总有效率89．76％。咳嗽有效率为87．5％，咯痰有效率为87．8％，气喘有效率为78．0％[辽宁中医杂志1998；25（4）：167J。

任氏以补肺阿胶汤（阿胶、甘草、马兜铃、牛蒡子、杏仁）加减，治疗燥咳34例。结果：痊愈27例，好转5例，无效2例[陕西中医函授1991；（6）：25）。

·内伤咳嗽的临床研究

内伤咳嗽属“积年久咳”，以慢性支气管炎及某些慢性肺部疾患所致的咳嗽为多见。

王氏治疗老年慢性支气管炎的经验是分期论治。发作期：治宜宣透肺邪，蠲饮化痰，药用僵蚕、蝉衣、荆芥、百部、紫菀、半夏、陈皮、白前、生甘草等，随症加减；缓解期：治宜扶正固本、清透余邪，药用南沙参、北沙参、炙甘草、当归、丹参、白术、白芍、僵蚕、百部、白前等，随症加减治疗156例，结果：临床控制37例，显效53例，好转46例，无效20例，总有效率87．2％。其中69例3年远期疗效结果：治愈12例，显效28例，好转22·例，无效7例，总有效率89．9％[上海中医药杂志1991；（9）：18）。

李氏以久嗽一服饮（紫菀、款冬花、杏仁、半夏、紫苏叶、阿胶、乌梅、谷芽、百部、甘草、生姜）为基本方，治疗喉源性咳嗽138例，并与西药先锋霉素Ⅵ胶囊、抗病毒口服．液、咳特灵片治疗对照72例。结果：中药治疗组治愈89例（64．5％），好转38例，无效11例，总有效率92％；西药对照组治愈14例（19．4％），好转23例，无效35例，总有效率为51．4％，治疗组治愈率和总有效率均高于对照组，有非常显著性差异（P<0．01）[中医杂志1998；39（2）：82）信沈氏自拟祛风清降汤（防风、蝉衣、苍耳子、夏枯草、丹皮、生山栀、沉香、生赭石、元参、生地、麦冬）治疗喉源性咳嗽112例，结果：临床治愈32例（28．6％），显效58例（51．8％），好转16例（14．3％），无效6例（8．3％）[实用中医药杂志1997；（1）：13）。王氏以加味止嗽散（桔梗、炙麻黄、白前或前胡、荆芥、陈皮、杏仁、炙紫菀、蒸百部、木蝴蝶、炙甘草）随症加减，治疗顽固性干咳240例，结果：痊愈229例（95．4％），无效11例[河南中医1995；15（6）：357）。

张氏自拟温阳抗寒合剂治疗顽固性咳嗽17例，本组患者均有多种抗原过敏，以尘螨及夏秋花粉为主，本品以附子、黄芩、桃仁、炙麻黄、细辛、虎耳草、蜈蚣、全蝎，制成合剂，治疗期间不用抗生素、抗过敏制剂、镇咳化痰药。治疗1个月，结果：治愈8例，临控、好转各4例，无效l例。SIGE、IGA、IgC；IGM均显著下降，肺活量、第一秒钟用力肺活量均显著提高（P<0．001或0，01）[上海中医药杂志1995；（9）：20）。张氏以柴胡二陈汤（柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、枳壳、桔梗、紫菀、款冬花、党参、甘草）随症加减，治疗慢性支气管炎70例，结果：临床痊愈65例，好转5例[湖北中医杂志1995；17（6）：121。

隋氏以古方柴前梅连散（柴胡、前胡、乌梅、薤白、杏仁、南沙参、甘草、胡黄连，风寒加麻黄、嫩白薇）加减，治疗伤风不醒之风劳咳嗽120例，病程最短者11天，最长者2个月，平均31．6天。结果120例全部治愈[湖北中医杂志1997；19（3）：29）。曾氏以消咳方，药用防风、荆芥、僵蚕、桔梗、杏仁、白前、紫菀、百部、款冬花、茯苓、橘红、甘草，随证加减，治疗顽固性（病程20天-半年）咳嗽86例。结果：治疗1个疗程咳嗽完全消失者20例，好转45例；治疗2个疗程咳嗽完全消失者68例，好转45例；治疗3个疗程后，除7例尚有少许咳嗽外，其余全部治愈[浙江中医杂志1998；（3）：126）信邱氏以自拟速效久嗽散（旋覆花、姜炙旱半夏、荆芥、薄荷、牛蒡子、麻黄、桔梗、前胡、生白芍、生甘草、干姜）治疗外感后久咳600例，临床治愈582例占97％，显效18例占3％，总有效率100％[辽宁中医杂志1998；25（4）：166L陈氏以疏肝化瘀法（柴胡、白芍、枳壳、丹参、地龙、枇杷叶、杏仁、桔梗、百部、炙紫菀、炙甘草）治疗外感后久咳76例，痊愈50例，好转21例，无效5例，总有效率93．4％[江苏中医1998；（3）：41]。

第二节 哮病

哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击所引起的发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为主要表现。

哮病是内科常见病证之一，在我国北方更为多见，一般认为本病发病率约占人口的2％左右。中医药对本病积累了丰富的治疗经验，方法多样，疗效显着，它不仅可以缓解发作时的症状，而且通过扶正治疗，达到祛除夙根，控制复发的目的。

《内经》虽无哮病之名，但有“喘鸣”、“够贻”之类的记载，与本病的发作特点相似。

汉·《金匮要略》将本病称为“上气”，不仅具体描述了本病发作时的典型症状，提出了治疗方药，而且从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”，堪称后世顽痰伏肺为哮病夙根的渊薮。隋·《诸病源候论》称本病为“呷嗽”，明确指出本病病理为“痰气相击，随嗽动息，呼呷有声”，治疗“应加消痰破饮之药”。直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，阐明病机专主于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则，不仅把本病从笼统的“喘鸣”、“上气”中分离出来，成为一个独立的病名，而且确定了本病的施治要领。明，《医学正传》进一步对哮与喘作了明确的区别。后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称“哮喘”，为-与喘病区分故定名为“哮病”。

根据本病的定义和临床表现，本病相当于西医学的支气管哮喘，西医学的喘息性支气管炎、或其他急性肺部过敏性疾患所致的哮喘均可参考本病辨证论治。

【病因病机】

哮病的发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击而发出痰鸣气喘声。

1．外邪侵袭外感风寒或风热之邪，失于表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。《临证指南医案·哮》说：“宿哮……沉痼之病，……寒人背腧，内合肺系，宿邪阻气阻痰。”他如吸人风媒花粉、烟尘、异味气体等，影响肺气的宣发，以致津液凝痰，亦为哮病的常见病因。

2．饮食不当具有特异体质的人，常因饮食不当，误食自己不能食的食物，如海膻鱼蟹虾等发物，而致脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生而病哮，故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮、“醋哮”等名。

3．体虚及病后体质不强，有因家族禀赋而病哮者，如《临证指南医案·哮》指出有“幼稚天哮”。部分哮病患者因幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等病，以致肺气亏虚，气不化津，痰饮内生；或病后阴虚火旺，热蒸液聚，痰热胶固而病哮。体质不强多以肾虚为主，而病后所致者多以肺脾虚为主。

上述各种病因，既是引起本病的重要原因，亦为每次发作的诱因，如气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发，其中尤以气候因素为主。诚如《症因脉治·哮病》所说：“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”哮病的病理因素以痰为主，丹溪云：“哮病专主于痰。”

痰的产生，由于上述病因影响及肺、脾、肾，肺不能布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜在“夙根”，因各种诱因而引发。

哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声。《证治汇补·哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”《医学实在易·哮证》也认为哮病为邪气与伏痰“狼狈相因，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾驹有声。”由此可知，哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。由于病因不同，体质差异，又有寒哮、热哮之分。哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。

若哮病反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热伤及肺肾之阴，则可从实转虚。于是，肺虚不能主气，气不布津，则痰浊内蕴，并因肺不主皮毛，卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；脾虚不能转输水津上归于肺，反而积湿生痰；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津生痰，因肺、脾、肾虚所生之痰上贮于肺，影响肺之宣发肃降功能。可见，哮病为本虚标实之病，标实为痰浊，本虚为肺脾肾虚。因痰浊而导致肺、脾、肾虚衰；肺、脾、肾虚衰又促使痰浊生成，使伏痰益固，且正虚降低了机体抗御诱因的能力。本虚与标实互为因果，相互影响，故本病难以速愈和根治。发作时以标实为主，表现为痰鸣气喘；在间歇期以肺、脾、肾等脏器虚弱之候为主，表现为短气、疲乏，常有轻度哮症。若哮病大发作，或发作呈持续状态，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者因不能治理调节心血的运行，命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱”危候。

【临床表现】

痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击引起的喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧等，是哮病的基本证候特征。本病呈发作性，发作突然，缓解迅速，一般以傍晚、夜间或清晨为最常见，多在气候变化，由热转寒，及深秋、冬春寒冷季节发病率高。发作前或有鼻痒、咽痒、喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时病人突感胸闷窒息，咳嗽，迅即呼吸气促困难，呼气延长，伴有哮鸣，为减轻气喘，病人被迫坐位，双手前撑，张口抬肩，烦躁汗出，甚则面青肢冷。发作可持续数分钟、几小时或更长。由于感受病邪的不同，发作时病人除具上述证候特征外，还可呈现或寒或热的证候。

哮病反复发作，正气必虚，故哮病缓解期多表现为肺、脾、肾虚的症状。

【诊断】。

1．呈发作性，发无定时，以夜间为多，但有个体差异，发作与缓解均迅速，多为突然而起，或发作前有鼻塞、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。每因气候变化、饮食不当、情志失调、疲乏等因素而诱发。

2．发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩。不能平卧，或口唇指甲紫绀。

3．哮病的发作常有明显的季节性，一般发于秋初或冬令者居多，其次是春季，至夏季则缓解。但也有常年反复发作者。

4．缓解期可有轻度咳嗽、咯痰、呼吸急迫等症状，但也有毫无症状者；久病患者，缓解期可见咳嗽、咯痰、自汗、短气、疲乏、腰膝酸软等症状。

5．大多起于童稚之时，有反复发作史，有过敏史或家族史。

6．发作时，两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿哕音。

7．血嗜酸性粒细胞可增高，痰液涂片可见嗜酸细胞。

8．胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿影象改变，查体可见肺气肿体征。

[鉴别诊断1

1．喘病哮病与喘病都有呼吸急促的表现，哮必兼喘，而喘未必兼哮。喘以气息言，以呼吸急促困难为主要特征；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征。哮为一种反复发作的独立性疾病，喘证并发于急慢性疾病过程中。

2．支饮支饮虽然也有痰鸣气喘的症状，但多系部分慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成，病势时轻时重，发作与间歇界限不清，咳和喘重于哮鸣，与哮病间歇发作，突然发病，迅速缓解，哮吼声重而咳轻，或不咳，两者有显著的不同。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨虚实本病属邪实正虚，发作时以邪实为主，未发时以正虚为主，但久病正虚者，发时每多虚实错杂，故当按病程新久及全身症状以辨明虚实主次。虚证当进一步明确虚之阴阳属性和虚之脏腑所在。

2．分寒热实证需分清痰之寒热以及是否兼有表证的不同。

治疗原则

《丹溪治法心要·喘》：“未发以扶正气为要，已发以攻邪为主。”故发作时治标，平时治本是本病的治疗原则。发作时痰阻气道为主，故治以祛邪治标，豁痰利气，但应分清痰之寒热，寒痰则温化宣肺，热痰则清化肃肺，表证明显者兼以解表。乎时正虚为主，故治以扶正固本，但应分清脏腑阴阳，阳气虚者予以温补，阴虚者予以滋养，肺虚者补肺，脾虚者健脾，肾虚者益肾，以冀减轻、减少或控制其发作。至于病深日久，发时虚实兼见者，不可拘泥于祛邪治标，当标本兼顾，攻补兼施，寒热错杂者，当温清并用。《景岳全书·喘促》说：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其火。然发久者，气无不虚……若攻之太过，未有不致日甚而危者。”堪为哮病辨治的要领、临证应用的准则。

分证论治

『发作期』

·寒哮

症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如窒，咳不甚，痰少咳吐不爽，白色粘痰，口不渴，或渴喜热饮，天冷或遇寒而发，形寒怕冷，或有恶寒，喷嚏，流涕等表寒证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

治法：温肺散寒，化痰平喘。·

方药：射干麻黄汤。·

本方用射干、麻黄宜肺平喘，豁痰利咽；细辛、半夏、生姜温肺蠲饮降逆；紫菀、款冬花、甘草化痰止咳；五味子收敛肺气；大枣和中。痰涌喘逆不能平卧者，加葶苈子、苏子、杏仁泻肺降逆平喘。若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤解表化痰，温肺平喘。若痰稠胶固难出，哮喘持续难平者，加猪牙皂、白芥子豁痰利窍以平喘。

若哮喘甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌苔白而水滑，脉弦紧有力，体无虚象，属典型寒实证者，可服紫金丹。本方由主药砒石配豆豉而成，有劫痰定喘之功，对部分患者奏效较快，每服米粒大5—10粒（<150mg），临睡前冷茶送下，连服5-7日；有效需续服者，停药数日后再服。由于砒石大热大毒，热哮、有肝肾疾病、出血、孕妇忌用；服药期间忌酒，并须严密观察毒性反应，如见呕吐、腹泻、眩晕等症立即停药；再者本药不可久用，且以寒冬季节使用为宜。

病久阳虚，发作频繁，发时喉中痰鸣如鼾，声低，气短不足以息，咯痰清稀，面色苍白，汗出肢冷，舌淡苔白，脉沉细者，当标本同治，温阳补虚，降气化痰，用苏子降气汤，酌配黄芪、山萸肉、紫石英、沉香、诃子之类；阳虚者，伍以附子、补骨脂、钟乳石等温补肾阳。

·热哮

症状：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，张口抬肩，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

治法：清热宣肺，化痰定喘。

方药：定喘汤。

方用麻黄、杏仁宣降肺气以平喘；黄芩、桑白皮清肺热而止咳平喘；半夏、款冬花、苏子化痰止咳，降逆平喘；白果敛肺气以定喘，且可防麻黄过于耗散之弊；甘草和中，调和诸药。全方合用，宣、清、降俱备，共奏清热化痰，宣降肺气，平喘定哮之功。若痰稠胶粘，酌加知母、浙贝母、海蛤粉、瓜蒌、胆南星之类以清化热痰。气息喘促，加葶苈子、地龙泻肺清热平喘。内热壅盛，加石膏、银花、鱼腥草以清热，大便秘结，加大黄、芒硝通腑利肺。表寒里热，加桂枝、生姜兼治表寒。

若病久热盛伤阴，痰热不净，虚实夹杂，气急难续，咳呛痰少质粘，口燥咽干，烦热颧红，舌红少苔，脉细数者，又当养阴清热，敛肺化痰，可用麦门冬汤。偏于肺阴不足者，酌加沙参、冬虫夏草、五味子、川贝母；肾虚气逆，酌配地黄、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子等补肾纳气定喘。

若哮病发作时寒与热俱不显著，但哮鸣喘咳甚剧，胸高气满，但坐不得卧，痰涎壅盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出，舌苔厚浊，脉滑实者，此为痰阻气壅，痰气壅盛之实证，当涤痰除壅，降气利窍以平喘逆，用三子养亲汤加葶苈子、厚朴、杏仁，另吞皂荚丸以利气涤痰，必要时可加大黄、芒硝以通腑泻实。

若久病正虚，发作时邪少虚多，肺肾两亏，痰浊壅盛，甚至出现张口抬肩，鼻煽气促，面青，汗出，肢冷，脉浮大无根等喘脱危候者，当参照喘病之喘脱救治。

『缓解期』

·肺虚

症状：气短声低，动则尤甚，或喉中有轻度哮鸣声，咳痰清稀色白，面色觥白，常自汗畏风，易感冒，每因劳倦、气候变化等诱发哮病，舌淡苔白，脉细弱或虚大。

治法：补肺固卫。

方药：玉屏风散。·-

方中黄芪益气固表；白术健脾补肺；防风亦名“屏风”，《本草纲目·防风》说：“防者，御也，……屏风者，防风隐语也。”可见，防风有屏蔽御邪之功效。李东垣说：“防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏而相使者也”。若怕冷畏风明显，加桂枝、白芍、姜、枣调和营卫。阳虚甚者，加附子助黄芪温阳益气。若气阴两虚，咳呛，痰少质粘，口咽干，舌质红者，可用生脉散加北沙参、玉竹、黄芪等益气养阴。

·脾虚·

症状：平素痰多气短，倦怠无力，面色萎黄，食少便溏，或食油腻易于腹泻，每因饮食不当则易诱发哮病，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉细弱。

治法：健脾化痰。

方药：六君子汤。

方中党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；陈皮、半夏理气化痰。若形寒肢冷便溏者，可加干姜、桂枝以温脾化饮，甚者加附子以振奋脾阳。脾肺两虚者，可与玉屏风散配合应用。

·肾虚

症状：平素短气息促，动则尤甚，吸气不利，或喉中有轻度哮鸣，腰膝酸软，脑转耳鸣，劳累后易诱发哮病。或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，质胖嫩，脉象沉细。或颧红，烦热，汗出粘手，舌红苔少，脉细数。

治法：补肾摄纳。；

方药：金匮肾气丸或七味都气丸。

前方偏于温肾助阳，后方偏于益肾纳气。阳虚明显者，肾气丸加补骨脂、仙灵脾、鹿角片；阴虚明显者，七味都气丸加麦冬、当归、龟胶。肾虚不能纳气者，胡桃肉、冬虫夏草、紫石英等补肾纳气之晶随证加入，喘甚时予人参蛤蚧散。有痰者，酌加苏子、半夏、橘红、贝母等以化痰止咳。

若平时无明显症状，可用平补肺肾之剂，如党参、黄芪、五味子、胡桃肉、冬虫夏草、紫河车之类，并可酌配化痰之品。

另外，白芥子敷贴法对减少和控制哮病的发作也有一定疗效。其方法是将白芥子、延胡索各20g，甘遂、细辛各10g，共为末，加麝香0．6g，和匀，在夏季三伏中，分三次用姜汁调敷肺俞、膏肓、百劳等穴，约1-2小时去之，每10日敷1次。

【转归预后】

本病经常反复发作，病情顽固，迁延难愈，尤其中老年、体弱久病者，难以根除，可发展为肺胀。部分中老年患者，通过异地生活可以自愈。部分儿童、青少年至成年时，肾气日盛，正气渐充，辅以药物治疗，可以终止发作。若哮喘大发作，持续不解，可能转为喘脱或内闭外脱，预后较差，应及时中西医结合救治。

【预防与调摄】

预防方面，注重宿根的形成及诱因的作用·，故应注意气候影响，做好防寒保暖，防止外邪诱发。避免接触刺激性气体及易致过敏的灰尘、花粉、食物、药物和其他可疑异物。宜戒烟酒，饮食宜清淡而富营养，忌生冷、肥甘、辛辣、海膻发物等，以免伤脾生痰。防止过度疲劳和情志刺激。鼓励患者根据个人身体情况，选择太圾拳、内养功、八段锦、散步或慢跑、呼吸体操等方法长期锻炼，增强体质，预防感冒。在调摄方面，哮病发作时，尚应密切观察哮鸣、喘息、咳嗽、咯痰等病情的变化，哮鸣咳嗽痰多、痰声漉漉或痰粘难咯者，用拍背、雾化吸人等法，助痰排出。对喘息哮鸣，心中悸动者，应限制活动，防止喘脱。

【结语】

哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾病，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为临床特征。病理因素以痰为主，痰伏于内，因感引发。发作时，痰阻气道，痰气相搏，肺气失于肃降，表现为邪实之证；反复久发，气阴耗损，肺、脾、肾渐虚，则在平时表现为正虚之证，大发作时可见邪实正虚的错杂表现。故辨治原则是根据疾病的新久，已发未发，区别邪正缓急，虚实主次治疗。发时治标，缓则治本。发时以祛邪利肺为主，但要注意证候的寒热，以及寒热相兼，寒热转化，是否虚实错杂等情况，进行治法、方药的调整。未发时以扶正为主，但要注意气阴之异，肺、脾、肾之殊，在抓住重点的基础上，适当兼顾。其中尤以补肾最为重要，因肾为先天之本，五脏之根，精气充足则根本得固。补肺可加强卫外功能，防止外邪入侵。

补脾可杜绝生痰之源。因此治本可以减轻、减少或控制哮病发作。哮病的预防，在于增强体质，增强抗邪能力，减少宿痰的产生和避免触发因素对患者的侵袭，以减少发作机会。

【文献摘要】

《诸病源候论·气病诸候。上气喉中如水鸡鸣候》：“肺病令人上气，兼胸膈喘满，气行壅滞，喘息不调，致咽喉有声，如水鸡之鸣也。”

《医宗必读·喘》：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。短气者，呼吸虽急，而不能接续，似喘而无痰声，亦不能抬肩，但肺壅不能下。哮者与喘相类，但不似喘开口出气之多，而有呀呷之音，……三证极当详辨。”

《景岳全书·喘促》：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主，扶正气须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，或于温补中宜量加消散。此等证候，当眷眷以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈，若攻之太过，未有不致日甚而危者。”

《医学统旨》：“大抵哮喘，未发以扶正为主，已发以攻邪气为主。亦有痰气壅盛壮实者，可用吐法。大便秘结，服定喘药不效，而用利导之药而安者。必须使薄滋味，不可纯用凉药，亦不可多服砒毒劫药，倘若受伤，追悔何及。”

《时方妙用·哮证》：“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发，伤酒伤食亦发，动怒动气亦发，劳役房劳亦发。”

【现代研究】

1．祛邪利肺哮病为邪气、痰浊壅塞，阻碍气机，气道窄隘，上逆之气与痰、邪相搏击有声所致，故祛邪利肺为哮病研究的重要内容。或祛痰降气、或宣肺散寒、或清热化痰等法以利肺气。王氏以治喘汤（海藻、桂枝、赤芍、半夏、杏仁、制川乌、麻黄、干姜、北细辛、五味子、制南星、百部、芫花、藜芦、甘草、柏树果）治疗哮喘374例，结果：治愈269（70．2％）例，好转102（28，9％）例，无效3（0．9％）例，总有效率99．1％[四川中医1995；13（4）：21L褚氏以清热定喘汤（白果、麻黄、苏子、杏仁、葶苈子、桑白皮、黄芩、半夏、款冬花、甘草、生石膏、鱼腥草）治疗支气管哮喘70例，结果：临床控制28例，显效32例，无效10例，临床观察小儿疗效优于成人疗效（P<0．01）。治疗后LPO值显著降低（P<0．01），小儿SOD活性显著升高（P<0．05）[中国中西医结合杂志1995；15（4）：240]。苏氏对哮喘发作期以通腑法治疗。寒哮用工号方：生大黄、瓜蒌、苏子、杏仁、炙麻黄、细辛；热哮用Ⅱ号方：生大黄、瓜蒌、苏子、杏仁、炙麻黄、生石膏。7-10日为1疗程。结果：临床控制6例，显效32例，好转15例，无效5例，总有效率91．4％[北京中医药大学学报1995；18（5）：64）。

2．雾化吸入治疗中药雾化吸人，可以提高气管局部的药物浓度，改善局部炎症，减轻气管痉挛，稀释痰液，有利祛痰和改善哮喘状态。高氏以三子养亲汤加味（苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、细辛、麻黄、天竺黄、胆南星、陈皮、丹参、甘草）雾化吸人，治疗支气管哮喘53例，对照组49例，用庆大霉素、。·糜蛋白酶、地塞米松雾化吸人治疗，结果：两组均缓解，平均缓解时间分别为2．08、4，2日[陕西中医1995；16（4）：148）。陈氏用双麻贝雾化剂（金银花、连翘、黄芩、麻黄、浙贝）超声雾化吸人，同时用穿琥宁、双黄连粉、清开灵针剂加生理盐水静滴；西药对照组100例，用庆大霉素、o·糜蛋白酶、氨茶碱加生理盐水雾化吸入；空白对照组用生理盐水雾化吸人，两对照组均常规用青霉素、先锋霉素类治疗。结果：三组分别临床控制18、17、2例，显效36、37、11例，有效42、40、12例，无效4、6、25例，总有效率96％、94％、50％，本组疗效优于空白对照组（P<0．01）[新中医1995；27（10）：29）信

3．扶正祛邪在补益肺肾（尤以补肾为多）中配以化痰降逆之法，是哮病临床研究的重要内容。杜氏以半夏定喘汤（半夏、陈皮、葶苈子、白茯苓、黄芩、党参、白术、山药、桔梗、杏仁、麻黄、甘草、生黄芪）随症加减，治疗支气管哮喘85例，结果：显效31例，有效45例，无效9例，总有效率89．4％[陕西中医1995；16（4）：145L邹氏等将68例寒性哮喘患者随机分为两组，中药组34例用温阳通络合剂（红参、附片、淫羊藿、干姜、炙黄芪、当归、炙麻黄、远志、桑白皮、生石膏、五味子、炙甘草），对照组用舒喘灵片和二丙酸倍氯米松气雾剂。结果中药组近期总有效率与对照组比较无显著性差异（P>0．05）。停药1年后追访，中药组临床治愈率明显优于对照组（P<0．05）。中药组在消除虚寒症状、改善肺通气功能、调节外周血液淋巴细胞p肾上腺素能受体、降低血清中5-羟色胺浓度方面优于对照组（P<0．05-P<0．01）[中国中西医结合杂志1996；16（9）：529L

许氏等为探讨扶正法在治疗哮喘发作中的作用，对寒哮、热哮患者各采用治标（寒哮用：小青龙汤加味；热哮用定喘汤加味）或标本兼治（寒哮用补肺定喘汤：麻黄、细辛、·苏子、杏仁、陈皮、半夏、黄芪、太子参、补骨脂、仙灵脾等；热哮用清肺补肾汤：黄芩、射干、杏仁、金荞麦根、桑白皮、麻黄、生甘草、生地、黄芪、麦冬、补骨脂、山萸肉等）。结果显示：两个标本兼治组的显效率均高于相应的治标组；治疗后两个标本兼治组的1秒钟用力呼气量、最大气流速较两个治标组变化显著；携带人类白细胞Ⅱ类抗原的细胞比例下降；T淋巴细胞对特异性过敏原的反应减弱；嗜碱细胞释放能力下降，而两个治标组上述几个指标无明显变化。提示扶正法在缓解哮喘发作中发挥了显著的免疫调节作用[中国中西医结合杂志1996；16（4）：198L吴氏等用咳喘落（麻黄、制附子、细辛、虎耳草、黄芩、桃仁）治疗哮喘98例，显效率为77％，总有效率为89％，肺功能FEVi、FEVi％等指标显著改善。患者血浆血栓素（TXB2）、白三烯C4、D4、6-K-PGFi。（6-酮-前列腺素l。）等炎症介质含量明显下降[中国中医基础医学杂志1997；3（6）：36）；

4，预防研究张氏以安喘舒（黄芪、防风、白术、白芍等）片，治疗哮喘缓解期病人200例，治疗期间不用其他药物，治疗3-6个月，病情重者1年，结果：治愈123例（61．5％），显效48例（24％），有效26例（13％），无效3例（1．5％）。实验表明，安喘舒对豚鼠“Ach—H性哮喘”有平喘作用，能防止哮喘发生，其结果与临床一致[中国医药学报1995；10（1）：61）。许氏以温阳片（附子、生地、熟地、仙灵脾、菟丝子、补骨脂等）防治支气管哮喘，观察142例，于每年7月底-10月底口服本晶，经1-6年治疗，显效56．3％，总有效率93．7％。治疗时间越长，疗效越显著，连续服药5-6年者26例其显效率达77％，停药2-4年后仍保持一定疗效。肾虚和无特殊见证型疗效优于脾虚和脾肾两虚型[上海中医药杂志1989；（12）：4J。许氏以宁喘冲剂（附片、熟地、巴戟天、麻黄、黄芩、苏子等）对3l例患者于发作前2个月预防性治疗，21例患者用安慰剂对照，结果：两组总有效率分别为87．1％、19％（P<0．01）；肺功能FEVl％、Pc20（mg每ml）两组比较有显著性差异（P<0．05）[中国医药学报1995；10（5）：15]。

田氏采用“伏天”（即入伏后，在初、中、末伏中）穴位外敷中药和内服中药治疗支气管哮喘缓解期。外敷中药l法用生半夏、甘遂、细辛、白芥子等研末，使用前以姜汁调成膏状绿豆或黄豆大小（视年龄、皮肤坚嫩而定），按主症及病情取天突、膻中、风门、天柱、定喘、肺俞、膈俞、曲池、丰隆等穴，以2em见方之伤湿止痛膏固定，6-8小时去掉，三伏各用1次；2法用丁香、肉桂等适量共打细粉，每天以黄豆大小量放在脐中，以4em见方之伤湿止痛膏固定，24小时更换1次，整个伏天连续应用（皮肤严重过敏者1周用1次）；并内服中药金屏汤（补骨脂、炙五味子、沙参、白前、川贝母、山药、炙黄芪、蛤蚧粉等），日1剂。坚持2-3个伏天连续治疗。共治疗1460例，痊愈388例，好转874例，无效198例，总有效率86．4％[陕西中医1997；18（12）：529]。

第三节 喘病

喘病是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床特征的一种病证。严重者可由喘致脱出现喘脱之危重证候。喘病古代文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。

喘病是一种常见病证，也可见于多种急、慢性疾病过程中，中医对喘病有系统的理论，积累了丰富的治疗经验，在辨证论治的前题下，有显着的治疗效果。

《内经》对喘病有较多论述。如《灵枢·五阅五使》说：“故肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》曰：“肺高则上气肩息咳。”提示喘病以肺为主病之脏，并以呼吸急促、鼻煽、·抬肩为特征。《灵枢·五邪》指出：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《素问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。”指出喘病病因既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之别。此外，《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·经脉别论》云；“有所坠恐，喘出于肝。”提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏。汉·《伤寒论》、《金匮要略》已经认识到许多疾病，如伤寒、肺痿、肺痈、水气、黄疸、虚劳都可导致喘病，并开始了具体的方药治疗。金元以后，诸多医家充实了内伤诸因致喘的证治。如《丹溪心法·喘》说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”认识到六淫、七情、饮食所伤，体质虚弱皆为喘病的病因。明代张景岳把喘病归纳为虚实两证。《景岳全书，喘促》说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘病的辨证纲领。清·《临证指南医案，喘》说：“在肺为实，在肾为虚。”《类证治裁·喘症》则明确指出“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。这些观点对指导临床实践具有重要意义。

喘病是以症状命名的疾病，既是独立性疾病，也是多种急、慢性疾病过程中的症状，若伴发于其它疾病时，应结合其它疾病的证治规律而治疗，本节主要讨论以喘促为临床特征的病证。

喘病主要见于西医的喘息性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔病性喘息等疾病，当这些疾病出现喘病的临床表现时，可参照本节进行辨证论治。

【病因病机】

喘病的病因很复杂，外邪侵袭、饮食不当、情志失调、劳欲久病等均可成为喘病的病因，引起肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳便成为喘病。

1．外邪侵袭外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，肺气不得宣降，因而上逆作喘。

2．饮食不当恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生；或急慢性疾患影响于肺，致肺气受阻，气津失布，津凝痰生，痰浊内蕴，上阻肺气，肃降失常，发为喘促。

3．情志失调捎怀不遂，忧思气结，肝失调达，气失疏泄，肺气痹阻，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。

4．劳欲久病肺系久病，咳伤肺气，或久病脾气虚弱，肺失充养，肺之气阴不足，以致气失所主而喘促。若久病迁延，由肺及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，肺之气阴亏耗，不能下荫于肾，肾之真元伤损，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多人少，逆气上奔为喘。

若肾阳衰弱，肾不主水，水邪上犯，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，此属虚中夹实之候。

喘病的病位，主脏在肺和肾，与肝、脾、心有关。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏之华盖，若外邪袭肺，或它脏病气上犯，皆可使肺气壅塞，肺失宣降，呼吸不利而致喘促，或使肺气虚衰，气失所主而喘促。肾为气之根，与肺同司气之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺面为喘。若脾虚痰浊饮邪上扰，或肝气逆乘亦能致喘，则为肝脾之病影响于肺。心气喘满，则发生于喘脱之时。

喘病的病理性质有虚实两类。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，肺壅邪气而宣降不利；虚喘当责之肺、肾两脏，因精气不足，气阴亏耗而致肺不主气，肾不纳气。故喘病的基本病机是气机的升降出纳失常，“在肺为实，在肾为虚”。病情错杂者，每可下虚上实，虚实夹杂并见。但在病情发展的不同阶段，虚实之间有所侧重，或互相转化。若肺病及脾，子盗母气，则脾气亦虚，脾虚失运，聚湿生痰，上渍于肺，肺气壅塞，气津失布，血行不利，可形成痰浊血瘀，此时病机以邪实为主，或邪实正虚互见。若迁延不愈，累及于肾，其病机则呈现肾失摄纳，痰瘀伏肺之肾虚肺实之候。若阳气虚衰，水无所主，水邪泛溢，又可上凌心肺，病机则为因虚致实，虚实互见。

因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺，肾脉上络于心，心肾相互既济，又心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故本病的严重阶段，肺肾虚极，孤阳欲脱，必致心气、心阳亦惫，心不主血脉，血行不畅而瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阳、亡阴，则病情危笃。

【临床表现】

肺气上逆失于宣降，或肾失摄纳所引起的喘病表现，如呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等，为喘病的各种证候所共有，是喘病的证候特征。

呼吸困难为喘病的特征性证候，临床表现轻重不一。轻者仅见呼吸急迫，呼气吸气深长，一般尚能平卧。重者可见鼻翼煽动，张口抬肩，摇身撷肚，端坐呼吸，面唇发绀。急发者多表现呼吸深长费力，以呼出为快，胸满闷塞，甚则胸盈仰息，声高气涌，气喘与劳动及体位无关。缓发者多表现呼吸微弱而浅表无力，以深吸为快，声低息短，动则加重，气喘与劳动及体位明显相关。若病情危笃，喘促持续不已，可见肢冷汗出，体温、血压骤降，心悸心慌，面青唇紫等喘脱危象。

【诊断】

1．以喘促气逆，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。

2．多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

3．两肺可闻及干湿性哕音或哮鸣音。

4．实验室检查支持引起呼吸困难，喘促的西医有关疾病的诊断，如肺部感染有血白细胞总数及中性粒细胞升高，或x线胸片有肺纹增多或有片状阴影等依据。

【鉴别诊断】

喘病主要与气短、哮病相鉴别。

1．气短喘病与气短同为呼吸异常，但喘病以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征；气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚，不象喘病呼吸困难之甚。如《证治汇补·喘病》说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多人少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘症之气粗迫也。”但气短进一步加重，可呈虚喘表现。

2．哮病哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。一般说来，哮必兼喘，喘未必兼哮。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨病位凡外邪、痰浊、肝郁气逆所致喘病，病位在肺，为邪壅肺气；久病劳欲所致喘病，病位在肺肾，若自汗畏风，易感冒则属肺虚，若伴腰膝酸软，夜尿多则病位在肾。

2．辨虚实可以从呼吸、声音、脉象、病势等辨虚实。呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力者为实喘；呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱者为虚喘。

治疗原则

喘病的治疗原则是按虚实论治。实喘治肺，治以祛邪利气。应区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。虚喘治在肺肾，以肾为主，治以培补摄纳。针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，适当处理。

喘病多由其他疾病发展而来，积极治疗原发病，是阻断病势发展，提高临床疗效的关键。

分证论治

『实喘』

·风寒闭肺

症状：喘息，呼吸气促，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有头痛，鼻塞，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。

治法：散寒宣肺。

方药：麻黄汤。

方中麻黄、桂枝宣肺散寒解表；杏仁、甘草利气化痰。喘重者，加苏子、前胡降逆平喘。若寒痰阻肺，见痰白清稀量多泡沫，加细辛、生姜、半夏、陈皮温肺化痰，利气平喘。

若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫，利肺气。若素有寒饮内伏，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。

若寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺，而见喘逆上气，息粗鼻煽，咯痰粘稠，并伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑者，用麻杏石甘汤解表清里，宣肺平喘，还可加黄芩、桑白皮、瓜蒌、葶苈子、射干等以助其清热化痰。

·痰热遏肺

症状：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘稠色黄，或夹血色，伴胸中烦热，面红身热，汗出口渴喜冷饮，咽干，尿赤，或大便秘结，苔黄或腻，脉滑数。

治法：清泄痰热。

方药：桑白皮汤。

方中桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热；杏仁、贝母、半夏、苏子降气化痰。

若痰多粘稠，加瓜蒌、海蛤粉清化痰热；喘不得卧，痰涌便秘，加葶苈子、大黄涤痰通腑；痰有腥味，配鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子等清热解毒，·化痰泄浊；身热甚者，加生石膏、知母、银花等以清热。

·痰浊阻肺

症状：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶纳呆，口粘不渴，苔厚腻色白，脉滑。

治法：化痰降逆。．

方药：二陈汤合三子养亲汤。

方中用半夏、陈皮、茯苓、甘草燥湿化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。可加苍术、厚朴等燥湿理脾行气，以助化痰降逆。痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚、葶苈子涤痰除壅以平喘。

若痰浊挟瘀，见喘促气逆，喉间痰鸣，面唇青紫，舌质紫暗，苔腻浊者，可用涤痰汤，加桃仁、红花、赤芍、水蛭等涤痰祛瘀。

·饮凌心肺

症状：喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脉沉细。

治法：温阳利水，泻肺平喘。·

方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。

方中用真武汤温阳利水，葶苈大枣泻肺汤泻肺除壅，喘促甚者，可加桑白皮、五加皮行水去壅平喘。心悸者加枣仁养心安神。怯寒肢冷者，加桂枝温阳散寒。面唇青紫甚者，加泽兰、益母草活血祛瘀。

·肝气乘肺

症状：每遇情志刺激而诱发，发病突然，呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，咳嗽痰鸣不著，喘后如常人，或失眠、心悸，平素常多忧思抑郁，苔薄，脉弦。

治法：开郁降气。

方药：五磨饮子。

方中以沉香为主药，温而不燥，行而不泄，既可降逆气，又可纳肾气，使气不复上逆；槟榔破气降逆，乌药理氕顺降，共助沉香以降逆平喘；木香、枳实疏肝理气，加强开郁之力。本证在于七情伤肝，肝气横逆上犯肺脏，而上气喘息，发病之标在肺与脾胃，发病之本则在肝，属气郁寒证。因而应用本方时，还可在原方基础上加柴胡、郁金、青皮等疏肝理气之品以增强解郁之力。若气滞腹胀，大便秘者又可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。伴有心悸、失眠者，加百合、酸枣仁、合欢花等宁心安神。精神恍惚，喜悲伤欲哭，宜配合甘麦大枣汤宁心缓急。本证宜劝慰病人心情开朗，配合治疗。

『虚喘』

·肺气虚

症状：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒，舌质淡红，脉软弱。

治法：补肺益气。

方药：补肺汤合玉屏风散。

方中人参、黄芪、白术补益肺气；防风助黄芪益气护卫；五味子敛肺平喘；熟地益精以化气；紫菀、桑白皮化痰以利肺气。若寒痰内盛，加钟乳石、苏子、款冬花温肺化痰定喘。

若食少便溏，腹中气坠，肺脾同病，可与补中益气汤配合治疗。

若伴咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数，为气阴两虚，可用生脉散加沙参、玉竹、百合等益气养阴。痰粘难出，加贝母、瓜蒌润肺化痰。

·肾气虚

症状：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则喘甚，气不得续，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，形瘦神疲，面青肢冷，或有跗肿，舌淡苔薄，脉微细或沉弱。

治法：补肾纳气。

方药：金匮肾气丸合参蛤散。

前方温补肾阳，后方纳气归肾。还可酌加仙茅、仙灵脾、紫石英、沉香等温肾纳气平喘。

若见喘咳，口咽干燥，颧红唇赤，舌红少津，脉细或细数，此为肾阴虚，可用七味都气丸合生脉散以滋阴纳气。

如兼标实，痰浊壅肺，喘咳痰多，气急满闷，苔腻，此为“上实下虚”之候，治宜化痰降逆，温肾纳气，可用苏子降气汤加紫石英、沉香等。

肾虚喘促，多兼血瘀，如面、唇、爪甲、舌质黯黑，舌下青筋显露等，可酌加桃仁、红花、川芎等活血化瘀。

·喘脱

症状：喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，或有痰鸣，咳吐泡沫痰，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

治法：扶阳固脱，镇摄肾气。

方药：参附汤合黑锡丹。

参附汤益气回阳，黑锡丹镇摄浮阳，纳气定喘。应用时尚可加龙骨、牡蛎、山萸肉以固脱。同时还可加服蛤蚧粉以纳气定喘。

若呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤，为气阴两竭之危证，治应益气救阴固脱，可用生脉散加生地、山萸肉、龙骨、牡蛎以益气救阴固脱。若出现阴竭阳脱者，加附子、肉桂急救回，阳。

【转归预后】

喘病的转归，视其喘病的性质、治疗等不同而有差异。一般情况是实喘日久，可由实转虚，或虚喘再次感邪而虚实兼夹，上实下虚；痰浊致喘者，因治疗因素而有寒热的转化。喘病日久，因肺气不能调节心脉，肺气不能布散津液，常因喘而致痰瘀阻痹，痰瘀阻痹又加重喘病。喘病日久可转成肺胀。

喘病属危重病，但其预后也不尽相同。一般说来，实喘因邪气壅阻，只要祛邪利气，一般易治愈；但若邪气极甚，高热，喘促不得卧，脉急数者，病情重，预后差。虚喘因根本不固，气衰失其摄纳，补之不能速效，故治疗难；若虚喘再感新邪，且邪气较甚，则预后差；若发展至喘脱，下虚上实，阴阳离决，孤阳浮越之时，。病情极险，应积极抢救，或可救危亡于万一。

【预防与调摄】

慎风寒，戒烟酒，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激及甜粘肥腻之品。平素宜调畅情志，因情志致喘者，尤须怡情悦志，避免不良刺激。加强体育锻炼，提高机体的抗病能力等有助于预防喘病的发生。

喘病发生时，应卧床休息，或取半卧位休息，充分给氧。密切观察病情的变化，保持室内空气新鲜，避免理化因素刺激，做好防寒保暖，饮食应清淡而富营养，消除紧张情绪。

【结语】

喘病是呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧的一种病证，严重者可致喘脱。为外感六淫，内伤饮食、情志以及久病体虚所致。其病主要在肺、肾，亦与肝、脾等脏有关。病理性质有虚实之分。实喘为邪气壅肺，气失宣降，治予祛邪利气。祛邪指祛风寒、清肺热、化痰浊（痰饮）等，利气指宣肺平喘，亦包括降气解郁等法。虚喘为精气不足，肺不主气，肾不纳气所致，治予培补摄纳，但应分阴阳，培肺气，益肺阴，补肾阳，滋肾阴等，并佐摄纳固脱等法。治虚喘很难速效，应持之以恒地调治方可治愈。正如《医宗必读·喘》所说：“治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。”若见“下虚上实”者，又当疏泄其上，补益其下，权衡轻重主次治疗。若见喘脱者，急当扶正固脱，镇摄潜纳，及时救治。

【文献摘要】

《素问·至真要大论》：“诸气朋郁，皆属于肺。”

《灵枢·本神》：“肺气虚则鼻塞不利，少气。实则喘喝，胸盈仰息。”

《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉，是动则病……喝喝而喘。”

《素问·逆调论》：·“不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”

《济生方，喘》：“将理失宜，六淫所伤，七情所感，或因坠堕惊恐，涉水跌仆，饱食过伤，动作用力，遂使脏气不和，荣卫失其常度，不能随阴阳出入以成息，促迫于肺，不得宣通而为喘也。”

《丹溪心法·喘》：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫，合阴阳，升降往来，无过不及，六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。又或调摄失宜，为风寒暑湿邪气相干，则肺气胀满，发而为喘。又因痰气皆能令人发喘。治疗之法，当究其源。如感邪气则驱散之，气郁即调顺之，脾肾虚者温理之，又当于各类而求。”

《医学入门，辨喘》：“呼吸急促者谓之喘，喉中有响声者谓之哮，虚者气乏身凉，冷痰如冰，实者气壮胸满，身热便鞍。”

《景岳全书·喘促》：“实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，则惟急促似喘，但得引长一息为快也。”

《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“有肺虚夹寒而喘者乙有肺实夹热而喘者，有水气乘肺而喘者，……如是等类，皆当审证而主治之。”

《诸证提纲·喘证》：“凡喘至于汗出如油，则为肺喘，而汗出发润，则为肺绝，……气壅上逆而喘，兼之直视谵语，脉促或伏，手足厥逆乃阴阳相背，为死证。”

【现代研究】

1．辨证论治辨证论治是治疗喘病的传统研究方法。叶氏辨证论治老年慢性喘息型支气管炎108例。辨证分别采用清热化痰、宣肺平喘法（麻黄、甘草、生石膏、鱼腥草、桑白皮、苏子、瓜蒌、黄芩、莱菔子、杏仁、陈皮、枳实）；温化寒痰、宣肺乎喘法（麻黄、炙甘草、桂枝、干姜、杏仁、冬花、陈皮、法夏、茯苓、苏子、厚朴）：益肺补肾、纳气定喘法（党参、麦冬、山药、蛤粉、枸杞、茯苓、五味子、枣皮、补骨脂、菟丝子、炙甘草）；补肾纳气、健脾化痰法（党参、焦术、法夏、补骨脂、枸杞、车前子、茯苓、陈皮、淫羊藿、蛤粉、菟丝子、地龙）；滋阴纳气法（沙参、麦冬、太子参、丹皮、山药、枸杞、五味子、熟地、蛤粉、地龙、茯苓、泽泻）等法治疗，结果：临床控制43例，显效38例，好转25例，无效2例[福建中医药1989；20（5）：19]。

2．专方论治以专方为主，随症加减，是喘病研究的重要形式，也取得了较好效果。

徐氏等以益气免疫冲剂（红参须、茯苓、白术、刺五加、山茱萸等）治疗气虚证慢性阻塞性肺病72例，治疗后喘息明显改善，与治疗前喘息症状积分比较，差异极显著，P<0．05。治疗后淋巴细胞CD3、CD4、CD8均值明显提高，CD4／CD9比值过高和过低得到双向纠正，其均值显著下降，体液免疫紊乱亦得到一定程度的改善[中国中西医结合杂志1996：16（2）：81）。李氏以侧柏叶阳和汤（侧柏叶、鹿角胶、炒白芥子、熟地、生石膏、灵磁石、肉桂、麻黄、杏仁、山药、生甘草）治疗寒喘48例，结果：症状消失44例，明显减轻4例[内蒙古中医药1991；10（3）：4）。张氏对寒喘病人随机分组，用寒喘舒（麻黄、干姜、紫菀、细辛、半夏、旋覆花、代赭石等）治疗200例，用小青龙汤对照200例。结果显示，寒喘舒片对慢性支气管炎和支气管哮喘的疗效较小青龙汤为优，对主要临床症状和体征的作用均比小青龙汤更为明显。实验表明，寒喘舒片能对豚鼠由氯化乙酰胆碱-磷酸组胺引起的哮喘，具有平喘作用，并具有明显的扩张支气管平滑肌的作用，经动物实验，寒喘舒片还能提高免疫机能，以IGA，IGM提高更为明显，还具有止咳抗炎作用[中国医药学报1996；11（4）：234）信沈氏治疗喘息型慢性支气管炎急性发作期105例，药用一支黄花、制大黄、炙麻黄、生甘草、生石膏、鸭跖草、生赫石、枳实、制南星。发热39~C以上加羚羊角粉、柴胡；胸透见炎症阴影、血白细胞计数15X10的9次方每L以上及并发支气管肺炎者加鱼腥草、白花蛇舌草；喘重加虫类药。结果：临床控制82例，显效儿例，好转、无效各6例，总有效率94．3％[中医杂志1991；32（11）：11）。

3．活血化瘀活血化痰开窍是当前治疗慢性呼吸衰竭急性发作的重要治法。周氏对X例慢性呼吸衰竭急性发作病人以中医为主治疗。方法：（1）保持气道通畅，及时吸痰，定期拍背，采取体位排痰。湿润气道，以鱼腥草针4mi、丹参针2ml·加生理盐水至40ml，雾化吸人，每日2次。必要时气管插管或气管切开。（2）持续低流量吸氧，氧浓度<35％。（3）药物由丹参、川芎、赤芍、红花、菖蒲、郁金、胆星、鱼腥草、金荞麦、虎杖、制半夏、生甘草等组成，每日1剂，重症每日2剂，7日为一疗程。结果：用药后24-48小时内显效的患者为17例（53．1％），疗程结束后显效19例-（59．4％），有效9例（28．1％），无效4例（12．5％），总有效率为87．5％。经治疗前后对比观察，患者动脉氧分压（Pa02）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、肺泡动脉氧分压差（A-ADO2）、呼吸指数（R1）等指标的变化均显著改善（P值均<0．01）[中国中医急症1995；4（3）：105）。魏氏用丹参注射液结合西药治疗老年喘息型慢性支气管炎33例，并与常规西药治疗的20例对照，观察临床症状缓解期，治：—疗前后血氧分压（Pa02）、血二氧化碳分压（PaCO2）及肺功能（FEVl、PEFR）变化情况。

结果表明，治疗组33例，显效26例（78，8％）；对照组20例，显效11例（55．0％），两组显效率比较有显著性差异（P<0．05）（中国中西医结合杂志1996；16（7）：402）。

第四节 肺胀

肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满为病理改变，以喘息气促，咳嗽咯痰，胸部膨满，胸闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿，甚至出现昏迷，喘脱为临床特征的病证。

肺胀是内科常见病、多发病，严重地威胁患者的健康与生命，寻求防治本病的有效方法是目前国内外医学界亟待解决的课题。中医药治疗本病有着广阔的前景，并积累了较为丰富的经验，有待进一步发掘与提高。

肺胀的病名首见于《内经》。《灵枢·胀论》说：“肺胀者，虚满而喘咳”。《灵枢·经脉》说：“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”指出了本病虚满的基本性质和典型症状。汉代《金匮要略》还观察到肺胀可出现浮肿，烦躁，目如脱等症状，认为本病与痰饮有关，开始应用越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方药进行辨证论治。隋代《诸病源候论·咳逆短气候》记载肺胀的发病机理是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也”。

可见隋代对本病病机的认识已经较为深刻。后世医藉多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时亦散见于痰饮、喘促、咳嗽等门，对本病的认识不断有所充实和发展。如金元时期，《丹溪心法·咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”在病理上充实了痰瘀阻碍肺气的理论。清代．《张氏医通·肺痿》说：“盖肺胀实证居多。”《证治汇补·咳嗽》认为肺胀：“又有气散而胀者宜补肺，气逆而胀者宜降气，当参虚实而施治。”提示肺胀应当分虚实辨证论治。

根据肺胀的临床表现，主要见于西医学中慢性阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病，也见于老年性肺气肿，当这些疾病出现肺胀的临床表现时，可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

本病的发生，多因久病肺虚，痰瘀潴留，每因复感外邪诱使本病发作加剧。

1．肺病迁延肺胀多见于内伤久咳、久喘、久哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，逐步发展所致，是慢性肺系疾患的一种归宿。因此，慢性肺系疾患也就成为肺胀的基本病因。

2．六淫乘袭六淫既可导致久咳、久喘、久哮、支饮等病证的发生，又可诱发加重这些病证，反复乘袭，使它们反复迁延难愈，导致病机的转化，逐渐演化成肺胀。故感受外邪应为肺胀的病因。

3．年老体虚肺胀患者虽可见于青少年，但终归少数，而以年老患者为多。年老体虚，肺肾俱不足，体虚不能卫外是六淫反复乘袭的基础，感邪后正不胜邪而病益重，反复罹病而正更虚，如是循环不已，促使肺胀形成。病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心、肝。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表卫外，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，久则肺虚，主气功能失常。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续，动则益甚。且肾主水，肾阳衰微，则气不化水，水邪泛溢则肿，．J：：凌心肺则喘咳心悸。肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺虚治节失职，则血行涩滞，循环不利，血瘀肺脉，肺气更加壅塞，造成气虚血滞，血滞气郁，由肺及心的恶性后果，临床可见心悸、紫绀、水肿、舌质暗紫等症。心阳根于命门真火，肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可呈现喘脱危候。

病理因素有痰浊、水饮、瘀血、气虚、气滞，它们互为影响，兼见同病。痰饮的产生，初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能布津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊潴留益甚。痰、饮、湿（浊）同属津液停积而成。痰饮水浊潴留，其病理是滞塞气机，阻塞气道，肺不能吸清呼浊，清气不足而浊气有余，肺气胀满不能敛降，故胸部膨膨胀满，憋闷如塞。痰浊水饮亦可损伤正气和妨碍血脉运行。气虚气滞的形成，因气根于肾，主于肺，本已年老体虚，下元虚惫，加之喘咳日久，积年不愈，必伤肺气，反复发作，由肺及肾，必致肺肾俱虚。肺不主气而气滞，肾不纳气而气逆，气机当升不升，当降不降，肺肾之气）S能交相贯通，以致清气难人，浊气难出，滞于胸中，壅埋于肺而成肺胀。瘀血的产生，与肺，肾气虚，气不行血及痰浊壅阻，血涩不利有关。瘀血形成后，又因瘀而滞气，加重痰、气滞塞胸中，成为肺胀的重要病理环节。

由此可见，肺胀的病理性质多属标实本虚。标实为痰浊、水饮、瘀血和气滞，痰有寒化与热化之分；本虚为肺、脾、肾气虚，晚期则气虚及阳，或阴阳两虚。其基本病机是肺之体用俱损，呼吸机能错乱，气壅于胸，滞留于肺，痰瘀阻结肺管气道，导致肺体胀满，张缩无力，而成肺胀。如内有停饮，又复感风寒，则可成为外寒内饮证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。痰浊壅盛，或痰热内扰，蒙蔽心窍，心神失主，则意识朦胧、嗜睡甚至昏迷；痰热内闭，热邪耗灼营阴，肝肾失养，阴虚火旺，肝火挟痰上扰，气逆痰升，肝风内动则发生肢颤，抽搐；痰热迫血妄行，则动血而致出血。亦可因气虚日甚，气不摄血而致出血。病情进一步发展可阴损及阳，阳虚不能化气行水，成为阳虚水泛证；阳虚至极，出现肢冷、汗出、脉微弱等元阳欲脱现象。

【临床表现】

喘、咳、痰、胀，即喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，胀闷如塞等是肺胀的证候特征。病久可见唇甲紫绀，心悸浮肿等症。兼外邪或调治不当，其变证坏病可见昏迷、抽搐以至喘脱等。

肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成，故有长期的咳嗽、咯痰、气喘等症状，胸肺膨胀和病变由肺及心的过程是逐渐形成的。早期除咳嗽、咯痰外，仅有疲劳或活动后有心悸气短，随着病程的进展，肺气壅塞肿满逐渐加重，叩之膨膨作响，自觉憋闷如塞，心悸气急加重或颜面爪甲紫绀；进一步发展可出现颈脉动甚，右胁下症积，下肢浮肿甚至有腹水。病变后期，喘咳上气进一步加重，倚息不能平卧，白粘痰增多或咯黄绿色脓痰，紫绀明显，头痛，有时烦躁不安，有时神志模糊，或嗜睡或谵语，或有肉困，震颤，抽搐，甚或出现咯血、吐血、便血等。舌质多为暗紫、紫绛，舌下脉络瘀暗增粗。

【诊断】

1．典型的临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多及烦躁，心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。

2．病程缠绵，时轻时重，日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证候，病重可并发神昏、动风或出血等症。

3．有长期慢性喘咳病史及反复发作史，一般经10-20年形成；发病年龄多为老年，中青年少见。

4．常因外感而诱发，其中以寒邪为主，过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。

5．体检可见桶状胸，胸部叩诊为过清音，肺部闻及哮鸣音或痰鸣音及湿性锣音，且心音遥远。

6．X线、心电图等检查支持西医学肺气肿、肺心病的诊断。

【鉴别诊断】

肺胀与哮病、喘病均以咳逆上气，喘满为主症，有其类似之处，其区别如下。

1．哮病哮痼是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见；肺胀是包括哮病在内的多种慢性肺系疾病后期转归而成，每次因外感诱发为逐渐加重，经治疗后逐渐缓解，发作时痰瘀阻痹的症状较明显，两病有显著的不同。

2．喘病喘病是以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。但肺胀由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨标本虚实肺胀的本质是标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。一般感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。标实为痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。

2．辨脏腑阴阳肺胀的早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾，后期气虚及阳，

以肺、肾、心为主，或阴阳两虚。

治疗原则

根据标本虚实，分别选用祛邪扶正是本病的治疗原则。一般感邪时偏于邪实，侧重祛邪为主，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛温、辛凉），降气化痰（温化、清化），温阳利水（通阳、淡渗），活血化瘀，甚或开窍、熄风、止血等法。平时偏于正虚，侧重以扶正为主，根据脏腑阴阳的不同，分别以补养心肺，益肾健脾，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。祛邪与扶正只有主次之分，一般相辅为用。

分证论治

·风寒内饮

症状：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，恶寒，周身酸楚，或有口干不欲饮，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。

治法：温肺散寒，降逆涤痰。

方药：小青龙汤。

方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、甘草祛痰降逆；佐白芍、五味子收敛肺气，使散中有收。若咳而上气，喉中如有水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤。若饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。

·痰热郁肺

症状：咳逆喘息气粗，痰黄或白，粘稠难咯，胸满烦躁，目胀睛突，或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。

治法：．清肺泄热，降逆平喘。

方药：越婢加半夏汤。

方用麻黄、石膏，辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄肺热；半夏、生姜散饮化痰以降逆；甘草、大枣安内攘外，以扶正祛邪。

若痰热内盛，痰胶粘不易咯出，加鱼腥草＼黄芩、瓜蒌皮、贝母、海蛤粉以清化痰热，痰热内盛亦可用桑白皮汤。痰热壅结，便秘腹满者，加大黄、风化硝通腑泄热。痰鸣喘息，不能平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘。若痰热伤津，口干舌燥，加花粉、知母、麦门冬以生津润燥。，

·痰瘀阻肺

症状：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。

治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。

方药：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。

方中用葶苈子涤痰除壅，以开泄肺气；佐大枣甘温安中而缓药性，使泻不伤正；桂枝通阳化气，温化寒痰；茯苓除湿化痰；丹皮、赤芍助桂枝通血脉，化瘀滞。痰多可加三子养亲汤化痰下气平喘。本证亦可用苏子降气汤加红花、丹参等化痰祛瘀乎喘。若腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴以通腑除壅。

·痰蒙神窍．

症状：咳逆喘促日重，咳痰不爽，表情淡漠，嗜睡，甚或意识朦胧，谵妄，烦躁不安，入夜尤甚，昏迷，撮空理线，或肢体困动，抽搐，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。·

治法：涤痰开窍。

方药：涤痰汤合安宫牛黄丸或至宝丹。

涤痰汤中半夏、茯苓、甘草、竹茹、胆南星清热涤痰；橘红、枳实理气行痰除壅；菖蒲芳香开窍；人参扶正防脱。加安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍。若舌苔白腻而有寒象者，以制南星易胆南星，开窍可用苏合香丸。若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥以清热化痰。热结大肠，腑气不通者，加大黄、风化硝，或用凉膈散或增液承气汤通腑泄热。若痰热引动肝风而有抽搐者，加钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝熄风。唇甲紫绀，瘀血明者，加红花、桃仁、水蛭活血祛瘀。如热伤血络，见皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等；如血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脉沉微，为阳虚不统，气不摄血者，配温经摄血药，如炮姜、侧柏炭、童便或黄土汤、柏叶汤。

·肺肾气虚

症状：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力。

治法：补肺纳肾，降气平喘。

方药：补虚汤合参蛤散。

方中用人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺脾之气；蛤蚧、五味子补肺纳肾；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。还可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。若肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加桂枝、细辛温阳散寒。兼阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、知母养阴清热，如见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝等喘脱危象者，急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。另参附、生脉、参麦、参附青注射液也可酌情选用。

·阳虚水泛

症状：面浮，下肢肿，甚或一身悉肿，脘痞腹胀，或腹满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀：怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。

治法：温阳化饮利水。

方药：真武汤合五苓散。

方中用附子、桂枝温阳化气以行水；茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水；白芍敛阴和阳。还可加红花、赤芍、泽兰、益母草、北五加皮行瘀利水。水肿势剧，上渍心肺，心悸喘满，倚息不得卧，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子行气逐水。

【转归预后】·

肺胀的多种证候之间，存在着一定的联系，各证常可互相兼夹转化。其预后受患者的体质、年龄、病程及治疗等因素影响。一般说来，素体较壮、年轻、病程短、病情轻，治疗及时有力者，可使病情基本控制，带病延年，反之则迁延恶化。如出现气不摄血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；或痰蒙神窍，肝风内动，谵妄昏迷，震颤、抽搐；或见喘脱，神昧，汗出肢冷，脉微欲绝，内闭外脱等危象时，如不及时救治则预后不良。．

【预防与调摄】

预防本病的关键，是重视对原发病的治疗。一旦罹患咳嗽、哮病、喘病、肺痨等肺系疾病，应积极治疗，以免迁延不愈，发展为本病。加强体育锻炼，平时常服扶正固本方药，有助提高抗病能力。既病之后，宜适寒温，预防感冒，避免接触烟尘，以免诱发加重本病。如因外感诱发，立即治疗，以免加重。戒烟酒及恣食辛辣、生冷之品。有水肿者应进低盐或无盐饮食。

【结语】

肺胀是慢性肺系疾病迁延，反复感邪，导致肺管不利，肺气不能宣降，清气难人，浊气难出，气壅于胸，滞留于肺的病变。病位在肺，继则影响脾肾，后期及心肝。病理性质属本虚标实。本虚多为气虚、气阴两虚，发展为阳虚；标实为气滞、痰浊、水饮、瘀血。气虚、血瘀、痰阻则贯穿于肺胀之始终。由于标本虚实常相兼夹，又互为影响，故成为迁延难愈，日渐加重的病证。临床以肺气胀满胸闷，咳喘短气，紫绀、心悸、浮肿为主症，若病情加重，还可出现心脉瘀阻、阳虚水泛、痰蒙神窍、痰热动风、气不摄血、内闭外脱等危重证候。本病严重危害患者健康与生命，应积极防治。预防上重视治疗原发疾病，控制其迁延发展是关键。治疗上应祛邪扶正，标本兼顾。感邪时偏于邪实，急者祛邪治标为主，平时偏于正虚，缓者以扶正治本为主，常在祛邪宣肺、降气化痰、温阳行水、活血化瘀、补益肺气、健脾化痰、补肾纳气、滋补阴阳诸法中灵活施治，病危时还须采用开窍、熄风、止血、扶正固脱、救阴回阳等法以救急。但急则治标，缓则治本，标本兼顾应贯穿于本病治疗的全过程。

【文献摘要】

《素问，大奇论》：“肺之壅，喘而两肤满。”

《金匮要略，肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“上气喘而躁者，属肺胀。”

《诸病源候论·上气鸣息候》：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆鸣息不通。”

《圣济总录·肺胀》：“其证气胀满，膨膨而咳喘”

《寿世保元·痰喘》：“肺胀喘满，膈高气急，两胁煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嘎不鸣，痰涎壅塞。”

《证治汇补·咳嗽》：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挟瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰，……风寒郁于肺中，不得发越，喘嗽胀闷者，宜发汗以祛邪，利肺以顺气。”

【现代研究】

肺胀主要包括西医学的慢性阻塞性肺疾患及其严重并发症，如肺心病、肺性脑病、呼吸衰竭等。近年来，随着中医和中西医结合研究的不断深入，无论在临床研究，还是在基础研究方面，均取得了可喜的成绩。

·理论研究

肺胀的成因是久病肺虚，痰浊、瘀血既是肺胀气虚导致的病理产物，又是肺胀病机演变过程中的主要病理因素，痰浊与瘀血交阻是肺胀病机中的中心环节。肺胀病机演变过程中，始终存在本虚与标实两个主面，本虚导致标实，标实加重本虚，本虚与标实的互患是肺胀病机的主要特点。由于本虚与标实互患形成的恶性病理循环，最终将导致伤及气血阴阳，累及五脏的恶性结果[中国医药学报1995；10（3）：157）。尹氏主张应从虚、痰、瘀论治肺心病。认为肺脾肾三脏亏虚，痰饮瘀血互结是本病的基本病机，扶正固本，益气养阴，活血化瘀，祛痰平喘是其基本治法[北京中医药大学学报1997；20（4）：64儿

·辨证论治研究

朱氏辨证论治本病101例，其中肺热痰瘀型53例，用清热利肺化痰逐瘀汤（鱼腥草、黄芩、银花、连翘、天竺黄、地骨皮、全瓜蒌、丹参、竹沥、桃仁、冬瓜仁、地龙）；肺热痰瘀合心脾肾虚型22例，采用阴阳盛衰服药法，即上午阳盛服阴药，用清热利肺化痰逐瘀汤，下午阴盛服阳药，用益气温阳利水汤（制附子、桂枝、北五加皮、破故纸、红参、茯苓、泽泻、车前子、龙骨、牡蛎）；肺热痰瘀合痰迷心窍型（肺性脑病）15例，方用清热利肺化痰逐瘀汤加石菖蒲、郁金、远志、安宫牛黄丸；元阳欲绝型11例，方用保元参附龙牡汤（制附子、黄芪、红参、龙骨、牡蛎、炙甘草），待四肢转温，汗出止，保元参附龙牡汤和清热利肺化痰逐瘀汤交替使用。病情较重者配合西药对症处理。结果：显效69例，好转18例，无效及死亡各7例，总有效率为86．1％[浙江中医杂志1992；（4）：197]。晁氏将本病分为肺肾气虚外感型，偏寒者选用小青龙汤加味、偏热者选用麻杏石甘汤合苇茎汤；心脾肾阳虚水泛型，用真武汤合苓桂术甘汤加味；痰热蒙窍型，用涤痰汤加减；元阳欲绝型，用参附汤、四逆汤合生脉注射液；热瘀伤络型，用生脉饮加生地、大黄炭、大蓟、小蓟、三七、赤芍等。共治疗本病286例，总有效率为90％[天津中医1985；（1）：1]。谷氏以二陈汤为主，辨证治疗慢性阻塞性肺部疾病49例，表寒里饮型22例，用麻杏二陈汤加味；痰饮蕴肺型11例，用二陈汤合三子养亲汤；饮热郁肺型9例，用连茹二陈汤加味；脾胃阳虚型4例，用和胃二陈汤加味；肾阳虚水泛型3例，用桂附二陈汤加味。观察10日，结果：显效．20例，有效27例，无效2例，总有效率为96％。无效2例均属肾阳虚水泛型，服药1-2剂后，要求改为西莉治疗者[实用医学杂志1989；5（6）：43]

·治法研究

吴氏以健壮）号（由大蒜素脱臭提炼有效成分、巴戟天与蛇床子流浸膏提取物，按2：1：1比例，装胶囊）治疗脾肾阳虚型慢性阻塞性肺气肿68例，对照组20例，用先锋霉素、氨茶碱，常规剂量治疗。均治疗1个月，结果：两组分别显效27、4例，好转28、4例，无效13、12例，总有效率为80．8％、《0，0％（P<0．05）。本组RV（残气量）、TLC（肺总量）及RV／TLC、肺动脉压均低于对照组（P<0．05）[中医杂志1995；36（12）：731）。

阎氏以自拟益气化瘀汤（党参、五味子、桔梗、五灵脂、丹参、杏仁、炙甘草）随证加减，配合西医治疗32例肺源性心脏病急性发作期患者，并与同期西医治疗30例作比较。结果：中西医结合组显效20例，好转10例，无效2例；对照组显效10例，好转16例，无效4例。两组总有效率中西医结合组明显高于对照组．（P<0。025）[中西医结合实用临床急救1997；4（1）：11）。易氏以益气活血化痰之中药配合西药治疗慢性肺心病急性发作34例，中药用制苏子、当归、沉香末、炙黄芪、丹参、陈皮、厚朴、石菖蒲、郁金、胆南星、桃仁、红花随症加减；对照I组32例，用酚妥拉明、多巴胺，加10％葡萄糖盐水静滴；对照Ⅱ组28例，用肝素加10％葡萄糖盐水静滴。三组均给氧、抗感染，并对症处理。结果：三组分别显效23、24、16例，有效6、3、6例，无效5、5、6例，有效率为85．3％、84．3％、78。5％，。本组疗效优于对照H组（P<0．01）[江西中医药1995；26（1）：11）。张氏以补阳还五汤为主，随症加减治疗慢性肺心病70例，必要时配用西药，对照组50例，西医常规治疗。10日为1疗程，1疗程后，结果：两组分别显效（症状明显改善，心衰控制，紫绀消失，肺锣音明显减轻或消失，Pa02上升>1，33kPa）44、15例，有效21、23例，无效5、12例，有效率92．8％、76％（P<0．01）。本组血液流变学指标P-SOD、E-LPO均明显改善（P<0．05-P<0．01）[辽宁中医杂志1995；22（1）：33]。

徐氏用益气免疫冲剂（红参须、茯苓、白术、刺五加、山茱萸等）20旷次，1日3次，治疗气虚型慢性阻塞性肺病72例，对照组30例用贞芪扶正冲剂（含女贞子、黄芪等，甘肃定西制药厂生产）15旷次，1日3次均口服，连用30日。结果：两组分别显效（症状积分下降~>2／3）47（65．3％）、10（33．3％）例（P<0．05），有效20、16例，无效5、4例，总有效率93．1％、86．7％。本组症状积分值治疗前后自身及组间比较均有显者性差异P<0．01、P<0．05。本组免疫指标（CD，、CD4、CD4／CD8、IGM）治疗前后比较均有显著性差异P<0．01或0．05；两组CD8、CD4／CD8治疗前后比较均有显著性差异P<0．05[中国中西医结合杂志1996；16（2）：81）。

·雾化吸入治疗

陶氏以菖蒲雾化合剂（菖蒲、郁金、丹参、黄芩、半夏、防己等）雾化吸人，治疗慢性阻塞性肺病30例，轻症患者治疗期间停用其他药物，重症患者配合氧疗、抗生素及其他对症治疗，但不用呼吸兴奋剂、祛痰剂，10-15天为一疗程。结果：临床痊愈5例（重症1例），显效12例（重症5例），有效13例（重症6例），有效率100％，通过本组临床观察分析，其作用机制是雾化吸人后，使其气道分泌物特别是微痰栓得以排除，缓解了气道的痉挛状况，故1秒量（W真）、最大呼气流速（PEFR）、动脉血氧分压增加，说明了肺通气（V）的改善。同时药物使用后即刻及用药7天后肺阻抗血流图提示右心功能（Q-B／B-Y）、右心指数（m）增高，肺动脉压（PPA）、肺血管外周阻力（PVR）降低，说明了肺循环（0）的改善。由于V／Q比值的改善，使患者咳、痰、喘临床症状缓解，临床肺功能增加，活动强度加大，向良性循环过渡[中国中医急症1994；3（4）：148]。陶氏以中药湿化鼻导管吸氧治疗慢性阻塞性呼吸衰竭10例。方法：采用KB-Ⅱ型高频喷射型呼吸机，以氧气瓶压力为动力，压力调在0．3—0．5kg／em2，频率为60次／分，正确联接恒温湿化瓶，瓶中加人中药煎剂（石菖蒲、连翘、菊花、银花、鱼腥草、薄荷、郁金），温度恒定在60~C左右，经过湿化的氧气经过输运管道（测温37~C左右），接普通鼻导管（单侧）持续供氧。根据病情转换频率、压力及停机。一般持续供氧不超过12小时，患者症状改善后改为每2-4小时停用15分钟-半小时，多在2天内逐渐停用。10例患者中，因停机后症状加重，又未及时使用，致病情恶化死亡1例；配合其他综合治疗痊愈9例[中西医结合杂志1989；9（9）：556]。

第五节 肺痈

肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。

肺痈属内痈之一，是内科较为常见的疾病。中医药治疗本病有着丰富的经验，历代医家创立了许多有效方剂，其中不少方药长期为临床所选用。

《金匮要略》首次列有肺痈病名，并作专篇进行讨论。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”指出成脓者治以排脓，未成脓者治以泻肺，分别制定了相应的方药，还强调早期治疗的重要性。汉以后，对肺痈的认识有所发展。晋《脉经》对本病的诊断和辨证有详细的论述。隋《诸病源候论·肺痈候》说：“肺痈者……寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓。”。认为风寒化热亦可为痈，并强调正虚是发病的重要原因。唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，此为后世治疗本病的要方。迄至明清，对本病的认识更趋深入、全面。明《医学纲目》有“肺痈者，由食啖辛热炙妈，或酣饮热酒，燥热伤肺”的记载，认为饮食不节为本病的病因之一。陈实功《外科正宗·肺痈论》对肺痈初起、已成、溃后的临床表现作了详细的描述，根据病机演变提出了初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火益阴，脓成则平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾的治疗原则。清《医门法律·肺痿肺痈门》认为病由“五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺”，认识到他脏及肺的发病机理，治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要点。《张氏医通》主张“乘初宠时极力攻之”、“慎不可用温补保肺药，尤忌发汗伤其肺气。”指出了本病的治疗原则和治疗注意事项。

肺痈主要见于西医学的肺脓肿。其他如化脓性肺炎、肺坏疽以及支气管扩张、肺结核空洞等伴化脓性感染者出现肺痈的临床表现时，可参考本节辨证论治。

【病因病机】

本病由感受外邪，内犯于肺，或痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。

1．感受外邪多为风热外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致，正如《类证治裁·肺痿肺痈》所说：“肺痈者，咽干吐脓，因风热客肺蕴毒成痈”。或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热所为，《张氏医通，肺痈》曾说：“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，血热壅聚而成。

2．痰热素盛平素嗜酒太过或嗜食辛辣炙爝厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺；或肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀结日久，上干于肺，形成肺痈。若宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。《医宗金鉴·外科心法要诀·肺痈》曾指出：“此症系肺脏蓄热，复伤风邪，郁久成痈”。

劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪易乘虚侵袭，是致病的重要内因。本病病位在肺，病理性质属实、属热。《杂病源流犀烛·肺病源流》谓：“肺痈，肺热极而成痈也。”因邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄，其成痈化脓的病理基础，主要在热壅血瘀。

正如《柳选四家医案·环溪草堂医案·咳喘门》所说：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成痈”，明确地突出“瘀热”的病理概念。；

本病的病理演变过程，可以随着病情的发展，邪正的消长，表现为初期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。

初期，因风热（寒）之邪侵犯卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。

成痈期，为邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，表现高热，振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候。

溃脓期，为痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，肺损络伤，脓疡溃破，排出大量腥臭脓痰或脓血痰。

恢复期，为脓疡内溃外泄之后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程，继则正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合。若溃后脓毒不尽，邪恋正虚，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。

【临床表现】

热毒瘀结，血败肉腐成痈所引起的肺痈症状，如发热，咳嗽、胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则脓血痰等，是肺痈的临床表现特征。本病发病多急，常突然出现恶寒或寒战，高热，午后热甚，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经过旬日左右，痰量增多，咯痰如脓，有腥臭味，或脓血相兼，甚则咯血量多，随着脓血的大量排出，身热下降，症状减轻，病情有所好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，出汗，形体消瘦者，则可转入慢性。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数或实。恢复阶段，多见气阴两虚，故舌质红或淡红，脉细或细数无力为多见。

【诊断】

1．有外感因素或有痰热甚之病史。

2．起病急骤，突然寒战高热，咳嗽，胸痛，咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血痰。

3．脓血浊痰吐人水中，沉者是痈脓，浮者是痰；口啖生黄豆或生豆汁不觉有腥味者，便为肺痈。．

4．肺部病侧呼吸音降低或闻及湿锣音。慢性病变还可见“爪甲紫而带弯”，指端呈鼓槌样。

5．血常规化验，白细胞总数及中性粒细胞增高；X线检查，胸片可见大片浓密炎症阴影或透光区及液平面；支气管碘油造影；、纤维支气管镜检查等，有助于西医肺脓疡的诊断。

【鉴别诊断】

肺痈须着重与下列病证鉴别。

1．风温风温初起以发热，咳嗽，烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别。

但风温经及时正确治疗，一般邪在气分即解，多在1周内身热下降，病情向愈。如病经1周，身热不退或更盛，或退而复升，咯吐浊痰腥臭，胸痛不解，应考虑肺痈的可能。

2．其他痰热蕴肺证肺脏其他疾患若发生痰热蕴肺时，亦可表现发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状，但他们以肺热蕴肺证为主，病情较肺痈轻，临床咯吐浓稠浊痰较多，仅夹有血丝或伴咯血；而肺痈则为瘀热蕴结成痈，酿脓溃破，病情较重，寒战高热、胸痛较甚，尤其是可见咯吐大量腥臭脓血浊痰。

【辨证论治】

辨证要点

1．掌握病性本病为热毒瘀结于肺，但应辨别痰、热、毒、瘀的主次及注意有无气阴的伤耗。

2．辨别病期本病属于邪实证候，但各个病期的病机重点有所差异，故应结合病程和临床表现分辨出初期、成痈期、溃脓期、恢复期，以为临床治疗提供依据。

治疗原则

清热散结，解毒排脓以祛邪，是治疗肺痈的基本原则。针对不同病期，分别采取相应治法。如初期以清肺散邪；成痈期，清热解毒，化瘀消痈；溃脓期，排脓解毒；恢复期，阴伤气耗者养阴益气，若久病邪恋正虚者，当扶正祛邪。在肺痈的治疗过程中，要坚持在未成脓前给予大剂清肺消痈之品以力求消散；已成脓者当解毒排脓，按照；‘有脓必排”的原则，尤以排脓为首要措施；脓毒消除后，再予以补虚养肺。

肺痈为热壅血瘀的实热病证，即使风寒所致也已经化热，故切忌用辛温发散之晶以退热，恐以热助热，邪热鸱张。同时，亦不宜早投补敛之剂，以免助邪资寇，延长病程，即使见有虚象，亦当分清主次，酌情兼顾。

分证论治

·初期

症状：发热微恶寒，咳嗽，咯粘液痰或粘液脓性痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。

治法：清热散邪。

方药：银翘散。

方中用银花、连翘、芦根、竹叶辛凉宜泄，清热解毒；配荆芥、薄荷、豆豉助银花、连翘以辛散表邪，透热外出；桔梗、甘草、牛蒡子轻宣肺气。

若内热转甚，身热，恶寒不显，咯痰黄稠，口揭者，酌加石膏、黄芩、鱼腥草以清肺泄热。痰热蕴肺，咳甚痰多，配杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶肃肺化痰。肺气不利，胸痛，呼吸不畅者，配瓜蒌皮、郁金宽胸理气。

·成痈期

症状：身热转甚，时时振寒，继则壮热不寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈现黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清肺化瘀消痈。

方药：千金苇茎汤合如金解毒散。

千金苇茎汤中，苇茎清解肺热；苡仁、冬瓜仁化浊祛痰；桃仁活血化瘀，全方共奏化痰泄热，通瘀散结消痈之功。如金解毒散中，黄芩、黄连、山栀、黄柏降火解毒；甘草、桔梗解毒祛痰，宜肺散结以消痈。两方合用则具清热解毒，化浊祛痰，活血散瘀，解痰、瘀、热毒之壅滞，以散结消痈。

另可酌加银花、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、败酱草等以加强清热解毒。大便秘结者加大黄通腑泻热。热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味甚者，可合犀黄丸以解毒化瘀。咯痰黄稠，酌配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热。痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰浓浊量多，不得平卧者，加葶苈予以泻肺泄浊。胸满作痛，转侧不利者，加浙贝母、乳香、没药散结消痈。

·溃脓期

症状：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，仍身热面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。

治法：排脓解毒。·

方药：加味桔梗汤。

方中桔梗宣肺祛痰，排脓散结，为本方排脓之主药，用量宜大；薏苡仁、贝母、橘红化痰散结排脓；银花、甘草清热解毒；葶苈子泻肺除壅；白及凉血止血。另可加黄芩、鱼腥草、野荞麦根、败酱草、蒲公英等清肺解毒排脓。

咯血酌加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七等凉血化瘀止血。痈脓排泄不畅，脓液量少难出，配山甲片、皂角刺以溃痈排脓，但咯血者禁用。气虚无力排脓者，加生黄芪益气托里排脓。津伤明显，口干舌燥者，可加玄参、麦冬、花粉以养阴生津。

·恢复期

症状：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口干咽燥，面色不华，形瘦神疲，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。

治法：益气养阴清肺。

方药：沙参清肺汤合竹叶石膏汤。

方中黄芪、太子参、粳米、北沙参、麦冬等益气养阴；石膏清肺泄热；桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏等排脓祛痰消痈；白及、合欢皮止血祛腐生肌。低热可酌加功劳叶、地骨皮、白薇以清虚热。若脾虚食少便溏者，加白术、茯苓、山药补益脾气，培土生金。

若邪恋正虚，咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，反复迁延不愈，当扶正祛邪，益气养阴，排脓解毒，酌加鱼腥草、败酱草、野荞麦根等清热解毒消痈。

【转归预后】

本病的转归与预后，与热毒的轻重，体质的强弱，诊治是否及时、得当等因素有关。凡能早期确诊，及时治疗，在初期即可截断病势的发展不致酿成肺痈；若在成痈初期得到有力地清解消散，则病情较轻，疗程较短；凡老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患本病，因正气虚弱或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变证。一般情况下，本病是按照初期、成痈期、溃脓期和恢复期的病势发展规律进行转归，溃脓期是病情顺逆的转折期，其关键在于脓液能否通畅排出。凡脓得畅泄，脓血稀而渐少，臭味转淡，胸胁痛渐减，坐卧如常，身热随脓泄而降，溃后精神渐振，食欲增加，脉象渐静，病势为顺；脓血排泄不畅，臭味如败卵，腥臭异常，气喘鼻煽，胸痛不减，坐卧不安，声音嘎哑，身热不退，饮食少进，精神疲乏，脉短涩或弦急，病势为逆。溃脓阶段若发生大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或气随血脱的危象，发生时当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。如脓溃后流人胸腔，是为恶候。此外如迁延转为慢性，有手术指征者，可请外科处理。

【预防与调摄】

预防方面，平素体虚或原有其它慢性疾患者，肺卫不固，易感外邪，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病；并禁烟酒及辛辣炙煆食物，以免燥热伤肺。一旦发病，则当及早治疗，力求在未成痈前得到消散，或减轻病情。

调摄方面，应做到安静卧床休息，每天观察体温、脉象的变化，观察痰与脓的色、质、量、味的改变。注意室温的调节，做好防寒保暖，以防复感。在溃脓期可根据肺部病位，予以体位引流，如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道。饮食宜清淡，多吃具有润肺生津化痰作用的水果，如梨、枇杷、萝卜、荸荠等，饮食不宜过咸，忌油腻厚味及辛辣刺激海腥发物，如大蒜、海椒、韭菜、海虾等，严禁烟酒。

【结语】

肺痈的特征是发热、咳嗽、胸痛、咳吐大量脓血痰。其形成由外感风热或风寒化热，或痰热素盛，或内外合邪，总之为热壅于肺不得泄，以致蒸液成痰，热壅血瘀，肉腐血败，成痈化脓。一般要经历初期、成痈期、溃脓期和恢复期四个阶段，每期的病理又各有重点，故辨证重点在分清病期。病理性质属实属热，治疗以清热散结，解毒排脓为原则。力争将病变控制在成脓以前，以大剂清肺消痈之晶消散之；若已成脓又当解毒排脓，使脓疡易溃，脓血易引流；在恢复期应清养并举，既不能继续大剂清热解毒以伤正，又不能单纯补益而敛邪；若邪敛正虚，则应扶正祛邪。而清热法要贯穿治疗的全过程，务求邪去正复为要。若见恶候或慢性迁延，应请西医外科会诊治疗。

【文献摘要】

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“风伤皮毛，热伤血脉；风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救。”

《医门法律·肺痿肺痈门》：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不至焦腐，其生乃全。故清一分肺热，即存一分肺气，而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙。”

《证治汇补·胸膈门》：“久咳不已，浊吐腥臭，咳则胸中隐隐痛，口中辟辟燥，脉实滑

数，大小便涩数，振寒吐沫，右胁拒按，为肺痈之病。因风寒内郁，痰火上凑，邪气结聚，蕴蓄成痈。”

《张氏医通·肺痈》：“肺痈危证；，……若溃后大热不止，时时振寒，胸中隐痛，而喘汗面赤，坐卧不安，饮食无味，脓痰腥秽不已者难治，若喘鸣不休，唇反，咯吐脓血，色如败卤，浦臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者不治。”

《杂病源流犀烛，肺病源流》：“肺痈，……无论已成未成，总当清热涤痰，使无留壅，自然易愈。凡患肺痈，手掌皮粗，气急脉数，颧红鼻煽，不能饮食者，皆不治。”

《类证治裁，肺痈》：“肺痈毒结有形之血，血结者排其毒。”“肺痈由热蒸肺窍，致咳吐臭痰，胸胁刺痛，呼吸不利，治在利气疏痰，降火排脓。”

《删选四家医案·环溪草堂医案，咳喘门》：“肺痈之病，……初用疏瘀散邪泻热，可翼其不成脓也，继用通络托脓，是不得散而托之，使速溃也，再用排脓泄热解毒，是既溃而用清泄，使毒热速化而外出也，终用清养补肺，是清化余热，而使其生肌收口也。”

【现代研究】

肺脓疡的治疗，抗菌素在控制急性炎症的作用方面比较强，能使体温较快的下降，全身中毒情况有所改善，但抗菌素未具有祛痰排脓的作用。中药除了能控制急性炎症外，同时还有祛痰排脓的作用，能促使肺部脓腔内的脓痰很快地排出，而使空洞早期闭合，并能改善神疲纳呆，夜寐汗出及一般虚弱情况[中医杂志19N；（1）：24）。临床研究也证实，中医药治疗肺痈有较大优势。

治法研究

陶氏认为肺痈乃大热大毒之证，不能套用一般清热解毒的常法处理。必须趁正气未衰之机，速战速决，用势专力猛之药，攻下泻热，俾邪有出路，使病可速愈，故应在清热解毒的基础上，加用大承气之类，合用葶苈大枣泻肺汤、泻白散等，以攻逐痰热，起釜底抽薪、急下承阴的作用，即使大便不干硬，也可借用[中医杂志1987；（7）：13）-韩氏也认为在治疗上，已非一般辛凉清解轻剂所能克功，而应用大剂量苦寒清解之晶，佐以化痰利络，以直折壅结肺经热瘀之邪[中医杂志1987；（7）：13L在热毒炽盛，热壅血瘀，壅酿成脓之时，黄氏主张必须清热解毒，化瘀排脓双管齐下[中医杂志1987；（7）：14）。若热势燎原，病情重笃，张氏主张清热解毒剂应每日用两剂，日服六次[中医杂志1987；（7）：13儿但洪氏提出，在肺痈初期，相当于化脓性肺炎阶段，用药不宜过于寒凉，以防肺气郁遏，邪热伏闭，迁延不解[中医杂志1987；（7）：15）。贝氏认为肺痈后期，尤其在大量脓痰排出之后，需选用益气养阴剂，扶正气，清余热。但补肺气不宜过用甘温，以防助热伤阴，养肺阴不宜过用滋腻，以防碍胃气。本病不宜补之过早，必须在热退、咳减、痰少的情况下，且有虚象时，才适当可补，以防余热留恋，延长病期[中医杂志1987；（7）：12）。

·方药研究．

金氏以鱼腥草、半枝莲、生黄芩、金银花、半边莲、桔梗、枳壳、生苡仁、桃仁加减治愈胰腺脓肿热毒上逆之肺痈及颈部肿块邪毒转移之肺痈各1例。认为风伤皮毛，热伤血脉，风热袭肺，痰热毒盛为肺痈常见病因外，转移性肺痈则以热毒传肺，正不胜邪为主要病因，治疗上清热解毒为肺痈的基本治法，应贯穿肺痈治疗之始终，化痰排脓为成痈脓溃之时兼治之法，脓尽则可适当加用甘寒养阴之晶以养阴扶正，促使脓腔闭合，借助X线检查，一直到病灶吸收消散方可撤药[实用中医内科杂志1998；12（1）：31儿贝氏以千金苇茎汤为主，再加鱼腥草、金荞麦、桔梗、连翘、浙贝母为基本方，治疗16例肺脓疡住院患者，效果较满意[中医杂志1987；（7）：12）。

刘氏对肺脓肿急性期，用金银花、蒲公英、鱼腥草、花粉、桔梗、浙贝母、赤芍、归尾、乳香、没药、炮山甲、皂刺、防风、白芷；同时加用抗生素。后期热毒症状已除，用生黄芪、薏苡仁、太子参、花粉、金银花、茯苓、桔梗、瓜蒌仁、川贝母、当归、生甘草；停用抗生素或改为间断使用抗生素。结果：20例中临床治愈19例，退热时间平均5．8天，疼痛消失时间平均4．2天，X线检查透光区或液平面消失时间平均16天[广西中医药1990；（2）：10）。张氏中西医结合治疗肺脓疡110例，中药用鲜苇茎、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁、炒桃仁、桔梗、黄芩、生甘草。初起寒战高热、血象较高者，加银花、连翘、胸疼、咳嗽吐脓痰较多者，加瓜蒌仁、川贝；久病体弱者酌加党参、黄芪。西医采用体位引流排脓、输液、输血等。结果：痊愈68例，好转29例，无效13例，总有效率88．18％[河南中医1991；11（5）：24]。

活血化瘀法与清热解毒法的有机结合，对提高本病的疗效很有裨益。如杨氏用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、桔梗、冬瓜仁、车前子、半枝莲、黄芩、黄连、蒲公英、紫花地丁为基本方，共治11例，结果：治愈10例（实用中西医结合杂志1992；（4）：439）。石氏用三仁化瘀汤（桃仁、金银花、连翘、杏仁、黄芩、川贝、甘草、薏苡仁、鱼腥草、白茅根、桔梗、丹皮）随症加减，治疗经用抗生素无效的8例慢性肺脓肿，服药14-42剂，全部获愈[山东中医杂志1993；（4）：27]。若虚实兼夹，可在清热解毒、化瘀排脓的方中佐以扶正之品。周氏用银芩参茜桔甘汤（银花、蒲公英、黄芩、党参、玄参、天花粉、茜草、甘草、桔梗）随证加减，治疗肺脓肿（溃脓期）76例。结果：痊愈73例，好转2例，无效1例，总有效率为98．69％[中国民间疗法1996；（1）：36]南通市中医院采用成氏家传治肺痈之金养麦，经临床验证达千余例，疗效满意。中国医科院药物研究所提取其主要成分——黄烷醇，制成片剂，每服5片，每日3次；同时还制成浸膏片，每片含生药1．5g，每服5片，每日3次，两者效果大致相同，患者在服药后每见咯痰增多，由于脓痰大量排出，热挫纳增，空洞也随之缩小，液平消失，病灶逐步吸收而痊愈（中医杂志1987；（7）：11）。朱氏用金荞麦中提取主要成分双聚原矢车菊甙元制成的金荞麦Ⅱ号片，2-5片／次，1日3次连服l-3月，治疗肺脓肿49例。结果：痊愈39例，好转6例，无效4例（江苏中医1991；12（12）：34）。

黄氏认为鲜芦根对本病的治疗有特殊之效，用量宜重，以新鲜多汁者为佳，干则少效。土茯苓善于搜剔痰瘀之蕴毒，治疗本病亦有良效。三青叶对肺中热毒的清解乃在诸药之上，宜首选[中医杂志1987；（7）：14）。张氏多年来用民间的单方草药治疗本病，疗效相当好。

例如以鲜鱼腥草lOOg，捣烂取汁，用热豆浆冲服，每日2次。在初服时可有泛恶感觉，但能促使排出大量脓痰，症状亦随之改变[中医杂志1987；（7）：13]。

第六节 肺痨

肺痨是一种由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等症为主要临床表现、具有传染性的慢性消耗性疾病。

肺痨相当于西医学中的肺结核，是肺病中的常见病。据1985年全国性结核病流行病学抽样调查，本病患病率为550／10万，平均死亡率在30／10万左右。中医治疗肺痨着眼于从整体上辨证论治，针对患者不同体质和疾病的不同阶段，采取与之相适应的治疗方法，目前临床多结合抗痨西药治疗，可以收到标本兼顾，恢复健康的结果。

中医学对肺痨的认识历史悠久，且逐渐深化。《内经》《难经》《金匮要略》等医籍中无肺痨病，大多归于“虚损”、“虚劳”一类病证中，并描述了与肺痨主症相似的临床表现，如《灵枢·玉版》篇说：“咳，脱形；身热，脉小以疾”。晋代《肘后备急方》进一步认识到本病具有传染性，指出“死后复传之旁人，乃至灭门”，并创立“尸注”、“鬼注”之名。唐代《备急千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇章，明确了本病病位在肺，指出本病的病因是“劳热生虫在肺”。《外台秘要》对本病的临床表现观察尤为详细，指出本病有骨蒸、烦躁、食无味、消瘦、盗汗、咳嗽、两颊如胭脂色等症状，还指出本病可见“腹中有块，或脑后近下两边有小结”等兼症。由于本病的传染性和诸多症状，故有很多名称，如尸疰、劳疰、虫疰、传尸、肺痿、劳嗽、骨蒸、伏连、急痨等，直到宋代《三因极一病证方论》始以“痨瘵”定名，并指出与“予事而忧则‘肺劳”’为“各一门类，不可不知”，从发病学上把痨瘵与一般的虚劳进行了界定。病因方面，在唐代关于肺虫说的基础上，创立了“痨虫”、“瘵虫”之说；在治疗方面，《仁斋直指方》已提出“治瘵疾，杀瘵虫”的重要观点。元代葛可久《十药神书》为我国现存的第一部治疗肺痨的专著。《丹溪心法·痨瘵》倡“痨瘵主乎阴虚”之说，突出病理重点，确立了滋阴降火的治疗大法。明代《医学入门·痨瘵》指出“潮、汗、咳嗽、见血、或遗精、便浊、或泄泻，轻者六症间作，重者六症兼作”，概要地提示了本病的6个主症。《医学正传·劳极》确立了杀虫与补虚的两大治疗原则，迄今仍然对肺痨病的治疗具有重要的指导意义。

本节所论述的肺痨，与西医学中的肺结核病相类同。若以广义的痨瘵而言，还包括某些肺外结核在内。当这些疾病出现肺痨的临床表现时，可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

肺痨的致病因素主要有两个方面，一为感染痨虫，一为正气虚弱。《古今医统·痨瘵门》即曾指出“凡此诸虫，……著于怯弱之人，……日久遂成痨瘵之证。”痨虫和正气虚弱两种病因，可以相互为因。痨虫传染是发病不可缺少的外因，正虚是发病的基础，是痨虫入侵和引起发病的主要内因。

1．感染痨虫早在晋代，葛洪在《肘后备急方》中已认识到本病属于慢性传染性消耗性疾病，提到此病“积年累月，渐就顿滞，乃至于死”，而且其传染性很强，甚至可以“灭门”。古人根据本病具有传染的情况，创立了“痨虫”、“瘵虫”之说，如《三因极一病证方论，痨瘵诸证》指出：“诸证虽曰不同，其根多有虫。”明确指出瘵虫传染是形成本病不可缺少的因素，因直接接触本病患者，如问病吊丧，看护，骨肉亲属与患者朝夕相处，“痨虫”侵人人体而成病，这种认识直到1882年发现结核杆菌才被证实。

2．正气虚弱肺痨可发生于各种年龄、体质、经济状况的人。一般说来，往往在正气虚弱时罹患肺痨，凡先天禀赋不强，小儿喂养不当；或病后失养，如麻疹、哮喘等病后或外感咳嗽经久不愈，以及产后失于调养等，皆易致痨虫入侵。故《外台秘要·灸骨蒸法图》说：“婴孺之流，传注更苦”。后天摄身不慎，青年早婚，嗜欲无节，耗伤精血；或情志不遂，忧思过度，或劳倦伤脾，而导致正气虚弱，痨虫入侵而发病。正如《古今医统，痨瘵门》说：“凡人平素保养元气，爱惜精血，瘵不可得而传，惟夫纵欲多淫，苦不自觉，精血内耗，邪气外乘”，并提出气虚血痿，痨瘵“皆能乘虚而染触”。年老体弱，生活贫困，营养不良，也是罹病的重要原因，如《理虚元鉴，虚症有六因》即曾指出“因境遇者，……贫贱而窘迫难堪”，易致痨虫侵袭。

痨虫感染和正气虚弱两种病因，可以互为因果。痨虫是发病的原因，正虚是发病的基础。正气旺盛，即使感染痨虫后，也未必发病，正气不足，则感染后易于发病。同时，病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系。另一方面，痨虫感染是发病的必备条件，痨虫既是耗伤人体气血的直接原因，同时又是决定发病后病变发展规律、区别于它病的特殊因素。

本病的发病部位，主要在肺。由于肺开窍于鼻，职司呼吸，痨虫自鼻吸入，直趋于肺而蚀肺，故临床多见肺失宜肃之症，如干咳、咽燥、咯血，甚至喉疮声嘶等。由于脏腑间具有相互资生，互相制约的密切关系，因此肺病日久可以进一步影响到其他脏腑，故有“其邪辗转，乘于五脏”之说。其中与脾肾两脏的关系最为密切。

脾为肺之母，肺痨日久，子盗母气，则脾气亦虚，可伴见疲乏、食少、便溏等症，其甚者可致肺、脾、肾三脏同病。

肾为肺之子，肺虚肾失资生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，则可见肺肾两虚，伴见骨蒸、潮热、男子失精、女子月经不调等肾虚症状；若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，则见性情急躁，善怒，胁痛；肺肾阴虚，心火上炎还可伴有虚烦不寐，盗汗等症；如肺虚制节失司，血脉运行不畅，病及于心，可见喘、悸、肿、紫绀等症。

本病病理性质的重点，以阴虚火旺为主。因肺喜润恶燥，痨虫蚀肺，肺体受损，首耗肺阴，阴虚则火旺，而见阴虚肺燥之候。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。由于阴阳互根，阴虚则火旺，可发展为气阴两虚，甚则阴损及阳。病理的转变，与病情的轻重及病程有关。一般说来，初起病变在肺，肺体受损，肺阴亏耗，肺失滋润，表现为肺阴亏损之候。

继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，阴伤及气而致气阴两虚，后期肺脾肾三脏交亏，阴损及阳，可趋于阴阳两虚的严重局面。

【临床表现】

痨虫侵蚀肺脏所引起的临床表现，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗等为主要症状，这些症状可出现于肺痨的各种类型，各症可以间作，或相继发生，或同时兼见。但早期或病变轻微者常无明显症状，有症状者均为病变活动时或病变较重者。

咳嗽，系肺阴不足所致，因此常表现为干咳，少痰，伴咽燥口干，颧红，唇赤，舌红少津，脉细数；但也有因脾虚生痰，痰湿阻肺所致，故也可以出现咳嗽痰多，痰呈泡沫状，伴身重疲乏，胃纳不振，舌苔白腻等症；更有少数表现为痰热咳嗽，症见痰黄且稠，或痰中带血。咯血，多由于热伤肺络，症见血色鲜红，咯血量多；也可挟有瘀血，症见少量咯血，时发时止，血色暗或带紫色血块。发热，为阴虚生内热，多表现为午后发热，一般表现为低热（38．5℃以下），或仅自觉五心烦热，好象热从骨髓中蕴蒸而出，故又称骨蒸，面颧红赤，但也有高热者。发热时间多从午后开始，夜热早凉，发作有时，故称潮热。盗汗，为内热蒸腾，逼津外出，表现为人睡后，汗出遍身，醒后则汗止。唯汗后衣被皆湿，疲乏无力感益加明显。患者亦可表现为气阴两虚，形寒乏力，易汗肢冷，饮食减少，体重减轻，肌肉瘦削，晚期则形消骨立，男性多见遗精，女性多见月经不调或闭经。

【诊断】

1．初期仅感疲乏无力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦。病重者可出现咯血，潮热，颧红，形体明显消瘦等症。

2．有与肺痨患者密切接触史。

3．病灶部位呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿锣音。

4，痰涂片或培养结核菌多呈阳性。

5．X线摄片可见肺部结核病灶。

6．血沉增快，结核菌素皮试呈强阳性有助于诊断。

【鉴别诊断】

1．虚劳两病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虚证特征，且有一定联系，肺痨可发展为虚损，故《金匮要略》将之列为虚劳范畴，但两者是有区别的。肺痨主要病变在肺，具有传染性，以阴虚火旺为病理特点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，病程较长，病势缠绵，病变为五脏虚损而以脾肾为主，一般不传染，以气、血、阴、阳亏虚为病理特点，是多种慢性虚损病证的总称。

2．肺痿肺痨与肺痿两者病位均在肺，但肺痿是多种肺部慢性疾患后期的转归，如肺痈、肺痨、咳嗽日久等，若导致肺叶痿弱不用，俱可成肺痿。肺痨晚期，如出现干咳、咯吐涎沫等症者，即已转属肺痿，故《外台秘要》称肺痨为肺痿疾。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨病性肺痨病理性质以本虚为主，亦可见标实。本虚为阴虚，病变进程中可发展为气阴两虚，阴阳两虚；标实为火热，痰浊和瘀血。故应辨别虚实的属性，是否相互兼夹及其主次关系。

2，辨病位肺痨的主脏在肺，在病变过程中“其邪辗转，乘于五脏”。故应辨别病位是尚限于肺脏，或已经“辗转”于其他脏，尤其是重点关注肺与脾、肾的关系。

3．辨主症肺痨以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为四大主症，故应辨别主症间的主次轻重，以便在治本的基础上为对症处理提供依据。

治疗原则

补虚培元、抗痨杀虫为治疗肺痨的基本原则。补虚培元，旨在增强正气，以提高抗病能力，促进疾病的康复。就病理性质而言，补虚以滋阴为主，若合并气虚、阳虚者，则当同时兼顾益气、温阳；就脏腑而言，补虚重在补肺，并注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。抗痨杀虫，旨在针对本病的特异病因进行治疗。正如《医学正传·劳极》所说：“治之之法，一则杀其虫，以绝其根本；一则补虚，以复其真元。”另外，还应适时结合清火、祛痰、止血等法进行治疗。

分证论治

·肺阴亏虚

症状：干咳，咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带血丝或血点，血色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗，舌边尖红苔薄，脉细或细数。

治法：滋阴润肺，杀虫止咳。

方药：月华丸。

本方是治肺痨的基本方，具有补虚抗痨，滋阴镇咳，化痰止血之功。方中北沙参、麦冬、天冬、生地、熟地滋阴润肺；百部、獭肝、川贝润肺止嗽，兼能杀虫；桑叶、白菊花清肺止咳；阿胶、三七止血和营；茯苓、山药健脾补气，以资生化之源。

若咳嗽频繁而痰少质粘者，加百合、杏仁、炙枇杷叶以润肺化痰止咳。痰中带血丝较多者，加白及、仙鹤草、白茅根、蛤粉炒阿胶等和络止血。若潮热骨蒸甚者，酌加银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿等以清虚热。

·阴虚火旺

症状：呛咳气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。

治法：滋阴降火。

方药：百合固金汤。

方中用百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴润肺生津；当归、芍药柔润养血；桔梗、贝母、甘草清热止咳。另可加鳖甲、知母滋阴清热；百部、白及补肺止血，抗痨杀虫；龟板、阿胶、五味子、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。骨蒸劳热日久不退，可合用清骨散或秦艽鳖甲散。

若火旺较甚，热势明显升高，酌加胡黄连、黄芩、黄柏等苦寒泻火坚阴。痰热蕴肺，咳嗽痰黄稠浊，酌加桑白皮、知母、金荞麦根、鱼腥草等清化痰热。咯血较著者去当归之辛窜，加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地榆炭等凉血止血；血出紫黯成块，伴胸胁掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金等化瘀和络正血。盗汗甚者可选加乌梅、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等敛营止汗。声音嘶哑或失音可加诃子、木蝴蝶、凤凰衣、胡桃肉等润肺肾而通声音。

·气阴耗伤

症状：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或痰中夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗并见，面色觥白，颧红，纳少神疲，便溏，舌质嫩红，或舌淡有齿印，苔薄，脉细弱而数。

治法：益气养阴。

方药：保真汤。

方中党参、黄芪、白术、茯苓、甘草补肺益脾，培土生金；天冬、麦冬、生地、熟地、当归、白芍以育阴养营，填补精血；地骨皮、黄柏、知母、柴胡、莲心以滋阴清热；厚朴、陈皮理气运脾。并可加白及、百部以补肺杀虫。咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬花、苏子温润止嗽。夹有湿痰症状者，可加半夏、陈皮以燥湿化痰。咯血量多者可酌加花蕊石、蒲黄、仙鹤草、三七配合补气药以止血摄血。如纳少腹胀，大便溏薄等脾虚症状明显者，酌加扁豆、薏苡仁、莲子肉、山药等甘淡健脾。慎用地黄、阿胶、麦冬等滋腻之品，以免妨碍脾之健运，必要时可佐陈皮、麦芽等以助脾运。

·阴阳两虚

症状：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质淡或光嫩少津，脉微细而数，或虚大无力。

治法：滋阴补阳。

方药：补天大造丸。

全方肺脾肾兼顾，·阴阳双补。方中党参、黄芪、白术、山药、茯苓以补肺脾之气；白芍、地黄、当归、枸杞、龟板培补阴精以滋养阴血；鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓；枣仁、远志敛阴止汗，宁心止悸。

若肾虚气逆喘息者，配胡桃仁、冬虫夏草、蛤蚧、五味子等摄纳肾气以定喘。阳虚血瘀水停者，可用真武汤合五苓散加泽兰、红花、北五加皮温阳化瘀行水。五更泄泻者配用煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖土，此时忌投地黄、阿胶、当归等滋腻润肠之晶。

此外，各证可结合单方、验方治疗。如：

白及散（南京中医学院附院方）：白及、百部、牡蛎、炮山甲等分研粉，如病情严重，百部加倍，每服3-5g，一日2-3次。

芩部丹（上海中医学院附属龙华医院方）：黄芩18g，百部、丹参各9g，汤剂，每日l剂。

律草合剂（《实用中医内科学》）：律草1500g，百部、白及各500g，夏枯草250g，白糖2000g，反复加水蒸馏浓缩至5删nd，每天500nd，分3次服。

【转归预后】

本病的转归决定于正气强弱及治疗情况，若正气比较旺盛，或得以及时正确的治疗，病情向痊愈方向转归。若邪盛正虚，病情可进行性加重，由肺虚渐损及脾肾心肝，由阴及气及阳，最后形成慢性迁延，向五脏虚损，阴阳俱虚转归，甚至趋向恶化。本病的预后也决定于

体质强弱，病情轻重及治疗的早迟等。一般而言，早期发现，早期治疗，预后一般良好；若

治疗不及时，迁延日久，身体羸弱者，预后较差。如《明医杂著·劳瘵》说：“此病治之于早

则易，若到肌肉消铄，沉困着床，脉沉伏细数，则难为矣。”

【预防与调摄】

肺痨是一种传染性疾病，历代医家一贯强调对本病应防重于治，如元代上清紫庭追痨仙方主张病者死后火化，防其传染旁人。故肺痨患者应隔离治疗或少到公共场所去，其衣被等应煮沸消毒后清洗，痰液等排泄物应消毒处理。探视患者应戴口罩，气虚、饥饿、劳倦等身体状况欠隹时忌探视病人或吊丧，必要时身佩安息香，或用雄黄擦鼻。青少年的有效预防方法是进行灭活卡介苗预防接种。平素保养元气，爱惜精血，注意营养，加强体育锻炼，可以提高抗御痨虫侵袭的能力。

既病之后，不但要耐心治疗，更应重视摄身，戒酒色，节起居，禁恼怒，息妄想，慎寒温，适当进行体育锻炼。加强食养，可吃甲鱼、团鱼、雌难、老鸭、牛羊乳、蜂蜜，或常食猪羊肺以脏补脏，以及白木耳、百合、山药、梨、藕、枇杷之类，以补肺润肺生津。忌食辛辣刺激动火燥液之物，如辣椒、葱、姜等。

【结语】

肺痨是具有传染性的慢性消耗性疾患。其病因为感染痨虫，但发病与否与正气强弱有很大关系。病位主要在肺，但可损及其他脏腑。病理特点主在阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，病久阴损及阳，可见阴阳两虚。其治疗原则为补虚培元和抗痨杀虫。补虚之大法以滋阴为主，气虚者伍以补气，若阴阳两虚者，则当滋阴补阳。补虚重点在肺，同时予以补脾和补肾，尤须重视补脾，因脾为肺之母，补脾可畅气血生化之源而养肺金。但应注意补脾不宜壅滞，不宜辛燥，以免壅滞气机，伤阴动血。一般以甘淡补脾法为宜。本病虽以虚为主，但往往可见虚中夹实，如阴虚常夹痰热、肺脾气虚常夹痰浊，咯血者常夹血瘀。故在补虚的同时，要结合应用清化痰热，或清化痰浊，及化瘀止血等法。阴虚火旺者宜清火，因其为虚火，故用药当以甘寒养阴为主，酌配苦寒降火之品，谨防苦寒太过，注意中病即止，以免伤脾败胃。抗痨杀虫，是肺痨病的重要治法，在辨证论诒的基础上应十分重视配合西药抗痨杀菌药物的使用。根据临床验证和药理实验研究，很多中药也有不同程度的抗痨杀虫作用，如白及、百部、黄连、黄芩、大蒜、冬虫夏草、功劳叶、律草等，均可在辨证的基础上结合辨病，适当选用。

【文献摘要】

《外台秘要·传尸方》：“大都此病相克而生，先内传毒气，周遍五脏，渐就羸瘦，以至于死，死讫复易家亲一人，故曰传尸，亦名转注，以其初得，半卧半起，号曰残碟，气急咳者，名曰肺痿，骨髓中热，称为骨蒸，内传五脏，名之伏连，不解疗者，乃至灭门。”

《严氏济生方，痨瘵论治》：“夫痨瘵一证，为人之大患，凡受此病者，传变不一，积年疰易，甚至灭门，可胜叹哉！大抵合而言之，曰传尸，别而言之，曰骨蒸、残迭、复连、尸疰、劳疰、蛊疰、毒疰、热疰、冷疰、食疰、鬼疰是也。”

《丹溪心法·痨瘵》：“治之之法，滋阴降火是澄其源也，消痰、和血、取积、追虫是洁其流也。医者何不以补虚为主，两兼去邪矣乎?”

《医学人门·痨瘵》：“潮、汗、咳嗽、见血、或遗精、便浊、或泄泻，轻者六症间作，重者六症兼作。”

《明医杂著·痨瘵》：“色欲过度，损伤精血，必生阴虚火动之病，睡中盗汗，午后发热，哈哈咳嗽，倦怠无力，饮食少进，甚则痰涎带血，咯吐出血，或咳血、吐血、衄血，身热脉沉数，肌肉消瘦，此名痨瘵。最重难治，轻者必用药数十服，重者期以岁年，然必须病人爱命，坚心定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，否则虽服良药，亦无用也，此病治之于早则易，若到肌肉消铄，沉困着床，脉沉伏细数，则难为矣。”

【现代研究】

肺痨与西医学的肺结核病相类似。近年来，国内应用中医药或中西医结合治疗肺结核的报道日渐增多，无论在抗痨、改善中毒症状及实验研究等方面，都有不少新进展。

养阴益气配伍虫类药物组成的经验方可以收到较好的抗痨效果。李氏以抗痨散（黄芪、百部、白及、龟板、丹参、冬虫夏草、蜈蚣、牡蛎、玄参、百合、川贝母、五味子、紫河车）为主辨证治疗肺结核1367例，结果痊愈1224例（89．54％），好转101例（7．39％），无效42例（3．70％）。另选初治患者156例，随机分为抗痨散组55例，21-IRE／6~化疗组49例，中西药合用组52例，痊愈率分别为89．90％、89．8％、94．23％；选复治患者196例，同上随机分为3组，痊愈率分别为88．06％、74．19％、92。54％[中国医药学报1995；10（3）：33）。马氏以结核散Ⅱ号方（珍珠、三七、全蝎、乌梢蛇、穿山甲、白及）和结核散I号方（蛤蚧、黄芪、鳖甲、知母、黄芩、百部、夏枯草、鱼腥草）治疗空洞型肺结核107例，连服3个月，治疗期间停用抗痨药。结果：潮热盗汗63例，消除61例，咳血14例均痊愈；咳嗽97例，停咳82例；空洞125个中，闭合81个，缩小33个，无效11个；排菌者61例中阴转51例。对44例痊愈者（症状消失，X光片示空洞关闭，浸润灶吸收）随访10—25年均未复发[黑龙江中医药1991；（5）：19）。李氏以抗痨散（蜈蚣、冬虫夏草、紫河车、菌灵芝、牡蛎、丹参等）为主，并用三味汤（桃仁、三棱、夏枯草）随证加减，体表结核外敷消核膏（甘遂、大戟、泽漆、蜂房、独角莲、红娘子），治疗各种结核病2139例。结果：痊愈1926例，有效148例，无效65例，总有效率为96．96％[中医杂志1994；35（10）：606）。活血化瘀药物，可改善血脉运行，促使结核硬结钙化或空洞闭合[当代名医证治汇粹1990：70），故也有不少作者将之配伍于抗痨方中，收到较好效果。冯氏应用复方丹参液联合化疗短程治疗排菌浸润型肺结核，无论初治或复治组，疗程第1月、第3月及结束时，治疗组痰菌转阴率明显高于对照组，大大减少了传染源，缩短了疗程，降低了复发率，较一般短程化疗疗效为优。实验证明，丹参可扩张毛细管，增快微循环血流，这有利于炎性渗出物的吸收，有利于结核病灶的软化吸收，有利于药物达到病灶部位，提高药物有效浓度，利于痰菌转阴[实用中西医结合杂志1991；4（9）：532]。魏氏用抗痨益肺冲剂（鳖甲、川贝、生地、当归、红花、百部、地骨皮、白术、黄芪、牡蛎等）治疗肺结核60例，与对照组50例，同用化疗抗痨药。结果：两组分别治愈32、18例，有效23、17例，无效5、15例，总有效率为91．75％、90％（P<0．01）。治疗组痰涂片阴转率、空洞闭合率均优于对照组（P<0．01）[河北中医1995；17（6）：9]信中西医结合治疗肺结核是目前研究的主要形式，汤氏将x线胸片和痰检确诊资料完整的76例复治肺结核，随机分为观察组（金水宝联合化疗，化疗方案：2HSRZ／4HR）38例和对照组（单纯化疗）38例。结果：（1）总疗效：观察组治愈34例（89．5％），好转3例（7．9％），无效1例（2。6％），总有效率97．4％；对照组治愈24例（64．2％），好转4例（10．5％），无效10例（26．3％），总有效率73．7％。观察组疗效优于对照组（P<0．01）。（2）病灶吸收情况、痰结核菌转阴情况、中毒症状改善情况、两组比较均有显著性差异（p<0．05）[中国中西医结合杂志1997；19（5）：309]。岳氏用千金沙片（北沙参、葶苈子、桑白皮、桔梗、车前子、陈皮、茯苓、麦冬、丁香）并同用异烟肼、利福平、嗪酰胺、链霉素，治疗粟粒型肺结核35例。结果：痊愈8例，好转21例，有效4例，无效2例，总有效率94％[陕西中医1995；16（10）：434儿曹氏采用中西医结合治疗老年不典型肺结核52例，肺阴虚型用百合固金汤、六味地黄汤、沙参麦冬汤等；肺脾气虚型用四君子汤、参苓白术汤、归脾汤等，气阴两虚型用补肺汤、八珍汤、黄芪鳖甲汤等；阳虚型用参附汤、术附汤等；虚实夹杂证在此基础上辨证施治。3个月为1疗程。并设对照组77例，均用抗结核化疗方案，辅以保肝治疗。结果：两组分别治愈好转32、34例，有效9、12例，无效6、23例，死亡5、8例，总有效率78．9％、60％（P<0．05）[云南中医学院学报1994；17（3）：27]。

方氏采用中西医结合治疗复治菌阳肺结核52例，肺阴亏耗用月华丸加减；肺肾阴虚用百合固金汤加减；脾肾阳虚用拯阳理痨汤加减。并设对照组126例，均用3SHRE／91-IR为基本方案，并参考用药史和药敏结果，酌情更换1-2种抗痨药，常规剂量，强化治疗3个月。结果：痰菌阴转分别为32（61．5％）、43（24．1％）例（P<0．05％）；病灶总吸收率为52％、23．9％（P<0．05％）；空洞者有效（直径缩小1／3，并无新空洞）17／40（42．5％）、24／126（19％）例[贵阳中医学院学报1996；18（1）：28）。马氏以西药抗痨结合民间验方（黄芪、山药、白及、鸡内金、桃仁、百合、白果、桔梗、三七、黄精、砂仁）治疗肺结核47例，结果：临床治愈38例，显效7例，有效2例[实用中西医结合杂志1996；9（12）：76）。

中医中药能有效地改善结核及化疗药物的中毒症状。刘氏以秦艽鳖甲汤治疗肺结核中毒症状32例，结果：痊愈29例，有效2例，无效1例[实用中西医结合杂志1991；4（9）：534）。李氏对肺结核抗痨治疗中血清ALT异常41例，用护肝汤（垂盆草、凤尾草、广郁金、枳壳、白术、黄芩、柴胡、黄芪）随证加减治疗。对照组20例，用垂盆草糖浆、肝泰乐、维生素C、辅酶A、ATP治疗。两组均用雷米封、利福平、乙胺丁醇联合抗痨，均6周为1疗程。结果：两组件50显效（ALT恢复正常，继续抗痨治疗>1个疗程）24、4例，有效8、2例，无效9、14例，总有效率78％、30％（P<0，01）[中国中西医结合杂志1995；15（10）：630）信童氏对抗结核药物致肝脏损害30例，用复肝汤（茯苓、茵陈、柴胡、栀子、五味子、枳实、白术、板蓝根、白花蛇舌草），对照组30例，两组均抗痨治疗；并用益肝灵、肌苷、肝泰乐口服治疗。1个月后，结果：两组分别显效（SGPI降至正常或明显下降，自觉症状消失）20、5例，有效8、12例，无效2、7例，恶化0、6例，总有效率93．34％、56．67％{P<0．01）[山东中医杂志1996；15（1）：26）。高氏对经用止血敏、6-氨基己酸、止血芳酸、抗结核治疗，大咯血者用脑垂体后叶素等治疗5日仍咯血不止的肺结核咯血108例，加用养阴止血汤（生地、熟地、玄参、麦冬、炒白芍、牛膝、川贝、甘草、当归、炒栀子、丹皮、仙鹤草、白茅根、藕节、炙百合）随证加减，并针刺双侧巨骨、孔最、尺泽、鱼际、合谷穴。结果：显效（加用中药和针刺3日内咯血止，随访半年无复发）51例，有效46例，无效11例[山东中医杂志1994；13（11）：505）。树氏采用正规抗痨治疗的同时，运用仲景泻心肠泡服，治疗肺结核咯血60例，在1周内观察，37例咯血停止，16例咯血基本控制，偶见痰中带血，5例出血减少，2例无明显改善[浙江中医杂志1998；（2）：66]。

中药结合抗痨治疗，具有改善患者免疫水平，增强机体抗病能力，促进病变吸收和治愈的作用。李氏用扶正固本丸（黄芪、党参、白术、黄精、制首乌、桑寄生、甘草等）治疗14例，与对照11例均予短程化疗方案抗结核治疗。结果表明，扶正固本丸组患者各项免疫指标恢复明显优于化疗对照组[中西医结合杂志1989；9（11）：663]。难治性肺结核患者细胞免疫功能低下，阮氏采用黄芪伍用抗结核药治疗难治性肺结核42例，对照组仅用抗结核药治疗45例。结果：治疗组细胞免疫功能改善及肺结核治愈率、总有效率明显高于对照组（P<0．01），表明黄芪对治疗难治性肺结核有价值[实用中西医结合杂志1998；11（10）：915]。

第三章 心脑病证

【主要证候及特征】

心主血脉，主神明，心病的证候特征主要表现为血脉运行障碍和神志精神活动异常。脑为精明之府，又称元神之府，脑病的证候特征也表现为神志精神活动障碍。临床常见的心脑病证实证有痰火扰心，饮遏心阳；心血瘀阻及脑脉受损；虚证有心脑气血、阴阳不足及脑髓空虚等。主要证候分述如下。

·痰火扰心

1．主要脉症心悸怔忡，心烦失眠，或癫或狂，舌红或干裂，苔黄，脉弦数。

2．证候特征本证表现以心神不安为特征，或胸中躁动烦热，时发动悸；或心烦多梦，躁扰难寝；或急躁易怒，毁物伤人。

·饮遏心阳

1．主要脉症心悸，眩晕，胸胁胀满，尿少浮肿，脘痞泛呕，舌淡苔白滑，脉弦滑或沉紧。

2．证候特征本证以水饮内停，积于胸中，阻遏心阳的见症为特征，此外，常兼见脾，肾阳虚的见症。

·心血瘀阻

1．主要脉症心悸，胸闷，心痛时作，痛有定处，如刺如绞，口唇青紫，舌暗红或有瘀点瘀斑，脉细涩或结代。

2．证候特征本证以心脉血瘀引起心痛为主要表现，可兼见舌脉的血瘀征象，或伴有气滞、寒凝、气虚表现。

·脑脉受损

1．主要脉症心悸怔仲，突发神志障碍，或伴有昏仆，偏瘫，抽搐，常见舌红苔黄腻，脉弦滑，或脉涩、结代。

2．证候特征本证为痰浊、瘀血损伤脑脉，以突发性神志障碍为主要见症。

·心气虚

1．主要脉症心悸不安，胸闷气短，动则益甚，伴有面色觥白，自汗，舌淡苔薄白，或有齿痕，脉虚无力或结代。

2．证候特征本证以心悸，胸痛气短，兼见气虚症状为特征。

·心血虚

1．主要脉症心悸怔忡，失眠多梦，健忘，眩晕，面色无华，舌淡苔白，脉细或结代。

2。证候特征本证以阴血亏虚，心神失养引起心悸、失眠为主要见症，伴有阴血亏虚表现。

·心阴虚

1．主要脉症心悸怔忡，心烦失眠，五心烦热，颜面潮红，口舌生疮，舌红少津，脉细数或结代。

2．证候特征本证以阴虚生内热，虚热扰心为主要见症。

·心阳虚

1．主要脉症心悸怔忡，心胸疼痛，面色苍白，畏寒肢冷，汗出，舌淡苔白，脉沉迟或结代。

2．证候特征本证以阳虚失于温煦，阳虚生内寒的见症为主要特征。

·脑髓空虚．

·1．主要脉症眩晕耳鸣，健忘痴呆，腰膝酸软，懈惰思卧，步行艰难，齿枯发焦，舌瘦苔薄，脉沉细弱。

2．证候特征本证以气血、肝肾亏虚，脑髓元神失养而引起眩晕、痴呆、健；忘为主要见症。

【病机述要】

1．痰火扰心情志所伤，五志过极化火，灼津为痰，或过食肥甘辛辣，痰热内蕴，引起痰火扰心或蒙蔽清窍，导致心悸、失眠、癫狂等。

2．饮遏心阳久病脾肾阳虚，津液输布失常，停痰伏饮积于胸中，阻遏心阳，引起心悸，眩晕，脘痞，浮肿尿少等。

3．心血瘀阻或由情志不遂，气滞血瘀，或因感受寒邪，寒凝血瘀，或为久病阳气亏虚，血运无力，而致瘀滞，引起心悸、胸痹心痛等。

4．脑脉受损由于年老体虚，情志、饮食、劳倦所伤，引起气血逆乱，脑脉痹阻或血溢脑脉，或痰气损伤脑神，导致突发性神志障碍，或昏仆、偏瘫、抽搐等。

5．心气虚多由禀赋薄弱，年老脏器虚衰，或久病体虚，伤耗心气，导致心失气之温养，引起心悸，胸闷气短等；汗为心之液，心气虚失于固摄而自汗。

6．心血虚或由失血之后，或思虑过度，阴血暗耗，或禀赋不足，阴血生化不足，引起心血虚失于滋养，表现为心悸、失眠、健忘等。

7．心阴虚多由失血过多，或阴血生化不足，或久病心火亢盛，火盛伤阴，或房劳过度，伤耗肾阴，致阴血、阴精不足，阴不制阳而生内热，表现为心悸、心烦失眠、五心烦热等。

8．心阳虚多由年老阳气虚衰，或久病伤阳，导致心失于阳气之温煦，而表现为心悸怔忡、心胸疼痛、汗出肢冷等。

9．脑髓空虚或由禀赋不足，年老体虚；或因久病气血亏虚，肝肾不足，脑髓失养，渐致脑髓空虚，眩晕，耳鸣耳聋，健忘，痴呆等。

【治疗要点】

1．心脑病实证治疗，宜祛邪以损其有余，兼用重镇安神。痰火扰心者，宜清心豁痰泻火；饮遏心阳。宜温阳化饮；心血瘀阻，宜活血化瘀通络；脑脉受损，宜活血化瘀，化痰开窍；痰火、水饮、瘀血扰动心神，心神不安，宜重镇安神。心脑病证多属本虚标实之证，多表现为虚实夹杂，宜在上述治疗原则的基础上，结合气血阴阳虚损的不同，辨证论治。

2．心脑病证虚证，当补其不足，兼以养心安神。心气虚者，宜补心气；心血虚，宜养心血；心阴虚，宜滋心阴；心阳虚，宜温心阳；脑髓空虚，宜补肾填髓。气血亏虚，心神失养，故多兼用养心安神之法。由于气属阳，血属阴，故心气虚进一步发展，气损及阳而成心阳虚，心阴虚亦多兼心血虚，所以治疗心阳虚必加用补心气药，治心阴虚亦加用养心血药。

而治疗心气虚可酌加少许温心阳药，取少火生气之意；养心血时可加补气之药，益气以生血。若心脑气血双亏，阴阳俱虚，应两者兼治。

3．重视结合他脏治疗心脑病证。心脑病证虽然病位在心，但与肺、肝、脾、肾都有密切关系，应综合分析，全面治疗。心主血，肺主气，气以帅血，若心气不足，血行不畅，致使肺气宣降输布失常；肺气虚弱，宗气不足，血运无力，临床表现为心肺两虚，治宜补益心肺。肝主疏泄，调理全身气机，情志所伤，气机郁滞，可产生气滞血瘀，或气郁化火生痰；气血逆乱，还可痹阻脑脉或血溢脑脉。心主血，脾统血，思虑过度伤及心脾，或脾虚气血生化乏源，统摄无权，引起心血亏耗，表现心脾两虚，治当补益心脾。正常人心肾相交，若肾阴不足，心火独亢，或心火炽盛，独亢于上，不能交下，表现为心肾不交证，治宜滋阴降火，交通心肾。肾主骨生髓，年老或久病肾精亏虚，以致脑髓空虚，治疗则应多从补肾填精着手。

4．急性期重视病情监护，缓解期重视调养。心脑病证在急性发作期，应强化病情监护，注意神志、舌苔、脉象、呼吸、血压等变化，加强夜间巡视，做好各种急救措施准备，必要时予以吸氧、心电监护及保留静脉通道等，危重者应当中西医结合救治。缓解期应使患者保持心情舒畅，避免情志过极；饮食应予易消化吸收、营养结构合理、少食刺激性的饮食，保持大便通畅；劳逸适度，保证充分休息及充足的睡眠，力所能及地适当活动，以不加重病情为度。

第一节 心悸

心悸是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病证。

心悸因惊恐、劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻者为惊悸；若终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者为怔忡。怔忡多伴惊悸，惊悸日久不愈者亦可转为怔冲。

心悸是心脏常见病证，为临床多见，除可由心本身的病变引起外，也可由它脏病变波及于心而致。

《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但有类似症状记载，如《素问·举痛论》：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”并认为其病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等，并对心悸脉象的变化有深刻认识。《素问·三部九候论》说：“参伍不调者病。”最早记载脉律不齐是疾病的表现。《素问，平人气象论》说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数日死。”最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病证名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。宋代《济生方·惊悸怔仲健忘门》率先提出怔忡病名，对惊悸、怔仲的病因病机、变证、治法作了较为详细的记述。《丹溪心法·惊悸怔忡》中提出心悸当“责之虚与痰”的理论。明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”，在治疗与护理上主张“速宜节欲节劳，切戒酒色”；“速宜养气养精，滋培根本”。清代《医林改错》论述了瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤治疗心悸每多获效。

心悸是临床常见病证之一，也可作为临床多种病证的症状表现之一，如胸痹心痛、失眠、健忘、眩晕、水肿、喘证等出现心悸时，应主要针对原发病进行辨证治疗。

根据本病的临床表现，西医学的各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等，凡以心悸为主要临床表现时，均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

1．体虚久病禀赋不足，素体虚弱，或久病失养，劳欲过度，气血阴阳亏虚，以致心失所养，发为心悸。

2．饮食劳倦嗜食膏粱厚味，煎炸炙燸，蕴热化火生痰，或伤脾滋生痰浊，痰火扰心而致心悸。劳倦太过伤脾，或久坐卧伤气，引起生化之源不足，而致心血虚少，心失所养，神不潜藏，而发为心悸。

3，七情所伤平素心虚胆怯，突遇惊恐或情怀不适，悲哀过极，忧思不解等七情扰动，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。

4．感受外邪风寒湿三气杂至，合而为痹，痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心之气血运行受阻，发为心悸；或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心之气血阴阳，亦可引起心悸。如温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养而发为心悸。或邪毒内扰心神，心神不安，也可发为心悸，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。

5，药物中毒药物过量或毒性较剧，损害心气，甚则损伤心质，引起心悸，如附子、乌头，或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等，当用药过量或不当时，均能引发心动悸、脉结代一类证候。

心悸的发病，或由惊恐恼怒，动摇心神，致心神不宁而为惊悸；或因久病体虚，劳累过度，耗伤气血，心神失养，若虚极邪盛，无惊自悸，悸动不已，则成为怔仲。

心悸的病位主要在心，由于心神失养，心神动摇，悸动不安。但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。如脾不生血，心血不足，心神失养则动悸。脾失健运，痰湿内生，扰动心神，心神不安而发病。肾阴不足，不能上制心火，或肾阳亏虚，心阳失于温煦，均可发为心悸。肺气亏虚，不能助心以主治节，心脉运行不畅则心悸不安。肝气郁滞，气滞血瘀，或气郁化火，致使心脉不畅，心神受扰，都可引发心悸。

心悸的病性主要有虚实两方面。虚者为气血阴阳亏损，心神失养而致。实者多由痰火扰心，水饮凌心及瘀血阻脉而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化。如实证日久，耗伤正气，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，而兼有实证表现，如临床上阴虚生内热者常兼火亢或夹痰热，阳虚不能蒸腾水湿而易夹水饮、痰湿，气血不足、气血运行滞涩而易出现气血瘀滞，瘀血与痰浊又常常互结为患。总之，本病为本虚标实证，其本为气血不足，阴阳亏损，其标是气滞、血瘀、痰浊、水饮，临床表现多为虚实夹杂之证。

【临床表现】

心悸的基本证候特点是发作性心慌不安，心跳剧烈，不能自主，或一过性、阵发性，或持续时间较长，或一日数次发作，或数日一次发作。常兼见胸闷气短，神疲乏力，头晕喘促，甚至不能平卧，以至出现晕厥。其脉象表现或数或迟，或乍疏乍数，并以结脉、代脉、促脉、涩脉为常见。

心悸失治、误治，可以出现变证。若心悸兼见浮肿尿少，形寒肢冷，坐卧不安，动则气喘，脉疾数微，此为心悸重症心肾阳虚、水饮凌心的特点。若心悸突发，喘促，不得卧，咯吐泡沫痰，或为粉红色痰涎，或夜间阵发咳嗽，·尿少肢肿，脉数细微，此为心悸危症水饮凌心射肺之特点。若心悸突见面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脱，神志淡漠，此为心阳欲脱之危证。若心悸脉象散乱，极疾或极迟，面色苍白，口唇紫绀，突发意识丧失，肢体抽搐，短暂即恢复正常而无后遗症，或一厥不醒，为心悸危症晕厥之特点。

【诊断】

1．自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止。

2．伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，乏力，头晕等。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。

3．常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮洒饱食等原因诱发。

4．可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。

5．心电图、血压、X线胸部摄片等检查有助于明确诊断。

【鉴别诊断】

胸痹心痛胸痹心痛患者也可伴见心悸的症状，如表现为心慌不安，脉结或代，但以胸闷心痛为主症。此外，胸痹心痛中的真心痛，以心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背为主症，并常伴较突出的心悸症状，脉或数，或迟，或脉律不齐，常因劳累、感寒、饱餐、情绪波动等而诱发，多呈短暂发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫绀或手足青冷至节，呼吸急促，·大汗淋漓，脉微欲绝，直到晕厥，病情危笃。因此，在胸痹心痛中心悸应视为胸痹的一系列临床表现中的一个次要症状，而与以心悸为主症的心悸病证有所不同。

【辨证论治】

辨证要点

1．辩惊悸与怔忡大凡惊悸发病，多与情绪有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，病情较重，每属实证，或虚中夹实，病来虽渐，不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。

2．辨虚实心悸证候特点多为虚实夹杂，虚者指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。辨证时，要注意分清虚实的多寡，以决定治疗原则。

3．辨脉象观察脉象变化是心悸辨证中重要的客观内容，常见的异常脉象如结脉、代脉、促脉、涩脉、迟脉，要仔细体会、掌握其临床意义。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，阳盛则促，数为阳热，若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡者，为虚寒之象。阴盛则结，迟而无力为虚，脉象迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常为元气虚衰、脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。

4．辨病情对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发疾病的诊断，以提高辨证准确性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率块速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病心悸，多为气虚血瘀，或由痰瘀交阻而致；风心病引起的心悸，以心脉痹阻为主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，内舍于心，常呈气阴两虚，瘀阻络脉证。

治疗原则

心悸虚证由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致者，治当补益气血，调理阴阳，以求气血调畅，阴平阳秘，并配合应用养心安神之品，促进脏腑功能的恢复。心悸实证常因于痰饮、瘀血等所致，治当化痰、涤饮、活血化瘀，并配合应用重镇安神之品，以求邪去正安，心神得宁。临床上心悸表现为虚实夹杂时，当根据虚实之多少，攻补兼施，或以攻邪为主，或以扶正为主。

分证论治

·心虚胆怯

症状：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉细略数或细弦。

治法：镇惊定志，养心安神。

方药：安神定志丸。

方中龙齿、朱砂镇惊宁神；茯苓、茯神、石菖蒲、远志安神定志；人参益气养心。可加琥珀、磁石重镇安神。

·心脾两虚

症状：心悸气短，头晕目眩，少寐多梦，健忘，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，舌淡红，脉细弱。

治法：补血养心，益气安神。

方药：归脾汤。

方中当归、龙眼肉补养心血；黄芪、人参、白术、炙甘草益气以生血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香行气，令补而不滞。，

若心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌淡红少津，苔少或无，脉细数，为气阴两虚，治以益气养阴，养心安神，用炙甘草汤加减。本方益气滋阴，补血复脉。方中炙甘草、人参、大枣益气以补心脾；干地黄、麦冬、阿胶、麻子仁甘润滋阴，养心补血，润肺生津；生姜、桂枝、酒通阳复脉。气虚甚者加黄芪、党参；血虚甚者加当归、熟地；阳虚甚而汗出肢冷，脉结或代者，加附片、肉桂；阴虚甚者，加麦冬、阿胶、玉竹；自扦、盗汗者，加麻黄根、浮小麦。

·阴虚火旺

症状：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴有耳鸣，腰酸，头晕目眩，舌红少津，苔薄黄或少苔，脉细数。

治法：滋阴清火，养心安神。

方药：黄连阿胶汤。

方中黄连、黄芩清心火；阿胶、芍药滋阴养血；鸡子黄滋阴清热两相兼顾。常加酸枣仁、珍珠母、生牡蛎等以加强安神定悸之功。

肾阴亏虚、虚火妄动、遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸，滋补肾阴，清泻虚火。阴虚而火热不明显者，可改用天王补心丹滋阴养血；养心安神。心阴亏虚、心火偏旺者，可改服朱砂安神丸养阴清热．镇心安神。

若阴虚夹有瘀热者，可加丹参、赤芍、丹皮等清热凉血，活血化瘀。夹有痰热者，可加用黄连温胆汤，清热化痰。

·心阳不振

症状：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。

治法：温补心阳，安神定悸。

方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。．

方中桂枝、炙甘草温补心阳；生龙齿、生牡蛎安神定悸。大汗出者，重用人参、黄芪，加煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉，或用独参汤煎服；心阳不足、寒象突出者，加黄芪、人参、附子益气温阳；夹有瘀血者，加丹参、赤芍、桃仁、红花等。

·水饮凌心

症状：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，下肢浮肿，形寒肢冷，伴有眩晕，恶心呕吐，流涎，小便短少，舌淡苔滑或沉细而滑。

治法：振奋心阳，化气利水。

方药：苓桂术甘汤。

方中茯苓淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；白术健脾祛湿。兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜皮和胃降逆止呕；尿少肢肿，加泽泻、猪苓、防己、大腹皮、车前子利水渗湿；兼见水湿上凌于肺，肺失宣降，出现咳喘，加杏仁、桔梗以开宜肺气，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见瘀血者，加当归、川芎、丹参活血化瘀。

若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸，咳喘，不能平卧，浮肿，小便不利可用真武汤，温阳化气利水。方中附子温肾暖土；茯苓健脾渗湿；白术健脾燥湿；白芍利小便，通血脉；生姜温胃散水。

·心血瘀阻

症状：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

治法：活血化瘀，理气通络。

方药：桃仁红花煎。

方中桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉止痛；生地、当归养血和血。胸部窒闷不适，去生地之滋腻，加沉香、檀香、降香利气宽胸。胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等活血化瘀，通络定痛。兼气虚者，去理气之青皮，加黄芪、党参、黄精补中益气。兼血虚者，加何首乌、枸杞子、熟地滋养阴血。兼阴虚者，加麦冬、玉竹、女贞子滋阴。兼阳虚者，加附子、肉桂、淫羊藿温补阳气。兼挟痰浊，而见胸满闷痛，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、半夏理气宽胸化痰。

心悸由瘀血所致，也可选用丹参饮或血府逐瘀汤。

·痰火扰心

症状：—心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。

治法：清热化痰，宁心安神。

方药：黄连温胆汤。

方中黄连苦寒泻火，清心除烦；温胆汤清热化痰。全方使痰热去，心神安。可加栀子、黄芩、全瓜蒌，以加强清火化痰之功。可加生龙骨：生牡蛎、珍珠母、石决明镇心安神。若大便秘结者，加生大黄泻热通腑。火热伤阴者，加沙参、麦冬、玉竹、天冬、生地滋阴养液。

重症心悸时应予心电监护，中西药物综合抢救治疗，常用的中药抢救措施有：①脉率快速型心悸可选用生脉注射液静脉缓慢注射，或静脉滴注，也可用强心灵、福寿草总甙、万年青甙，缓慢静注。②脉率缓慢型心悸可选用参附注射液或人参注射液缓慢静注或静脉滴注。

【转归预后】

心悸的预后转归主要取决于本虚标实的程度，治疗是否及时、恰当。心悸仅为偶发、短暂、阵发者，一般易治，或不药而解；反复发作或长时间持续发作者，较为难治。如患者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑单一，治疗及时得当，脉象变化不显著者，病证多能痊愈。反之，脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数者，治疗颇为棘手，兼因失治、误治，预后较差。若出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，若不及时抢救治疗，预后极差，甚至卒死。·

【预防与调摄】

情志调畅，饮食有节及避免外感六淫邪气，增强体质等是预防本病的关键。积极治疗胸痹心痛、痰饮、肺胀、喘证及痹病等，对预防和治疗心悸发作具有重要意义。

心悸患者应保持精神乐观，情绪稳定，坚持治疗，坚定信心。应避免惊恐刺激及忧思恼怒等。生活作息要有规律。饮食有节，宜进食营养丰富而易消化吸收的食物，宜低脂、低盐饮食，忌烟酒、浓茶。轻证可从事适当体力活动，以不觉劳累、不加重症状为度，避免剧烈活动。重症心悸应卧床休息，还应及早发现变证、坏病先兆症状，做好急救准备。

【结语】

心悸由体虚久病，饮食劳倦，情志所伤，感受外邪，药物中毒等原因，导致脏腑功能失调，以心的气血阴阳不足，心神失养，或气滞、痰浊、血瘀、水饮扰动心神而发病。病位在心，与脾、肾、肝、肺有关。可由心之本脏自病引起，也可是他脏病及于心而成。多为虚实夹杂之证。虚证主要是气、血、阴、阳亏损，心神失养；实证主要有气滞、血瘀、痰浊、水饮扰动心神，心神不宁。虚者治以补气血，调阴阳，并以养心安神之品，使心神得养则安；实者，或行气化瘀，或化痰逐饮，或清热泻火，并配以重镇安神之品，使邪去正安，心神得宁。主要分为以下七个证型：心虚胆怯，治以镇惊定志，养心安神，方用安神定志丸；心脾两虚，治以补血养心，益气安神，方用归脾汤；阴虚火旺，治以滋阴清火，养心安神，方用黄连阿胶汤；心阳不振，治以温补心阳，安神定悸，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤；水饮凌心，治以振奋心阳，化气利水，方用苓桂术甘汤；心血瘀阻，治以活血化瘀，理气通络，方用桃仁红花煎；痰火扰心，治以清热化痰，宁心安神，方用黄连温胆汤。积极配合治疗，保持情绪稳定乐观，饮食有节，养成良好的有规律的生活习惯有助于康复。

【文献摘要】

《素问·平人气象论》：“脉绝不至曰死，乍疏乍数日死。”

《素部·三部九候论》：“参伍不调者病。”

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。”

《丹溪心法·惊悸怔仲》：“惊悸者血虚，惊悸有时，以朱砂安神丸。痰迷心膈者，痰药皆可，定志丸加琥珀、郁金。怔仲者血虚，怔仲无时，血少者多。有思虑便动，属虚。时作时止者，痰因火动。瘦人多因是血少，肥人属痰。寻常者多是痰。自觉心跳者是血少，四物、朱砂安神之类。”

《景岳全书·怔仲惊恐》：“怔仲之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者也。……此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁，虚微者动亦微，虚甚者动亦甚。凡患此者，速宜节欲，节劳，切忌酒色。”。

《证治汇外，惊悸怔忡》：“惊悸者，忽然若有所惊，惕惕然心中不宁，其动也有时。怔忡者，心中惕惕然，动摇不静，其作也无时。”

《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“心跳心慌，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”

【现代研究】

·临床研究

1．辨证论治①宋氏认为心律失常的病机多为本虚标实。本虚的治疗，阴虚用六味地黄丸、生脉散、补心汤；阳虚用人参真武汤、附子理中汤、桂附八味丸、附子注射液；气虚用养心汤；气阴两虚用炙甘草汤、归脾汤、生脉注射液；阴阳两虚用金匮肾气丸或参附汤加味。标实的治疗，痰浊用加味温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤；血瘀用血府逐瘀汤、丹参饮加味、桃红四物汤、丹参注射液；气滞用四逆散加味；寒凝用麻黄附子细辛汤加味或瓜蒌薤白桂枝汤；火邪用清心汤[河南中医1989；（5）：249）。②宋氏根据脉象变化将心律失常分为快速型心悸（如呈现数脉、疾脉、极脉、脱脉、复合脉等）、缓慢型心悸（如呈现缓脉、迟脉、损脉、败脉、夺精脉等）、节律不整型心悸（如见涩脉、促脉、代脉、结脉、或脉象乍疏乍数、忽强忽弱等）。对心律失常的治疗，虚证以补虚为主，补益气血，或调理阴阳，以求气血通畅，阴平炤秘，常配养心安神；实证当以祛邪为主，常用化痰涤饮，活血化瘀等治法，配合用重镇安神[中医内科急症证治1985：446]。

2，辨病结合辨证治疗①病毒性心肌炎：张氏复习文献总结近年来该病的辨证治疗主要分为气阴两虚型、心阳虚衰型、阴虚阳亢型、热毒型、痰浊痹阻型、心脉痹阻型六型，此外，临床中对本病进行分期（急性期、慢性期、恢复期）辨证治疗及其中药治疗的实验研究也取得了一定进展[天津中医学院学报1997；（1）：46]。②病态窦房结综合征：针对该病的主要病机为阳虚，尤以心肾阳虚突出，临床采用附子工号注射液、麻黄附子细辛汤等温补方法进行治疗，针对其基本病机为阳虚兼气虚、阴虚、血瘀、痰浊等，采用温阳益气活血法或温用益气养阴活血法等综合治疗措施。另外，临床上还采用护心丹、心宝、山莨菪碱、活心丹等辨病治疗，均取得较好疗效。现代研究认为：党参、桂枝、附片、炙甘草、麦冬、丹参、麻黄、五味子、当归、黄芪、细辛、川芎、J1U灵脾、干姜等药为治疗病态窦房结综合征的常用药，其中尤以人参增率作用最为显著[中西医结合杂志1986；·（6）：376L③早搏的治疗：梁氏以复律汤（人参、麦冬、五味子、丹参、黄芪、当归、苦参、黄连等12味中药）治疗过早搏动100例，其中心虚胆怯16例，心血不足24例，气阴两虚30例，心血瘀阻20例，心阳不振10例，2周为1疗程，一般服1-2个疗程，停服其他抗心律失常中西药，取得较好疗效，尤以气阴两虚、心血不足、心血瘀阻型疗效为佳[实用中西医结合杂志1997；（7）：613]信治疗本病还有抗早搏汤（常山、姜半夏、苦参、炙甘草）、整律合剂（党参、丹参、苦参、柏子仁、常山、炙甘草）、整律汤（丹参、阿胶、瓜蒌、桂枝、枣仁、茯苓、煅龙牡、炙黄芪、蛤蟆干、薤白、炙甘草）、脂泻通（补骨脂、泽泻、木通）等[中西医结合杂志1991；（7）：445]。④房颤的治疗：王氏用除颤汤（丹参、苦参、五味子、柏子仁、三七、川芎）等治疗。崔氏用转律汤（红参、丹参、苦参、酸枣仁、琥珀、车前子）合并小剂量奎尼丁治疗，转律成功率高且可减免奎尼丁的毒副作用[广西中医药1990；（5）：43]。

实验研究

为了提高中药抗心律失常的疗效，探讨其作用机理及途径，近年来国内对抗心律失常中药药理进行了较为深入的研究。根据药理作用，抗心律失常中药大致可分为以下几种类型：1．阻滞心肌钿胞膜钠通道类苦参、缬草、当归、白菖蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龙、卫茅等，能对抗乌头碱引起的快速心律失常。2．兴奋p受体类麻黄、附子、细辛、吴茱萸、蜀椒、丁香等，能对抗缓慢性心律失常。3抑制Na+-K+-ATP酶类福寿草、万年青、罗布麻、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。大多具有洋地黄样作用，可对抗室上性心动过速及控制快速房颤心室率。4．阻滞p受体类佛手甾醇甙、淫羊藿、葛根等，能治疗快速型心律失常及降血压、缓解心绞痛。5．主要阻滞钙通道类粉防己碱、小檗胺等，可能有阻断组眩受体及扩张冠状动脉、桔抗喹巴因及氯化钙诱发的心律失常的作用。6．主要延长动作电位过程类黄杨碱D、延胡索碱工、黄连素、木防己碱，通过延长动作电位过程，抑制异位节律点的自律性或消除折返而具抗心律失常作用[广东医学1985；（9）：33]。

第二节 胸痹心痛

胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。

胸痹心痛是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一，随着现代社会生活方式及饮食结构的改变，发病有逐渐增加的趋势，因而本病越来越引起人们的重视。由于本病表现为本虚标实，有着复杂的临床表现及病理变化，而中医药治疗从整体出发，具有综合作用的优势，因而受到广泛的关注。

“心痛，病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。“胸痹”病名最早见于《内经》，对本病的病因、一般症状及真心痛的表现均有记载。《素问·藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。“《金匮要略，胸痹心痛短气病脉证治》认为心痛是胸痹的表现，“胸痹缓急”，即心痛时发时缓为其特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法．，代表方剂如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等。后世医家丰富了本病的治法，如元代危亦林《世医得效方》用苏合香丸芳香温通治卒暴心痛。明代王肯堂《证治准绳，JC／痛胃脘痛》明确指出心痛、胸痛、胃脘痛之别，对胸痹心痛的诊断是一大突破，在诸痛门中用失笑散及大剂量红花、桃仁、降香、失笑散活血理气止痛治死血心痛。

清代陈念祖《时方歌括》用丹参饮活血行气治疗心腹诸痛。清代王清任《医林改错》用血府逐瘀汤活血化瘀通络治胸痹心痛等，对本病均有较好疗效。

胸痹心痛病相当于西医的缺血性心脏病心绞痛，胸痹心痛重症即真心痛相当于西医学的缺血性心脏病心肌梗死。西医学其他疾病表现为膻中及左胸部发作性憋闷疼痛为主症时也可参照本节辨证论治。

【病因病机】

I．年老体虚本病多发于中老年人，年过半百，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于阳之温煦、气之鼓动，则气血运行滞涩不畅，发为心痛；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，阴亏则火旺，灼津为痰，痰热上犯于心，心脉痹阻，则为心痛。

2．饮食不当恣食肥甘厚味或经常饱餐过度，日久损伤脾胃，运化失司，酿湿生痰，上犯心胸，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，遂成本病；、或痰郁化火，火热又可炼液为痰，灼血为瘀，痰瘀交阻，痹阻心脉而成心痛。

3．情志失调忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不行输布，聚而为痰，痰阻气机，气血运行不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。或郁怒伤肝，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉，而成胸痹心痛。沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》认为七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。由于肝气通于心气，肝气滞则心气涩，所以七情太过，是引发本病的常见原因。

4．寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而人，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，而发本病。飞素问·举痛论》：“寒气人经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《诸病源候论·心腹痛病诸候》曰：“心腹痛者，由腑脏虚弱，风寒客于其间故也。”《医门法律·中寒门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”阐述了本病由阳虚感寒而发作，故天气变化、骤遇寒凉而诱发胸痹心痛。

胸痹心痛的病机关键在于外感或内伤引起心脉痹阻，其病位在心，但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。因心主血脉的正常功能，有赖于肝主疏泄，脾主运化，肾藏精主水等功能正常。其病性有虚实两方面，常常为本虚标实，虚实夹杂，虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚，尤以气虚、阳虚多见；实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀，并可交互为患，其中又以血瘀、痰浊多见。但虚实两方面均以心脉痹阻不畅，不通则痛为病机关键。发作期以标实表现为主，血瘀、痰浊为突出，缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚、心阳虚最为常见。以上病因病机可同时并存，交互为患，病情进一步发展，可见下述病变：瘀血闭阻心脉，心胸猝然大痛，而发为真心痛；心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，而表现为心动悸，脉结代，甚至脉微欲绝；心肾阳衰，水邪泛滥，凌心射肺而为咳喘、水肿，多为病情深重的表现，要注意结合有关病种相互参照，辨证论治。

【临床表现】

本病以胸闷、心痛、短气为主要证候特征。《金匮要略·胸痹心痛短气病》即首次将胸闷、心痛、短气三症同时提出，表明张仲景对本病认识的深化。多发于40岁以上的中老年人，表现为胸骨后或左胸发作性闷痛，不适，甚至剧痛向左肩背沿手少阴心经循行部位放射，持续时间短暂，常由情志刺激、饮食过饱、感受寒冷、劳倦过度而诱发，亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。多伴有短气乏力，自汗心悸，甚至喘促，脉结代。多数患者休息或除去诱因后症状可以缓解。

胸痹心痛以胸骨后或心前区发作性闷痛为主，亦可表现为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，持续时间多为数秒钟至15分钟之内。若疼痛剧烈，持续时间长达30分钟以上，休息或服药后仍不能缓解，伴有面色苍白，汗出，肢冷，脉结代，甚至旦发夕死，夕发旦死，为真心痛的证候特征。

本病舌象、脉象表现多种多样，但因临床以气虚、阳虚、血瘀、痰浊的病机为多，故以相应的舌象、脉象多见。

【诊断】

1．左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可卅手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，常兼心悸。

2．突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。

3．多见于中年以上，常因情志波动，气候变化，多饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。

4．心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图、标测心电图和心功能测定、运动试验心电图。休息时心电图明显心肌缺血，心电图运动试验阳性，有助于诊断。

若疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含化硝酸甘油片后难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处，甚至旦发夕死、夕发旦死，相当于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，多为真心痛表现，应配合心电图动态观察及血清酶学、白细胞总数、血沉等检查，以进一步明确诊断。

【鉴别诊断】

1．胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。配合B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶等检查，可以鉴别。某些心肌梗死亦表现为胃痛，应予警惕。

2．胸痛疼痛部位在胸，疼痛随呼吸、运动、转侧而加剧，常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系症状。胸部X线检查等可助鉴别。

3．胁痛疼痛部位以右胁部为主，可有肋缘下压痛，可合并厌油、黄疸、发热等，常因情志不舒而诱发。胆囊造影、胃镜、肝功能、淀粉酶检查等有助于鉴别。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨疼痛部位局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂属、手指者，为痹阻较著；胸痛彻背、背痛彻心者，多为寒凝心脉或阳气暴脱。

2．辨疼痛性质是辨别胸痹心痛的寒热虚实，在气在血的主要参考，临证时再结合其他症状、脉象而作出准确判断。属寒者，疼痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧；属热者，胸闷、灼痛，得热痛甚；属虚者，痛势较缓，其痛绵绵或隐隐作痛，喜揉喜按；属实者，痛势较剧，其痛如刺、如绞；属气滞者，闷重而痛轻；属血瘀者，痛如针刺，痛有定处。

3．辨疼痛程度疼痛持续时间短暂，瞬间即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时甚至数日不休者常为重病或危候。一般疼痛发作次数与病情轻重程度呈正比，即偶发者轻，频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况，必须结合临床表现，具体分析判断。若疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺证，若服药后难以缓解者常为危候。

治疗原则

针对本病本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的病机特点，其治疗应补其不足，泻其有余。本虚宜补，权衡心之气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补心气、温心阳；标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰，尤重活血通络、理气化痰。补虚与祛邪的目的都在于使心脉气血流通，通则不痛，故活血通络法在不同的证型中可视病情，随证配合。由于本病多为虚实夹杂，故要做到补虚勿忘邪实，祛实勿忘本虚，权衡标本虚实之多少，确定补泻法度之适宜。同时，在胸痹心痛的治疗中，尤其在真心痛的治疗时，在发病的前三四天内，警惕并预防脱证的发生，对减少死亡率，提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆，一旦发现脱证之先兆，如疼痛剧烈，持续不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或烦躁，气短喘促，脉或速、或迟、或结、或代、或脉微欲绝等必须尽早使用益气固脱之晶，并中西医结合救治。

分证论治

·寒疑心脉

症状：卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或感寒痛甚，心悸气短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脉沉紧或促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。

治法：温经散寒，活血通痹。

方药：当归四逆汤。；

方以桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；当归、芍药养血活血；芍药、甘草缓急止痛；通草通利血脉；大枣健脾益气。全方共呈温经散寒，活血通痹之效。可加瓜蒌、薤白，通阳开痹。疼痛较著者，可加延胡索、郁金活血理气定痛。

若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴有身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，为阴寒极盛，胸痹心痛重证，治以温阳逐寒止痛，方用乌头赤石脂丸。

苏合香丸或冠心苏合香丸，芳香化浊，理气温通开窍，发作时含化可即速止痛。

阳虚之人，虚寒内生，同气相召而易感寒邪，而寒邪又可进一步耗伤阳气，故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象，宜配合温补阳气之剂，以温阳散寒，不可一味用辛散寒邪之法，以免耗伤阳气。

·气滞心胸

症状：心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

治法：疏调气机，和血舒脉。

方药：柴胡疏肝散。

本方由四逆散（枳实改枳壳）加香附、川芎、陈皮组成，四逆散能疏肝理气，其中柴胡与枳壳相配可升降气机，白芍与甘草同用可缓急舒脉止痛，加香附、陈皮以增强理气解郁之功，香附又为气中血药，川芎为血中气药，故可活血且能调畅气机。全方共奏疏调气机，和血舒脉功效。

若兼有脘胀、嗳气、纳少等脾虚气滞的表现，可用逍遥散疏肝行气，理脾和血。若气郁日久化热，心烦易怒，口干，便秘，舌红苔黄，脉数者，用丹栀逍遥散疏肝清热。如胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用。

气滞心胸之胸痹心痛，可根据病情需要，选用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚朴、枳实等芳香理气及破气之晶，但不宜久用，以免耗散正气。如气滞兼见阴虚者可选用佛手、香椽等理气而不伤阴之晶。

·痰浊闭阻

症状：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰开结。

方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。

方以瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏理气化痰。常加枳实、陈皮行气滞，破痰结；加石菖蒲化浊开窍；加桂枝温阳化气通脉；加干姜、细辛温阳化饮，散寒止痛。全方加味后共奏通阳化饮，泄浊化痰，散结止痛功效。

若患者痰粘稠，色黄，大便于，苔黄腻，脉滑数，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤清热化痰，因痰阻气机，可引起气滞血瘀，另外，痰热与瘀血往往互结为患，故要考虑到血脉滞涩的可能，常配伍郁金、川芎理气活血，化瘀通脉。

若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸芳香温通止痛；因于痰热闭塞心脉者用猴枣散，清热化痰，开窍镇惊止痛。

胸痹心痛，痰浊闭阻可酌情选用天竺黄、天南星、半夏、瓜蒌、竹茹、苍术、桔梗、莱菔子、浙贝母等化痰散结之晶，但由于脾为生痰之源，临床应适当配合健脾化湿之品。

·瘀血痹阻

症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩或结、代、促。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤。

由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗组成。以桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脉；柴胡、桔梗、枳壳、甘草调气疏肝；当归、生地补血调肝，活血而不耗血，理气而不伤阴。

寒（外感寒邪或阳虚生内寒）则收引、气滞血瘀、气虚血行滞涩等都可引起血瘀，故本型在临床最常见，并在以血瘀为主症的同时出现相应的兼症。兼寒者，可加细辛、桂枝等温通散寒之品；兼气滞者，可加沉香、檀香辛香理气止痛之品；兼气虚者，加黄芪、党参、白术等补中益气之晶。若瘀血痹阻重证，表现胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、延胡索、降香、丹参等加强活血理气止痛的作用。

活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可选用三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀药物，但必须在辨证的基础上配伍使用，才能获得良效。另外，使用活血化瘀法时要注意种类、剂量，并注意有无出血倾向或征象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。

·心气不足

症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，面色觥白，或易出汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉细缓或结代。

治法：补养心气，鼓动心脉。

方药：保元汤。

方以人参、黄芪大补元气，扶助心气；甘草炙用，甘温益气，通经利脉，行血气；肉桂辛热补阳，温通血脉；或以桂枝易肉桂，有通阳、行瘀之功；生姜温中。可加丹参或当归，乔血沽血。

若兼见心悸气短，头昏乏力，胸闷隐痛，口子咽干，心烦失眠，舌红或有齿痕者，为气阴两虚，可用养心汤，养心宁神，方中当归、生地、熟地、麦冬滋阴补血；人参、五味子、炙甘草补益心气；酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神。

补心气药常用人参、党参、黄芪、大枣、太子参等，如气虚显著可少佐肉桂，补少火而生气。亦可加用麦冬、玉竹、黄精等益气养阴之品。

·心阴亏损

症状：心胸疼痛时作，或灼痛，或隐痛，心悸怔忡，五心烦热，口燥咽干，潮热盗汗，古红少泽，苔薄或剥，脉细数或结代。

治法：滋阴清热，养心安神。

方药：天王补心丹。

本方以生地、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归滋阴养血而泻虚火；人参、茯苓、柏子仁，酸枣仁、五味子、远志补心气，养心神；朱砂重镇安神；桔梗载药上行，直达病所，为引。

若阴不敛阳，虚火内扰心神，心烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤清热除烦安神；如不效者，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神。若阴虚导致阴阳气血失和，心悸怔忡症状明显，脉结代者，用炙甘草汤，方中重用生地，配以阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血，以养心阴；人参、大枣补气益胃，资脉之本源；桂枝、生姜以行心阳。诸药同用，使阴血得充，阴阳调和，心脉通畅。

若心肾阴虚，兼见头晕，耳鸣，口干，烦热，心悸不宁，腰膝酸软，用左归饮补益肾阴，或河车大造丸滋肾养阴清热。若阴虚阳亢，风阳上扰，加珍珠母、磁石、石决明等重镇潜阳之晶，或用羚羊钩藤汤加减。如心肾真阴欲竭，当用大剂西洋参、鲜生地、石斛、麦冬、山萸肉等急救真阴，并佐用生牡蛎、乌梅肉、五味子、甘草等酸甘化阴且敛其阴。

·心阳不振

症状：胸闷或心痛较著，气短，心悸怔仲，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细迟。

治法：补益阳气，温振心阳。

方药：参附汤合桂枝甘草汤。

方中个参、附子大补元气，温补真阳；桂枝、甘草温阳化气，振奋心阳，两方共奏补益阳气；个温振心阳之功。若阳虚寒凝心脉，心痛较剧者，可酌加鹿角片、川椒、吴茱萸、荜茇、高良姜、细辛、川乌、赤石脂。若阳虚寒凝而兼气滞血瘀者，可选用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、没药等偏于温性的理气活血药物。

若心肾阳虚，可合肾气丸治疗，方以附子、桂枝（或肉桂）补水中之火，用六味地黄丸壮水之主，从阴引阳，合为温补心肾而消阴翳。心肾阳虚兼见水饮凌心射肺，而出现水肿、喘促、心悸，用真武汤温阳化气行水，以附子补肾阳而祛寒邪，与芍药合用，能人阴破结，敛阴和阳，茯苓、白术健脾利水，生姜温散水气。若心肾阳虚，虚阳欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。若见大汗淋漓、脉微欲绝等亡阳证，应用参附龙牡汤，并加用大剂山萸肉，以温阳益气，回阳固脱。

胸痹心痛属内科急症，其发病急、变化快，易恶化为真心痛，在急性发作期应以消除疼痛为首要任务，可选用或合并运用以下措施。病情严重者，应积极配合西医救治。

1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日3次，每次4~6粒含服，急性发作时每次10-15粒。功效活血理气，增加冠脉流量，缓解心绞痛，治疗冠心病胸闷憋气，心前区疼痛。

2．苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）每服1~4丸，疼痛时用，功效芳香温通，理气止痛，治疗胸痹心痛，寒凝气滞证。

3．苏冰滴丸（苏合香、冰片）含服，每次2-4粒，每日3次。功效芳香开窍，理气止痛，治疗胸痹心痛，真心痛属寒凝气滞证。

4．冠心苏合丸（苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香）每服1丸（3g）。功效芳香止痛，用于胸痹心痛气滞寒凝者，亦可用于真心痛。

5．寒证心痛气雾剂（肉桂、香附等）温经散寒，理气止痛，用于心痛苔白者，每次舌下喷雾1~2次。-

6．热证心痛气雾剂（丹皮、川芎等）凉血清热，活血止痛，用于心痛苔黄者，每次舌下喷雾1~2次。

7，麝香保心丸（麝香、蟾酥、人参等）芳香温通，益气强心，每次含服或吞服1-2粒。

8．活心丸（人参、灵芝、麝香、熊胆等）养心活血，每次含服或吞服1~2丸。

9．心绞痛宁膏（丹参、红花等）活血化瘀，芳香开窍。敷贴心前区。

10．配合选用川芎嗪注射液，丹参注射液，生脉注射液静脉滴注。

【转归预后】

胸痹心痛虽属内科急症、重症，但只要及时诊断处理，辨证论治正确，患者又能很好配合，一般都能控制或缓解病情。若临床失治、误治，或患者不遵医嘱，失于调摄，则病情进一步发展，瘀血闭塞心脉，心胸卒然大痛，持续不解，伴有气短喘促，四肢不温或逆冷青紫等真心痛表现，预．后不佳，但若能及时、正确抢救，也可转危为安。若心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸、脉结代，尤其是真心痛伴脉结代，如不及时发现，正确处理，甚至可致晕厥或卒死，必须高度警惕。若心肾阳衰，饮邪内停，水饮凌心射肺，可见浮肿、尿少、心悸、喘促等症，为胸痹心痛的重症合并症，应充分发挥中医药治疗本病具有安全，及综合效应的优势，并配合西医抢救手段积极救治，警惕发生猝死。

【预防与调摄】

调情志，慎起居，适寒温，饮食调治是预防与调摄的重点。情志异常可导致俨腑失调，气血紊乱，尤其与心病关系较为密切。《灵枢·口问》云：“悲哀愁忧则心动”，后世进而认为“七情之由作心痛”，故防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。气候的寒暑晴雨变化对本病的发病亦有明显影响，《诸病源候论·心痛病诸候》记载：“心痛者，风凉邪气乘于心也”，故本病慎起居，适寒温，居处必须保持安静、通风。饮食调摄方面，不宜过食肥甘，应戒烟，少饮酒，宜低盐饮食，多吃水果及富含纤维食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，食勿过饱。发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠。发病时医护人员还应加强巡视，观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，做好各种抢救设备及药物准备，必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道。

【结语】

胸痹心痛病位在心，与肝、脾、肾关系密切，病机表现为本虚（气虚、阳虚多见）标实（血瘀、痰浊多见），心脉痹阻是病机关键。其急性发作期以标实表现为主，或寒凝心脉，治以祛寒活血，宣阳通痹，用当归四逆汤加味；或气滞心胸，治以疏调气机，和血舒脉，用柴胡疏肝散加减；或痰浊闭阻，治以通阳泄浊，豁痰开窍，用瓜蒌薤白半夏汤加味；或瘀血痹阻，治以活血化瘀，通脉止痛，用血府逐瘀汤加减。缓解期多表现为本虚，或心气不足，治以补养心气，鼓动心脉，用保元汤加减；或心阴亏损，治以滋阴清热，养心安神，用天王补心丹加减；或心阳不振，治以补益阳气，温振心阳，用参附汤合桂枝甘草汤加减。但胸痹心痛多表现为虚实夹杂，寒凝、气滞、痰浊、瘀血等可相互兼杂或互相转化，心之气、血、阴、阳的亏虚也可相互兼见，并可合并他脏亏虚之证，病程长，病情较重；又可变生瘀血闭阻心脉、水饮凌心射肺、阳虚欲脱等危重证候。因此，临床治疗本病必须严密观察病情，灵活掌握，辨证论治，不可执一方一法而通治本病。

【文献摘要】

《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”

《素问·调经论》：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”

《难经·六十难》：“其五脏气相干，名厥心痛；其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死。”

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”；“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”

“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”

“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”

《诸病源候论·心病候》：“心为诸脏之主，其正经不可伤，伤之而痛者，则朝发夕死，夕发朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支别络，为风邪冷热所乘痛也，故成疹，不死，发作有时，经久不瘥也。”

《类证治裁·胸痹》：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背，由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒，胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛。以《金匮》《千金》均以通阳主治也。”

【现代研究】

·主要病机研究

经过广泛临床实践认识到冠心病的基本病机是本虚标实。本虚以气虚、阳虚为主，标实以血瘀、痰浊多见。病位以心、，肾为主，波及脾脏[国家中医药管理局科学技术司、上海科学技术情报研究所主编．国内外中医药科技进展．上海科学技术出版社．1989：47）。

·证型分类研究

旷氏总结近10年2432例冠心病心绞痛，其中男1360例，女1072例，年龄多在40岁以上，50岁以上占大多数，临床证型共有28种。分析其临床证型结构分布，以心血瘀阻型745例（31．00％）、气阴两虚型341例（14．03％）、寒凝心脉型486例（19．98％）、心阳不振型206例（8．47％）、痰浊闭塞型195例（8．03％）、气滞心胸型170例（6．99％）六型为临床常见证型[中医杂志1997；（12）：742]。

·临床主要治法与机理研究

1．益气活血法随着众多医家对冠心病气虚血瘀基本病机的认识，此法已成为近年来研究的主要方向。药物多选用黄芪、党参、丹参、当归、三七等。如陈氏以固本通脉冲剂（含黄芪、茯苓、当归、红花、瓜蒌、薤白、檀香、远志）治疗本病185例，结果治疗组总有效率95，14％，优于对照组（口服补心气口服液，总有效率64．5％．，P<0．01）；心电图、硝酸甘油停减率、伴随证候、总胆固醇、甘池三酯、心律失常等指标，治疗组均优于对照组[河南中医1997；（4）：215）。本法治疗本病的机理，多数医家指出主要是与改善左心室舒缩功能有关。如陈氏以益气活血的“益气通脉口服液”（黄芪、丹参、当归、台乌）等观察对麻醉犬心脏血流动力学的影响，结果表明，该药可显著增加冠脉血流量、降低冠流阻力、明显增加心输出量、心搏出量、降低外周阻力、增加左室作功[华西药学杂志1999；（1）：19）。刘氏实验观察到益气活血药可明显改善左心室舒缩功能Ij匕京中医药大学学报1996；（6）：42]。

2．活血化瘀法活血化瘀法是以活血行血、破瘀化瘀的中药组成的单方或复方，治疗以血瘀为主的胸痹心痛。如田氏以活血化瘀通络法（当归、红花、葛根、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、丹参、桃仁）治疗本病60例，结果显效31例，有效24例，无效5例，总有效率92％[中医药学报1997；（1）：19]。本法治疗冠心病的机理主要与改善血液流变性异常有关。

3．化痰除浊法廖氏以化痰散结法（基本方：瓜蒌、茯苓、白术、法夏、陈皮、厚朴）治疗本病60例，结果心绞痛疗效、心电图疗效总有效率分别为95％、70％，优于对照组（口服消心痛，总有效率分别为80％、47％），P值均<0．05[广西医学1997；（5）：891L对本型及痰瘀型的病理生理学基础，许多学者认为与脂质代谢紊乱关系尤为密切。如程氏研究发现本病痰浊型血清总胆固醇、游离胆固醇、高密度脂蛋白、胆固醇其亚组分均高于非痰浊型对照组。从而提出以上4项作为诊断本病痰浊型的客观指标[新中医1994；（3）：?）。

4，疏肝解郁法孙氏以自拟养心疏肝汤（柴胡、香附、川芎、栀子、党参、五味子、麦冬、赤芍、蒲黄、枣仁、山楂）治疗本病160例，结果心绞痛疗效、心电图疗效总有效率分别为93．8％、90．6％，优于对照组（用复方丹参片，总有效率分别为61．0％、78．0％），P<0．05[中级医刊1994；（2）：55]。崔氏报道肝失疏泄，表现为高级神经活动调节功能障碍[中医药研究1997；（6）：《4）。

5．益气养阴法本法是以健脾益气、生血养阴药物组成单方或复方，用于治疗气阴两虚为主的胸痹心痛。安徽中医学院用人参针治疗冠心病57例，结果表明人参能显著改善冠心病心气虚证患者心绞痛、心电图异常，改善心气虚症状及血液流变性，而对冠心病心阴虚证患者疗效较差，甚至加重心阴虚症状，表明人参治疗冠心病亦需辨证[安徽中医学院学报1993；（4）：12l本病气阴两虚型病理机制，有报道指出与肾素-血管紧张素系统亢进有关。

邓氏观察本型患者服用舒心饮后能显著降低血管紧张素Ⅱ（P<0．01）也证实了这一点。[上海中医药杂志1997；（9）：42L

6．宣痹通阳法刘氏以自拟通阳活血益气汤（全瓜蒌、薤白、桂枝、丹参、赤芍、川芎、三七粉、檀香、砂仁、太子参、寸冬、五味子、炒柏仁、甘松）治疗本病48例，结果显效16例，有效”例，无效5例，总有效率89．5％[中医研究1998；（2）：24）。

·方药实验研究

1．一般药理特点近年来研究防治冠心病的方药达百余种，常用防治冠心病方药具有以下药理特点：

（1）扩张冠状动脉；（2）降低心肌耗氧量。虽不能扩冠，但能减慢心率；（3）既能增加冠脉血流量，又能降低心率，减少心肌耗氧量；（4）改善血液流变性，具有抗血小板聚集及抗凝等作用。

2．方药的实验研究

（1）对心脏的直接作用：热证心痛气雾剂、丹参、复方丹参注射液、复方当归注射液、冠心Ⅱ号、川芎、赤芍、红花、当归、三七、山楂、桑寄生、淫羊藿、补骨脂、枳实、木香、瓜蒌、菖蒲、茵陈、黄芪、黄精等能增加狗冠脉血流量，降低心肌耗氧量，并对垂体后叶素引起的急性心肌缺血缺氧有保护作用。冠心苏合丸、苏冰滴丸、宽胸气雾剂能解除冠脉痉挛，增加冠脉血流量，改善心肌缺血，减少心肌耗氧量，提高耐缺氧能力。安徽中医学院用人参针观察对缺血性心肌有保护作用，并能显著增加心肌组织的血流量[中国中西医结合杂志1992；（7）：427]。

（2）对心脏的间接保护作用：①改善血小板功能；②改善血液流变性；③溶解血栓作用[胸痹心痛证治与研究1991：56]。

（3）对心脏的其他作用：川芎、赤芍、丹参、红花、生脉散、益气活血注射液、人参、麦冬等能增加心脏的耐缺氧能力。心宝、乌头、附子、蟾酥、人参、黄芪、生脉散、五味子、气血注射液等能增强心脏收缩功能，尤其能改善左心室的收缩功能，增加心排血量。此外，许多治疗冠心病的方药有一定纠正心律紊乱、改善微循环、降低或调整血压等多种作用[胸痹心痛证治与研究1991：63]。

第三节 眩晕

眩晕是由于情志、饮食内伤、体虚久病、失血劳倦及外伤、手术等病因，引起风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少，清窍失养为基本病机，以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证。眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并见，故统称为“眩晕”，其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。

眩晕为临床常见病证，多见于中老年人，亦可发于青年人。本病可反复发作，妨碍正常工作及生活，严重者可发展为中风、厥证或脱证而危及生命。临床上用中医中药防治眩晕，对控制眩晕的发生、发展具有较好疗效。

眩晕病证，历代医籍记载颇多。《内经》对其涉及脏腑、病性归属方面均有记述，如《素问·至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《灵枢，卫气》认为“上虚则眩”，《灵枢·口问》说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》认为“脑为髓海”，而“髓海不足，则脑转耳鸣”，认为眩晕一病以虚为主。汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础，并且用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗眩晕。宋代以后，进一步丰富了对眩晕的认识。严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说，补前人之未备，但外感风、寒、暑、湿致眩晕，实为外感病的一个症状，而非主要证候。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，《丹溪心法·头眩》说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”明代张景岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详尽论述，他在《景岳全书·眩晕》中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、……归脾汤、补中益气汤，……。阴中之阳虚者，宜补其精，如……左归饮、右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂，俱当酌宜用之。”张氏从阴阳互根及人体是一有机整体的观点，认识与治疗眩晕，实是难能可贵，并认为眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。详细论述了劳倦过度、饥饱失宜、呕吐伤上、泄泻伤下、大汗亡阳、晌目惊心、焦思不释、被殴被辱气夺等皆伤阳中之阳，吐血、衄血、便血、纵欲、崩淋等皆伤阴中之阳而致眩晕。秦景明在《症因脉治，眩晕总论》中认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。徐春甫《古今医统·眩晕宜审三虚》认为：“肥人眩运，气虚有痰；瘦人眩运，血虚有火；伤寒吐下后，必是阳虚。”龚廷贤《寿世保元·眩晕》集前贤之大成，对眩晕的病因、脉象都有详细论述，并分证论治眩晕，如半夏白术汤证（痰涎致眩）、补中益气汤证（劳役致眩）、清离滋饮汤证（虚火致眩）、十全大补汤证（气血两虚致眩）等，至今仍值得临床借鉴。至清代对本病的认识更加全面，直到形成了一套完整的理论体系。

本节主要讨论由内伤引起的眩晕，外感眩晕不在本节讨论范围。西医学中的高血压、低血压、低血糖、贫血、美尼尔氏综合征、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、神经衰弱等病，临床表现以眩晕为主要症状者，可参照本节辨证论。

【病因病机】

1．情志内伤素体阳盛，加之恼怒过度，肝阳上亢，阳升风动，发为眩晕；或因长期忧郁恼怒，气郁化火，使肝阴暗耗，肝阳上亢，阳升风动，上扰清空，发为眩晕。

2，饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，气血生化无源，清窍失养而作眩晕；或嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。

3．外伤、手术头部外伤或手术后，气滞血瘀，痹阻清窍，发为眩晕。

4．体虚、久病、失血、劳倦过度肾为先天之本，藏精生髓，若先天不足，肾精不充，或者年老肾亏，或久病伤肾，或房劳过度，导致肾精亏虚，不能生髓，而脑为髓之海，髓海不足，上下俱虚，而发生眩晕。或肾阴素亏，肝失所养，以致肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢，发为眩晕。大病久病或失血之后，虚而不复，或劳倦过度，气血衰少，气血两虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕。

本病病位在清窍，由气血亏虚、肾精不足致脑髓空虚，清窍失养，或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动清窍发生眩晕，与肝、脾、肾三脏关系密切。眩晕的病性以虚者居多，故张景岳谓“虚者居其八九”，如肝肾阴虚、肝风内动，气血亏虚、清窍失养，肾精亏虚、脑髓失充。眩晕实证多由痰浊阻遏，升降失常，痰火气逆，上犯清窍，瘀血停着，痹阻清窍而成。眩晕的发病过程中，各种病因病机，可以相互影响，相互转化，形成虚实夹杂；或阴损及阳，阴阳两虚。肝风、痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风；或突发气机逆乱，清窍暂闭或失养，而引起晕厥。

[真临床表现]

本病的临床表现特征是头晕与目眩，轻者仅眼花，头重脚轻，或摇晃浮沉感，闭目即止；重则如坐车船，视物旋转，甚则欲仆。或兼目涩耳鸣，少寐健忘，腰膝酸软；或恶心呕吐，面色苍白，汗出肢冷等。发作间歇期长短不一，可为数月发作一次，亦有一月数次。常可有情志不舒的诱因，但也可突然起病，并可逐渐加重。眩晕若兼头胀而痛，心烦易怒，肢麻震颤者。应警惕发生中风。正如清代李用粹《证治汇外·卷一·中风》所说：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，须预防之。”

【诊断】

1．头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。

2．可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。

3．多慢性起病，反复发作，逐渐加重。也可见急性起病者。

4．查血红蛋白、红细胞计数、测血压、作心电图、颈椎X线摄片、头部CT、MRI等项检查，有助于明确诊断。

5．应注意排除颅内肿瘤、血液病等。

【鉴别诊断】

1，中风病中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。

2．厥证厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不醒而死亡。眩晕发作严重者也可有眩晕欲倒的表现，但一般无昏迷不省人事的表现。

3．痫病痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有眩晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其鉴别要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨脏腑眩晕病位虽在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失常关系密切。肝阴不足，肝郁化火，均可导致肝阳上亢，其眩晕兼见头胀痛，面潮红等症状。脾虚气血生化乏源，眩晕兼有纳呆，乏力，面色觥白等；脾失健运，痰湿中阻，眩晕兼见纳呆，呕恶，头重，耳鸣等；肾精不足之眩晕，多兼腰酸腿软，耳鸣如蝉等。，

2．辨虚实眩晕以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之；一般新病多实，久病多虚，体壮者多实，体弱者多虚，呕恶、面赤、头胀痛者多实，体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚；发作期多实，缓解期多虚。病久常虚中夹实，虚实夹杂。

3．辨体质面白而肥多为气虚多痰，面黑而瘦多为血虚有火。

4．辨标本眩晕以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标。其中阴虚多见咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数；气血不足则见神疲倦怠，面色不华，爪甲不荣，纳差食少，舌淡嫩，脉细弱。标实又有风性主动，火性上炎，痰性粘滞，瘀性留著之不同，要注意辨别。

治疗原则

眩晕的治疗原则主要是补虚而泻实，调整阴阳。虚证以肾精亏虚、气血衰少居多，精虚者填精生髓，滋补肝肾；气血虚者宜益气养血，调补脾肾。实证则以潜阳、泻火、化痰、逐瘀为主要治法。

分证论治

·肝阳上亢

症状：眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦。

治法：平肝潜阳，滋养肝肾。

方药；天麻钩藤饮。

方中天麻、钩藤、石决明乎肝熄风；黄芩、栀子清肝泻火；益母草活血利水；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生补益肝肾；茯神、夜交藤养血安神定志。全方共奏平肝潜阳，滋补肝肾之功。若见阴虚较盛，舌红少苔，脉弦细数较为明显者，可选生地、麦冬、玄参、何首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。若肝阳化火，肝火亢盛，表现为眩晕、头痛较甚，耳鸣、耳聋暴作，目赤，口苦，舌红苔黄燥，脉弦数，可选用龙胆草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝泻火。便秘者可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。眩晕剧烈，呕恶，手足麻木或肌肉困动者，有肝阳化风之势，尤其对中年以上者要注意是否有引发中风病的可能，应及时治疗，可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等镇肝熄风，必要时可加羚羊角以增强清热熄风之力。

·肝火上炎

症状：头晕且痛，其势较剧，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，大

便干结，舌红苔黄，脉弦数。

治法：清肝泻火，清利湿热。

方药：龙胆泻肝汤。

方用龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火；柴胡、甘草疏肝清热调中；木通、泽泻、车前子清利湿热；生地、当归滋阴养血。全方清肝泻火利湿，清中有养，泻中有补。若肝火扰动心神，失眠、烦躁者，加磁石、龙齿、珍珠母、琥珀，清肝热且安神。肝火化风，肝风内动，肢体麻木、颤震，欲发中风病者，加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕，平肝熄风，清热止痉。

·痰浊上蒙

症状：眩晕，头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，食少多寐，苔白腻，脉弦滑。

治法：燥湿祛痰，健脾和胃。

方药：半夏白术天麻汤。

方中二陈汤理气调中，燥湿祛痰；配白术补脾除湿，天麻养肝熄风；甘草、生姜、大枣健脾和胃，调和诸药。头晕头胀，多寐，苔腻者，加藿香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿开窍；呕吐频繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止呕；脘闷、纳呆、腹胀者，加厚朴、白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；耳鸣、重听者，加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍。

痰浊郁而化热，痰火上犯清窍，表现为眩晕，头目胀痛，心烦口苦，渴不欲饮，苔黄腻，脉弦滑，用黄连温胆汤清化痰热。若素体阳虚，痰从寒化，痰饮内停，上犯清窍者，用苓桂术甘汤合泽泻汤温化痰饮。

·瘀血阻窍

症状：眩晕头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌瘀点或瘀斑，脉弦涩或细涩。

治法：活血化瘀，通窍活络。

方药：通窍活血汤。

方中用赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀通络；麝香芳香走窜，开窍散结止痛，老葱散结通阳，二者共呈开窍通阳之功；黄酒辛窜，以助血行；大枣甘温益气，缓和药性，配合活血化瘀、通阳散结开窍之品，以防耗伤气血。全方共呈活血化瘀、通窍活络之功。若见神疲乏力，少气自汗等气虚证者，重用黄芪，以补气固表，益气行血；若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝温经活血；若天气变化加重，或当风而发，可重用川芎，加防风、白芷、荆芥穗、天麻等理气祛风之晶。

·气血亏虚

症状：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色觥白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。

治法：补养气血，健运脾胃。

方药：归脾汤。

方中黄芪、人参、白术、当归健脾益气生血；龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁养心安神；木香理气醒脾，使其补而不滞；甘草调和诸药。全方有补养气血，健运脾胃，养心安神之功效。若气虚卫阳不固，自汗时出，易于感冒，重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；脾虚湿盛，泄泻或便溏者，加薏苡仁、泽泻、炒扁豆，当归炒用健脾利水；气损及阳，兼见畏寒肢冷，腹中冷痛等阳虚症状，加桂枝、干姜温中散寒；血虚较甚，面色觥白无华，加熟地、阿胶、紫河车粉·（冲服）等养血补血，并重用参芪以补气生血。

若中气不足，清阳不升，表现时时眩晕，气短乏力，纳差神疲，便溏下坠，脉象无力者，用补中益气汤补中益气，升清降浊。

·肝肾阴虚

症状：眩晕久发不已，视力减退，两目干色恩涩，少寐健忘，心烦口干，耳鸣，神疲乏力，腰酸膝软，遗精，舌红苔薄，脉弦细。

治法：滋养肝肾，养阴填精。

方药：左归丸。

方中熟地、山萸肉、山药滋阴补肾；枸杞子、菟丝子补益肝肾，鹿角霜助肾气，三者生精补髓，牛膝强肾益精，引药人肾；龟板胶滋阴降火，补肾壮骨。全方共呈滋补肝肾，养阴填精之功效。若阴虚生内热，表现咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红，脉弦细数者，可加炙鳖甲、知母、青蒿等滋阴清热；心肾不交，失眠、多梦、健忘者，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神；若水不涵木，肝阳上亢者，可加清肝、平肝、镇肝之晶，如龙胆草、柴胡、天麻等。

【转归预后】

本病以肝肾阴虚、气血亏虚的虚证多见，由于阴虚无以制阳，或气虚则生痰酿湿等，可因虚致实，而转为本虚标实之证；另一方面，肝阳、肝火、痰浊、瘀血等实证日久，也可伤阴耗气，而转为虚实夹杂之证。中年以上眩晕由肝阳上扰、肝火上炎、瘀血阻窍眩晕者，由于肾气渐衰，若肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚，阴亏阳亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风病，轻则致残，重则致命。

眩晕病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；病重经久不愈，发作频繁，持续时间较长，严重影响工作和生活者，则难以根治。·

【预防与调摄】

保持心情开朗愉悦，饮食有节，注意养生保护阴精，有助于预防本病。

患者的病室应保持安静、舒适，避免噪声，光线柔和。保证充足的睡眠，注意劳逸结合。保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物，虚证眩晕者可配合食疗，加强营养。眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时处理。

【结语】

本病病因多由情志、饮食所伤，以及失血、外伤、劳倦过度所致。其病位在清窍，由脑髓空虚、清窍失养及痰火、瘀血上犯清窍所致，与肝、脾、肾三脏功能失调有关，其发病以虚证居多。临床上实证多见于眩晕发作期，以肝阳上亢、肝火上炎、痰浊上蒙、瘀血阻窍四型多见，分别以天麻钩藤汤平肝潜阳，滋养肝肾；以龙胆泻肝汤清肝泻火，清利湿热；以半夏白术天麻汤燥湿祛痰，健脾和胃；以通窍活血汤活血化瘀，通窍活络。虚证多见于缓解期，以气血亏虚、肝肾阴虚两型多见，分别以归脾汤补养气血，健运脾胃；以左归丸滋养肝肾，养阴填精。由于眩晕在病理表现为虚证与实证的相互转化，或虚实夹杂，故一般急者多偏实，可选用熄风潜阳、清火化痰、活血化瘀等法以治其标为主；缓者多偏虚，当用补养气血、益肾、养肝、健脾等法以治其本为主。

【文献摘要】

《灵枢，海论》：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”

《素问玄机原病式·诸风掉眩皆属肝木》：“风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”

《丹溪心法·头眩》：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动。”

《景岳全书·眩运》；“丹溪则曰无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用它药。余则曰无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。孰是孰非，余不能必，姑引经义，以表其大意如此。”

《证治汇补·眩晕》：“以肝上连目系而应于风，故眩为肝风，然亦有因火，因痰，因虚，因暑，因湿者。”

《临证指南医案·眩晕》：“经云诸风掉眩，皆属于肝，头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚至有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰，夹火，中虚，下虚，治胆、治胃、治肝之分。”

【现代研究】

·辨证治疗

1．辨证论治徐氏辨证治疗60-76岁老年眩晕患者165例，肝阳上亢方用天麻钩藤饮加减，痰浊中阻方用半夏白术天麻汤加减，肾精不足方用左归丸或右归丸加减，瘀血阻络方用通窍活血汤加减，疗程为4—6周，总有效率92．7％。并认为老年性眩晕病机为本虚标实，虚实夹杂，治疗上在调肝、健脾、益气、养血、理气、化痰的同时，补肾填精、活血化瘀应贯彻始终[新中医1998；（6）：61]信

2．治痰、治血、治肝肾（1）治痰：宋氏对痰浊眩晕治以健脾化痰为主。常用泽泻汤、半夏白术天麻汤、温胆汤等，药选泽泻、白术、茯苓、陈皮、半夏等，泽泻用量宜多，挟风、挟火随证加减[陕西中医1989；（1）：184]。（2）治血：张氏用疏调血气法治疗眩晕瘀证，气虚血瘀者用补阳还五汤加葛根、丹参益气活血；气滞血瘀者用血府逐瘀汤加味疏肝理气化瘀；气逆血阻者用百合汤合桃红四物汤加丹参、茯神、远志、京菖蒲、龙齿、珍珠母、磁石等调气活血，镇心安神；外伤血瘀者用通窍活血汤合三七、丹参、水蛭等活血通络[中医杂志1,992；（9）：15]。耿氏等在辨证论治的基础上加用独参汤及丹参注射液治疗35例眩晕，结果总有效率达94．3％，明显优于单纯辨证论治的对照组（P<0．05）[安徽中医学院学报1990；（3）：271。（3）治肝肾：张氏认为，眩晕阴虚液亏，风阳易升，其变动在肝，其根源在肾，以平肝治其标，滋肾柔肝治其本，用天麻钩藤饮配黑豆、黑芝麻。临床一俟肝阳平熄，常服六味地黄丸、杞菊地黄丸，均为治本之法。肾阳不足，无力化精，髓海空虚而致眩晕，治当温补肾阳，填精生髓，常用山药、熟地、枣皮、茯苓、枸杞、紫河车、鹿角胶、淫羊藿、附子[陕西中医1989；（4）：184]。

·辨病治疗

1．高血压痛陆氏取辨病与辨证相结合的方法治疗，如阳亢型用龙胆泻肝汤泄热平肝，阴虚阳亢型用镇肝熄风汤潜阳育阴，肝肾阴虚型用杞菊地黄汤滋养肝，肾，阴阳两虚型用地黄饮子滋阴助阳，阳虚型用肾气丸温补肾阳，酌情加用潜降熄风、活血化瘀、豁痰利气之品。

并可选用汉防己、臭梧桐、旱芹菜、野菊花、罗布麻、钩藤、青木香、地龙、丹皮、黄芩、天麻、葛根、莱服子、杜仲等有不同程度降压作用的药物[中医杂志1980；（5）：11）。魏氏以镇肝熄风汤原方加减治疗以头眩头痛，目胀，耳鸣等为主症的高血压患者100例，舌苔黄腻，痰多黄稠加南星、竹沥、瓜蒌、黄芩；阳明实热便秘者，加大黄；头胀痛、面潮红甚者，加菊花、钩藤；气虚心慌心悸者，加太子参、黄芪、夜交藤、酸枣仁；心绞痛者，加元胡、丹参；血脂偏高者，加仙灵脾、泽泻；阴虚风动者，重用玄参、生地；脑血栓形成者，加红花、桃仁、蜈蚣、全蝎；高血压危象者，加夏枯草、生石决明等，必要时配合西药。1月为1疗程。结果总有效率为97％[浙江中医杂志1997；（5）：197）。

2．内耳眩晕病张氏主张本病急性发作期以熄风、化痰、泄火为先，·用加味温胆汤（竹茹、半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、葛根、丹参、钩藤、磁石），缓解期用参芪二陈汤巩固疗效[安徽中医学院学报1994；（1）：21）信张氏以苓桂通窍汤（茯苓、桂枝、白术、泽泻、法半夏、陈皮、生龙牡、代赭石、郁金、石菖蒲）治疗本病38例，体虚加广明参，呕吐频繁加竹茹、生姜，肝阳上亢加石决明，结果治疗效果良好[实用中医药杂志1998；（2）：11）。胡氏运用加减半夏白术天麻汤（半夏、白术、天麻、泽泻、茯苓；旋覆花、石菖蒲、砂仁、代赭石、丹参）治疗美尼尔综合征70例，血虚者加当归身、炙黄芪，气虚加人参，失眠加青龙齿、夜交藤，取得良效[实用中医药杂志1998；（7）：22]。

第四节 中风病

中风病是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。根据脑髓神机受损程度的不同，有中经络、中脏腑之分，有相应的临床表现。本病多见于中老年人。四季皆可发病，但以冬春两季最为多见。

中风病严重危害着人类健康，死亡率高，致残率高。居1994年我国城市人口死因的首位，为发达国家人口前三位死因之一。根据80年代对上海市1个区整群抽样36万人的调查，每10万人中风病的年发病率为230人，年死亡率164人，患病率634人。在本病的预防、治疗和康复方面，中医药具有较为显著的疗效和优势。

《内经》虽没有明确提出中风病名，但所记述的“大厥”、“薄厥”、“仆击”、“偏枯”、“风痱”等病证，与中风病在卒中昏迷期和后遗症期的一些临床表现相似。对本病的病因病机也有一定认识，如《灵枢·刺节真邪》：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”此外，还认识到本病的发生与个人的体质、饮食、精神刺激等有关，如《素问，通评虚实论》明确指出：“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”

还明确指出中风的病变部位在头部，是由气血逆而不降所致。如《素问·调经论》说：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。”

对中风病的病因病机及其治法，历代医家论述颇多，从病因学的发展来看，大体分为两个阶段。唐宋以前多以“内虚邪中”立论，治疗上一般多采用疏风祛邪、补益正气的方药。如《金匮要略》正式把本病命名为中风。认为中风病之病因为络脉空虚，风邪人中，其创立的分证方法对中风病的诊断、治疗、判断病情轻重和估计预后很有帮助。唐宋以后，特别是金元时代，许多医家以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。其中刘河间力主“肾水不足，心火暴甚”；李东垣认为“形盛气衰，本气自病”；朱丹溪主张“湿痰化热生风”；元代王履从病因学角度将中风病分为“真中”、“类中”。明代张景岳提出“非风”之说，提出“内伤积损”是导致本病的根本原因；明代李中梓又将中风病明确分为闭、脱二证，仍为现在临床所应用。清代医家叶天士、沈金鳌、尤在泾、王清任等丰富了中风病的治法和方药，·形成了比较完整的中风病治疗法则。晚清及近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯进一步认识到本病的发生主要是阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，至此对中风病因病机的认识及其治疗日臻完善。近年来对中风病的预防、诊断、治疗、康复、护理等方面逐步形成了较为统一的标准和规范，治疗方法多样化，疗效也有了较大提高。

中风病是一个独立的疾病。其临床表现与西医所称的脑血管病相似。脑血管病主要包括缺血性和出血性两大类型。不论是出血性还是缺血性脑血管病均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

1．积损正衰“年四十而阴气自半，起居衰矣”。年老体弱，或久病气血亏损，脑脉失养。气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，携痰浊、瘀血止扰清窍，突发本病。正如《景岳全书·非风》说：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。”

2．劳倦内伤烦劳过度，伤耗阴精，阴虚而火旺，或阴不制阳易使阳气鸱张，引动风阳，内风旋动，则气火俱浮，或兼挟痰浊、瘀血上壅清窍脉络。

3．脾失健运过食肥甘醇酒，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍；或素体肝旺，气机郁结，克伐脾土，痰浊内生；或肝郁化火，烁津成痰，痰郁互结，携风阳之邪，窜扰经脉，发为本病。此即《丹溪心法·中风》所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也”。饮食不节，脾失健运，气血生化无源，气血精微衰少，脑脉失养，再加之情志过极、劳倦过度等诱因，使气血逆乱，脑之神明不用，而发为中风。

4．情志过极七情所伤，肝失条达，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉；暴怒伤肝，则肝阳暴张，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑。凡此种种，均易引起气血逆乱，上扰脑窍而发为中风。尤以暴怒引发本病者最为多见。

综观本病，由于患者脏腑功能失调，气血素虚或痰浊、瘀血内生，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度、气候骤变等诱因，而致瘀血阻滞、痰热内蕴，或阳化风动、血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脉外，引起昏仆不遂，发为中风。其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其病机有虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，此六端多在一定条件下相互影响，相互作用。病性多为本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。而其基本病机为气血逆乱，上犯于脑，脑之神明失用。

【临床表现】

脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损是中风病的证候特征。其主症为神昏、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。次症见头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。舌象可表现为舌强、舌歪、舌卷，舌质暗红或红绛，舌有瘀点、瘀斑；苔薄白、白腻、黄或黄腻；脉象多弦，或弦滑、弦细，或结或代等。

1．神昏初起即可见。轻者神思恍惚，迷蒙，嗜睡。重者昏迷或昏愦。有的病人起病时神清，数日后渐见神昏，多数神昏病人常伴有谵妄、躁扰不宁等症状。

2．半身不遂轻者仅见偏身肢体力弱或活动不利，重者则完全瘫痪。有单个肢体力弱或瘫痪者，也有一侧肢体瘫痪不遂者；病人起病可仅为偏身力弱，而进行性加重，直至瘫痪不遂，或起病即见偏身瘫痪。急性期，病人半身不遂多见患肢松懈瘫软。少数为肢体强痉拘急。后遗症期，多遗有患肢强痉挛缩，尤以手指关节僵硬、屈伸不利最为严重。

3．口舌歪斜·多与半身不遂共见，伸舌时多歪向瘫痪侧肢体，常伴流涎。

4．言语謇涩或不语轻者，仅见言语迟缓不利，吐字不清，患者自觉舌体发僵；重者不语。部分患者在病发之前，常伴有一时性的言语不利，旋即恢复正常。

本病发病前常有先兆症状。如素有眩晕、头痛、耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。若骤然内风旋动，痰火交织发病者，于急性期可出现呕血、便血、壮热、喘促、顽固性呃逆，甚至厥而不复，瞳孔或大或小，病情危笃，多难救治。

【诊断】

1．以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木为主症。

2．多急性起病。

3．病发多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症。

4．好发年龄为40岁以上。

5．血压、脑脊液检查、-服底检查、颅脑Cr、真OU等检查，有助于诊断。

诊断时，在中风病病名的诊断基础上，还要根据有无神识昏蒙诊断为中经络与中脏腑两大中风病病类。

中风病的急性期是指发病后两周以内，中脏腑类最长可至1个月；恢复期是发病两周或1个月至半年以内；后遗症期系发病半年以上者。．

【鉴别诊断】

1．口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。多由正气不足，风邪人中脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。

2．痫病痛病与中风中脏腑均有卒然昏仆的见症。而痫病为发作性疾病，昏迷时四肢抽搐，口吐涎沫，双目上视，或作异常叫声，醒后一如常人，且肢体活动多正常，发病以青少年居多。

3．厥证神昏常伴有四肢逆冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。

4．痉病以四肢抽搐，项背强直，·甚至角弓反张为主症。病发亦可伴神昏，但无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症状。

5．痿病痿病以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主症，起病缓慢，起病时无突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言语不利。以双下肢或四肢为多见，或见有患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉悯。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多见于后遗症期由半身不遂而废用所致。

【辨证论治】

辨证要点

1．了解病史及先兆中老年人，平素体质虚衰或素有形肥体丰，而常表现有眩晕、头痛，或一过性肢麻、口舌歪斜、言语謇涩。多有气候骤变，烦劳过度，情志相激，跌仆努力等诱因。若急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩为首发症状者一般诊断不难。但若起病即见神志障碍者，则需深入了解病史和体检。

2．辨中经络与中脏腑临床按脑髓神机受损的程度与有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类型。两者根本区别在于中经络一般无神志改变，表现为不经昏仆而突然发生口眼歪斜、言语不利、半身不遂；中脏腑则出现突然昏仆，不省人事，半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷蒙为主症，并常遗留后遗症，中经络者，病位较浅，病情较轻；中脏腑者，病位较深，病情较重。

3．明辨病性中风病性为本虚标实，急性期多以标实证候为主，根据临床表现注意辨别病性属火、风、痰、血的不同。平素性情急躁易怒，面红目赤，口干口苦，发病后甚或项背身热，躁扰不宁，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄则多属火热为患；若素有头痛、眩晕等症，突然出现半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢体痉强拘急，属内风动越；素来形肥体丰，病后咯痰较多或神昏，喉中痰鸣，舌苔白腻，属痰浊壅盛为患；若素有头痛，痛势较剧，舌质紫暗，多属瘀血为患。恢复期及后遗症期，多表现为气阴不足，阳气虚衰。如肢体瘫痪，手足肿胀，口角流涎，气短自汗，多属气虚；若兼有畏寒肢冷，为阳气虚衰的表现；若兼有心烦少寐，口干咽干，手足心热，舌红少苔，多属阴虚内热。

4，辨闭证、脱证闭者，邪气内闭清窍，症见神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体痉强，属实证，根据有无热象，又有阳闭、阴闭之分。阳闭为痰热闭阻清窍，症见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉象弦滑而数；阴闭为湿痰内闭清窍；，症见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑或缓。阳闭和阴闭可相互转化，当依据临床表现、舌象、脉象的变化综合判断。脱证是五脏真阳散脱于外，症见昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫软，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻息低微，为中风危候。另外，临床上尚有内闭清窍未开而外脱虚象已露，即所谓“内闭外脱”者，此时往往是疾病安危演变的关键时机，应引起高度重视。

5．辨病势顺逆临床注意辨察病人之“神”，尤其是神志和瞳孔的变化。中脏腑者，起病即现昏愦无知，多为实邪闭窍，病位深，病情重。如病人渐至神昏，瞳孔变化，甚至呕吐、头痛、项强者，说明正气渐衰，邪气日盛，病情加重。先中脏腑，如神志逐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者，·病由重转轻，病势为顺，预后多好。若目不能视，或瞳孔大不等，或突见呃逆频频，或突然昏愤、四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉及至手足厥逆，或见戴阳及呕血症，均属病势逆转，难以挽救。

治疗原则

中风病急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，常用平肝熄风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴回阳。内闭外脱则醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。

分证论治

『中经络』

·风痰瘀血，痹阻脉络

症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

治法：活血化瘀，化痰通络。

方药：桃红四物汤合涤痰汤。

方中桃红四物汤活血化瘀通络；涤痰汤涤痰开窍。瘀血症状突出，舌质紫暗或有瘀斑，可加重桃仁、红花等药物剂量，以增强活血化瘀之力。舌苔黄腻，烦躁不安等有热象者，加黄芩、山栀以清热泻火。头晕、头痛加菊花、夏枯草以平肝熄风。若大便不通，可加大黄通腑泻热凉血，大黄用量宜轻，以涤除痰热积滞为度，不可过量。本型也可选用现代经验方化痰通络汤，方中半夏、茯苓、白术健脾化湿；胆南星、天竺黄清化痰热；天麻平肝熄风；香附疏肝理气，调畅气机，助脾运化；配丹参活血化瘀；大黄通腑泻热凉血。

·肝阳暴亢，风火上扰

症状：半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，脉弦有力。

治法：平肝熄风，清热活血，补益肝肾。

方药：天麻钩藤饮。

方中天麻、钩藤平肝熄风；生石决明镇肝潜阳；黄芩、栀子清热泻火；川牛膝引血下行；益母草活血利水；杜仲、桑寄生补益肝肾；夜交藤、茯神安神定志。伴头晕、头痛加菊花、桑叶，疏风清热；心烦易怒加丹皮、郁金，凉血开郁；便干便秘加生大黄。若症见神识恍惚，迷蒙者，为风火上扰清窍，由中经络向中脏腑转化，可配合灌服牛黄清心丸或安宫牛黄丸以开窍醒神。

·痰热腑实，风痰上扰

症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，·苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。

治法：通腑化痰。

方药：大承气汤加味。

方中生大黄荡涤肠胃，通腑泄热；芒硝咸寒软坚；枳实泄痞；厚朴宽满。可加瓜蒌、胆南星清热化痰；加丹参活血通络。热象明显者，加山栀、黄芩；年老体弱津亏者，加生地、麦冬、玄参。本型也可选用现代经验方星蒌承气汤，方中大黄、芒硝荡涤肠胃，通腑泄热；瓜蒌、胆南星清热化痰。

若大便多日未解，痰热积滞较甚而出现躁扰不宁，时清时寐，谵妄者，此为浊气不降，携气血上逆，犯于脑窍而为中脏腑证，按中脏腑的痰热内闭清窍论治。

针对本证腑气不通，而采用化痰通腑法，一可通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血，使半身不遂等症进一步好转；二可清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使浊邪不得上扰神明，气血逆乱得以纠正，达到防闭防脱之目的；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。

·气虚血瘀

症状：半身不遂，口舌歪斜，口角流涎，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色觥白，气短乏力，心悸，自汗，便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。

治法：益气活血，扶正祛邪。

方药：补阳还五汤。

本方重用黄芪补气，配当归养血，合赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙以活血化瘀通络。

中风病恢复期和后遗症期多以气虚血瘀为基本病机，故此方亦常用于恢复期和后遗症期的治疗。气虚明显者，加党参、太子参以益气通络；言语不利，加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍；心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以温经通阳；肢体麻木加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活络；上肢偏废者，加桂枝以通络；下肢瘫软无力者，加川断、桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨；小便失禁加桑螵蛸、益智仁以温肾固涩；血瘀重者，加莪术、水蛭、鬼箭羽、鸡血藤等破血通络之品。

·肝阳上亢

症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足

心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。

治法：滋养肝肾，潜阳熄风。

方药：镇肝熄风汤。

方中怀牛膝补肝肾，并引血下行；龙骨、牡蛎、代赭石镇肝潜阳；龟板、白芍、玄参、天冬滋养阴液，以制亢阳；茵陈、麦芽、川栋子清泄肝阳，条达肝气；甘草、麦芽和胃调中。并可配以钩藤、菊花熄风清热。挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母以清化痰热；心烦失眠者，加黄芩、栀子以清心除烦，加夜交藤、珍珠母以镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风。

『中腑脏』

·痰热内闭清窍（阳闭）

症状：起病骤急，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。

治法：清热化痰，醒神开窍。

方药：羚角钩藤汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。

羚羊角为清肝熄风主药；桑叶疏风清热；钩藤、菊花平肝熄风；生地清热凉血；白芍柔肝养血；川贝母、竹茹清热化痰；茯神养心安神；甘草调和诸药。安宫牛黄丸可辛凉透窍。

若痰热内盛，喉间有痰声，可加服竹沥水20-30d，或猴枣散0．3-0．6g以豁痰镇痉。肝火旺盛，面红目赤，脉弦有力者，可加龙胆草、栀子以清肝泻火；腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚者，削口生大黄、枳实、芒硝以通腑导滞。

·痰湿蒙塞心神（阴闭）

症状：素体阳虚，突发神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。

治法：温阳化痰，醒神开窍。

方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。

方中半夏、陈皮、茯苓健脾燥湿化痰；胆南星、竹茹清化痰热；石菖蒲化痰开窍；人参扶助正气。苏合香丸芳香化浊，开窍醒神。寒象明显，加桂枝温阳化饮；兼有风象者，加天麻、钩藤平肝熄风。

·元气败脱，神明散乱（脱证）

症状：突然神昏或昏愦，肢体瘫软，手撤肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。

治法：益气回阳固脱。

方药：参附汤。

方中人参大补元气，附子温肾壮阳，二药合用以奏益气回阳固脱之功。汗出不止加山萸肉、黄芪、龙骨、牡蛎以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参。

此证即为辨证要点中所提之脱证。

中风病属内科急症，其发病急，变化快，急性发作期尤其是中脏腑的闭证与脱证要以开闭、固脱为要，可配合以下治法，病情严重者应积极配合西医救治。后遗症期可配合下列外治法，以促进康复。

1．阳闭可用清开灵注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250-500mi静滴，每日2次。可配合灌服牛黄清心丸，每次1-2丸，每日3-4次。痰多化热者用穿琥宁静滴治疗。缺血性中风病可辨证选用脉络宁注射液、川芎嗪注射液、丹参注射液治疗。

2．脱症可用生脉注射液、参附注射液滴注。

3．治半身不遂外敷药方：穿山．EP、大川乌头、红海蛤各lOOg，捣为末，每周用15-20g，另将葱白捣汁和上药成饼，直径5em，外敷左右脚心，再令其坐于密室，两脚置于热水盆中，使其出汗，见下肢发麻停用。每周2次。

4．治手足挛缩外洗方：槐枝、柳枝、楮枝、茄枝、白艾各50g，煎水3桶，浸泡手足至腕踝以上，每次15-20分钟，每日1次。

【转归预后】

中风病的病死率与病残率均高，其转归预后与体质的强弱、正气的盛衰、邪气的浅深、病情的轻重及治疗的正确及时与否、调养是否得当等关系密切。

中经络无神志障碍，而以半身不遂为主，病情轻者，3-5日即可稳定并进入恢复期，半月左右可望痊愈；病情重者，如调治得当，约于2周后进入恢复期，预后较好。在做好一般护理的基础上，，要根据各证候的病机特点重视辨证施护。但有少数中经络重症，可在3-7天内恶化，不仅偏瘫加重，甚至出现神志不清而成中脏腑之证。中脏腑者神志一直昏迷，一般预后不佳。中脏腑之闭证，经抢救治疗而神志转清，预后较好。如由闭证转为脱证，是病情恶化之象，尤其在出现呃逆、抽搐、戴阳、呕血、便血、四肢厥逆等变证时，预后更为恶劣。中风后遗症多属本虚标实，往往恢复较慢且难于完全恢复。若偏瘫肢体由松弛转为拘挛，伴舌强语謇，或时时抽搐，甚或神志失常，多属正气虚乏，邪气日盛，病势转重。若时有头痛、眩晕、肢体麻木，则有复中的危险，应注意预防。

【预防与调摄】

中风病的预防，在于慎起居、节饮食、远房帏、调情志。慎起居，是生活要有规律，注意劳逸适度，重视进行适宜的体育锻炼。节饮食是指避免过食肥甘厚味、烟酒及辛辣刺激食品。远房帏是指节制性生活。调情志是指经常保持心情舒畅，稳定情绪，避免七情伤害。

重视先兆症的观察，并积极进行治疗是预防中风病发生的关键。加强护理是提高临床治愈率、减少合并症、降低死亡率和病残率的重要环节。急性期病人宜卧床休息，尤其是中脏腑患者要密切观察病情，重点注意神志、瞳神、气息、脉象等情况，以了解闭、脱的转化。保持呼吸道通畅和肠道的通畅。防止肺部、口腔、皮肤、会阴等部位感染。语言不利者，宜加强语言训练，循序渐进。病情稳定后，可配合推拿及功能训练，并指导病人自我锻炼，促进患肢功能的恢复。

【结语】

中风病属危急重病，临床极为常见。其病因以积损正衰为主，病位在脑，常涉及心、肝、肾、脾，其病机多由气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床按脑髓神机受损的程度与有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类。论其病性，多为本虚标实，在本为肝肾阴虚，气血衰少；在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。治疗方面，结合病类（中经络、中脏腑的不同）、病期（急性期、恢复期、后遗症期的不同）及证候特点，而采用活血化瘀、化痰通络、平肝熄风、清化痰热、通腑化痰、益气活血、育阴熄风、醒神开窍、回阳固脱等法。中风病的治疗，宜采用综合疗法，注意康复训练。本病在未发之前，如有中风先兆，必须积极防治。

【文献摘要】

《灵枢·刺节真邪》：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”

《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪人于腑，即不识人；邪人于脏，舌即难言，口吐涎。”

《医经溯涸集，中风辨》：“三子之论，河间主乎火，东垣主乎气，彦修主乎湿，……以予观之，昔人、三子之论，皆不可偏废。但三子以相类中风之病，视为中风而立论，故使后人狐疑而不能决。殊不知因于风者，真中风也！因于火、因于气、因于湿者，类中风而非中风也！”

《景岳全书·非风》：“非风一证，即时人所谓中风证也。此证多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。”

《证治汇补，中风》：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，须预防之，宜慎起居，节饮食，远房帏，调情志。”

《医学衷中参西录·治内外中风方》：“内中风之证，曾见于《内经》。而《内经》初不名为内中风，亦不名为脑充血，而实名之为煎厥、大厥、薄厥。……盖肝为将军之官，不治则易怒，因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴发，挟气血而上冲脑部，以致昏厥。”

【现代研究】

·病因病机的探讨

关于中风病的病因病机，历代医家论述颇多，经历了从外因论到内因论的发展过程。近代学者多认为，中风病皆由内因所致，并在此基础上提出了自己的观点。任氏认为中风病是由于邪气上犯脑髓血脉，下侵脏腑经络，引起脑髓神机与脏腑经络功能失调，阴阳气血偏盛偏衰所致[吉林中医药1983；（4）：12）。王氏提出，“气血逆乱犯脑”是中风病的基本病机，“痰瘀互阻，气机出入升降失常，是中风病急症的主要发病机理，认为“风”指病势而言，说明起病急骤，而痰热瘀血为生风之源[辽宁中医杂志1984；（9）：1）。全国中风病科研协作组通过对大量临床资料的分析，认对中风病是在气血阴阳亏虚的基础上，风、火、痰、瘀等多种因素共同作用于人体，导致脏腑功能失调，气血逆乱于脑而产生的。

·辨证论治的研究．

1．辨证规范化、定量化研究1986年中国中医药学会内科学会制订了《中风病中医诊断、疗效评定标准》，提出了病名、病类及证类诊断标准，对中风病的规范化研究起到了推动作用，为科研观察病例创造了条件，也为临床治疗、疗效评定、科研及学术交流、中药新药开发、临床药理研究指导原则的制订等奠定了一定的基础，表明我国中风病中医诊断已达到新的水平。

近几年，有学者开始把计量学的内容渗透到中风病的量化诊断研究中，如王氏等引用国际量表学设计的原则，遵循中医学理论，并吸收了部分专家的经验，将中风病分为风证、火热证、痰湿证、血瘀证、气虚证及阴虚阳亢证六大证候，选择有特征性的症、舌、脉作为辨证项目，经过临床验证及统计学处理，制订了《中风病辨证诊断标准》，并于1993年在全国急症脑病协作组第二次会议上讨论通过，从而使中风病辨证诊断向客观化、定量化方向又迈进了一步（北京中医药大学学报1994；（3）：64）。

2．主要治法临床报道很多，归纳其主要治法：（1）出血性中风：张氏综述近5年的文献总结本病的主要治法包括辨证论治，及以平肝熄风、活血化瘀、开窍醒神、通腑泻热、益气化瘀、补肾活血为主的治法[甘肃中医学院学报1999；（3）：51儿陈氏、杨氏分别两次报道“逐瘀化痰口服液”（红参；、水蛭、生南星、生附子、生大黄等组成），总体看来该口服液对脑出血急性期治疗效果较好，且无药物“反跳”作用，不影响血浆渗透压，认为该制剂可能是一个能透过血脑屏障的钙拮抗剂[中国中医急症1993；（6）：243）[中国中医急症1995；（2）：58]；一定程度上改善脑出血患者的体液免疫和细胞免疫[中国中西医结合杂志1996；（2）：87）（中国医药学报1996；（1）：44）。（2）缺血性中风：以活血化瘀法为主要治法。南氏综述了近15年来国内运用活血化瘀方药防治缺血性中风的有关报道，表明中药对短暂性脑缺血发作的治疗、缺血性中风的治疗、预防缺血性中风的研究等方面都取得了较大进展和良好效果[天津中医学院学报1999；（2）：46）。通腑化痰法治疗中风病来自于临床疗效总结，针对中风病急性期，由风、火、痰、瘀导致的腑实、窍闭证。王氏等运用化痰通腑饮（瓜蒌、胆南星、大黄、芒硝）治疗缺血性中风病痰热腑实证158例，总有效率85．4％。便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑为应用通腑法的三大指征[中国医药学报1986；（2）：X]。

关于活血化瘀法治疗中风病近10多年来，中西医界对活血化瘀法治疗中风病进行了深人的临床及实验研究，并取得了可喜的成果，治疗缺血性中风病的疗效已基本得到肯定，其临床报道也较多。活血化瘀法是否适用于脑出血急性期的治疗，学者们的看法不尽相同，但从近几年的临床观察看，确实取得了一定的疗效，符合中医离经之血即为瘀血及治血必先以祛瘀为要的理论。如樊氏综述了活血化瘀法治疗脑出血急性期的临床与实验研究，表明活血化瘀法在治疗脑出血急性期的治疗主要包括活血化瘀法结合传统的辨证论治方案、活血化瘀类成方及口服液制剂方案及活血化瘀静脉制剂方案三大类，并从CT扫描对脑出血治疗的动态观察、药理从对抗脑血肿、对抗脑水肿、对抗脑组织变性坏死及其他作用等方面研究了本类药物治疗该病的机理[中国中医急症1997；（3）：129）。对于各家报告的疗效，则仍然存在选例和临床疗效评定标准不统一，难以进行比较和分析的诸多问题。

·预防与康复的研究

近10年来，中风病的预防得到了重视。张氏等根据先兆症状及血液流变学指标诊断230例中风先兆病人，将其分为肝阳上亢、痰浊瘀滞、肾虚不足三型，分别辨证治疗予口服汤剂，同时设61例西药对照组，予阿斯匹林治疗，并服降脂降压等药，均以2个月为1疗程，半年内达“安全”的病例分别为98．7％、60．7％，中药防治组效果明显优于西药组（P<0．01）Cj匕京中医学院学报1990；（4）：25）。全国中风病科研协作组于1988年5月初步制订了《中风病预防方案》。1993年11月国家中医药管理局急症脑病协作组又讨论通过了《中风先兆证诊断与疗效评定标准》，明确了中风先兆证的诊断标准、疗效评定标准及防治措施等。

说明中风病的预防将是今后中风病临床、科研的重点之一。由于中风病致残率高，康复治疗具有重要意义，临床上要有大康复的概念。目前，虽有一些有效的康复方法，但尚无大宗病例的观察报告，未选出最佳康复治疗方案。

第五节 失眠

失眠是由于情志、饮食内伤，病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯等病因，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

失眠是临床常见病证之一，虽不属于危重疾病，但常妨碍人们正常生活、工作、学习和健康，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风病等病证。顽固性的失眠，给病人带来长期的痛苦，甚至形成对安眠药物的依赖，而长期服用安眠药物又可引起医源性疾病。中医药通过调整人体脏腑气血阴阳的功能，常能明显改善睡眠状况，且不引起药物依赖及医源性疾患，因而颇受欢迎。

失眠在《内经》中称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”，并认为失眠原因主要有两种，一是其他病证影响，如咳嗽、呕吐、腹满等，使人不得安卧；二是气血阴阳失和，使人不能人寐，如《素问·病能论》曰：“人有卧而有所不安者，何也?……脏有所伤及，精有所寄，则安，故人不能悬其病也。”《素问·逆调论》还记载有“胃不和则卧不安”是指“阳明逆不得从其道”“逆气不得卧，而息有音者”，后世医家延伸为凡脾胃不和，痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。《难经》最早提出“不寐”这一病名，《难经·四十六难》认为老人不寐的病机为“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中记载了用黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗失眠，至今临床仍有应用价值。《古今医统大全·不得卧》较详细地分析了失眠的病因病机，并对临床表现及其治疗原则作了较为详细的论述。张景岳《景岳全书·不寐》较全面地归纳和总结了不寐的病因病机及其辨证施治方法，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，广由营气之不足耳”，还认为“饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也。”《景岳全书·不寐·论治》中指出：“无邪而不寐者，……宜以养营气为主治……即有微痰微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸症自退，若兼顾而杂治之，则十曝一寒，病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣”；“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。《医宗必读，不得卧》将失眠原因概括为“一曰气盛，一曰阴虚，一曰痰滞，一日水停，一日胃不和”五个方面。《医效秘传·不得眠》将病后失眠病机分析为“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠，热病邪热盛，神不精，故不眠。新瘥后，阴气未复，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又为邪人表也。”

失眠是以不能获得正常睡眠，以睡眠时间、深度及消除疲劳作用不足为主的一种病证。由于其他疾病而影响睡眠者，不属本篇讨论范围；．西医学中神经官能症、更年期综合征等以失眠为主要临床表现时可参考本节内容辨证论治。

【病因病机】

1．情志所伤或由情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不安而不寐。或由五志过极，心火内炽，心神扰动而不寐。或由思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神，即《类证治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”

2．饮食不节脾胃受损，宿食停滞，壅遏于中，胃气失和，阳气浮越于外而卧寐不安，如《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”或由过食肥甘厚味，酿生痰热，扰动心神而不眠。或由饮食不节，脾胃受伤，脾失健运，气血生化不足，心血不足，心失所养而失眠。

3．病后、年迈久病血虚，产后失血，年迈血少等，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。正如《景岳全书，不寐》所说：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”

4．禀赋不足，心虚胆怯素体阴盛，兼因房劳过度，肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，心火独亢；或肝肾阴虚，肝阳偏亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。如《景岳全书，不寐》所说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”亦有因心虚胆怯，暴受惊恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣，如《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》所说：“有心胆惧怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐者。”

综上所述，失眠的病因虽多，但以情志、饮食或气血亏虚等内伤病因居多，由这些病因引起心、肝、胆、脾、胃、肾的气血失和，阴阳失调，其基本病机以心血虚、胆虚、脾虚、肾阴亏虚进而导致心失所养及由心火偏亢、肝郁、痰热、胃失和降进而导致心神不安两方面为主。其病位在心，但与肝、胆、脾、胃、肾关系密切。失眠虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起心神失养所致。失眠实证则多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致。但失眠久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致，故清代王清任用血府逐瘀汤治疗。

【临床表现】

失眠以睡眠时间不足，睡眠深度不够及不能消除疲劳、恢复体力与精力为主要证候特征。其中睡眠时间不足者可表现为人睡困难，夜寐易醒，醒后难以再睡，严重者甚至彻夜不寐。睡眠深度不够者常表现为夜间时醒时寐，寐则不酣，或夜寐梦多。由于睡眠时间及深度质量的不够，致使醒后不能消除波劳，表现为头晕、头痛、神疲乏力、心悸、健忘，甚至心神不宁等。由于个体差异，对睡眠时间和质量的要求亦不相同，故临床判断失眠不仅要根据睡眠的时间和质量，更重要的是以能否消除疲劳、恢复体力与精力为依据。

【诊断】

1．轻者入睡困难或睡而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。

2．常伴有头痛头昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等。

3．经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨脏腑失眠的主要病位在心，由于心神失养或不安，神不守舍而失眠，但与肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调相关。如急躁易怒而失眠，多为肝火内扰；遇事易惊，多梦易醒，多为心胆气虚；面色少华，肢倦神疲而失眠，多为脾虚不运，心神失养；嗳腐吞酸，脘腹胀满而失眠，多为胃腑宿食，心神被扰；胸闷，头重目眩，多为痰热内扰心神；心烦心悸，头晕健忘而失眠，多为阴虚火旺，心肾不交，心神不安等。

2．辨虚实失眠虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多因脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致。实证为火盛扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。

治疗原则

在补虚泻实，调整脏腑气血阴阳的基础上辅以安神定志是本病的基本治疗方法。实证宜泻其有余，如疏肝解郁，降火涤痰，消导和中。虚证宜补其不足，如益气养血，健脾、补肝、益肾。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证，虚实夹杂者，治宜攻补兼施。安神定志法的使用要结合临床，分别选用养血安神、镇惊安神、清心安神等具体治法，并注意配合精神治疗，以消除紧张焦虑，保持精神舒畅。

分证论治

·心火偏亢

症状：心烦不寐，躁扰不宁，怔忡，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉细数。

治法：清心泻火，宁心安神。

方药：朱砂安神丸。

方中朱砂性寒可胜热，重镇安神；黄连清心泻火除烦；生地、当归滋阴养血，养阴以配阳。可加黄芩、山栀、连翘，加强本方清心泻火之功。本方宜改丸为汤，朱砂用少量冲服。

若胸中懊侬，胸闷泛恶，加豆豉、竹茹，宜通胸中郁火；若便秘溲赤，加大黄、淡竹叶、琥珀，引火下行，以安心神。

·肝郁化火

症状：急躁昂怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

治法：清肝泻火，镇心安神。

方药：龙胆泻肝汤。

方用龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；木通、车前子利小便而清热；柴胡疏肝解郁；当归、生地养血滋阴柔肝；甘草和中。可加朱茯神、生龙骨、生牡蛎镇心安神。若胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金以疏肝解郁。

·痰热内扰

症状：不寐，胸闷心烦，泛恶，嗳气，伴有头重目眩，口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清化痰热，和中安神。

方药：黄连温胆汤。

方中半夏、陈皮、竹茹化痰降逆；茯苓健脾化痰；枳实理气和胃降逆；黄连清心泻火。

若心悸动甚，惊惕不安，加珍珠母、朱砂以镇惊安神定志。

若实热顽痰内扰，经久不寐，或彻夜不寐，大便秘结者，可用礞石滚痰丸降火泻热，逐痰安神。

·胃气失和

症状：不寐，脘腹胀满，胸闷嗳气，嗳腐吞酸，或见恶心呕吐，大便不爽，舌苔腻，脉滑。

治法：和胃化滞，宁心安神。

方药：保和丸。

方中山楂、神曲助消化，消食滞；半夏、陈皮、茯苓降逆和胃；莱菔子消食导滞；连翘散食滞所致的郁热。可加远志、柏子仁、夜交藤以宁心安神。

·阴虚火旺

症状：心烦不寐，心悸不安，腰酸足软，伴头晕，耳鸣，健忘，遗精，口干津少，五心烦热，舌红少苔，脉细而数。

治法：滋阴降火，清心安神。

方药：六味地黄丸合黄连阿胶汤。；

六味地黄丸滋补肾阴；黄连、黄芩直折心火；芍药、阿胶、鸡子黄滋养阴血。两方共奏滋阴降火之效。若心烦心悸，梦遗失精，可加肉桂引火归元，与黄连共用即为交泰丸以交通心肾，则心神可安。

·心脾两虚

症状：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，伴有四肢倦怠，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

治法：补益心脾，养心安神。

方药：归脾汤。

方用人参、白术、黄芪、甘草益气健脾；当归补血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香行气健脾，使全方补而不滞。若心血不足，加熟地、芍药、阿胶以养；心血；失眠较重，加五味子、柏子仁有助养心宁神，或加夜交藤、合欢皮、龙骨、牡蛎以镇静安神。若脘闷、纳呆、苔腻，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾理气化痰。

若产后虚烦不寐，形体消瘦，面色觥白，易疲劳，舌淡，脉细弱，或老人夜寐早醒而无虚烦之证，多属气血不足，治宜养血安神，亦可用归脾汤合酸枣仁汤。

·心胆气虚

症状：心烦不寐，多梦易醒，胆怯心悸，触事易惊，伴有气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。；

治法：益气镇惊，安神定志。

方药：安神定志丸合酸枣仁汤。；

前方重于镇惊安神，后方偏于养血清热除烦，合用则益心胆之气；清心胆之虚热而定惊；安神宁心。方中人参益心胆之气；茯苓、茯神、远志化痰宁心；龙齿、石菖蒲镇惊开窍宁；神；酸枣仁养肝、安神、宁心；知母泻热除烦；川芎调血安神。若心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂。；

【转归预后】

失眠一病除部分病程短，病情单纯者治疗收效较快外，大多属病程较长，病情复杂，治疗难以速效，而且病因不除或治疗失当，易使病情更加复杂。属心脾两虚证者，如饮食不当；或过用滋腻之晶，易致脾虚加重，化源不足，气血更虚，又食滞内停，往往导致虚实错杂。

本病的预后一般较好。

【预防与调摄】

养成良好的生活习惯，如按时睡觉，不经常熬夜，睡前不饮浓茶、咖啡和抽烟等，保持心情愉快及加强体质锻炼等对失眠的防治有重要作用。

本病因属心神病变，故尤应注意精神调摄，做到喜恶有节，解除忧思焦虑，保持精神舒畅；养成良好的生活习惯，并改善睡眠环境；劳逸结合等，对于提高治疗失眠的效果，改善体质及提高工作、学习效率，均有促进作用。

【结语】

失眠多为情志所伤，久病体虚，饮食不节，劳逸失度等引起阴阳失调，阳不人阴而发；病。病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾。病性有虚实之分，且虚多实少。其实证者，多因心火偏亢，肝郁化火，痰热内扰，胃气失和，引起心神不安所致，治当清心泻火，清肝泻火，清化痰热，和中导滞，佐以安神宁心，常用朱砂安神丸、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、保和丸等。其虚证者，多由阴虚火旺，心脾两虚，心胆气虚引起心神失养所致，治当滋阴降火，补益心脾，益气镇惊，佐以养心安神，常用六味地黄丸合黄连阿胶汤、·归脾汤、安神定志丸合酸枣仁汤等。

[附]　健忘

健忘是指记忆力减退，遇事善忘的一种病证。亦称“喜忘”、“善忘”。历代医家认为本证多与心脾亏虚，肾精不足有关，亦有因气血逆乱，痰浊上扰所致。《医方集解·补养之剂》指出：“人之精与志，，皆藏于肾，肾精不足则肾气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”《三因极一病证方论·健忘证治》曰：“脾主意与思，意者记所往事，思则兼心之所为也。……今脾受病，则意舍不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者，是也。，，可见本病多由心脾不足，肾精虚衰所致。心主血，脾生血，肾主精髓，思虑过度，劳伤心脾，则阴血暗损；房事不节，则精亏髓减，脑失所养，皆令人健忘。高年神衰，亦多血虚、精少而健忘。气血逆乱，痰浊上扰亦可引起健忘，如《素问·调经论》说：“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”；《丹溪心法·健忘》则认为“健忘精神短少者多，亦有痰者”。

健忘以虚证居多，如思虑过度，阴血损耗，劳伤心脾，化生无源，心脑失养；或久病损伤精血，脑髓不充；或年迈气血亏虚，肾精亏虚，心脑失养均可导致健忘。实证则见于情志不遂，痰浊上蒙所致。其病位在心脑，但与脾肾关系密切。

本篇所讨论的健忘是指后天失养，脑力渐致衰弱者。先天不足，生性愚钝的健忘不属于此范围。

健忘的主要证治如下：

·心脾不足

症状：健忘失眠，精神疲倦，食少心悸，舌淡，脉细。

治法：补益心脾。

方药：归脾汤。

本方具有补益心脾、养心安神的作用。

·肾精亏耗

症状：健忘，腰酸腿软，头晕耳鸣，遗精早泄，五心烦热，舌红，脉细数。

治法：补肾益精。

方药：六味地黄丸加味。

六味地黄丸滋补肾阴，加酸枣仁、五味子、远志、石菖蒲养心安神开窍。若兼肾阳虚者加鹿角胶、肉苁蓉、巴戟天、紫河车，以阴阳同补，填精补脑。

·痰浊上扰

症状：健忘，头晕，胸闷，呕恶，苔黄腻，脉滑。

治法：降逆化痰开窍。

方药：温胆汤加味。

温胆汤健脾化痰，理气降逆，加石菖蒲、郁金开窍解郁。

·肝郁气滞

症状：健忘心悸，胸闷胁胀，易怒，喜太息，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，通络开窍。

方药；柴胡疏肝散加味。

柴胡疏肝散疏肝养肝，理气活血解郁，加郁金、石菖蒲解郁开窍。

【文献摘要】

《素问·逆调论》：“阳明者胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰‘胃不和则卧不安’，此之谓也。”

《古今医统大全·不得卧》：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更随气上升而发躁，便不成寐，此宜快脾发郁，清痰抑火之法也”。

《景岳全书·不寐》：“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也……。思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。《景岳全书·不寐》引徐东皋曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠。……有体气素盛偶为痰火所致，不得眠者，宜先用滚痰丸，次用安神丸清心凉膈之类。有体素弱，或因过劳，或因病后，此为不足，宜用养血安神之类。凡病后及妇人产后不得眠者，此皆气虚而心脾二脏不足，虽有痰火，亦不宜过于攻，治仍当以补养为君，或佐以清痰降火之药。”

《类证治裁·不寐》：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”

《灵枢·大惑论》：“黄帝曰：人之善忘者，何气使然?岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留下，久之不以时上，故善忘也。”

《重订严氏济生方·惊悸怔忡健忘门》：“夫健忘者，常常喜忘也。盖脾主意与思，心亦主思，思虑过度，意舍不精，神宫不职，使人健忘。治之之法，当理心脾，使神意清宁，思则得之矣。”

《丹溪心法·健忘》：“健忘，精神短少者多，亦有痰者。戴云：健忘者，为事有始无终，言谈不知首尾，此以为病名，非比生成之愚顽不知人事者。……此证皆由忧思过度，损其心胞，以致神舍不清，遇事多忘，乃思虑过度，病在心脾。治之以归脾汤，须兼理心脾，神宁意定，其证自除也。”

【现代研究】

·辨证论治

尤氏辨证治疗神经衰弱107例，心脾亏损型用党参30g、茯神20g、黄芪20G，淮山药20g、远志10g、白术10S。枣仁10G、龙眼肉15S。夜交藤15G，甘草6g；阴虚火旺型用生地20g、山萸肉20g、茯苓20g、泽泻15g、知母15g、淮山药15G，丹皮10G，枣仁10g、参须10g、黄柏8g、麦冬12g、远志6g；脾胃不和型用法半夏10g、枳实10g、川厚朴10S、枣仁10g、太子参10g、陈皮6g、茯苓12S、竹茹5g，水煎送服保和丸和五积散。治愈82例，有效17例，总有效率92．52％[湖南中医杂志19N；（5）：38）。

·专方专药

（1）从瘀血论治：赵氏用血府逐瘀汤治疗血瘀性失眠40例，基本方：当归15s。生地12g、赤芍12g、川芎10g、桃仁6-10g、枳壳6g、柴胡6g、桔梗6G、川牛膝15g、西红花2g（另煎），日1剂，水煎服。症状改善后，气虚加西洋参或太子参，阴虚加阿胶、龟板、知母、鹿角胶，脾虚加白术、茯苓、山药，适当选用重镇安神药如磁石、朱砂、琥珀、生龙牡等。治愈20例，显效16例，无效4例[湖南中医杂志1994；（5）：38）。周氏以活血化瘀为主的基本方（芍药、川芎、当归、生地、丹参、红花）加减治疗老年失眠22例，对照组18例予谷维素、维生素B6及Bl。治疗期间两组均不给予抗焦虑药和催眠药，结果治疗组总有效率为95．45％，对照组总有效率为55．55％，P<0．01[湖南中医药导报1998；（8）：25]。

（2）从心论治：李氏用复方酸枣仁安神胶囊治疗失眠症134例，治疗组71例，用本品1-2粒，对照I组31例，用朱砂安神丸log；对照Ⅱ组32例，用安眠酮1-2片。均于睡前半小时服。结果：3组分别显效（睡眠显著改善，连续3夜睡眠时间延长大于2小时，症状消失或减轻）33例、6例、11例，有效26例、8例、14例，总有效率83％、45．2％、78．2％，治疗组疗效优于对照工组（P<0．01），与对照Ⅱ组比较无显著性差异（P>0．05），服2粒疗效优于1粒（P<0．05），病程较长者疗效差，无明显毒副作用[成都中医学院学报1995；（1）：28]。

（3）从心脾论治：华氏用健脑丸治疗神经衰弱证候群153例，药用红参须9G，蜜制黄芪12g、淡水龟甲（打碎先煎）12g、麦冬12g、益智仁12g、石菖蒲（后下）15g、北五味子log、甘松15g、远志6G，当归8g，日1剂，水煎，1个月1疗程，用2个疗程。治愈23例，显效78例，有效44例，无效8例。总有效率94．77％[新中医1994；（1）：28]。

（4）从肝胆论治：葛氏从肝胆论治顽固性失眠，久郁伤神者，疏肝解郁，调气畅血；肝火扰神者，滋阴润燥，清热平肝；胆气失和者，补气益胆，化痰宁心；肝血不足者，滋阴养血，柔肝安神[上海中医药杂志1997；（7）：13]。

（5）从肝肾论治：顾氏治疗顽固性失眠：①内服汤：法半夏log，夏枯草log，生地、白芍、女贞子、墨早莲草、丹参、合欢皮各15g，生牡蛎、夜交藤各30g，肝郁加甘菊花、白蒺藜，心肾不交加黄连、肉桂，睡前l小时服头煎，夜间醒后服2煎，夜间不醒者，次日早晨服2煎。②按摩，睡前温水洗脚，按涌泉（双）15分钟。结果治愈24例，好转12例（夜眠时间>6小时）[广西中医药1990；（6）：6]。

（6）从肝脾论治：朱氏报道以氨杞精口服液（多种氨基酸、枸杞、黄精组成）对18例神经衰弱伴有典型失眠症状者的实验研究表明，该药有提前睡眠的作用，优于对照组（安慰剂），P<0．001（中医药信息1997；（6）：37）。呻卜治法吴氏总结失眠的外治法主要包括穴位敷贴法、安眠药枕法、手心敷药法、指压法、洗足法、药帽法等[中医杂志1998；（7）：442]。

第六节 痴呆

痴呆，多由七情内伤，久病年老等病因，导致髓减脑消，神机失用而致，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病。其轻者可见寡言少语，反应迟钝，善忘等症；重则表现为神情淡漠，终日不语，哭笑无常，分辨不清昼夜，外出不知归途，不欲食，不知饥，二便失禁等，生活不能自理。

呆者，痴也，不慧也，不明事理之谓也。本病在心脑病证中较为常见，可发于各个年龄阶段，但以老年阶段最常见。据国外资料，在65岁以上老人中，明显痴呆者约占2％-5％，80岁以上者增加到15％—20％，如以轻中度痴呆合并估计，则要超过上述数字2-3倍之多。近年来我国人民平均寿命明显延长，老年人在人口构成中所占比例逐渐增高，今后本病的发生率必将增高。本病属疑难病证，中医药治疗具有一定疗效，尤其是近几年来，对本病开展了前瞻性多途径临床研究，疗效有较大提高。

古医籍中有关痴呆的专论较少，与本病有关的症状、病因病机、治疗预后等认识散在于历代医籍的其他篇章中。如《灵枢·天年》：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。……八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”从年老脏腑功能减退推论本病，与现代老年痴呆相似。明代以前，对痴呆的认识不很明确，至明代《景岳全书·杂证谟》首次立“癫狂痴呆”专论，澄清了过去含混不清的认识。指出了本病由多种病因渐致而成，且临床表现具有“千奇百怪”、“变易不常”的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，对预后则认为本病“有可愈者，有不可愈者，都在乎胃气元气之强弱”，至今仍对临床有指导意义。清代陈士铎《辨证录》亦立有“呆病门”，对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于肝气之郁，而最终转为胃气之衰的病理转化过程，其主要病机在于肝郁乘脾。胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏并提出本病以开郁逐痰、健胃通气为主的治法。立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等，对临床治疗有一定参考价值。

本节所讨论的内容以成年人痴呆为主，小儿先天性痴呆不在讨论之列。西医学的痴呆综合征，包括Alzheimer痴呆、血管性痴呆、正常压脑积水、脑肿瘤、麻痹性痴呆、中毒性脑病等。但不包括老年抑郁症、老年精神病。当上述疾病出现类似本节的证候者，可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

病因以内因为主，由于七情内伤，久病不复，年迈体虚等致气血不足，肾精亏虚，痰瘀阻痹，渐使脑髓空虚，脑髓失养。其基本病机为髓减脑消，神机失用。其病位在脑，与心肝脾肾功能失调密切相关。其证候特征以气血、肾精亏虚为本，以痰浊、瘀血之实邪为标，临床多见虚实夹杂之证。

1．脑髓空虚脑为元神之府，神机之源，一身之主。由于年老肾衰，久病不复等，导致脑髓空虚，则神机失用，而使智能、思维活动减退，甚至失常。

2．气血不足心为君主之官而主神明。多因年迈久病，耗伤气血，或脾胃虚衰，气血生化乏源，导致心之气血虚衰，神明失养而心神涣散，呆滞善忘。

3．肾精亏损肾主骨生髓而通于脑，脑为髓海。年老、久病，致肾精亏损，脑髓失充，神机失控，阴阳失司而呆滞愚钝，动作笨拙。

4．痰瘀痹阻七情所伤，肝郁气滞，气机不畅则血涩不行，气滞血瘀，蒙蔽清窍，或肝郁气滞，横逆犯脾，脾胃功能失调，不能转输运化水湿，酿生痰湿，痰蒙清窍；痰郁久化火，扰动心神，均可使神明失用。或瘀血内阻，脑脉不通，脑气不得与脏气相接，或日久生热化火，神明被扰，则性情烦乱，忽哭忽笑，变化无常。

总之，本病的发生，不外乎虚、痰、瘀，并且三者互为影响。虚指气血亏虚，脑脉失养；阴精亏空，髓减脑消。痰指痰浊中阻，蒙蔽清窍；痰火互结，上扰心神。瘀指瘀血阻痹，脑脉不通；瘀血阻滞，蒙蔽清窍。

【临床表现】

本病的临床表现纷繁多样，总以渐进加重的善忘前事、呆傻愚笨以及性情改变为其共有特征。

1．善忘往往是最早出现的症状，并渐进加重，初期可见患者对近事遗忘；平时经过的事情，似是而非，记忆不全，常不自觉地进行虚构而被认为“说谎”。进而发展为近事及远事记忆能力均减退，甚至不能记起自己的年龄、出生年份等。

2．呆傻愚笨表现为对周围事物漠不关心；思维迟钝：注意力集中困难，渐至计算力明显下降；动作笨拙，时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象，重者不能自理。

3．性情改变情绪变化无常，不能自控，不修边幅，自私多疑。或表现抑郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，忽哭忽笑，言辞颠倒。重者表现为攻击行为，妄想，幻听幻视等。

【诊断】

1．智能缺损，其严重程度足以妨碍工作学习和日常生活。轻度：工作学习和社交能力下降，尚保持独立生活能力；中度：除进食、穿衣及大小便可自理外，其余生活靠他人帮助；重度：个人生活完全不能自理。

2．记忆近事能力减弱，对新近发生的事件常有遗忘。

3．抽象概括能力明显减退；或判断力明显减退；或失语、失用、失认，计算、构图困难等。

4．性格改变，孤僻，表情淡漠，语言噜嗦重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒，道德伦理缺乏，不知羞耻等。

5．起病隐袭，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例起病较急。

6．精神检查、颅脑Cr、删检查等有助于诊断。，

【鉴别诊断】

1．郁病痴呆的神志异常需与郁病中的脏躁一证相鉴别。脏躁多发于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格方面的变化。而痴呆可见于任何年龄，尤多见于中老年人，男女发病无明显差别，且病程迁延，其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的智力、记忆力、计算力及人格情感的变化。

2．癫病癫病以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，俗称“文痴”，以成年人多见。而痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志疾病，多发于老年人。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。重症痴呆患者与癫病在精神症状上有许多相似之处，临床难以区分。精神检查、Cr、Mm检查等有助于鉴别。

3．健忘健忘是指记忆力差，遇事善忘的一种病证。而痴呆则以神情呆滞，反应迟钝，动作笨拙为主要表现，其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不知前事，而健忘则晓其事而易忘，且健忘不伴有神志障碍。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。精神检查、CT、Mm检查有助于两者的鉴别。

【辨证论治】

辨证要点

辨明虚实与主病之脏腑。本虚者，辨明是气血亏虚，还是阴精衰少；标实者，辨明是痰浊或痰火为病，还是瘀血为患。本虚标实，虚实夹杂者，应分清主次。并注意结合脏腑辨证，详辨主要受病之脏腑。

治疗原则

虚者补之，实者泻之，因而补虚益损，解郁散结是其治疗大法。同时在用药上应重视血肉有情之晶的应用，以填精补髓。此外，移情易性，智力和功能训练与锻炼有助于康复与延缓病情。对脾肾不足，髓海空虚之证，宜培补先天、后天，使脑髓得充，化源得滋。凡痰浊、瘀血阻滞者，当化痰活血，配以开窍通络，使气血流通，窍开神醒。

分证论治

·髓海不足

症状：智能减退，记忆力和计算力明显减退，头晕耳鸣，懈情思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步行艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。

治法：补肾益髓，填精养神。

方药：七福饮。

方中重用熟地以滋阴补肾，以补先天之本；人参、白术、炙甘草益气健脾，用以强壮后天之本；当归养血补肝；远志、杏仁宣窍化痰。本方填补脑髓之力尚嫌不足，可选加鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车等血肉有情之晶，以填精补髓。还可以本方制蜜丸或膏滋以图缓治，也可用河车大造丸大补精血。

·脾肾两虚

症状：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴气短懒言，肌肉萎缩，食少纳呆，口涎外溢，腰膝酸软，或四肢不温，腹痛喜按，泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱。

治法：补肾健脾，益气生精。

方药：还少丹。

方中熟地、枸杞子、山萸肉滋阴补肾；肉苁蓉、巴戟天、小茴香温补肾阳；杜仲、怀牛膝、楮实子补益肝肾；人参、茯苓、山药、大枣益气健脾而补后天；远志、五味子、石菖蒲养心安神开窍。如见气短乏力较著，甚至肌肉萎缩，可配伍紫河车、阿胶、川断、杜仲、鸡血藤、何首乌、黄芪等以益气养血。

若脾肾两虚，偏于阳虚者，出现四肢不温，形寒肢冷，五更泄泻等症，方用金匮肾气丸温补肾阳，再加紫河车、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品，填精补髓。若伴有腰膝酸软，颧红盗汗，耳鸣如蝉，舌瘦质红，少苔，脉弦细数者，是为肝肾阴虚，可用知柏地黄丸滋养肝肾。

·痰浊蒙窍

症状：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，伴不思饮食，脘腹、胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。

治法：健脾化浊，豁痰开窍。

方药：洗心汤。

方中人参、甘草益气；半夏、陈皮健脾化痰；附子协助参、草以助阳气，俾正气健旺则痰浊可除；茯神、酸枣仁宁心安神；石菖蒲芳香开窍；神曲和胃。脾气亏虚明显者，可加党参、茯苓、黄芪、白术、山药、麦芽、砂仁等健脾益气之晶，以截生痰之源。若头重如裹、哭笑无常、喃喃自语、口多涎沫者，痰浊壅塞较著，重用陈皮、半夏，配伍胆南星、莱菔子、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌、贝母等豁痰理气之品。若痰郁久化火，蒙蔽清窍，扰动心神，症见心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽等，宜用涤痰汤涤痰开窍，并加黄芩、黄连、竹沥以增强清化热痰之力。

·瘀血内阻

症状：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目暗晦，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，开窍醒脑。

方药：通窍活血汤。

方中麝香芳香开窍，并活血散结通络；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；大枣、葱白、生姜散达升腾，使行血之晶能上达巅顶，外彻肌肤。常加石菖蒲、郁金开窍醒脑。如久病气血不足，加党参、黄芪、熟地、当归以补益气血。瘀血日久，瘀血不去，新血不生，血虚明显者，可加当归?鸡血藤、三七以养血活血。瘀血日久，郁而化热，症见头痛、呕恶，舌红苔黄等，加丹参、丹皮、夏枯草、竹茹等清热凉血、清肝和胃之晶。

【转归预后】

本病的虚实之间可以转化，属实证的痰浊、瘀血日久，若耗伤气血，损及心脾肝肾，或脾气不足，生化无源；或心失所养，神明失用；或肝肾不足，阴精匮乏，脑髓失养，转化为虚实夹杂之证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失司，或积湿为痰，或留

滞为瘀，也可见虚中夹实之证。故临床以虚实夹杂多见。

痴呆的病程多较长，患者积极接受治疗，部分精神症状可有改善，但不易根治。治不及时及治不得法的重症患者，则预后较差。

【预防与调摄】

精神调摄，智能训练，调节饮食起居既是预防措施，又是治疗的重要环节。

对由其他疾病所致的痴呆，应积极查明病因，及时治疗。良好的环境和有规律的生活习惯及饮食调养等一般处理，颇为重要，适当的医护措施可促进其一般健康水平和延缓其精神衰退进程。医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病，解除情志因素。对轻症病人应进行耐心细致的智能训练，使之逐渐掌握一定的生活及工作技能；对重症病人则应注意生活照顾，防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。

【结语】

痴呆属老年常见病。其病因以情志所伤，年迈体虚，久病不复为主，病位在脑，与心肝脾肾相关，基本病机为髓减脑消，神机失用，病性则以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。痴呆的辨证要分清虚实，辨明脏腑。治疗原则虚则补之，以补益气血和补益阴精为主，由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面；实则泻之，以豁痰化瘀为主，又因痰瘀之邪阻滞，脑之神机不用，故应适当配伍开窍通络之法。至于虚实夹杂证，当分清主次，或先祛邪，后扶正；或标本同治，虚实兼顾。主要分为四个证型：髓海不足，治以补肾益精，填精养神，方用七福饮；脾肾两虚，治以补肾健脾，益气生精，方用还少丹；痰浊蒙窍，治以健脾化浊，方用洗心汤；瘀血内阻，治以活血化瘀，开窍醒脑，方用通窍活血汤。此外，在治疗的同时，还应重视精神调摄与智能训练。

【文献摘要】

《素问·五常政大论》：“根于中者，命曰神机，神去则机息。”

《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”

《景岳全书·癫狂痴呆》：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇万怪，无所不至，脉必或弦或数，或大或小，变易不常，此其逆气在心或肝胆二经，气有不清而然。”

《辨证录，呆病门》：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”

《石室秘录，呆病》：“呆病如痴，而默默不言也，如饥而悠悠如失也，……实亦胸腹之中，无非痰气。故治呆无奇法，治痰即治呆也。”

【现代研究】

·临床诊断的研究

1990年5月中华全国中医学会老年医学会与内科学会在北京制定的《老年痴呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准》（以下简称《标准》）认为：诊断本病主要从记忆、判定、计算、识别、语言、思维能力减退，个性、人格改变，年龄在60岁以上亦可在50-59岁之间，起病发展缓慢，病程长等10个方面加以判定[中医杂志1991；（1）：56）。张氏则根据病史持续1年以上，具有成年后进行性加重的智能障碍、记忆力减退、定向力障碍，日常生活不能自理，经神经系统详细检查，并按1286年龚氏等制定的成人智能量表评定总分及等级，用长谷川式简易智能测验法测得智能分数来诊断本病．C实用中西医结合杂志1991；（3）：158]。

·病因病机的探讨

老年期痴呆，主要包括血管性痴呆（VD）和阿茨海默型痴呆（AD），病位在脑，病因以内因为主，其共同的病理因素为虚、痰、瘀，以虚为本，以实为标。王氏等认为老年性痴呆的发病原因为年高肾精衰枯，七情内伤，心肝脾肾功能失调，气血不足，痰浊内伤，气滞血瘀而致[中国医药学报1994；（2）：19]。主要病因病机包括：①心肾不足、痰瘀郁火：如姚氏认为心之气血不足：肾之精气亏损、脑髓失充为本病主要病因病机[新中医1991；（1）：55]。②肝脾肾虚、痰瘀阻窍：如许氏认为本病以肝肾阴虚、髓海失充，脾肾阳虚、脑髓失养为本；痰浊蒙蔽、机窍不利，瘀血内停、脉络阻滞为标，虚实多夹杂为患[中医杂志1992；（7）：19L③气滞或气虚致瘀：如黄氏认为VD主要病因为气虚和血瘀致脑络不通、脑失所养[上海中医药杂志1994；（3）：18儿④气虚精亏、风火痰瘀：如刘氏认为年老正衰、起居失常、劳逸不当等致脏腑虚损，气血衰伤，进而使肾精不足、气血亏虚、痰浊瘀血阻络蒙窍[中医药信息1992；（2）：3]信原敬二郎从社会、心理角度认为本病乃是老人渐被家属和社会疏远等情志原因而导致的[国外医学·中医中药分册1985；（3）：15]。

·证候分类与论治

《标准》据痴呆主证外的兼证的不同分为虚实两大类。虚证分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚；实证分为心肝火盛、痰浊阻窍、气滞血瘀。

以补为主的治法，①补肾填精益髓法，姚氏以二仙汤加味治疗老年期痴呆初期患者[新，中医1991；（1）：55）；②滋养肝肾法，邓氏以自拟补肾益脑汤治疗肝肾阴亏痴呆证20例，总有效率95％[中国医药学报1991；（3）：13]；③调心补肾法，郭氏对呆病虚证之阴阳失调、心肾不交型，分别以补肾阴为主，稍佐阳药；补心气血为主加滋肾阴的方药治疗[中医药研究1991；（1）：16）；④健脾养心、益气补血法，王氏治疗心脾痴呆症，以归脾汤合养心汤加减[中医杂志1994；（9）：526）；⑤补脾益肾，王氏认为脾肾不足型痴呆，治疗以还少丹、归脾汤加减；阳虚明显者，以金匮肾气丸加减[中国医药学报1994；（2）：19]。以通为主的治法，有侧重于或祛瘀或祛痰或清火降浊的不同。偏重于祛瘀的如张氏用醒脑康冲剂（含丹参、川芎、当归等）治疗成人痴呆50例，取得较好的临床疗效（：i匕京中医1990；（4）：29]；偏重于通络涤痰的如邓氏治疗中风痴呆之痰瘀痹阻证，以《辨证录》之洗心丹加丹参、赤芍[中国医药学报1991；（3）：13）；清火降浊的如隆氏等用清开灵注射液合洗心汤治疗痴呆10例有效[中国医药学报1991；（6）：30）。通补兼施的治法，如廖氏以补肾活血化痰的脑力康（熟地、黄精、丹参、远志等10味中药）治疗AD、V13共31例，结果10例AD总有效率40％，21例VD总有效率85．7％[成都中医药大学学报1996；（1）：20）。

·实验研究

近年来，以AD、VD动物模型观察中医药干预对模型动物行为学、·组织学以及神经递质、代谢机能等方面改变的影响，探索痴呆发病及治疗机理，为近年来实验研究重点。如吴氏用复方益智液，观察其对中枢胆碱能系统损害所致的痴呆模型，在水迷宫分辨学习训练和被动回避条件反射中学习及记忆成绩的作用。结果发现治疗组学习、记忆成绩比喜德镇对照组及空白组明显改善，差异显著[中风与神经疾病杂志1993；（10）：11]。蔡氏通过临床和实验研究观察到，服用健忆口服液后，学习记忆功能明显改善。老年人血浆和老年鼠脑内去甲肾上腺素、多巴胺、5-HT、cAMP及红细胞内SOD活性均增高，与服药前及对照组比较差异显著[中国中西医结合杂志1994；（1）：203]。唐氏报道益脑冲剂可提高大脑中动脉凝闭大鼠组织SOD活力，降低MDA含量[中药药理与临床1996；（2）：29]。

第七节 痫病

痫病是由先天或后天因素，使脏腑受伤，神机受损，元神失控所导致的，以突然意识丧失，发则仆倒，不省人事，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移时苏醒，醒后一如常人为主要临床表现的一种发作性疾病。又称为“痫证”、“癫痫”、“羊痫风”等。自新生儿至老年均可发病。

“痫”字为“痫”字简体。从“病”从“间”，间者，即指其病发作有时，间隔而作。痫病早在《内经》即有论述，称之为“胎病”，属“巅疾”范畴。《素问·奇病论》“人生而有病巅疾者，……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，……故令子发为巅疾也。”强调了本病与先天因素有关。治疗则以针刺为主。《诸病源候论·卷四十五·痫候》对本病的临床表现有确切描述，如“其发之状或口眼相引而目睛上摇，或手足掣纵，或背脊强直，或颈项反折”，书中对本病反复发作的特点、护理、分类、先兆症等均有论述。《三因极一病证方论·癫痫叙论》指出：“癫痫病，皆由惊动，使脏气不平，……或在母胎中受惊，或少小感风寒暑湿，或饮食不节，逆于脏气。”对其病因认识更加深入。《丹溪心法·痫》指出“无非痰涎壅塞，迷闷孔窍”而成，对后世影响深远。明代对癫狂痫加以区别，是痫证认识上的一个大的飞跃。如《证治准绳·癫狂痫总论》：“要之癫痫狂，大相径庭，非名殊而实一之谓也。”《古今医鉴·五痫》对其发作性、典型临床表现的记述确切，如“发则卒然倒仆，口眼相引，手足搐搦，背脊强直，口吐涎沫，声类畜叫，食顷乃苏。”《医述·癫狂痫》引《临证指南》：“天地一阴阳也，阴阳和则天清地凝，一有偏性，遂有非常之变。

人身亦一阴阳也，阴阳和则神清志宁，一有偏胜，则有不测之疴。……古人集癫、狂、痫，辨以为阳并于阴，阴并于阳。……医者惟调其阴阳，不使有所偏胜，则郁逆自消，而神气得反其常矣。”又引李东垣：“皆阳迹、阴迹、督、冲四脉之邪上行而为病。”王清任进一步认识到痫病与元气虚、脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治气虚血瘀之痫，为痫病的治疗开辟了新的途径。

对于痫病的分类，古有五痫之别，又有风痫、惊痫、食痫之分，对其理论和实践意义，亦应采取学习与研究态度。

西医学的癫痫包括原发性癫痫和继发性癫痫，出现大发作、小发作、局限性发作、精神运动性发作等不同类型，可参考本节辨证论治。

【病因病机】

本病的病因可分为先天因素和后天因素。先天因素有两个方面，一是胎气受损，当在母腹时，母亲或受惊而精却，或过分劳累而体虚导致小儿禀赋不足。二是父母禀赋虚弱或父母本患癫痫导致小精气不足。后天因素主要有三方面：一是七情失调；二是由于外感六淫，往往病邪虽去而痫证独留，长久不愈；三是跌仆损伤，瘀血内留成痫。

其主要病机分述如下。

1．胎儿在母腹期间，母亲受惊吓，惊则气乱，胎气便随之而逆乱，致小儿脏气不能平衡协调，脾肾虚而生痰，肝气旺而生风。若母亲怀孕受恐，恐则精却而肾亏，母体肾亏则小儿出生后易患痫证。若父母患痫证则因其脏气不平，影响小儿先天禀赋而易患痫证。

2．饮食失调，脾气素虚则痰浊内聚，适逢七情失调，尤以骤然大惊、大恐、大怒为甚。惊则气乱，肝失条达而横逆，或痰随气升，上冲于元神之府或蒙蔽心窍均可使神明丧失。恐则气下，精血不能随气上承，心神及元神之府失养而导致神明不用，神机失灵，水不涵木则导致肝风内动。大怒伤肝，怒则气上，肝气不舒，五志过极化火，若兼脾虚生痰，则痰火互结，火扰心，痰闭窍，痰火随气上冲于脑而抽搐神昏。

3．外感六淫之邪干扰脏腑之气的平衡，轻者邪退而脏气渐平，重者素来脏腑之气偏颇者，则邪虽退而气机不能和顺。肝失条达，脾失健运，痰浊遂生，肝郁则化火、生风，风火痰相结侵犯心脑而成本病。

4．跌仆，产伤伤及脑部，最易形成瘀血，气血不畅则神明遂失；血瘀不行，筋脉失养，则致血虚生风而抽搐。

综上所述，先天遗传与后天所伤为两大致病因素，多由痰、火、瘀为内风触动，致气血逆乱，蒙蔽清窍而发病。以心脑神机受损为本，脏腑功能失调为标，其脏气不平，阴阳偏胜，心脑所主之神明失用，神机失灵，元神失控是病机的关键所在。其病位在心脑，与肝脾肾关系密切。

【临床表现】

神机受累引起元神失控，意识丧失，以突然仆倒，昏不知人，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，项背强直，甚则二便失禁，或发则怪叫，移时苏醒，除疲乏无力外，一如常人。

【诊断】

1．起病多骤急，发作前常有眩晕、胸闷、叹息等先兆症状。

2．突然仆倒，不省人事，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移时苏醒，除疲乏无力外，一如常人。

3．多有先天因素或家族史。尤其病发于幼年者与此关系密切。

4．每因惊恐、劳累、情志过极、饮食不节或不洁、或头部外伤、或劳欲过度等诱发。5．脑电图检查有阳性表现，必要时做颅脑Cr、Mm检查有助于诊断。

【鉴别诊断】

1．中风病痈病应与中风病相鉴别，两者均有突然仆倒、昏不知人的主症，但本病为反复发作性疾病，发作持续的时间较短，突然仆倒不省人事，同时伴口吐涎沫，两目上视，口中作怪叫等症，不发作时可一如常人；而中风病多发于中老年人，发病急骤，突然仆倒不省人事，多有半身不遂、口舌歪斜等后遗症。

2．厥证厥证发病急骤，除见突然仆倒、昏不知人的主症外，还有面色苍白、四肢厥冷，而无口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐和口中怪叫之见症，一般神昏时间较短，临床上不难区别。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨病情轻重判断本病之轻重决定于两个方面：一是病发持续时间之长短，一般持续时间长则病重，短则病轻；二是发作间隔时间之久暂，即间隔时间久则病轻，短暂则病重。

2．辨证候虚实痈病之风痰闭阻、痰火扰神属实，而心脾两虚、肝肾阴虚属虚。发作

期多实或实中挟虚，休止期多虚或虚中挟实。阳痫发作多实，阴痫发作多虚。

治疗原则

病发即急，以开窍醒神豁痰治其标；平时病缓则去邪补虚以治其本，是谓本病之大法。临证时前者多以豁痰熄风、开窍定痫法，后者宜健脾化痰，补益肝肾、养心安神法治之。而调养精神、注意饮食、劳逸适度实属重要。

分证论治

『发作期』

·阳痫

症状：病发前多有眩晕，头痛而胀，胸闷乏力，喜伸欠等先兆症状，或无明显症状，旋即仆倒，不省人事，面色潮红，紫红，继之转为青紫或苍白，口唇青紫，牙关紧闭，两目上视，项背强直，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鸣，或发怪叫，甚则二便自遗。发作后除感到疲乏、头痛外，一如常人，舌质红，苔白腻或黄腻，脉弦数或弦滑。

治法：急以开窍醒神，继以泻热涤痰熄风。

方药：黄连解毒汤送服定痫丸。

急以针刺人中、十宜、合谷等穴以醒神开窍。灌服黄连解毒汤，方以黄芩、黄连、黄柏、栀子清上中下三焦之火，并以此汤送服定痫丸，有豁痰开窍，熄风止痉之功。

本型可配合清开灵注射液静脉滴注，清热化痰开窍。

·阴痫

症状：发痫则面色晦暗青灰而黄，手足清冷，双眼半开半合，昏愦，偃卧，拘急，或抽搐时作，口吐涎沫，一般口不啼叫，或声音微小。醒后周身疲乏，或如常人，舌质淡，苔白腻，脉多沉细或沉迟。

治法：急以开窍醒神，继以温化痰涎。

方药；五生饮。

急以针刺人中、十宣穴开窍醒神。灌服五生饮，方以生南星、生半夏、生白附子辛温祛痰，半夏又能降逆散结，川乌大辛大热，散寒除积滞，黑豆补肾利湿。可合二陈汤健脾除痰，以截生痰之源。

本型可配合参附注射液静脉滴注。

『休止期』

·痰火扰神

症状：急躁易怒，心烦失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘溲黄。病发后，症情加重，甚则彻夜难眠，目赤，舌红，苔黄腻，脉多沉弦滑而数。

治法：清肝泻火，化痰开窍。

方药：龙胆泻肝汤合涤痰汤。

二方合用，清火豁痰之力甚强。方中龙胆草、黄芩、栀子、柴胡清肝泻火；泽泻、木通、车前子清利湿热，导火下行；当归、生地凉血养血；半夏、胆南星、陈皮豁痰开窍；竹茹降气而有助于化痰；石菖蒲、茯神醒神定志。

·风痰闭阻

症状：发病前多有眩晕，胸闷，乏力，痰多，心情不悦，舌质淡，苔白腻，脉多弦滑有力。

治法：涤痰熄风镇痛。

方药：定痫丸。

方中竹沥善能清热滑痰，镇惊利窍，配姜汁用其温以助化痰利窍；胆南星清火化痰，镇惊定痫；半夏、陈皮、贝母、茯苓、麦冬祛痰降逆，兼防伤阴；丹参、石菖蒲开瘀利窍；全蝎、僵蚕熄风止痉；天麻化痰熄风；朱砂、琥珀、远志、灯芯草、茯神镇惊宁神；甘草调和诸药。

·气虚血瘀

症状：头部刺痛，精神恍惚，心中烦急，头晕气短，唇舌紫暗或舌有瘀点、瘀斑，脉弦而涩。

治法：补气化瘀，定风止痫。

方药：黄芪赤风汤送服龙马自来丹。

黄芪赤风汤方中以黄芪补气；赤芍活血化瘀；防风配黄芪补而不滞，配赤芍搜肝泄风活血，三者合用补气化瘀定痫。龙马自来丹方中马钱子通经络止疼痛，散结消肿；地龙通络熄风。两方合用补气化瘀，定风止痫。但要注意马钱子有剧毒，其炮制必须如法，并严格控制剂量。

·心脾两虚

症状：反复发作不愈，神疲乏力，面色苍白，体瘦，纳呆，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉沉弱。

治法：补益心脾为主，辅以理气化痰。

方药：归脾汤合温胆汤。

方以归脾汤补养心脾；温胆汤理气化痰，清胆和胃。归脾汤方中以人参、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣甘温补脾益气；当归甘辛温养肝而生心血；茯神、酸枣仁、龙眼肉养心安神；远志定志宁神；木香行气令补而不滞户温胆汤中二陈汤燥湿化痰，再加枳实行气、竹茹清热。两方合用既治疗心脾两虚之本，又兼治气虚生痰，痰浊为患之标。

·肝肾阴虚

症状：痫病频作，神思恍惚，面色晦暗，头晕目眩，两目干涩，耳轮焦枯不泽，健忘失眠，腰膝酸软，大便干燥，舌红苔薄黄，脉沉细而数。

治法：滋养肝肾。

方药：大补元煎。

方以熟地黄、枸杞子、山茱萸、杜仲补益肝肾；人参、炙甘草、山药、当归补益气血。可加鹿角胶、龟板胶养阻益髓，牡蛎、鳖甲滋阴潜阳。

上述各证的处方中，加入适量全蝎、蜈蚣等虫类药物，以熄风解毒、活络解痉，可提高疗效。一般研粉，每服1-1．5g，每日2次为宜，小儿量酌减。再者本病的发生与气血瘀滞有关，尤其久病和外伤者，应适当加活血化瘀之晶，如川芎、丹参、郁金等。，

【转归预后】

痛病的转归与预后取决于患者的体质强弱、正气盛衰与感邪轻重。本病证有反复发作的特点，病程一般较长，少则一二年，多数患者终生难愈。体质强、正气尚足的患者，如治疗恰当，痫发后再予以调理，可控制发作，但难以根治；体质较弱，正气不足，痰浊沉痼，或痰瘀互结者，往往迁延日久，缠绵难愈，预后较差。若反复频繁发作，少数年幼患者智力发育受到影响，出现智力减退，甚至成为痴呆。或因发作期痰涎壅盛、痰阻气道，易造成痰阻窒息等危证，必须及时进行抢救。

痫病初发或病程在半年以内者，尤应重视休止期的治疗和精神、饮食的调理。如能防止痫病的频繁发作，一般预后较好；如调治不当或经常遇到情志不遂、饮食不节等诱因的触动，可致频繁发作，病情由轻转重。

【预防与调摄】

做好优生优育是减少本病发生的重要环节；控制诱因是防止发作的重要措施，生活调摄当避免劳欲过度，尤其保持心情舒畅，饮食适宜，不但是预防的需要，而且也是治疗和防止复发不可缺少的环节。另外，本病患者不宜从事高空、驾驶及水上等工作，生活中也应注意安全，以防意外。昏不知人时间长者，更要特别注意排痰和口腔卫生。

【结语】

痫病多因先天或后天因素，如七情失调，饮食所伤，脑部外伤，或先天遗传，先天禀赋不足等，致使脏腑受伤，痰、火、瘀为内风所触动，致气血逆乱，蒙蔽清窍而成。病位在心脑，与肝脾肾有关。治疗时当以急则开窍醒神豁痰以治其标，控制其发作，缓则祛邪补虚以治其本，多以调气豁痰，平肝熄风，通络解痉，清泻肝火，补益心脾肝肾等法治之。突然发作以针刺等外治法开窍醒神以促进苏醒，再投以煎剂，平日当调脏腑阴阳。发作期主要分阳痫与阴痫二型，阳痫急以开窍醒神，继以泻热涤痰熄风，方用黄连解毒汤送服定痫丸；阴痫急以开窍醒神，继以温化痰涎，方用五生饮。休止期主要分为痰火扰神，治以清肝泻火，化痰开窍，方用龙胆泻肝汤合涤痰汤；风痰闭阻治以涤痰熄风镇痫，方用定痫丸；气虚血瘀治以补气化瘀，定风止痫，方用黄芪赤风汤送服龙马自来丹；心脾两虚治以补益心脾为主，辅以理气化痰，方用归脾汤合温胆汤；肝肾阴虚治以滋养肝肾，方用大补元煎。配合精神及饮食调养也是促进康复的重要措施。

【文献摘要】

《素问，奇病论》：“人生而有病巅疾者，病名为何?安所得之?岐伯曰：病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也。”

《丹溪心法·痫》“痫症有五，马、牛、鸡、猪、羊。……以其病状偶类之耳，无非痰涎壅塞，迷闷孔窍，发则头旋颠倒，手足搐搦，口眼相引，胸背强直，叫吼吐沫，食顷乃苏，宜星香散加全蝎三个。”

《寿世保元·痫症》：“盖痫疾之原，得之惊，或在母腹之时，或在有生之后，必因惊恐而致疾。盖恐则气下，惊则气乱，恐气归肾，惊气归心。并于心肾，则肝脾独虚，肝虚则生风，脾虚则生痰。蓄极而通，其发也暴，故令风痰上涌而痫作矣。”

《证治准绳·癫狂痫总论》：“痫病发则昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚至瘛疚抽掣，目上视，或口眼喁斜，或口作六畜之声。”

《临证指南医案，癫痫》：“痫病或由惊恐，或由饮食不节，或由母腹中受惊，以致脏气不平，经久失调，一触积痰，厥气内风，猝然暴逆，莫能禁止，待其气反然后已。”

【现代研究】

·病因病机研究

杨氏观察216例原发癫痫患者，经数理统计，情志因素无论在起病或治疗过程中都起主要作用，与对照组、饮食组、遗传组、外伤组有显著性差异（P<0．05）门匕京医学1984；（5）：302）。陈氏、邱氏则强调病因为痰，故陈氏于方中加入川乌等辛热破结之品，劫其顽痰；而邱氏则从升降论治，以《伤寒温疫条辨》中“升降散”加减，升降气机，祛化痰浊[中医杂志1984；（7）：39）[江苏中医1987；（3）：10L吴氏则认为血瘀为发病另一主要因素，故以通窍活血汤加减治疗[陕西中医学院学报1984；（3）：36）-叫临床研究辨证论治：刘氏根据虚实不同的病机将本病分为4型。其中脾虚型治以健脾益气；脾肾阳虚型治以温补脾肾；湿热型治以清热化湿；血瘀型治以活血化瘀。共治879例，其中控制发作达8个月以上者457例，控制发作5个月以上或偶有发作先兆者158例，无效78例，总有效率91％[河北中医1992；（4）：7）。蕲氏辨证治疗本病60例，其中风痰内扰型用程氏定痫丸加减，神不守舍型用养心汤加减，胆火生风型用消风散加减，痰火上扰型用龙胆泻肝汤加减，瘀血内阻型用血府逐瘀汤加减。诸方均水煎服，每日1剂，3个月为1个疗程，各型总有效率为85％[中医药研究1994；（2）：33）。

专方专药：①熄风化痰法：万氏自拟“定痫散”（由天麻、钩藤、羚羊角、僵蚕、天竺黄、胆星、明矾、郁金、琥珀、朱砂组成）治疗100例，其中随访5年以上未复发而治愈者82例，好转18例[山东中医杂志1990；（2）：17）。②祛痰开窍法：孙氏用麝香、牛黄、羚羊角粉、玳瑁、琥珀、石菖蒲、天竺黄、胆南星、远志、蜈蚣、全蝎、白矾研末装囊制成“止痫散”专方结合辨证治疗98例，其中症状消失，脑电图恢复正常、随访3年以上无复发者53例，症状显著减轻《0例，无效5例[河北中医1992；（1）：1）信③祛瘀豁痰法：王氏用桃花蕊、丹参之类活血化瘀，合黄花败酱、缬草、水牛角浓缩粉、珍珠粉、羚羊角粉、地龙、紫河车、冰片等制成“镇痫灵”片剂，内服配合贴脐法，治疗239例。其中不发作或频率减少75％以上者157例，减少发作50％-75％者7l例，效差4例，无效7例。同时作者发现该方对癫痫大发作疗效最好，并对其他类型癫痫也具一定作用[中医杂志1992；（4）：32）。④降火熄风法：杨氏以泻火定惊熄风法治疗小儿癫痫24例，用珍珠、羚羊角、牛黄、黄连、山栀、胆草、冰片、朱砂、白芍、天竺黄、胆南星、川芎、丹参、白蜜等制成“抗痫珍羚丸’，结果痊愈20例，显效4例（黑龙江中医药1989；（2）：38）。⑤扶正定痫法：马氏用六君子汤加减制成“抗痫散”，同时根据辨证分型加减，共计治疗421例，其中显效225例，有效126例，效差42例，无效28例，总有效率93．39％。同时发现该方具有较广的抗痫作用，尤其对植物神经性发作疗效更佳[北京中医1988；（1）：32]。

其他药物疗法：除内服药外，还有用中药外敷、外贴、穴位注射等方法。王氏“镇痫灵脐贴膏”用桃花蕊、黄芫花、胆南星、白僵蚕、丹参、马钱子、天仙子、青阳参等制成药膏，贴脐，1次／3日，治疗6个月，并同时内服“镇痫灵”，取得明显效果[中医杂志1992；（4）：32]。

第八节 癫病

癫病是由于情志所伤，或先天遗传，导致痰气郁结，蒙蔽心窍，或阴阳失调，精神失常，临床表现以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，喃喃自语，出言无序，静而多喜少动为特征的一种常见多发的精神病。

青壮年多见，近年来少年发病者有增加趋势。

早在《内经》即对本病的临床表现、病因病机及治疗均有较系统的描述。如《灵枢·癫狂》有“得之忧饥”、“大怒”、“有所大喜”等记载，明确了情志因素致病。对其症状的描述说：“痫疾始生，先不乐，头重痛，视举，目赤，甚作极，已而烦心”。为了观察病情变化，首创“治癫疾者常与之居”的护理方法，至今也有实际意义。《素问·脉解》又说：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂颠疾也”，指出了火邪扰心和阴阳失调而发生癫病、狂病。《难经·二十难》提出了“重阴者癫”、“重阳者狂”，使癫病与狂病相鉴别，但直至金元时期，癫、狂、痫同时并称，混而不清。到了明代，王肯堂始将其详细分辨，《证治准绳·癫狂痫总论》说：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”；“狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走”；“痫病发则昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚而瘛疯抽掣，目上视，或口眼喁斜，或口作六畜之声”。为后世辨证治疗提示了正确方向。《医林改错·癫狂梦醒汤》指出“癫狂……乃气血凝滞脑气”，从而开创了以活血化瘀法治疗癫病及狂病的先河。

西医学精神分裂症及情感障碍中的抑郁症，其临床表现与本病类似者，可参考本节辨证论治。

【病因病机】

1．情志所伤心藏神，主神志，肝藏魂，主疏泄。若恼怒郁愤，则心气不平，肝失疏泄，气机失调，扰动心神而成；或肝郁不解，木气太过，克伐脾土，水渎失职，痰湿内生，或肝郁化火，则痰火逆乱，心神被扰而成；若暴怒不止，则气机痹阻。血行滞涩，日久为瘀，或瘀痰互结，瘀阻升降之机，终由阴阳失司而成。

2．痰气郁结思虑太过，所愿不遂，心脾受伤，思则气结，心气受抑，脾气不发，则痰气郁结，上扰清窍，以致蒙蔽心神，神志逆乱而成。·或思虑太过，心血内耗，脾失化源，心脾两虚，血不荣心，或药物所伤，中州受损，中阳虚衰，神明失养而成。

3．先天遗传即胎儿在母腹中有所大惊，胎气被扰，升降失司，阴阳失平，致使先天不足，脑神虚损，生后一有所触，则气机逆乱，神机错乱引发本病。

总之；本病多由七情内伤，致使气滞、痰结、血瘀或先天遗传致虚与脑神异常所致，以脏气不平，阴阳失调，神机逆乱为病机关键。其病位在心脑，与肝脾肾关系密切。因心为五脏六腑之大主，主神明，统领魂魄意志，忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应；脑为元神之府，神机之源。

【临床表现】

癫病以精神失常为其各证候的共有特征。以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动，喃喃自喜，不知秽洁，不知羞耻为特征。发病一般较慢，部分患者可有晨重晚轻的节律变化。常伴有失眠、纳差、便秘等症状。

【诊断】、

1．患者平素性格内向，大多数近期有情志内伤史；

2．以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，出言无序，或喃喃自语，静而少动，多喜为其主要临床表现；

3．家族中有罹患本病或类似疾病的病史；

4．病情的轻重与反复常与情志有关。

5．多发于青壮年女性。近年临床资料表明，少年病例有增多之势。

6．必须排除因器质性疾病以及药物原因导致的精神失常。

【鉴别诊断】

1．郁病，郁病的心神惑乱型表现为精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭为特征，与癫病表现相似，但郁病心神惑乱型常因精神刺激而诱发，表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复，不发作时一如常人。

2．痴呆癫病与痴呆症状表现亦有相似之处，但痴呆以智能低下为突出表现，以神情呆滞、愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制，其基本病机是髓减脑消，神机失用，或痰浊瘀血，阻痹脑脉。

【辨证论治】

辨证要点

1．辩明新久虚实本病早期或初病多以精神兴奋、烦躁为主要表现，多为实证；病久则多见精神抑郁、悲愁为主要表现，多属虚证。

2．确定病性精神抑郁，哭笑无常，多喜太息，胸胁胀闷，此属气滞；神情呆滞，沉默痴呆，胸闷痞满，此属痰阻；情感淡漠，昏昏愤愤，气短无力，此属气虚；沉默少动，善悲欲哭，肢体困乏，此属脾虚；神思恍惚，多疑善忘，心悸易惊，此属血虚。

治疗原则

本病以理气解郁，畅达神机为其治疗原则。此外，移情易性不但是防病治病的需要，也是防止反复与发生意外不可忽视的措施。

分证论治

·肝郁气滞

症状：精神抑郁，情绪不宁，沉默不语，善怒易哭，时时太息，胸胁胀闷，舌质淡，舌苔薄白，脉弦。，

治法：疏肝解郁，行气导滞。

方药：柴胡疏肝散加味。

方中以柴胡、枳壳、香附疏肝理气解郁；川芎开肝经血郁；白芍、甘草柔肝缓急。加石菖蒲、远志、郁金宜开心窍。本证多见于癫痫初期，重点在于疏肝理气解郁。若肝失疏泄，气滞而致血瘀，出现胁下胀痛明显，舌有瘀点、瘀斑，可加川栋子、姜黄、丹参行气活血止痛；若兼有肝木太旺，克伐脾土，出现纳差食少，腹胀等症状时，当加用党参、白术、山药、茯苓等以健脾益气；若肝气犯胃，出现嗳气频作，胸脘满闷者，加旋覆花、代赭石、苏梗以平肝和胃降逆。

·痰气郁结

症状：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，出言无序，或喃喃自语，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食。舌红苔腻而白，脉弦滑。

治法：理气解郁，化痰醒神。

方药：加味导痰汤。

方用二陈汤理气调中，燥湿祛痰；加枳壳、南星、生姜即导痰汤祛风涤痰；黄芩、黄连、竹沥清心热，泻心火；瓜蒌、桔梗顺气化痰；人参、大枣和中健脾：以防攻伐太过；乌梅收敛生津，以防疏泄太过。可加入郁金、石菖蒲、苍术以加强理气解郁醒神。

若痰浊壅盛，胸膈瞀闷，口多痰涎，脉滑大有力，形体壮实者，可暂用三圣散取吐，劫夺痰涎。因药性猛悍，自当慎用。若吐后形神俱乏，宜以饮食调养。

若神思迷惘，表情呆钝，言语错乱，目瞪不瞬，舌苔白腻，为痰迷心窍，治宜理气豁痰，宜窍散结。先以苏合香丸，芳香开窍，继以四七汤加胆南星、郁金、石菖蒲之类，以行气化痰。

若不寐易惊，烦躁不安，：舌红苔黄，脉滑数者，此痰郁化热，痰热交蒸，干扰心神所致，宜清化痰热，可用温胆汤加黄连合白金丸，取黄连清心火，白金丸手少阴药，白矾酸咸能软顽痰，郁金苦辛，能去恶血，痰血去则心窍开而病已。

若神昏意乱，动手毁物，为火盛欲狂之征，当从狂论治。

·心脾两虚

症状：神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，饮食锐减，舌淡苔腻，脉沉细无力。

治法：健脾养心，调畅气机。

方药：养心汤送服越鞠丸。

养心汤健脾养心安神，即以人参、黄芪、甘草补脾；川芎、当归养心血；茯苓、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子宁心神；更有肉桂引诸药人心经，以奏养心安神之功。越鞠丸以香附、川芎、苍术、栀子、神曲，解诸郁结，调节气机，使气畅血通，郁解神复，取其“气血流通即是补”之义。

·气阴两虚

症状：久治不愈，神志恍惚，多言善惊，心烦易怒，躁扰不寐，面红形瘦，口干舌燥，舌红少芒或无苔，脉沉细而数。

治法：益气养阴。。

方药：四君子汤送服大补阴丸。

以四君子补中健脾益气；久病及肾，耗伤肾阴，阴虚火旺，故用大补阴丸以盐黄柏、盐知母、酒蒸熟地、龟板、猪脊髓和蜜为丸，盐汤送下，滋阴以降火，所谓壮水之主以制阳光。加猪脊髓，取其能通肾命，阳生阴长，肾命相通，共奏滋阴降火，使之阴阳得其平，神机自复而向愈。

除上述治疗外，单味药如桑寄生、洋金花、马钱子、黄芫花、大戟、水牛角、地龙治疗精神病进行临床观察，亦取得一定疗效，也有用针灸的疗法均有一定效果。但对单味剧毒药如洋金花、马钱子等应慎用为宜。

此外，移情易性等精神疗法也不失为治疗癫病的有效方法。如防止环境的恶性刺激，这对保持患者智力、活跃情绪、增加社会接触和消除被隔离感有益。

【转归预后】

本病多由早期的肝郁气滞、痰气郁结的实证，失治误治，或精神调摄不当，而转为心脾两虚或气阴两虚的虚证。

本病早期诊断正确，药物治疗及精神调摄得当，可望痊愈，但若屡遇七情内伤，则易反复。若失治、治之不当，不但转成慢性，且可加重转为狂病，预后亦差。

【预防与调摄】

本病属神志失常的疾病，故尤其是对有家族史又性格内向之人，要加强思想修养，正确对待各种事物，保持心情开朗，是预防本病的重要措施。

本病除药物治疗外，调摄护理也很重要。如情志、起居、食饮、劳逸等的调摄；护理工作也要加强，防止意外。病人不宜从事高空作业及驾驶、操纵机械等危险性大的工作。乎素亦要防止恶言、讥讽扰乱情志，要给予关心照顾。

【结语】

癫病是一种精神失常疾病。病位在心脑，主要是心脑主神机的功能失常，与肝脾肾有关，而情志所伤，痰气郁结与先天遗传，为主要致病之因，致使脏气不平，阴阳失调，神机逆乱是其病机所在。临床上以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，喃喃自语，语无伦次，静而多喜少动为其特征。治以理气解郁，畅达神机为其大法。同时，移情易性不但是防病治病的需要，也是防止反复或意外发生的措施，这是治疗上又一个基本原则。主要分为肝郁气滞、痰气郁结、心脾两虚和气阴两虚四个证型，分别以疏肝解郁，行气导滞；理气解郁，化痰醒神；健脾养心，调畅气机及益气养阴为主要治法。除药物治疗外，必须注重生活调摄、精神安慰及必要的安全护理。

【文献摘要】

《素问·脉要精微论》：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。”

《丹溪心法·癫狂》：“癫属阴，狂属阳，癫多喜而狂多怒，脉虚者可治，实则死。大率多因痰结于心胸间，治当镇心神，开痰结。”。

《医学正传·癫狂痫证》：“大抵狂为痰火实盛，癫为心血不足，多为求高远不得志者有之。”

《医家四要·病机约论·癫狂者审阴阳之邪并》：“癫疾始发，志意不乐，甚则精神痴呆，言语无伦，而睡于平时，乃邪并于阴也。……盖癫之为病，多因谋为不遂而得。”

【现代研究】

·证类研究

张氏对30例精神分裂症进行中医分型研究，结果表明以顽痰型9例、阳虚型7例、阴虚型7例、热痰型7例为主。进一步研究表明，四型的强啡肽，-8（D1-s）和尿中3-甲氧基-4-羟基苯乙醇硫酸腺苷（真n亚C-S04）低于健康人，四型相比的结果是热痰型和阴虚型的脑脊液的环磷酸腺苷（cAMP）高于阳虚型和顽痰型，且阴虚的D：-8高于阳虚型和顽痰型，所以推测阳虚和顽痰这两型中医的病理变化，可能与cAMP、Dl-8和MHPC-SO4的降低有关，而阴虚和热痰型可能与cAMP、D1-8的增高和MHPC-SO4的降低有关[中西医结合杂志1987；（9）：526）。中华人民共和国中医药行业标准中本病主要分为四型：痰气郁结型、气虚痰结型、心脾两虚型、阴虚火旺型[中华人民共和国中医药行业标准，国家中医药管理局，1994年发布．P21）。周氏对精神病233例辨证结果，痰湿内阻型107例（46％），痰火内扰型59例（25％），阳虚亏损型47例（20％），气滞血瘀型7例，阴虚火旺型6例，未归类者7例[中国中西医结合杂志1994；（2）：127）。

·临床治疗

张氏等以欢神汤（合欢皮、茯神、郁金、菖蒲、醋柴胡、当归、青皮、陈皮、白术、天竺黄、南星）治疗癫症33例，结果治愈12例，好转15例，无效6例。总有效率为81．8％。体会：心肝脾三脏虚损为病之本，痰郁窍闭为其标。欢神汤诸药合用有欢神宁心，化痰开窍，解郁健脾之功，治疗本病随证变通每能收效[陕西中医1985；（12）：537）。王氏认为癫病多因忧思过度，郁闷不舒，忧愁思虑伤心，故心血不足，又兼思则气结，气结则凝固，堵塞气机，蒙蔽神明，故精神失常，俗所谓痰迷心窍。癫与狂，病理症状虽不同，其痰火郁蔽则一，故治疗大法以祛痰为主。癫病于祛痰中兼养心安神，自定加味温胆汤（清半夏、广皮、茯神、远志、竹茹、枳实、九节菖蒲、矾郁金、天竺黄、磁石、生龙齿、生牡蛎、胆南星、朱砂）治之（j匕京中医1984；（1）：5）。高氏在理论上提出：①痰瘀凝滞脑气；②肺气郁结；③郁久化热；④下以去实，泄以去闭。癫证缘于痰、气、瘀、热互结者，其大肠气闭，燥屎内结或瘀血经闭，其轻者，或可理气清解，活血化瘀；其重者，痰经热炼而胶结益甚，热为痰固而难以消解。故须下之泄之，迅猛荡逐痰热、瘀血、燥屎、结气，从速降下滞塞于脑络之陈菀浊邪以开闭塞。使升降复常，气血调畅，神智自复清明[云南中医杂志1987；（3）：12）。陈氏以醒神合剂（菟丝子、肉桂、淫羊藿、仙茅、制首乌、鸡血藤、楮实子等组成）联合抗精神病药物治疗精神分裂症阴性症状60例与单纯使用抗精神病药物对照组60例，连服6个月统计疗效。结果，治疗组疗效优于对照组，两组费氏精神分裂症阴性症状量表总分评定以及情感平淡、意志缺乏、注意障碍等分量表评定之差异，P<0．05或P<0．01[成都中医药大学学报19g7；（3）：19]。

第九节 狂病

狂病多因五志过极，或先天遗传所致，以痰火瘀血，闭塞心窍，神机错乱为基本病机，临床以精神亢奋，狂躁不安，骂詈毁物，动而多怒，甚至持刀杀人为特征的一种常见多发的精神病。

以青壮年罹患者为多。

《内经》对本病已有较深人的论述。如《素问，至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火。”《素问，病能论》又说：“有病狂怒者，此病安生?岐伯曰：生于阳也。帝曰：阳何以使人狂?岐伯曰：阳气者，因暴折而难决，故善怒也。……治之奈何?岐伯曰：夺其食即已。……使之服以生铁落为饮。”《素问·阳明脉解》指出：“病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋。”对本病病因病机、临床病象、治法、方剂均作了详细描述。《灵枢·癫狂》设专篇论癫狂病的表现与鉴别诊断，尤在针灸治疗上为详，首创“于背腧以手按之立快”点穴法治狂病。嗣后《难经》不但总结了“重阳者狂”，并对癫病与狂病的不同表现加以鉴别。至金元，多是癫、狂、痫并提，混而不清，明代王肯堂始将其详辨，恢复了《内经》论癫狂痫之区别。明代张景岳《景岳全书·杂证谟》谓狂病多因于火，治以清火为主，方用抽薪饮、黄连解毒汤、三补丸等。清代王清任首创“气血凝滞说”，且创制癫狂梦醒汤用以治疗癫病、狂病。近代张锡纯在《医学衷中参西录·医方》治癫狂方中说：“人之神明，原在心脑两处……心与脑，原彻上彻下，共为神明之府，一处神明伤，则两处神俱伤。脑中之神明伤，可累及脑气筋，且脑气筋伤可使神明颠倒狂乱。心有所伤，亦可使神明颠倒狂乱也。”颇有新意。

西医学的精神分裂症与情感障碍中的躁狂症等，出现与本病类似的临床表现时，可参考本节辨证论洽。

【病因病机】

1．情志内伤情志过激，尤其是勃然大怒，引动肝胆木火上升，冲心犯脑，神明失其主宰。或突遭惊恐，触动心火，上扰清灵，神明无由自主，神志逆乱，躁扰不宁而发为本病。或肝火内盛，灼血为瘀，瘀血痹阻神明之主（心）、元神之府（脑），则神机失用，而发为本病。

2．饮食不节过食肥甘、膏粱厚味之晶，酿成痰烛，复因心火暴张，痰随火升，蒙蔽心窍，神明无主；或贪杯好饮，里湿素盛，郁而化热，充斥胃肠，腑热上冲，扰动元神而发病。

3．先天遗传母腹中受惊而致虚，则神机紊乱；或禀赋不足和家族遗传，出生后突受刺激则阴阳失调，神6＼逆乱而引发本病。

总之，七情内伤、饮食不节和先天遗传是本病主要致病因素，而痰火瘀血闭塞心脑，阴阳失调，形神失控是其病机所在。其病位在心脑，与肝胆脾有密切关系。其病性初起多以实证为主，如痰火扰心；继则火热灼血为瘀，炼液为痰而多见痰结血瘀、瘀血阻窍；日久而多本虚标实，如火盛伤阴耗气，心肾不交等。

【临床表现】

狂病以动而多怒、兴奋性精神失常为证候特征。常以喧扰不宁，躁妄骂詈，不避亲疏，逾垣上屋，登高而歌，弃衣而走，甚至持刀杀人等凶狂之象为主。

【诊断】

1．患者多有明显的七情内伤史;

2．本病以精神错乱，哭笑无常，动而多怒，喧扰不宁，躁妄骂詈，不避亲疏，逾垣上屋，登高而歌，弃衣而走，甚至持刀杀人为其临床证候特征；

3．多有家族史；

4．不同年龄、不同性别均可发病，但以青壮年女性为多。

【鉴别诊断】

狂病应与下列疾病加以鉴别：

1．癫病该病以静而多喜为主，表现为精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，或喃喃自语为特征，以资鉴别。

2．蓄血发狂蓄血发狂为瘀热交阻所致，多见于伤寒热病，具有少腹硬满、小便自利、大便黑亮如漆等特征，不同于狂病之因人事怫意，突然喜怒无常、狂乱奔走为主症。

【辨证论治】

辨证要点

辨别新久虚实狂证初起多以狂暴无知、情绪高涨为主要表现，临床多属心肝火炽、痰火或腑实内扰证，病性以实为主；治不得法或迁延日久，邪热伤阴，瘀血阻络，可致心神昏乱日重，而见水火失济，阴虚火旺证，或瘀血阻窍兼气阴两虚等证，病性以虚或虚中夹实为主。

治疗原则

狂病以降（泄）火、豁痰、活血、开窍以治标，调整阴阳，恢复神机以治本，为其基本原则，同时，加强护理，防止意外也是不可忽视的原则。

分证论治

·痰火扰神

症状：素有性急易怒，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，烦躁，遇较大精神刺激，突然狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力逾常，不食不眠，小便黄，大便干，舌质红绛，苔多黄燥而垢，脉弦大或滑数。

治法：清泄肝火，涤痰醒神。

方药：程氏生铁落饮。

方以生铁落平肝重镇，降逆泄火；钩藤除心热平肝风而泄火；胆南星、贝母、橘红、茯苓涤痰化浊；石菖蒲、远志、茯神、朱砂宜窍宁心复神；天冬、麦冬、玄参、连翘养阴清热解毒；丹参活血化瘀。若大便秘结者，加大黄、枳实泄热通腑。·

若痰火壅盛而舌苔黄腻垢者，用礞石滚痰丸逐痰泻火，再用安宫牛黄丸（水牛角3倍量易犀角）清心开窍。若神较清，可用温胆汤合朱砂安神丸主之，清热化痰，养阴清热，镇心安神。

·痰结血瘀

症状：狂病经久不愈，面色暗滞而秽，躁扰不安，多言，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉眩或细涩。

治法：豁痰化瘀开窍。

方药：癫狂梦醒汤。

方以桃仁、赤芍活血化瘀；柴胡、香附、青皮疏肝理气，气行则血行；陈皮、半夏燥湿化瘀；苏子、桑白皮、大腹皮降气化痰宽中；木通降心火，清肺热，通利九窍血脉关节；甘草调和诸药。诸药相合共奏豁痰化瘀利窍之功。若痰涎、瘀血较盛者，可加服白金丸，以白矾消痰涎，郁金行气解郁，凉血破瘀；若头痛明显者，加川芎、延胡索活血化瘀，通络止痛。

·瘀血阻窍

症状：狂病日久，少寐易惊，疑虑丛生，妄见妄闻，言语支离，面色晦暗，舌青紫，或有瘀斑，苔薄滑，脉小弦或细涩。

治法：活血化瘀，通络开窍。

方药：通窍活血汤加味。

方中以川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；麝香（0．3g，研末，另包吞服）其性走窜，开窍辟秽，通络散瘀；大枣、鲜姜、老葱散达升腾，使行血之品能上达于巅顶，外彻于皮肤。可加琥珀粉、大黄活血化瘀通络；石菖蒲、郁金开通机窍；柴胡、郁金、香附疏肝解郁。若尚有痰涎夹杂者，则须化瘀与涤痰并进，方中可加入胆南星、天竺黄、川贝母等；善惊，不眠多梦者，加酸枣仁、夜交藤养心安神。

·火盛伤阴

症状：狂病日久，其势较戢，呼之能自止，但有疲惫之象，多言善惊，时而烦躁，形瘦面红而秽，大便干结，舌红少苔或无苔，脉细数。

治法：滋阴降火，安神定志。

方药：二阴煎。

方中以生地、麦冬、玄参养阴清热；黄连、木通、竹叶清心泻火安神；茯神、酸枣仁、甘草养心安神定志。亦可合《千金》定志丸以资调理，方中党参、甘草益气健脾；茯神、远志、石菖蒲养心安神开窍。

·心肾失调，

症状：狂病久延，时作时止，势已较轻，妄言妄为，呼之已能自制，寝不安寐，烦惋焦躁，口干便难，舌尖红无苔有剥裂，脉细数。，

治法：育阴潜阳，交通心肾。

方药：黄连阿胶汤合琥珀养心丹。

方中黄连、牛黄、黄芩清心泻火；生地、阿胶、当归、白芍、鸡子黄滋阴养血，两组药共呈清心火，滋肾水，以交通心肾；人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志益气养心安神；生龙齿、琥珀、朱砂镇心安神；石菖蒲开窍豁痰，理气活血。

【转归预后】

狂病宜及早诊断，合理用药，加强护理，可以治愈。但易反复，尤其治之不当，或久治不愈，可由兴奋转静，多喜少动而成癫病，病癫后遇强烈、持久的精神刺激触动还可转狂，至此多预后不良。

【预防与调摄】

狂病预防、调摄的关键在调情志，加强妇幼保健工作，以及积极治疗情志为患之疾。护理着重在于配合治疗，防止意外，早日康复。

【结语】

狂病多由七情所伤或先天因素，致使痰火暴亢，闭塞心窍，神机失司而成，病在心脑，主要是心脑主神机的功能失调，与肝胆脾关系密切。临床上以精神亢奋，狂躁不安，骂詈毁物，动而多怒，甚至持刀杀人为特征。降（泄）火、豁痰、活血、开窍以治其标，调整阴阳，恢复神机以治其本是为大法。同时移情易性，加强妇幼保健工作和护理工作，防止意外，实属重要，也是除药物治疗以外不可缺少的一环。主要分为痰火扰神、痰结血瘀、瘀血阻窍、火盛伤阴、心肾失调五个证型，分别以清泄肝火，涤痰醒神；豁痰化瘀开窍；活血化瘀，通络开窍；滋阴降火，安神定志及育阴潜阳，交通心肾为主要治法。

【文献摘要】

《素问·宣明五气》：“五邪所乱，邪人于阳则狂。”

《灵枢，本神》：“喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人。”

《惯枢，癫狂》：，“狂始生，先自悲也，喜忘若怒善恐者，得之忧饥……狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休……狂言、惊、善笑、为歌乐，妄行不休者，得之大恐……狂，目妄见，耳妄闻。善呼者，少气之所生也……狂者多食，善见鬼神，善笑而不发于外者，得之有所大喜。”，

《赤水玄珠全集·癫狂痫门》：“狂为痰火盛实，癫为心血不足。”

《医方考·癫狂》：“初病者，宜泻其实；久病者，宜安其神。”

《寿世保元·癫狂》：“大抵狂为痰火实盛……为求望高远，不得志者有之。”

《张氏医通·神志门》：“狂之为病，皆由阻物过极，故猖狂刚暴，若有邪附，妄为不避水火，骂詈不避亲疏，或言未尝见之事，非力所能，病反能也”；“上焦实者，从高抑之，生铁落饮；阳明实则脉浮，大承气汤去厚朴加当归、铁落饮，以大利为度；在上者，因而越之，来苏膏或戴人三圣散涌吐，其病立安，后用洗心散、凉膈散调之。”

【现代研究】

·证类研究

中华人民共和国中医药行业标准中本病主要分为三型：痰火扰神型、火盛伤阴型、气滞血瘀型[中华人民共和国中医药行业标准，国家中医药管理局，1994年发布，P21）。参见本教材癫病研究进展的证类研究中张氏、周氏、刘氏的研究。

·理论研究

陶氏认为：在奇恒之腑中，脑、髓、骨、女子胞皆为肾所属，古今医家多主张肾无有余证。主张肾无有余证者，对奇恒之腑的“髓海有余，则轻劲多力，自过其度”的解释，是因髓海充足，能有超常的精力和高寿。其实有余与不足，如同太过与不及一样，皆违常道，即为病理。狂病患者比正常时的气力倍增，甚而有逾垣上屋，登高而歌，日夜不休等一系列实性亢进的现象，为“邪气胜则实”的一种。如果唯以“髓海有余”为生理，而以“髓海不足”为病理，则与其指导思想相悖[甘肃中医学院学报1990；（1）：35）。

·临床研究

马氏以泻火逐痰、镇心安神法，自拟下痰散：巴豆霜、胆南星、明雄、辰砂各0．5e，珍珠0．1G，共为细末，1次服。泻3-5次，泻完喝稀粥1碗。从第2日起早服二黄--3t丸1丸，晚服磁朱丸2丸（丸重各9g），共56例，临床治愈29例，好转18例，无效9例，总有效率84％[陕西中医1989；（5）：196）。王氏自拟丹赭黄蒲汤（丹参、代赭石、酒大黄、菖蒲、郁金、地龙组成）治疗狂症30例，痰湿火盛者加生石膏，并冲服朱砂；痰湿蕴盛者加远志冲服麝香；痰血阻络者加琥珀冲服地龙末；浊痰蕴塞者加白芥子冲服苦丁香。服用中药期间禁用一切抗精神病药。结果：近期临床治愈18例，显效7例，有效2例，无效3例，。总有效率占90％[陕西中医1985；（12）：535）。解氏以逍遥散、龙胆泻肝汤等辨证论治配合西药治疗情感性精神障碍50例，并设单纯西药组（应用锂盐、丙咪嗪）对照治疗50例，结果中西医结合组疗效优于西药组（P<0．01）[中国中西医结合杂志1994；（2）：127）信张氏对123例精神分裂症患者辨证为阳证（痰火内扰型27例和阴虚火旺型32例）和阴证（痰湿内阻型32例和阳虚亏损型32例），并随机分为中医辨证治疗结合西药组66例，西药对照组：57例。阳证辨证治疗组予当归承气汤加味，阴证辨证治疗组予逍遥散加味。结果：临床观察、量表分析及3年后随访结果，均说明辨证治疗组优于西药组。病人的p-内啡肽（p-EP）在痰湿内阻和阳虚亏损两型的含量，经治疗后均由低而升高，神经降素（NT）在痰火内扰型中的含量，经治疗后则由高而趋于正常，而阴虚火旺、痰湿内阻和阳虚亏损三型中的含量，经治疗后均显著上升，说明辨证分型治疗有一定生化变化基础[中医杂志1997；（3）：173]。

谢氏以经方为主治癫狂，他倡治癫狂大法咸以行痰为先，首当开窍化痰，继以安神、清热（降火）、养阴诸法递用。①化痰开窍法，清心滚痰丸、竹沥达痰丸等；②养心安神、和肝悦脾法，甘麦大枣汤、百合地黄汤等；③清心安神、滋阴清热法，百合知母汤、黄连阿胶汤等；④镇惊安神、清热降火法，生铁落饮、柴胡加龙骨牡蛎汤等；⑤理血安神、滋阴通腑法，酸枣仁汤、增液承气汤等；⑥养心安神、解郁除烦法，百合鸡子黄汤、栀子豉汤等[北京中医1986；（4）：6]。王氏治疗癫狂经验中，强调癫与狂，病理症状虽有不同，而其为痰火郁蔽则一，其始则异，其终则同。故治疗大法以祛痰为主。狂病于祛痰中兼平肝泻火，常以豁痰定狂汤（自定方）治狂，处方：生龙齿30g，生牡蛎30g，生石决明30g，生珍珠母30g，龙胆草10g，天竺黄108；，菖蒲10g，矾郁金10g，旋覆花10g，代赭石10g，金礞石10g，沉香3g，黄芩10g，大黄6g，水煎300ml，分2次服。另配：甘遂1，5g，朱砂1．5g，二味同研细，每早空腹1次随汤药送下[北京中医1984~（1）：5]。苏氏提出中医心理治疗三法：①告之导之法；②情志相胜法；③惊者平之法[四川中医1986；（9）：9]。

第四章 脾胃肠病证

【主要证候及特征】

脾胃同居中焦，互为表里，既密不可分，又功能各异。胃主受纳和腐热水谷，脾主运化而输布营养精微；脾主升清，胃主降浊，一纳一化，一升一降，共同完成水谷的消化、吸收、输布及生化气血之功能。大小肠为腑，以通降为顺。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。实则阳明，虚则太阴。胃病多实，常有寒客热积，饮食停滞之患；脾病多虚，易现气虚、阳虚之疾。胃为阳土，喜润恶燥，因此胃病多热，多燥（津伤）；脾为阴土，喜燥恶湿，故脾病多寒，多湿。小肠之疾多表现为脾胃病变，大肠之病则为传导功能失常。若因饮食所伤，情志不遂，寒温不适，渚虫感染，药物损伤，痰饮、瘀血内停，劳逸失度，素禀脾胃虚弱和肝、胆、肾诸病干及，可致脾胃纳运失司，升降失调，大肠传导功能失常而罹患脾胃虚弱，脾阳虚衰，胃阴不足，寒邪客胃，脾胃湿热，胃肠积热，食滞胃肠，湿邪困脾，肝气犯胃，瘀血内停等诸多脾胃肠证候。

·脾胃虚弱

1．主要脉症：食少便溏，体倦乏力，少气懒言，脘腹胀满，食后尤甚，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。

2．证候特征：本证以脾胃对水谷吸收、运化、输布的功能障碍并兼一般气虚证候为特征。中气下陷与本证有别，中气下陷是在脾胃气虚基础上兼有下坠感或胃下垂、脱肛等脏器组织下垂证候。

·脾阳虚衰

1．主要脉症：脘腹隐痛或不适，喜温喜按，腹胀肠鸣，食少，泛吐清水，大便溏薄，面色毗白，肢冷畏寒，神倦乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

2．证候特征；具有一般脾气虚的表现及脘腹隐痛，喜温喜按，肢冷畏寒等阳虚生内寒的证候特征。

·胃阴不足

1．主要脉症：胃脘不舒或隐痛，饥不欲食，口干唇燥，干呕呃逆，大便干燥，舌红少苔，脉细数，

2．证候特征：具有舌红少苔，脉细数等一般阴虚的临床表现及饥不欲食，干呕便干等胃纳减少，胃失和降的证候特征。

·寒邪客胃

1．主要脉症：胃脘冷痛，重则拘急作痛，遇寒加剧，得温痛减，口淡不渴，呃逆呕吐，舌淡，苔白滑，脉弦或迟。

2．证候特征：具备寒邪袭胃的病史和胃脘冷痛拘急，喜热恶冷等证候特征。

·脾胃湿热

1．主要脉症：胸脘痞闷，脘腹胀痛，终日不解，脘中嘈杂灼热，口粘口苦，渴不欲饮，纳呆，食甜则泛酸，大便粘滞不爽，尿黄短少，舌苔白厚腻或黄厚腻，脉濡数或滑数。

2．证候特征：兼具胸脘痞闷，脘中灼热，口粘口苦；，渴不欲饮，舌苔黄腻等脾湿胃热的证候特征。

·胃肠积热

1．主要脉症：脘腹灼痛，吞酸嘈杂，渴喜冷饮，消谷善饥，或食人即吐，口干口臭，大便秘结，舌质红，苔黄燥，脉滑数。

2．证候特征：具有脘腹灼痛，渴饮，便干等胃肠积热伤津，胃失和降的证候特征。

·食滞胃肠

1，主要脉症：脘腹胀满疼痛，拒按，得食更甚，·吐泻后则舒，嗳腐吞酸，厌食，恶心呕吐，吐出物臭秽，泄泻或大便不爽，泻出物臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑实。

2．证候特征：具有暴饮暴食病史和脘腹胀满疼痛，得食更甚，嗳腐吞酸，厌食等食积的证候特征。

·湿邪困脾

1．主要脉症：脘闷纳呆，口中粘腻，肢体困重，口淡不渴，大便稀溏，小便不利，苔白腻，脉濡缓。

2．证候特征：具有脘闷纳呆，肢体困重，苔白腻等湿邪困脾的证候特征。

·肝气犯胃

1．主要脉症：胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜长叹息，恶心呕吐，吞酸嘈杂，忧思恼怒则痛甚，苔薄白，脉弦。

2．证候特征：具有情志所伤病史及胸胁胀痛，急躁易怒，嗳气叹息等肝胃气滞的证候特征。

·瘀血内停

1．主要脉症：脘腹刺痛，痛处不移，按之痛甚，食后加剧，人夜尤甚，或胃肠有包块，舌质紫暗，脉涩。

2．证候特征：具有刺痛有定处，舌质紫暗等瘀血的证候特征。

【病机述要】

1．脾胃虚弱素体脾虚，或久病伤脾，或劳倦过度，或饮食所伤，均可损伤脾胃，导致脾胃虚弱，中气不足，纳运失司，升降失调，而成胃痛、痞满、呕吐、呃逆等病证。

2．脾阳虚衰，素体阳虚，或脾病日久伤阳，或过服寒凉伤中，或肾阳不足，失于温煦，均可致脾阳虚，中焦虚寒，脾失健运，而成腹痛、呕吐等病证。

3．胃阴不足素体阴虚，或年老津亏，或热病日久，损伤津液，或久泻久痢，或吐下太过，伤及阴津，或过食辛辣，或过服辛香燥热之药品，损伤胃阴，以致胃阴不足，胃失濡润，受纳与和降失司，而成胃痛、呕吐、噎嗝等病证。

4．寒邪伤胃外感寒邪，或脘腹受凉，寒邪内客于胃，或过服寒凉药物，或恣食生冷，导致寒邪伤中，胃腑受寒，胃气失和，而成胃痛、呃逆等病证。

5．脾胃湿热素体阳盛，感受湿邪，湿从热化，或嗜食肥甘厚味，或感受湿热之邪，以致脾失健运，胃肠湿热，脾胃纳运失司，升降失调，形成胃痛、腹痛、泄泻等病证。

6．肠胃积热素体热盛，或寒郁化热，或过食辛热，或感受热邪，阳明热盛，以致肠胃积热，胃失和降，大肠传导功能失常，而成胃痛、腹痛、便秘等病证。

7．食滞胃肠暴饮暴食，或嗜食粘腻，食而不消，食滞胃肠，损伤脾胃，胃失受纳与和降之职，大小肠失传化与分清别浊之功，致成呕吐、泄泻等病证。

8．湿邪困脾冒雨涉水，或久卧湿地，或恣食生冷肥甘，以致湿邪内停，困脾碍胃，脾失健运升清，胃失和降，脾胃升降失调，而成痞满、泄泻等病证。

9．肝气犯胃忧思恼怒，情志不遂，致肝失疏泄，气机郁滞，肝气犯胃，胃失和降，而成胃痛、呕吐、泄泻等病证。

10．瘀血内停肝胃气滞，气滞血瘀，或久病人络，或离经之血留滞，以致血络受阻，瘀血内停，而成胃痛、腹痛、噎嗝等病证。

【治疗要点】

1．太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。所以在治疗脾病时，应酌用健脾祛湿之剂，脾湿盛者，少用甘润滋腻之品；在治疗胃病时，宜酌用甘凉润降之剂，燥热伤阴者，慎用辛香燥热之药，以防伤阴。

2．脾以升为健，胃以降为和。故在治疗脾病时，常用健脾、升提之品；在治疗胃病时，习用和中、降逆之药。

3．脾病多虚、多寒；胃病多实、多热。故疗脾之虚常用健脾、益气、温中之品；疗胃之实多用消导、和胃、泻热之药。

4．胃以通为补，六腑以通为用，以降为顺。故治疗胃、大肠病证时，常施通降之法。

5．有胃气则生，无胃气则死。治疗脾胃病时，尤应时时顾护胃气，尽量避免大苦大寒伤脾，大辛大热伤胃。

6．五脏之邪，皆通脾胃。脾胃肠病证也可由他脏病变所致，如肝克脾土，肾阳不温脾土等，所以在治疗本类病证时，应兼治相关脏腑，全面考虑，整体治疗。

7．防治脾胃肠病证时，应注意生活调摄，特别应注意饮食。宜进易消化的食物，必要时进食流质饮食，慎食油腻、鱼腥、辛辣，忌食生冷、粗硬、醇酒类食物。营养要平衡，避免偏食。进食要有规律，也可遵医嘱少食多餐。要注意饮食卫生，忌食腐馊不洁之食物，可配合食疗加以调养。居处要寒温适宜，避免冷湿，防止外邪侵袭。注意劳逸结合，平时加强体育锻炼，病情较重时，应适当休息，必要时须卧床休息。保持心情舒畅，避免精神刺激。服药时要冷热适宜，对于呕吐病人，应该少量频服。

第一节 胃痛

胃痛是由于胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾胃肠病证。胃痛，又称胃脘痛。

本病在脾胃肠病证中最为多见，人群中发病率较高，中药治疗效果颇佳。

古典医籍中对本病的论述始见于《内经》。如《素问，六元正纪大论篇》谓：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不痛，食饮不下。”《素问·至真要大论篇》也说：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”说明胃痛与木气偏胜，肝胃失和有关。《素问，举痛论篇》还阐发了寒邪入侵，引起气血壅滞不通而作胃痛的机理。《伤寒论：辨厥阴病脉证并治》曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。”其中的“心中疼”，即是胃痛，此为后世辨治寒热错杂胃痛提供了有益的借鉴。后世医家因《内经》胃脘当心而痛一语，往往将心痛与胃痛混为一谈，如《千金要方·卷十三·心腹痛》中有九种心痛，九种心痛是虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛。这里所说的心痛，实际上多指胃痛而言。《济生方·腹痛门》对胃痛的病因作了较全面的论述：九种心痛“名虽不同，而其所致皆因外感，内沮七情，或饮啖生冷果实之类，使邪气搏于正气，邪正交击，气道闭塞，郁于中焦，遂成心痛。”《和剂局方》《太平圣惠方》《圣济总录》等书，采集了大量医方，其治胃痛，多用辛燥理气之晶，如白豆蔻、砂仁、广薷香、木香、檀香、了香、高良姜、干姜等等。金元时期，《兰室秘藏，卷二》立“胃脘痛”一门，论其病机，则多系饮食劳倦而致脾胃之虚，又为寒邪所伤导致。论其治法，大旨不外益气、温中、理气、和胃等。《丹溪心法·心脾痛》谓：“大凡心膈之痛，须分新久，若明知身受寒气，口吃冷物而得病者，于初得之时，当与温散或温利之药；若病之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生火，……。”胃痛亦有属热之说，至丹溪而畅明。胃痛与心痛的混淆引起了明代医家的注意，如明代《证治准绳·心痛胃脘痛》中写道：“或问丹溪言心痛即胃脘痛然乎?曰心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛哉?”《医学正传，胃脘痛》更进一步指出前人以胃痛为心痛之非：“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘而实不在心也。”从而对两病进行了较为明确的区分。

其后《景岳全书，心腹痛》对胃痛的病因病机、辨证论治进行了较为系统的总结。清代《临证指南医案·胃脘痛》的“久痛人络”之说，《医林改错》《血证论》对瘀血滞于中焦，胀满刺痛者，采用血府逐瘀汤治疗，都作出了自己的贡献。

本病证以胃脘部疼痛为主症，西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症等疾病，当其以上腹部胃脘疼痛为主要临床表现时，均可参照本节辨证论治。

【病因病机】

胃痛的病因主要为外感寒邪，饮食所伤，情志不遂，脾胃虚弱等。

1．寒邪客胃寒属阴邪，其性凝滞收引。胃脘上部以口与外界相通，气候寒冷，寒邪由口吸人，或脘腹受凉，寒邪直中，内客于胃，或服药苦寒太过，或寒食伤中，致使寒凝气滞，胃气失和，胃气阻滞，不通则痛。正如《素问，举痛论篇》所说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”

2．饮食伤胃胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，故胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛；或五味过极，辛辣无度，或恣食肥甘厚味，或饮酒如浆，则伤脾碍胃，蕴湿生热，阻滞气机，以致胃气阻滞，不通则痛，皆可导致胃痛。故《素问，痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《医学正传，胃脘痛》曰：“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎爝，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，……故胃脘疼痛。”

3．肝气犯胃脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝之疏泄，《素问，宝命全形论篇》所说的“土得木而达”即是这个意思。所以病理上就会出现木旺克土，或土虚木乘之变。忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，以致胃气失和，胃气阻滞，即可发为胃痛。所以《杂病源流犀烛，胃病源流》谓：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝郁日久，又可化火生热，邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛。

若肝失疏泄，气机不畅，血行瘀滞，又可形成血瘀，兼见瘀血胃痛。胆与肝相表里，皆属木。胆之通降，有助于脾之运化及胃之和降。《灵枢，四时气》曰：“邪在胆，逆在胃。”若胆病失于疏泄，胆腑通降失常，胆气不降，逆行犯胃，致胃气失和，肝胆胃气机阻滞，也可发生胃痛。

4．脾胃虚弱脾与胃相表里，同居中焦，共奏受纳运化水谷之功。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。若素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或过服寒凉药物，或久病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒，致使胃失温养，发生胃痛。若是热病伤阴，或胃热火郁，灼伤胃阴，或久服香燥理气之晶，耗伤胃阴，胃失濡养，也可引起胃痛。肾为先天之本，阴阳之根，脾胃之阳，全赖肾阳之温煦；脾胃之阴，全赖肾阴之滋养。若肾阳不足，火不暖土，可致脾阳虚，而成脾肾阳虚，胃失温养之胃痛；若肾阴亏虚，肾水不能上济胃阴，可致胃阴虚，而成胃肾阴虚。胃失濡养之胃痛。

此外，若气滞日久，血行瘀滞，或久痛人络，胃络受阻，或胃出血后，离经之血未除，以致瘀血内停，胃络阻滞不通，均可引起瘀血胃痛。《临证指南医案·胃脘痛》早已有关于这种病机的论述：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”若脾阳不足，失于健运，湿邪内生，聚湿成痰成饮，蓄留胃脘，又可致痰饮胃痛。

本病病因，初则多由外邪、饮食、情志不遂所致，病因多单一，病机也单纯，常见寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等证候，表现为实证；久则常见由实转虚，如寒邪日久损伤脾阳，热邪日久耗伤胃阴，多见脾胃虚寒、胃阴不足等证候，则属虚证。因实致虚，或因虚致实，皆可形成虚实并见证，如胃热兼有阴虚，脾胃阳虚兼见内寒，以及兼夹瘀、食、气滞、痰饮等。本病的病位在胃，与肝脾关系密切，也与胆肾有关。基本病机为胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛。

【临床表现】

胃痛的部位在上腹部胃脘处，俗称心窝部。其疼痛的性质表现为胀痛、隐痛、刺痛、灼痛、闷痛、绞痛等，常因病因病机的不同而异，其中尤以胀痛、隐痛、刺痛常见。可有压痛，按之其痛或增或减，但无反跳痛。其痛有呈持续性者，也有时作时止者。其痛常因寒暖失宜，饮食失节，情志不舒，劳累等诱因而发作或加重。本病证常伴有食欲不振，恶心呕吐，吞酸嘈杂等症状。

【诊断】

1．上腹胃脘部疼痛及压痛。

2．常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等胃气失和的症状。

3．发病常由饮食不节，情志不遂，劳累，受寒等诱因引起。

4．上消化道X线钡餐透视、纤维胃镜及病理组织学等检查，查见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变，有助于诊断。

【鉴别诊断】

1．痞满胃痛与痞满的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼胀满，痞满时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，痞满以痞塞满闷为主；胃痛者胃脘部可有压痛，痞满者则无压痛。

2．心痛胃处腹中之上部，心居胸中之下部，正如《医学正传·胃脘痛》谓：“胃之上口，名曰贲门，贲门与心相连。”《证治准绳·心痛胃脘痛》所说：“然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多。”心与胃的位置很近，胃痛可影响及心，表现为连胸疼痛，心痛亦常涉及心下，出现胃痛的表现，故应高度警惕，防止胃痛与心痛，尤其是防止胃痛与真心痛之间发生混淆。胃痛多发生于青壮年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相对较低，疼痛性质多为胀痛、隐痛，痛势一般不剧，其痛与饮食关系密切，常伴有吞酸，嗳气，恶心呕吐等胃肠病症状，纤维胃镜及病理组织学等胃的检查异常；心痛多发生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相对较高，疼痛性质多为刺痛、绞痛，有时剧痛，且痛引肩背及手少阴循行部位，痛势较急，饮食方面一般只与饮酒饱食关系密切，常伴有心悸，短气，汗出，脉结代等心脏病症状，心电图等心脏检查异常。

3．胁痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛，胆病的疼痛有时发生在心窝部附近，胃痛与胁痛有时也易混淆，应予鉴别。但胃痛部位在中上腹胃脘部，兼有恶心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状，纤维胃镜等检查多有胃的病变；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状，B超等实验室检查多可查见肝胆疾病。

4．腹痛胃处腹中，与肠相连，从大范围看腹痛与胃痛均为腹部的疼痛，胃痛常伴腹痛的症状，腹痛亦常伴胃痛的症状，故有心腹痛的提法，因此胃痛需与腹痛相鉴别。胃痛在上腹胃脘部，位置相对较高；腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上的部位，位置相对较低。胃痛常伴脘闷，嗳气，泛酸等胃失和降，胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气，大便性状改变等腹疾症状。相关部位的X线检查、纤维胃镜或肠镜检查、B超检查等有助于鉴别诊断。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨寒热寒证胃痛多见胃脘冷痛，因饮冷受寒而发作或加重，得热则痛减，遇寒则痛增，伴有面色茵白，口和不渴，舌淡，苔白等症；热证胃痛多见胃脘灼热疼痛，进食辛辣燥热食物易于诱发或加重，喜冷恶热，胃脘得凉则舒，伴有口干口渴，大便干结，舌红，苔黄少津，脉数等症。

2．辨虚实虚证胃痛多见于久病体虚者，其胃痛隐隐，痛势徐缓而无定处，或摸之莫得其所，时作时止，痛而不胀或胀而时减，饥饿或过劳时易诱发疼痛或致疼痛加重，揉按或得食则疼痛减轻，伴有食少乏力，脉虚等症；实证胃痛多见于新病体壮者，其胃痛兼胀，表现胀痛、刺痛，痛势急剧而拒按，痛有定处，食后痛甚，伴有大便秘结，脉实等症。

3．辨气血初痛在气，久痛在血。胃痛且胀，以胀为主，痛无定处，时痛时止，常由情志不舒引起，伴胸脘痞满，喜叹息，得嗳气或矢气则痛减者，多属气分；胃痛久延不愈，其痛如刺如锥，持续不解，痛有定处，痛而拒按，伴食后痛增，舌质紫暗，舌下脉络紫暗迂曲者，多属血分。

治疗原则

胃痛的治疗，以理气和胃止痛为基本原则。旨在疏通气机，恢复胃腑和顺通降之性，通则不痛，从而达到止痛的目的。胃痛属实者，治以祛邪为主，根据寒凝、食停、气滞、郁热、血瘀、湿热之不同，分别用温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、泄热和胃、活血化瘀、清热化湿诸法；属虚者，治以扶正为主，根据虚寒、阴虚之异，分别用温中益气、养阴益胃之法。虚实并见者，则扶正祛邪之法兼而用之。

分证论治

·寒邪客胃

症状：胃痛暴作，甚则拘急作痛，得热痛减，遇寒痛增，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦紧。

治法：温胃散寒，理气止痛。

方药：良附丸。

良附丸是治疗寒邪客胃，寒凝气滞的基础方。方中高良姜温胃散寒，香附行气止痛。若寒重，或胃脘突然拘急掣痛拒按，甚则隆起如拳状者，可加吴茱萸、干姜、丁香、桂枝；气滞重者，可加木香、陈皮；若郁久化热，寒热错杂者，可用半夏泻心汤，辛开苦降，寒热并调；若见寒热身痛等表寒证者，可加紫苏、生姜，或加香苏散疏风散寒，行气止痛；若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒夹食滞症状者，可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏以消食导滞，温胃降逆；若胃寒较轻者，可局部温熨，或服生姜红糖汤即可散寒止痛。

·饮食停滞

症状：暴饮暴食后，胃脘疼痛，胀满不消，疼痛拒按，得食更甚，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食或厌食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑有力。

治法：消食导滞，和胃止痛。

方药：保和丸。

本方用山楂、神曲、莱菔子消食导滞，健胃下气；半夏、陈皮、茯苓健脾和胃，化湿理气；连翘散结清热，共奏消食导滞和胃之功。本方为治疗饮食停滞的通用方，均可加入谷芽、麦芽、隔山消、鸡内金等味。若脘腹胀甚者，可加枳实、厚朴、槟榔行气消滞；若食积化热者，可加黄芩、黄连清热泻火；若大便秘结，可合用小承气汤；若胃痛急剧而拒按，大便秘结，苔黄燥者，为食积化热成燥，可合用大承气汤通腑泄热，荡积导滞。

·肝气犯胃

症状：胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，得嗳气、矢气则舒，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气，和胃止痛。

方药：柴胡疏肝散。

柴胡疏肝散为疏肝理气之要方。方中柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、甘草理气和中，诸药合用共奏疏肝理气，和胃止痛之效。若胀重可加青皮、郁金、木香助理气解郁之功；若痛甚者，可加川栋子、延胡索理气止痛；嗳气频作者，可加半夏、旋覆花，亦可用沉香降气散降气解郁。

·肝胃郁热．

症状：胃脘灼痛，痛势急迫，喜冷恶热，得凉则舒，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红少苔，脉弦数。

治法：疏肝理气，泄热和中。

方药：丹栀逍遥散合左金丸。

方中柴胡、当归、白芍、薄荷解郁柔肝止痛，丹皮、栀子清肝泄热，白术、茯苓、甘草、生姜和中健胃。左金丸中黄连清泄胃火，吴茱萸辛散肝郁，以补原方之未备。若为火邪已伤胃阴，可加麦冬、石斛。肝体阴而用阳，阴常不足，阳常有余，郁久化热，易伤肝阴，此时选药应远刚用柔，慎用过分香燥之晶，宜选用白芍、香橼、佛手等理气而不伤阴的解郁止痛药，也可与金铃子、郁金等偏凉性的理气药，或与白芍、甘草等柔肝之晶配合应用。若火热内盛，灼伤胃络，而见吐血，并出现脘腹灼痛痞满，心烦便秘，面赤舌红，脉弦数有力等症者，可用《金匮要略》泻心汤，苦寒泄热，直折其火。

·瘀血停滞

症状：胃脘疼痛，痛如针刺刀割，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血、黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

治法：活血化瘀，理气止痛。

方药：失笑散合丹参饮。

方中五灵脂、蒲黄、丹参活血化瘀止痛，檀香、砂仁行气和胃。如痛甚可加延胡索、三七粉、三棱、莪术，并可加理气之品，如枳壳，木香、郁金；若血瘀胃痛，伴吐血、黑便时，当辨寒热虚实，参考血证有关内容辨证论治。

·脾胃湿热

症状：胃脘灼热疼痛，嘈杂泛酸，口干口苦，渴不欲饮，口甜粘浊，食甜食则冒酸水，纳呆恶心，身重肢倦，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数。

治法：清热化湿，理气和中。

方药：清中汤。

方中黄连、栀子清热化湿，半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛湿，陈皮、甘草理气和胃。热盛便秘者，加银花、蒲公英、大黄、枳实；气滞腹胀者，加厚朴、大腹皮。若寒热互结，干噫食臭，心下痞硬，可用半夏泻心汤加减。

·胃阴亏虚、

症状：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，口渴思饮，消瘦乏力，大便干结，舌红少津或光剥无苔，脉细数。

治法：养阴益胃，和中止痛。

方药：益胃汤合芍药甘草汤。

方中沙参、麦冬、生地、玉竹养阴益胃，芍药、甘草和中缓急止痛。若胃阴亏损较甚者，可酌加干石斛；若兼饮食停滞，可加神曲、山楂等消食和胃；若痛甚者可加香橼、佛手；若脘腹灼痛，嘈杂反酸，可加左金丸；若胃热偏盛，可加生石膏、知母、芦根清胃泄热，或用清胃散；若日久肝肾阴虚，可加山茱萸、玄参滋补肝肾；若日久胃阴虚难复，可加乌梅、山楂肉、木瓜等酸甘化阴。

·脾胃虚寒

症状：胃痛隐隐，绵绵不休，冷痛不适，喜温膏按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或食冷或受凉后疼痛发作或加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。

治法：温中健脾，和胃止痛。

方药：黄芪建中汤。

方中黄芪补中益气，小建中汤温脾散寒，和中缓急止痛。泛吐清水较重者，可加干姜、吴茱萸、半夏、茯苓等温胃化饮；如寒盛者可用附子理中汤，或大建中汤温中散寒；若脾虚湿盛者，可合二陈汤；若兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。

【转归预后】

病之初多属实证，表现为寒凝、食积、气滞之候；病情发展，寒邪郁久化热，或食积日久，蕴生湿热，或气郁日久化火，气滞而致血瘀，可出现寒热互结等复杂证候；且日久耗伤正气，则可由实转虚，而转为阳虚、阴虚，或转为虚劳之证。某些病例尚可因气滞血瘀，瘀久生痰，痰瘀互结，内生积块；或因血热妄行，久瘀伤络，或脾不统血，引起吐血、便血等，皆属胃痛的常见转归。胃痛预后一般较好，实证治疗较易，邪气去则胃气安；虚实并见者则治疗难度较大，且经常反复发作。若影响进食，化源不足，则正气日衰，形体消瘦。若伴有吐血、便血，量大难止，兼见大汗淋漓，四肢不温，脉微欲绝者，为气随血脱的危急之候，如不及时救治，亦可危及生命。

【预防与调摄】

对胃脘痛患者，要重视生活调摄，尤其是饮食与精神方面的调摄。饮食以少食多餐，营养丰富，清淡易消化为原则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌粗硬饮食，暴饮暴食，或饥饱无常；应保持精神愉快，避免忧思恼怒及情绪紧张；注意劳逸结合，避免劳累，病情较重时，需适当休息，这样可减轻胃痛和减少胃痛发作，进而达到预防胃痛的目的。

【结语】

胃痛以上腹胃脘部疼痛为主要临床特征。需与痞满、心痛、胁痛等相鉴别。本病常由外感寒邪，饮食伤胃，情志不遂，脾胃虚弱，以及气滞、瘀血、痰饮等病因所致，可一种病因单独致病，也可多种病因共同致病。病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，与胆肾也有关。基本病机为胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛。本病之初病机较单纯，多为寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等，属实证；久则常由实转虚，而见脾胃虚寒、胃阴不足等，属虚证。也有起病即见脾胃虚寒者，也属虚证。病久因实致虚，或因虚致实，以及多种因素相互影响，可以形成寒热虚实并见的复杂证候。辨证方面以辨寒、热、虚、实，以及在气、在血为要点，治法上常以理气和胃止痛为基本原则。应遵叶天士“远刚用柔”和“忌刚用柔”之说，理气不可损伤胃阴。本病预后一般较好，转归主要有胃脘积块和便血、吐血等。对胃痛患者，要特别强调饮食和精神方面的调摄，它是治疗及预防不可或缺的措施。

【文献摘要】

《灵枢，邪气脏腑病形》：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”

《三因极一病证方论·九痛叙论》：“夫心痛者，……以其痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心痛也，……若十二经络外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛，属外所因；若五脏内动，汨以七情，则其气痞结，聚于中脘，气与血搏，发为疼痛，属内所因；饮食劳逸，触忤非类，使脏气不平，痞隔于中，食饮遁疰，变乱肠胃，发为疼痛，属不内外因。”

《景岳全书·心腹痛》：“胃脘痛证，多有因食，因寒，因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气。盖食停则气滞，寒留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主。”

《临证指南医案·胃脘痛》：“初病在经，久痛人络，以经主气，络主血，则可知其治血之当然也，凡气既久阻，血也因病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”

《顾氏医镜·胃脘痛》：“须知拒按者为实，可按者为虚；痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚；喜寒者多实，爱热者多虚；饱则甚者多实，饥则甚者多虚；脉实气粗者多实，脉少气虚者多虚；新病年壮者多实，久病年老者多虚；补而不效者多实，攻而愈剧者多虚。必以望、闻、问、切四者详辨，则虚实自明。”

【现代研究】

·胃痛的临床研究

张氏等综合运用国内通行的胃痛诊断标准，对7315例慢性胃痛患者进行了系统的证候分类观察。结果表明，胃痛的临床证候非常复杂，典型证仅占28．8％；各证候中，以气滞证、虚弱证（含虚寒证）、火郁证、湿热证出现频率较高，且气滞证出现率最大；单证和复合证的分布仍集中在上述4个证型。表明胃痛的证候表现以实证为主[中医杂志1994；35（10）：617）。

焦氏常用“三合汤”、“四合汤”加减治疗胃脘痛，效果良好。三合汤：高良姜6-8g，制香附6—log，百合30g，乌药9-12g，丹参30g，檀香6g（后下），砂仁3G。主治长期难愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛药无效者，舌苔白或薄白，脉弦或沉细弦，或细滑略弦，胃脘喜暖，痛处喜按，，但又不能重按，大便或干或溏，寒热虚实夹杂并见者。四合汤：即在上述三合汤中，再加失笑散（蒲黄6-log，五灵脂9-12g）。其主治在三合汤的基础上，又兼有胃脘刺痛，痛处固定，唇舌色暗或有瘀斑，或夜间痛重，脉象沉而带涩，证属中焦瘀血阻滞者[中医杂志1989；（6）：16）。

苏氏经验，细辛止胃痛效果好，用细辛3-5g加入黄芪建中汤或香砂六君子汤中，治疗中焦虚寒证可明显增强其疗效[中医杂志1993；（6）：326]。

·消化性溃疡的临床研究

近年来对消化性溃疡的研究表明，中医治疗本病不仅有较好的近期疗效（溃疡愈合率可达50％-80％不等，总有效率在90％以上），而且在改善胃脘及全身症状、无副作用、复发率低等方面仍具有相当的优越性[中医杂志1992；（4）：48）。

陈氏运用益气温中散寒法，选用黄芪、白芍、肉桂、炙甘草、山药、乌药、高良姜、元胡、砂仁、丹参等随证加减，3个月为1疗程，治疗顽固性十二指肠溃疡病48例。治疗后症状改善方面，显效24例，好转20例，无效4例，总有效率为91．6％。治疗后胃镜复查溃疡愈合情况，显效23例，好转20例，无效5例，总有效率为89，5％[中医杂志1995；36（6）：344）。

周氏等对胃和十二指肠溃疡病按气滞期、血瘀期、中虚期三期进行论治，气滞期选用加味香苏饮合柴胡疏肝散加减，血瘀期选用加味金铃子散，中虚期脾胃虚寒者用加味黄芪建中汤，脾胃虚热者用加味益胃汤治疗，疗效满意[中医杂志1994~35（6）：331]。

有些学者针对消化性溃疡特殊的病理形态进行了深人的研究，田氏在长期临床中体会到，溃疡病应属“疮疡”之类，从纤维胃镜下所见溃疡及其表面附有黄白厚苔或脓性分泌物来看，实与疮疡溃破相吻合，表面黄白厚苔说明有湿热毒邪，溃疡局部糜烂、渗出、周边暗红、充血，说明有瘀血。胃和十二指肠溃疡病，病位在胃脾，与肝关系密切，胃溃疡似与胃和肝的关系密切，以实证、热证居多；十二指肠球部溃疡与脾关系密切，或脾胃同病或肝脾同病，以虚证、寒证居多，容易兼见虚实、寒热错杂之象。溃疡病活动期称之为“内疡”，必与“邪毒”相关，胃溃疡活动期似与邪毒蕴积，胃气壅滞或肝胃气滞为主要病理，而十二指肠球部溃疡的活动期似以脾虚、血瘀、邪毒蕴结为主要病理，此与溃疡的愈合期和瘢痕期存在明显差异。临床上筛选出的乌贼骨、生蒲黄、三七粉、白及粉、血竭、大黄以及锡类散、珍珠粉等中成药，临床实验研究表明其作用机制并不是通过降低胃酸和调节血清胃泌素来取得疗效的，可能是由于该类药增强了粘膜屏障，加速组织代谢，从而促进组织修复，促使溃疡愈合。益气活血解毒法治疗消化性溃疡的研究和报道日益增多，关于其中解毒药的使用，田氏认为若见舌苔黄腻或胃镜见胃中粘液较多且粘稠或溃疡表面敷以黄白苔较著者，应选用黄连、黄芩、大黄一类具有燥湿作用的清热解毒药为主，其余则以连翘、蒲公英、虎杖一类清热解毒药，益气药黄芪、甘草生用为好，因其能补虚，尚有托疮解毒生肌之功（北京中医学院学报1991；（6）：1）。

田氏治疗十二指肠球部溃疡常采用益气活血解毒法，重用黄芪益气托毒生肌以治其本，并与赤芍配伍，另加大黄粉、乌贼骨粉、白及粉、血竭、锡类散、珍珠粉等敛疮药物；常用失笑散合田三七祛瘀止痛急治其标；惯用蒲公英清热解毒治其因；运用活血化瘀药治疗久治不愈的吐酸[北京中医1993；（2）：24）。

·幽门螺旋杆菌（1lp）与胃痛辨证论治的相关性研究

对幽门螺旋杆菌（HP）与胃痛辨证论治的相关性研究，近年开展较多。在诊断方面，如刘氏等检测了1025例以胃痛为主症的患者，发现HP检出率与舌象的关系是黄腻苔>黄厚苔>薄黄苔>白腻苔>白厚苔>苔少者；舌红>舌紫暗>舌淡红>舌淡[中国中西医结合脾胃杂志1994；2（2）：4）。

在与证型的关系方面，黄氏对112例脾虚证及实证胃痛患者胃窦部粘膜病理检查，发现脾虚证中的脾虚气滞证lip感染率最低（43．18％），感染程度最轻，与脾气虚证（70％）及实证（71．43％）之间存在显著差异（P<0．025）。经病理检查证实，脾虚证胃痛以慢性萎缩性胃炎为多（59，52％），实证以慢性浅表性胃炎为多（66．29％）[南京中医学院学报1989；（3）：32）。

张氏等将180例慢性萎缩性胃炎分为三个证型：肝气犯胃、气滞血瘀（工型），共30例，llp检出率为56．7％；脾胃湿热兼血瘀乙Ⅱ型），共5l例，HP检出率为78，4％；脾虚湿热，寒凝血瘀（Ⅲ型），共99例，HP检出率为63．6％。工型与Ⅱ型差异显著（P<0．01）[中国中西医结合杂志1992；9（2）：521）。

危氏等研究表明，邪盛者llp的阳性率高（占83．19％），正虚者偏低（占45．76％），排列次序是脾胃湿热>肝胃不和>脾胃虚寒>脾胃阴虚[中国中西医结合杂志1990；10（5）：314）。

在治疗方面，王氏等对200种不同性味、不同作用的单味中药做HP抑菌试验，发现38种中药对HP有抑制作用，其中以黄芩、黄连、大黄、黄柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土茯苓、高良姜、乌梅、山楂等抑菌作用最明显[中国中西医结合杂志1994；9（14）：534）。

张氏等对53味常用中药作了对llp的抑菌试验，结果显示，三七、厚朴、党参对HP敏感，乌梅、元胡中度敏感，黄连、大黄、桂枝高度敏感[中医杂志1992；（2）：110）。

戴氏采用白头翁、黄柏、青黛、玄胡索、田三七、党参、白及、香附、甘草组成的天幽灵散剂治疗HP阳性消化性溃疡《0例，对照组20例用丽珠得乐冲剂治疗，4周为1疗程，1疗程后复查，治疗组HP感染的清除率为70％，总有效率为85％，与对照组无显著差异。但在胃镜检查及症状改善方面，治疗组均优于对照组，有显著差异[中国中西医结合杂志1993；9（13）：551]。

第二节 痞满

痞满是由表邪内陷，饮食不节，痰湿阻滞，情志失调，脾胃虚弱等导致脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞而成的以胸脘痞塞满闷不舒，按之柔软，压之不痛，视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病证。本证按部位可划分为胸痞、心下痞等，心下即胃脘部，故心下痞又可称为胃痞。本节主要讨论胃痞。

胃痞是脾胃肠病证中较为常见的病证，中医药治疗本病具有较好的疗效。

胃痞在《内经》称为痞、满、痞满、痞塞等，如《素问·异法方宜论篇》的“脏寒生满病”，《素问·五常政大论篇》的“备化之纪，……其病痞”，以及“卑监之纪，……其病留满痞塞”等都是这方面的论述。《伤寒论》对本病证的理法方药论述颇详，如谓“但满而不痛者，此为痞”，“心下痞，按之濡”，提出了痞的基本概念，；并指出该病病机是正虚邪陷，升降失调，并拟定了寒热并用，辛开苦降的治疗大法，其所创诸泻心汤乃治痞满之祖方，一直为后世医家所赏用。《诸病源候论·痞噎病诸候》提出“八痞”、“诸痞”之名，包含了胃痞在内，论其病因有风邪外人，忧恚气积，坠堕内损，概基病机有营卫不和，阴阳隔绝，血气壅塞，不得宣通。并对痞作了初步的解释：“痞者，塞也。言腑脏痞塞不宣通也。”东垣所倡脾胃内伤之说，及其理法方药多为后世医家所借鉴，尤其是《兰室秘藏·卷二》之辛开苦降，消补兼施的消痞丸、枳实消痞丸更是后世治痞的名方。《丹溪心法·痞》将痞满与胀满作了区分：“胀满内胀而外亦有形，痞则内觉痞闷，而外无胀急之形。”在治疗上丹溪特别反对一见痞满便滥用利药攻下，认为中气重伤，痞满更甚。《景岳全书·痞满》对本病的辨证颇为明晰：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。所以痞满：—证，大有疑辨，则在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞、实满者可散可消；虚痞、虚满者，非大加温补不可。”《类证治裁·痞满》将痞满分为伤寒之痞和杂病之痞，把杂病之痞又分作胃口寒滞停痰，饮食寒凉伤胃，脾胃阳微，中气久虚，精微不化，脾虚失运，胃虚气滞等若干证型，分寒热虚实之不同而辨证论治，对临床很有指导意义。

西医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良等疾病，当出现以胃脘部痞塞，满闷不舒为主要表现时，可参考本节辨证论治。

【病因病机】

脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，共司水谷的纳运和吸收，清升浊降，纳运如常，则胃气调畅。若因表邪内陷入里，饮食不节，痰湿阻滞，情志失调，或脾胃虚弱等各种原因导致脾胃损伤，升降失司，胃气壅塞，即可发生痞满。

1．表邪入里外邪侵袭肌表，治疗不得其法，滥施攻里泻下，脾胃受损，外邪乘虚内陷入里，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，胃气壅塞，遂成痞满。如《伤寒论》所云：“脉浮而紧，而复下之，紧反人里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”

2．食滞中阻或暴饮暴食，或恣食生冷粗硬，或偏嗜肥甘厚味，或嗜浓茶烈酒及辛辣过烫饮食，损伤脾胃，以致食谷不化，阻滞胃脘，升降失司，胃气壅塞，而成痞满。如《类证治裁·痞满》云：“饮食寒凉，伤胃致痞者，温中化滞。”

3．痰湿阻滞脾胃失健，水湿不化，酿生痰浊，痰气交阻于胃脘，则升降失司，胃气壅塞，而成痞满。如《兰室秘藏·中满腹胀》曰：“脾湿有余，腹满食不化。”

4．情志失调多思则气结，暴怒则气逆，悲忧则气郁，惊恐则气乱等等，造成气机逆乱，升降失职，形成痞满。其中尤以肝郁气滞，横犯脾胃，致胃气阻滞而成之痞满为多见。即如《景岳全书·痞满》所谓：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”

5．脾胃虚弱素体脾胃虚弱，中气不足，或饥饱不匀，饮食不节，或久病损及脾胃，纳运失职，升降失调，胃气壅塞，而生痞满。此正如《兰室秘藏·中满腹胀》所论述的因虚生痞满：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。”

胃痞的病机有虚实之分，实即实邪内阻，包括外邪人里，饮食停滞，痰湿阻滞，肝郁气滞等；虚即中虚不运，责之脾胃虚弱。实邪之所以内阻，多与中虚不运，升降无力有关；反之，中焦转运无力，最易招致实邪的侵扰，两者常常互为因果。如脾胃虚弱，健运失司，既可停湿生饮，又可食滞内停；而实邪内阻，又会进一步损伤脾胃，终至虚实并见。另外，各种病邪之间，各种病机之间，亦可互相影响，互相转化，形成虚实互见，寒热错杂的病理变化，为痞证的病机特点。总之，胃痞的病位在胃，与肝脾有密切关系。基本病机为脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞。

【临床表现】

本病证以自觉胃脘痞塞，满闷不舒为主要临床表现，其痞按之柔软，压之不痛，视之五胀大之形。常伴有胸膈满闷，饮食减少，得食则胀，嗳气稍舒，大便不调，消瘦等症。发病和加重常与诸如暴饮暴食，恣食生冷粗硬，嗜饮浓茶烈酒，过食辛辣等饮食因素，以及情志、起居、冷暖失调等诱因有关。多为慢性起病，时轻时重，反复发作，缠绵难愈。

【诊断】

1．以胃脘痞塞，满闷不舒为主要临床表现，其痞按之柔软，压之不痛，视之无胀大之形。

2．常伴有胸膈满闷，饮食减少，得食则胀，嗳气则舒等症。

3．发病和加重常与饮食、情志、起居、冷暖失调等诱因有关。

4．多为慢性起病，时轻时重，反复发作，缠绵难愈。

5．纤维胃镜检查、上消化道K线检查、胃液分析等的异常，有助于本病的诊断。

【鉴别诊断】

1．胃痛胃痛与胃痞的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼胀满，胃痞时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，胃痞以痞塞满闷为主；胃痛者胃脘部可有压痛，胃痞者则无压痛。

2．鼓胀鼓胀与胃痞同为腹部病证，且均有胀满之苦，鼓胀早期易与胃痞混淆。鼓胀腹部胀大膨隆，胀大之形外现；胃痞则自觉满闷痞塞，外无胀大之形。鼓胀按之腹皮急；胃痞胃脘部按之柔软。鼓胀有胁痛、黄疽、积聚等疾病病史；胃痞可有胃痛、嘈杂、吞酸等胃病病史。B型超声波和纤维胃镜等检查，有助于二病证的鉴别。

3．胸痹心痛胸痹心痛可有脘腹满闷不舒，胃痞常伴有胸膈满闷，但二者有病在心胸和病在胃脘之不同，应予区别。胸痹心痛属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为患，以胸痛，胸闷，短气为主症，伴有心悸、脉结代等症状；胃痞系脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞所致，以胃脘痞塞满闷不舒为主症，多伴饮食减少，得食则胀，嗳气则舒等症状。心电图和纤维胃镜等检查有助于鉴别诊断。

【辨证论治】

辨证要点

辨寒热虚实痞满绵绵，得热则舒，遇寒则甚，口淡不渴，苔白，脉沉者，多为寒；痞满势急，胃脘灼热，得凉则舒，口苦便秘，口渴喜冷饮，苔黄，脉数者，多为热；痞满时减复如故，喜揉喜按，不能食或食少不化，大便溏薄，久病体虚者，多属虚；痞满持续不减，按之满甚或硬，能食便秘，新病邪滞者，多属实。痞满寒热虚实的辨证，还应与胃痛互参。

治疗原则

胃痞的基本病机是脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞。因此，其治疗原则是调理脾胃，理气消痞。实者分别施以泻热、消食、化痰、理气，虚者则重在补益脾胃。对于虚实并见之候，治疗宜攻补兼施，补消并用。治疗中应注意理气不可过用香燥，以免耗津伤液，对于虚证，尤当慎重。

分证论治

『实痞』

·邪热内陷

症状：胃脘痞满，灼热急迫，按之满甚，心中烦热，咽干口燥，渴喜饮冷，身热汗出，大便于结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。

治法：泻热消痞，理气开结。

方药：大黄黄连泻心汤。

方中大黄泻热消痞开结，黄连清泻胃火，使邪热得除，痞气自消。可酌加银花、蒲公英以助泻热，加枳实、厚朴、木香等以助行气消痞之力。若便秘心烦者，可加全瓜蒌、栀子以宽中开结，清心除烦；口渴欲饮者，可加花粉、连翘以清热生津。

·饮食停滞

症状：胃脘痞满，按之尤甚，嗳腐吞酸，恶心呕吐，厌食，大便不调，苔厚腻，脉弦滑。

治法：消食导滞，行气消痞。

方药：保和丸。

方中山楂、神曲、莱菔子消食导滞，半夏、陈皮行气开结，茯苓健脾利湿，连翘清热散结，全方共奏消食导滞，·行气消痞之效。若食积较重，脘腹胀满者，可加枳实、厚朴以行气消积；若食积化热，大便秘结者，可加大黄、槟榔以清热导滞通便；若脾虚食积，大便溏薄者，可加白术、黄芪以健脾益气。；；

·痰湿内阻

症状：脘腹痞满，闷塞不舒，胸膈满闷，头重如裹，身重肢倦，恶心呕吐，不思饮食，口淡不渴，小便不利，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑。

治法：燥湿化痰，理气宽中。

方药：二陈汤合平胃散。

方中苍术、半夏燥湿化痰，厚朴、陈皮宽中理气，茯苓、甘草健脾和胃，共奏燥湿化痰，理气宽中之功。可加前胡、桔梗、枳实以助其化痰理气。若气逆不降，噫气不除者，可加旋覆花、代赭石以化痰降逆；胸膈满闷较甚者，可加薤白、菖蒲、枳实、瓜蒌以理气宽中；咯痰黄稠，心烦口干者，可加黄芩、栀子以清热化痰。

·肝郁气滞

症状：胃脘痞满闷塞，脘腹不舒，胸膈胀满，心烦易怒，喜太息，恶心嗳气，大便不爽，常因情志因素而加重，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气消痞。

方药：越鞠丸。

方中香附、川芎疏肝理气，活血解郁；苍术、神曲燥湿健脾，消食除痞；栀子泻火解郁。本方为通治气、血、痰、火、湿、食诸郁痞满之剂。若气郁较甚，胀满明显者，可加柴胡、郁金、枳壳，或合四逆散以助疏肝理气；若气郁化火，口苦咽干者，可加龙胆草、川栋子，或合左金丸，以清肝泻火；若气虚明显，神疲乏力者，可加党参、·黄芪等以健脾益气。

『虚痞』

·脾胃虚弱

症状：胃脘痞闷，胀满时减，喜温喜按，食少不饥，身倦乏力，少气懒言，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉弱或虚大无力。

治法：健脾益气，升清降浊。

方药：补中益气汤。

方中人参、黄芪、白术、甘草等补中益气，升麻、柴胡升举阳气，当归、陈皮理气化滞，使脾气得复，清阳得升，胃浊得降，气机得顺，虚痞自除。若痞满较甚，可加木香、砂仁、枳实以理气消痞，或可选用香砂六君子汤以消补兼施。若脾阳虚弱，畏寒怕冷者，可加肉桂、附子、吴茱萸以温阳散寒；湿浊内盛，苔厚纳呆者，可加茯苓、苡仁以淡渗利湿；若水饮停胃，泛吐清水痰涎，可加吴茱萸、生姜、半夏以温胃化饮。若属表邪内陷，与食、水、痰相合，或因胃热而过食寒凉，或因寒郁化热而致虚实并见，寒热错杂，而出现心下痞满，按之柔软，喜温喜按，呕恶欲吐，口渴心烦，肠鸣下利，舌质淡红，苔白或黄，脉沉弦者，可用半夏泻心汤加减，辛开苦降，寒热并用，补泻兼施；若中虚较甚，则重用炙甘草以补中气，有甘草泻心汤之意；若水热互结，心下痞满，干噫食臭，肠鸣下利者，则加生姜以化饮，则有生姜泻心汤之意。

【转归预后】

胃痞一般预后良好，只要保持心情舒畅，饮食有节，并坚持治疗，多能治愈。但胃痞多为慢性过程，常反复发作，经久不愈，所以贵在坚持治疗。若久病失治，或治疗不当，常使病程迁延，并可渐渐发展为胃痛、胃癌等疾患。

【预防与调摄】

对胃痞患者，要重视生活调摄，尤其是饮食与精神方面的调摄。饮食以少食多餐，营养丰富，清淡易消化为原则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌粗硬饮食，暴饮暴食，或饥饱无常；应保持精神愉快，避免忧思恼怒及情绪紧张；注意劳逸结合，避免劳累，病情较重时，需适当休息。

【结语】

痞满是由表邪内陷，饮食不节，痰湿阻滞，情志失调，脾胃虚弱等导致脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞而成的以胸脘痞塞，满闷不舒，按之柔软，压之不痛，视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病证。诊断中应强调排除胃癌，并与胃痛、胸痹相鉴别。病位在胃脘，与肝脾关系密切。病机有虚实之异，且多虚实并见。基本病机为脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞。辨证以辨寒热虚实为要点，并应与胃痛的辨证要点互参。治疗原则是调理脾胃，理气消痞，并按虚实而治，勿犯虚虚实实之戒。

【文献摘要】

《素问·至真要大论篇》：“太阳之复，厥气上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”“伤寒发汗，若吐：若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”“病发于阴而反下之，因作痞。”

《诸病源候论·否噎病诸候》：“夫八否者，荣卫不和，阴阳隔绝，而风邪外人，与卫气相搏，血气壅塞不通而成否也。否者，塞也。言府藏滞塞不宣通也。由忧恚气积，或坠堕内损所致。其病腹内气结胀满，时时壮热是也。其名有八，故云八否。”

《丹溪心法·痞》：“痞与否同，不通泰也。”

《医学正传·痞满》：“故胸中之气，因虚而下陷于心之分野，故心下痞。宜升胃气，以血药兼之。若全用利气之药导之，则痞尤甚。痞甚而复下之，气愈下降，必变为中满鼓胀，皆非其治也。”

《证治汇补·痞满》：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气挟痰，不能运化为患。初宜舒郁化痰降火，二陈、越鞠、芩连之类；·久之固中气，参、术、苓、草之类，佐以他药。有痰治痰，有火治火，郁则兼化。若妄用克伐，祸不旋踵。又痞同湿治，惟宜上下分消其气，如果有内实之症，庶可疏导。”

《类证治裁·痞满》：“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄；杂病之痞，从内之外，故宜辛散。……痞虽虚邪，然表气人里，热郁于心胸之分，必用苦寒为泻，辛甘为散，诸泻心汤所以寒热互用也。杂病痞满，亦有寒热虚实之不同。”

【现代研究】

·胃痞的临床研究

宋氏治疗胃痞，通常采用以下五法进行论治：

1．胃痞壅塞，平调升降症见胃脘滞塞，胸脘满闷，逆气上冲，恶心呕吐，嗳气噫臭，为实痞，投以旋覆代赭汤；症见胃脘痞满，纳呆，气短，自汗，腹中鸣响，大便溏，为虚痞，治用补中益气汤升发脾阳，胃气自转；痞满食后加剧，空腹则胃饥思食，大便时溏时秘，为虚实夹杂之痞，治用调中益气汤补脾健胃，升降并调。

2．久痞不愈，燮理阴阳温中补阳以健脾运，养阴和络以润胃，常从阴中求阳。症见胃脘痞满日久，烧灼，嘈杂，不知饥，身体瘦，舌红少苔之阴虚，用黄精伍党参、淮山药益脾润胃，山楂伍芍药、甘草酸甘化阴，佐黄芪、陈皮、砂仁启发脾阳，助运化；症见痞满悠悠，晨宽暮急，喜温喜按，面色萎黄，大便清溏，舌淡苔白，属阳虚者用金匮肾气丸温运助阳。

3．痞满兼痛，调和气血胃痞一般是先痞不痛，发展才痛，因初起络脉尚通，后则瘀滞不通。气滞为主者，用砂仁、半夏、香附、枳壳、高良姜；血瘀为主，用五灵脂、乳香、没药、延胡索、草果等。

4．痞满纳呆，健脾悦胃病久常继发厌食纳呆，不知者常以消导为法，久治而不愈。此非尽是实证，多有因虚而发，虚者有在脾在胃之分。在脾者为脾虚不能“磨食”，无力为胃代行消化，每当进食脾运负荷加重，痞满餐后加重，此种胃肠钡餐造影时发现胃肠动力改变，张力低下，蠕动缓慢，排空迟缓。其特点为痞满而能食。治用香砂六君子汤加紫苏、厚朴，以理气消痞。在胃者多因胃津匮乏，致濡润顺降功能失常，空腹时尚能自全，而进餐后糜化濡和之力不胜，致中焦痞满。此类病人胃液分析，胃酸分泌水平及消化水平均较低。由于消化酶质量的变化而致食物消化过程延缓。临床特点是不知饥饿，食之无味。治之以沙参麦冬汤加炙枇杷叶、石斛、黄精，濡养胃腑，配枳实调气机，兼泛酸口苦，咽干，加大剂生山楂（30g以上），以酸制酸，兼可润胃敛阴。食停之痞，多见于胃痞之初。治用二陈汤加大黄、焦三仙、木香，行气除滞，消导和胃。大黄配木香可调整胃肠活动节律，促进胃肠排空。

5．寒热痞满，调理肠胃在病变的发展过程中，由于脾胃功能失调很易导致亦寒亦热的病理变化，如湿伤脾阳，热伤胃阴，形成寒热错杂之痞满。其常在胃炎的基础上，伴胃肠植物神经功能紊乱，钡餐常示有肠道激惹现象。临床表现胃经有热，脾寒下移于肠的上热下寒证。如胸脘痞塞满闷与肠鸣漉漉并见；口苦，烦躁，苔黄腻与腹中冷痛，下利清稀互见；脘膈灼热，欲冷饮与腹中畏寒，遇冷即泻互见，属胃热肠寒。治宜辛开苦降，选半夏泻心汤，兼呕吐加吴茱萸；腹中雷鸣，呕吐加生姜；湿热未清，加白蔻仁、薏苡仁、厚朴·Cj匕京中医学院学报1994；17（4）：17）。

·慢性胃炎的研究

1．慢性胃炎的临床研究

近年来中医药防治慢性胃炎取得了较大进展，甚至在防止癌变方面也显示出中药的许多优势。在论治方法上有的以辨证论治为主，如许氏等按中医辨证论治治疗慢性萎缩性胃炎88例，脾胃虚寒型用黄芪建中汤合良附丸加减，肝胃不和型用柴胡疏肝散合黄鹤丹加减，胃阴不足型用沙参麦冬汤加减，脾胃湿热型用三仁汤合藿朴夏苓汤加减。结果临床显效47例，有效39例，无效2例，总有效率为gy．7％；胃镜显效12例，有效30例，无效34例，恶化12例，总有效率为47．7％；病理显效X例，有效32例，无效24例，恶化10例，总有效率为61．4％[中西医结合杂志1986；6（6）：342）。

也有的学者以基础方为主加减治疗，如马氏根据3000余例慢性萎缩性胃炎（C．AG）的统计，上腹部疼痛，胀满，嗳气，遇寒加重，得热则舒者占90％左右，齿龈及上下唇系带周围粘膜紫色或暗紫色或暗红色者共占90％左右，因此认为此病多数为虚寒夹瘀。以补气温中，活血化瘀为基本治则，以黄芪、桂枝、细辛、吴茱萸、丹参、川芎、当归、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术、蒲黄、乌药、丹皮、水蛭、甘草等为基础方治疗，获得较好疗效[中医杂志1992；（2）：46]。

张氏认为慢性浅表性胃炎偏重于脾胃不和，而呈气虚血瘀证候，气愈滞则热愈郁，气愈虚则血愈瘀，互为因果，逐步演变为虚实错杂的病理变化及临床证候。CAG辨为气虚血瘀者占70％左右，另30％有兼症，如肝郁、湿阻、里热、阴虚等，用萎胃安冲剂（太子参、柴胡、炒黄芩、丹参、制香附、徐长卿等）加味治疗，症状有效率为89．4％，病理有效率为78．8％，腺体萎缩逆转率为27％。并观察到治疗前CAG血清硒、铁含量降低，治疗后提高，接近于正常[中医杂志1992；（2）：110]

殷氏认为CAG肝胃气滞占65％，结合胃的宜降宜和的生理特点，运用温中和胃，化湿消食理气的胃炎冲剂（檀香、肉桂、细辛、山楂、鸡内金、薏苡仁、木香、乌梅等）治疗收到较好疗效[中医杂志1992；（3）：59]。

2．利用慢性胃炎胃粘膜相进行辨证论治方面的研究

充分利用现代普遍开展的胃镜检查所获得的慢性胃炎胃粘膜相．，进行微观辨证、宏观辨证与微观辨证相结合，以及相应的辨证论治方面的研究，不仅可以使辨证更为准确，而且为中医中药治疗萎缩性胃炎的疗效提供了科学的客观依据。不少中医学者积极探索中医辨证分型与胃粘膜病理变化的相应关系。如危氏指出中医各种证型的临床表现和病理改变有一定规律性，肝胃不和型胃镜多见胃体红白相间，周窦粘膜皱襞粗乱，常伴有幽门舒缩不良和胆汁返流；气滞热郁型多见本病之急性发作期的急性炎证，如充血、水肿等病变较为明显，胃镜多见胃粘膜充血糜烂较重，胃窦分泌物多；脾胃虚寒型多见于本病慢性期或有明显的萎缩性改变者，胃镜多见胃窦苍白，血管透见，胃体粘膜出血和溃疡等；阴虚胃热型多见于萎缩性胃炎之急性期，胃酸分泌功能低下，伴有低酸或无酸，胃镜多见胃粘膜干燥而粗糙，常伴肠腺化生和不典型增生[陕西中医1987；8（7）：296]。

詹氏等在对2000例脾胃病患者进行中医临床辨证分型的基础上，结合胃镜下对胃粘膜的直接观察及病理活检组织学检查，在微观水平上探索了中医脾胃疾病各种辨证分型的基础。在中医理论指导下，初步建立了胃粘膜相微观辨证分型的标准，并就中医临床辨证与病程、西医疾病诊断及病理组织学改变的关系作了探讨。该组临床辨证分为脾胃虚弱、胃阴不足、肝胃气滞、胃络血瘀证等四型。胃粘膜相微观辨证分为四型，胃寒型粘膜：粘膜色泽淡红或苍白，充血区域呈斑片样，粘膜下血管纹灰蓝，粘膜反光减弱，粘膜液稀薄，溃疡表面有薄白苔覆盖，占27．4％；胃热型粘膜：粘膜呈樱桃色或绛色，充血区域弥漫，血管纹紫红色，呈网状样显露，粘膜表面干燥，脆性增加，粘膜粗糙或呈疣状增生，溃疡表面覆盖有黄白苔，周围肿胀明显，占29．8％；胃络瘀滞型粘膜：粘膜暗红色，充血区域局限或呈斑点样，血管纹暗红，呈树枝样显露，粘膜薄，可见瘀点或瘀斑，粘膜灰白或褐色，粘膜呈颗粒样或结节样增生，溃疡基底部不清洁，表面有黄白苔或有污垢物覆盖，占24．2％；胃烙灼伤型粘膜：粘膜暗红色，弥漫性充血，血管纹紫暗，粘膜脆性增加或僵硬，粘膜有点状或片状糜烂，有紫红色或鲜红色出血点，粘膜呈结节样增生，粘液黄稠或污秽，溃疡表面污垢，覆盖有黑褐厚苔，周围肿胀，占18．6％。在胃粘膜相微观辨证分型与中医临床辨证分型的关系中，脾胃虚弱组病例中，胃寒型粘膜占55．1％，该证并占胃寒型粘膜组的73．3％；胃络血瘀证组则多见胃络损伤型粘膜，占51．8％，并占胃络灼伤型粘膜组的64．5％；胃阴不足证组以胃热型粘膜为多见，占34．8％；而肝胃气滞证组则以胃热型和胃络瘀滞型粘膜为多见，分别．占37．9％和37．7％。本组病例中以胃寒型和胃热型粘膜为多，占本组的57．2％，而上述两型的病理诊断以粘膜慢性炎症为多，占整个慢性炎症组的76．5％[中医杂志1989；（4）：37]。

陈氏等将300例萎缩性胃炎的粘膜相分为七类。以“胃粘膜红白相间，以白为主，丝状血管网可见”为基本病变，其对应的临床证候属脾胃虚弱证。若病机转化为以热为主，出现湿热证候或虚中夹实时，则多见胃粘膜充血、肿胀明显，或局部糜烂，胃粘液粘稠等活动性炎症病变。若以寒化为主，转为虚寒或痰湿者，胃镜除见基本病变外，还见胃粘液量多而稀薄。若为阴液亏损，则多见胃粘膜分泌量少，呈龟裂样改变。若为肝胃不和，则多见胆汁返流，胃蠕动快，胃气上逆等。若属瘀血内阻，胃热伤络者，则可见胃粘膜充血、肿胀，有出血点等[中医杂志1990；（1）：27）。

·实验研究

柯氏对238例慢性萎缩性胃炎的虚实证进行了多方面的临床实验研究，结果显示，虚证表现为：胃酸分泌功能、造血功能、细胞免疫功能和合成代谢能力减弱，其中脾肾虚红细胞、血红蛋白、尿17-羟类固醇、血清高密度脂蛋白胆固醇、血清甘油三酯、T淋巴细胞亚群（CD3）、HP感染率、不典型增生程度和花生素（PNA）着色程度均较脾虚证低，而U10水平及血沉又较之增高、加快。实证表现为：血清胃泌素水平高，体液免疫功能亢进，血液呈高粘、浓、凝、聚状态，分解代谢增强，·其中气滞血瘀型较气滞型胃粘膜的萎缩程度重，血沉快；胃酸分泌功能表现热郁<湿热<湿阻，LPO水平以热郁型最高。虚实证之间关系是以虚证为本，实证为标；本虚导致标实，标实加重本虚；虚愈甚，实愈重[中国中西医结合杂志1993；13（10）：600]。

汪氏等通过温胃舒（党参、白术、山楂、黄芪、肉苁蓉等）对慢性胃炎大鼠消化酶和胃酸影响的观察，结果显示温胃舒可显著增加慢性胃炎大鼠消化酶活性和胃酸分泌并能不同程度改善慢性胃炎大鼠胃粘膜糜烂，炎细胞浸润，上皮不典型增生等病理变化[中国中西医结合杂志1995；3（3）：170]。

第三节 腹痛

腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的一种脾胃肠病证。多种原因导致脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，皆可引起腹痛。文献中的“脐腹痛”、“小腹痛”、“少腹痛”、“环脐而痛”、“绕脐痛”等，均属本病范畴。

腹痛为临床常见的病证，各地皆有，四季皆可发生。

《内经》已提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛，如《素问·举痛论》曰：．“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。……热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”并提出腹痛的发生与脾胃大小肠等脏腑有关。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的病因病机和症状论述颇详，并提出了虚证和实证的辨证要点，如谓：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”

“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”前条还明确指出了攻下后“黄苔”消退与否是验证肠胃积滞是否清除的标志。同时还创立了许多行之有效的治法方剂，如治疗“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”的附子粳米汤，治疗“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”的大建中汤等。·《诸病源候论·腹痛病诸候》首次将腹痛作为单独证候进行论述，并有急慢腹痛之论。《医学发明·泻可去闭葶苈大黄之属》篇，明确提出了“痛则不通”的病理学说，并在治疗上确立了“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”的治疗大法，对后世产生很大影响。

内科腹痛作为临床上的常见症状，可见于西医学的许多疾病当中，如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠易激综合征、消化不良性腹痛等，当这些疾病以腹痛为主要表现，并能排除外科、妇科疾病时，均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

腹内有肝、胆、脾、肾、大肠、小肠、膀胱等诸多脏腑，并是足三阴、足少阳、手阳明、足阳明、冲、任、带等诸多经脉循行之处，因此，腹痛的病因病机也比较复杂。凡外邪人侵，饮食所伤，情志失调，跌仆损伤，以及气血不足，阳气虚弱等原因，引起腹部脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，均可发生腹痛。

1．外邪入侵六淫外邪，侵入腹中，可引起腹痛。伤于风寒，则寒凝气滞，导致脏腑经脉气机阻滞，不通则痛。因寒性收引，故寒邪外袭，最易引起腹痛。如《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”若伤于暑热，外感湿热，或寒邪不解，郁久化热，热结于肠，腑气不通，气机阻滞，也可发为腹痛。

2．饮食所伤饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞；恣食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；误食馊腐，饮食不洁，或过食生冷，致寒湿内停等，均可损伤脾胃，腑气通降不利，气机阻滞，而发生腹痛。如《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”

3．情志失调抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，均可引起脏腑经络气血郁滞，引起腹痛。如《证治汇补·腹痛》谓：“暴触怒气，则两胁先痛而后人腹。”若气滞日久，还可致血行不畅，形成气滞血瘀腹痛。

4．瘀血内阻跌仆损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，血络受损，或气滞日久，血行不畅，或腹部脏腑经络疾病迁延不愈，久病人络，皆可导致瘀血内阻，而成腹痛。《血证论·瘀血》云：“瘀血在中焦，则腹痛胁痛；瘀血在下焦，则季胁、少腹胀满刺痛，大便色黑。”

5．阳气虚弱素体脾阳不足，或过服寒凉，损伤脾阳，内寒自生，渐至脾阳虚衰，气血不足，或肾阳素虚，或久病伤及肾阳，而致肾阳虚衰，均可致脏腑经络失养，阴寒内生，寒阻气滞而生腹痛。正如《诸病源候论·久腹痛》所说：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时。发则肠鸣而腹绞痛，谓之寒中。”

综上所述，腹痛的病因病机，不外寒、热、虚；实、气滞、血瘀等六个方面，但其间常常相互联系，相互影响，相因为病，或相兼为病，病变复杂。如寒邪客久，郁而化热，可致热邪内结腹痛；气滞日久，可成血瘀腹痛等。腹痛的部位在腹部，脏腑病位或在脾，或在肠，或在气在血，或在经脉，需视具体病情而定，所在不一。形成本病的基本病机是脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，不通则痛。

【临床表现】

腹痛部位在胃脘以下，耻骨毛际以上，疼痛范围可以较广，也可局限在大腹、胁腹、少腹，或小腹。疼痛性质可表现为隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛等，腹部外无胀大之形，腹壁按之柔软，可有压痛，但无反跳痛，其痛可呈持续性，亦可时缓时急，时作时止，或反复发作。疼痛的发作和加重，常与饮食、情志、受凉、劳累等诱因有关。起病或缓或急，病程有长有短，常伴有腹胀，嗳气，矢气，以及饮食、大便异常等脾胃症状。

【诊断】

1．以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现，腹壁按之柔软，可有压痛，但无肌紧张及反跳痛。

2．常伴有腹胀，矢气，以及饮食、大便的异常等脾胃症状。

3．起病多缓慢，腹痛的发作和加重，常与饮食、情志、受凉、劳累等诱因有关。

4．腹部X线、B超、结肠镜、大便常规等有关实验室检查有腹部相关脏腑的异常。能排除外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状。

【鉴别诊断】

1．胃痛胃处腹中，与肠相连，腹痛与胃痛从大范围看均为腹部的疼痛，腹痛常伴胃痛的症状，胃痛亦时伴腹痛的表现，故有心腹痛的提法，因此二者需要鉴别。胃痛在上腹胃脘部，位置相对较高；腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上灼部位，位置相对较低。胃痛常伴脘闷，嗳气，泛酸等胃失和降，胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气，大便性状改变等腹疾症状。相关部位的X线检查、纤维胃镜或肠镜检查、B超检查等有助于鉴别诊断。

2．与内科其他疾病中的腹痛相鉴别许多内科疾病中出现的腹痛，为该病的一个症状，其临床表现均以该病的特征为主。如痢疾虽有腹痛，但以里急后重，下痢赤白脓血为特征；积聚虽有腹痛，但以腹中有包块为特征，而腹痛则以腹痛为特征，鉴别不难。但若这些内科疾病以腹痛为首发症状时，仍应注意鉴别，必要时应作有关检查。

3．与外科腹痛相鉴别外科腹痛多在腹痛过程中出现发热，即先腹痛后发热，其热势逐渐加重，疼痛剧烈，痛处固定，压痛明显，伴有腹肌紧张和反跳痛，血象常明显升高，经内科正确治疗，病情不能缓解，甚至逐渐加重者，多为外科腹痛。而内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，痛无定处，腹部柔软，血象多无明显升高，经内科正确治疗，病情可逐渐得到控制。

另外，若为女性患者，还应与妇科腹痛相鉴别。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，伴有诸如痛经、流产、异位妊娠、输卵管破裂等经、带、胎、产的异常。若疑为妇科腹痛，应及时进行妇科检查，以明确鉴别诊断。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨寒热虚实腹痛拘急冷痛，疼痛暴作，痛无间断，腹部胀满，肠鸣切痛，遇冷痛剧，得热则痛减者，为寒痛；腹痛灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减者，为热痛；痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥则痛增，得食痛减者，为虚痛；痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，疼痛持续不减，得食则甚者，为实痛。

2．辨在气在，血腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得暖气矢气则胀痛减轻者，为气滞痛；腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚者，为血瘀痛。

3．辨急缓突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，因外邪入侵，饮食所伤而致者，属急性腹痛；发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛势不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致者，属慢性腹痛。

4．辨部位诊断腹痛，辨其发生在哪一位置往往不难，辨证时主要应明确与脏腑的关系。大腹疼痛，多为脾胃、大小肠受病；胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经及大肠受病；小腹疼痛，多为肾、膀胱病变；绕脐疼痛，多属虫病。

治疗原则

腹痛的治疗以“通”为大法，进行辨证论治：实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之。腹痛以“通”为治疗大法，系据腹痛痛则不通，通则不痛的病理生理而制定的。肠腑以通为顺，以降为和，肠腑病变而用通利，因势利导，使邪有出路，腑气得通，腹痛自止。但通常所说的治疗腹痛的通法，属广义的“通”，并非单指攻下通利，而是在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上适当辅以理气、活血、通阳等疏导之法，标本兼治。如《景岳全书·心腹痛》曰：“凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭结坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也。其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭。”《医学真传·腹痛》谓：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，凋气以和血，调血以和气通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”

分证论治

·寒邪内阻

症状：腹痛急起，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤甚，恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可，苔薄白，脉沉紧。

．治法：温里散寒，理气止痛。．

方药：良附丸合正气天香散。

方中高良姜、干姜、紫苏温中散寒，乌药、香附、陈皮理气止痛。若腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆者，用附于粳米汤温中降逆；若腹中冷痛，周身疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝汤温里散寒；若少腹拘急冷痛，寒滞肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒；若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积；若脐中痛不可忍，喜温喜按者，为肾阳不足，寒邪内侵，用通脉四逆汤温通肾阳。

·湿热积滞

症状：腹部胀痛，痞满拒按，得热痛增，遇冷则减，胸闷不舒，烦渴喜冷饮，大便秘结，或溏滞不爽，身热自汗，小便短赤，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

治法：通腑泄热，行气导滞。

方药：大承气汤。

方中大黄苦寒泄热，攻下燥屎；芒硝咸寒润燥，软坚散结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满，四味相合，有峻下热结之功。本方适宜热结肠中，或热偏盛者。若燥结不甚，大便溏滞不爽，苔黄腻，湿象较显者，可去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏苦寒清热燥湿；若少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者，可用大柴胡汤；若兼食积者，可加莱菔子、山楂以消食导滞；病程迁延者，可加桃仁、赤芍以活血化瘀。

·饮食停滞

症状：脘腹胀痛，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。多有伤食史。

治法：消食导滞。

方药：枳实导滞丸。

方中大黄、枳实、神曲消食导滞，黄芩、黄连、泽泻清热化湿，白术、茯苓健脾和胃。尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。若食滞较轻，脘腹胀闷者，可用保和丸消食化滞。若食积较重，也可用枳实导滞丸合保和丸化裁。

·气机郁滞

症状：脘腹疼痛，胀满不舒，痛引两胁，时聚时散，攻窜不定，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，：苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

方药：柴胡疏肝散。

方中柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气，芍药、甘草缓急止痛，川芎行气活血。若气滞较重，胁肋胀痛者，加川栋子、郁金以助疏肝理气止痛之功；若痛引少腹睾丸者，加橘核、川栋子以理气散结止痛；若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方以疏肝调脾，理气止痛；若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散以暖肝温经，理气止痛；肠胃气滞，腹胀肠鸣较著，矢气即减者，可甩四逆散合五磨饮子疏肝理气降气，调中止痛。

·瘀血阻滞

症状：腹痛如锥如刺，痛势较剧，腹内或有结块，痛处固定而拒按，经久不愈，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，理气止痛。

方药：少腹逐瘀汤。·

方中当归、川芎、赤芍等养血活血，蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛，小茴、肉桂、干姜温经止痛。若瘀热互结者，可去肉桂、干姜，加丹参、赤芍、丹皮等化瘀清热；若腹痛气滞明显者，加香附、柴胡以行气解郁；若腹部术后作痛，可加泽兰、红花、三棱、莪术，并合用四逆散以增破气化瘀之力；若跌仆损伤作痛，可加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药以活血化瘀；若少腹胀满刺痛，大便色黑，属下焦蓄血者，可用桃核承气汤活血化瘀，通腑泄热。

·中虚脏寒

症状：腹痛绵绵，时作时止，痛时喜按，喜热恶冷，得温则舒，饥饿劳累后加重，得食或休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，大便溏薄，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

治法：温中补虚，缓急止痛。

方药：小建中汤。．

方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚，芍药、甘草缓急止痛。尚可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气健脾之力，加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功；若产后或失血后，证见血虚者，可加当归养血止痛；食少，饭后腹胀者，可加谷麦芽、鸡内金健胃消食；大便溏薄者，可加芡实、山药健脾止泻；若寒偏重，·症见形寒肢冷，肠鸣便稀，手足不温者，则用附子理中汤温中散寒止痛；腰酸膝软，夜尿增多者，加补骨脂、肉桂温补肾阳；若腹中大寒痛，呕吐肢冷者可用大建中汤温中散寒。

【转归预后】

腹痛的转归及预后决定于其所属疾病的性质和患者的体质。一般来说体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；身体日渐消瘦，正气日衰者难治。若腹痛急暴，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，如不及时抢救则危殆立至。

【预防与调摄】

腹痛预防与调摄的大要是节饮食，适寒温，调情志。寒痛者要注意保温，虚痛者宜进食易消化食物，热痛者忌食肥甘厚味和醇酒辛辣，食积者注意节制饮食，气滞者要保持心情舒畅。

【结语】

腹痛可由多种病因引起，且相互兼杂，互为因果，共同致病，以寒热虚实、在气在血为辨证纲领，以脏腑气机不利、经脉气血阻滞、脏腑经络失养、不通则痛为基本病机。腹痛病位在腹，诊断时应注意与胃痛，尤其是外科腹痛、妇科腹痛等相鉴别。腹痛有大腹、胁腹、少腹、小腹之分，病变涉及脾、大小肠、肝胆、肾、膀胱等多脏腑，并涉及多经脉，在辨证时应综合考虑。腹痛的治疗以“通”为大法，进行辨证论治。实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之，不得认为“通”即是单纯攻下。

【文献摘要】

《灵枢·邪气脏腑病形》：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯溜，冬日重感于寒即泄，当脐而痛，……小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘其后。”

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”

《伤寒论·辨太阴病脉证并治》：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”

《寿世保元·腹痛》：“治之皆当辨其寒热虚实，随其所得之证施治。若外邪者散之，内积者逐之，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，泄则调之，闭则通之，血则消之，气则顺之，虫则迫之，积则消之，加以健理脾胃，调养气血，斯治之要也。”

《景岳全书·心腹痛》：“痛有虚实，凡三焦痛证，惟食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫，因火，因痰，因血者，皆能作痛。大都暴痛者，多有前三证；渐痛者，多由后四证。……可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得共处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实。”

【现代研究】

·急性胰腺炎的研究

通过多年的研究，不少学者采用疏肝利胆、清热通腑法治疗急性胰腺炎，取得了较好的疗效。焦氏等经17年研究，单用大黄治疗急性胰腺炎314例，取得了良好的疗效。适应症为急性水肿型胰腺炎，急性胰腺炎的某些并发症，出血坏死型胰腺炎早期一般情况较好，血压稳定，腹腔渗液不多者。治疗方法是人院后不用胃肠减压，不严格禁食，尽快给病人月艮单味大黄汤lOOml，每1-2小时服1次，每日5—8次，直至腹痛等症状显著减轻后逐渐减量。一天内所用大黄的最大量为1700ml，合500g，如有呕吐则吐多少补多少，严重者则加用大黄汤灌肠，或用针灸等止吐。病情重或伴有并发症时则加用抗生素，体征消失后采用精黄片，每次3片，每日1-2次，保持每天有1-2次大便，作巩固治疗直至出院。结果单味大黄治疗急性水肿型胰腺炎289例全部有效，其中显效率达87．54％。中西医结合重用大黄治疗急性出血坏死型胰腺炎25例，有效19例。在有效的水肿型病例中，平均2天内尿淀粉酶恢复正常，3．5天内腹痛消失，4．5天内发热消退，白细胞增高者平均4天内恢复正常，43例黄疽平均5．6天内黄疸消退，92例胆石症胆囊炎并发急性胰腺炎患者，随着急性胰腺炎的治愈胆囊炎也获治愈。单味大黄与复方西药随机对比．，其结果在腹痛消失时间、尿淀粉酶恢复正常时间方面均较西药组明显缩短（P均<0．05）[中医杂志1994；35（3）：172）。裴氏用大柴胡汤加减，基本方用柴胡、黄芩、半夏、枳壳、白芍、苏梗、生大黄、玄明粉等，并配合针刺足三里、阳陵泉、内关，强刺激留针30分钟，治疗急性胰腺炎216例，其中6例出血型加用西药，结果水肿型210例全部治愈，出血型6例中痊愈3例，死亡3例[浙江中医杂志1988；23（6）：252儿茅氏以柴胡、枳实、黄芩、赤白芍、丹参、香附、郁金、生大黄、蒲公英组成的胰胆合剂，治疗急性水肿型胰腺炎·120例，结果痊愈110例，好转10例，体温平均3—5天降至正常，腹痛及压痛5-7天消失，症状体征1周内基本消失，血淀粉酶3天降至正常。血象、肝功能1周后基本恢复正常（j匕京中医1987；（6）：33）

·肠易激综合征的临床研究

周氏治疗肠易激综合征的经验是脾阴虚损，补脾益阴忌用温燥；虚实夹杂，理中清肠寒热并用；肝脾不和，抑肝扶脾兼调情志。认为脾阴虚的表现为：大便溏泻，进食生冷油腻加重，不思饮食，食后腹胀，口干唇燥，形体消瘦，五心烦热，舌红而干或有裂纹，苔少或光剥，脉细。治宜补脾阴，健脾运，禁用香燥温药。常用药有太子参、山药、白扁豆、石斛、炒白芍、炙鸡内金、生麦芽等[新中医1997；29（8）：6）。

俞氏等对自拟健脾疏肝汤治疗肠易激综合征进行了临床和实验研究。健脾疏肝汤药物组成为：黄芪、薏苡仁各20g，白术、党参、茯苓各20g，当归、生地、赤芍各12g，郁金15g，川栋子、木香各log。腹痛甚加延胡索20g，白芍30g；粘液便加儿茶、煨诃子各15g；便秘加火麻仁、草决明各20g。每日1剂，20日为1个疗程。对照组给予安定和普鲁本辛，其中便秘者给予果导片，腹泻者给予鞣酸蛋白。结果治疗组46例经1个疗程治疗，显效16例，好转18例，无效12例，继续治疗2个疗程后好转9例，总有效率达93．5％。对照组30例，经2个疗程治疗后显效8例，好转14例，无效8例。两组疗效相比，有显著性差异（P<0．05）。实验表明，健脾疏肝汤对胃肠功能有良好的职向调节作用，即能降低小鼠小肠碳末推进百分率，；抑制肌注新斯的明的小鼠胃肠推进运动的加快，也能抑制离体小肠的自发活动，对乙酰胆碱、氯化钡所致的肠管收缩有明显的拮抗作用，且可改善微循环和血液流变学指标，从而使失常的肠管运动机能趋向正常[中国中西医结合脾胃杂志1997；·5（1）：10]。

李氏等用中药灌肠治疗肠易激综合征52例，并与用西药保留灌肠的对照组49例作了对比观察。治疗组中若以腹胀、便秘为主要症状，用工号方：干漆炭2g，马钱子2g，郁金4G，；炒枳壳12g，酒大黄3g，白及粉12g，青黛6g，元明粉2G。上方共研细末，每次5g，加在lOOml生理盐水中备用。若以腹痛、腹泻或腹泻与便秘交替为主要症状，用Ⅱ号方：金银花24g，马尾连18g，黄柏18g，秦皮15g，炒肉豆蔻15g，陈皮9g，防风6—9g，白芍18-30g，当归9-12g，甘草9-12g，小蓟12g，每剂煎成lOOml备用。对照组以硫糖铝糊剂、硫糖铝合锡类散、羟乙唑糊剂行保留灌肠。两组均于每日睡前排便后行保留灌肠，14-20次为l疗程，停3天后续第2疗程治疗。治疗结果：治疗组52例，经1个疗程治疗，显效27例，好转22例，无效3例；其中好转的22例，于继续治疗第2个疗程后显效12例，余10例仍为好转。治疗组显效率75，0％，对照组36．7％。两组疗效比较，经统计学处理有显著性差异（P<0．01）。方中所用干漆、马钱子剂量较小，在治疗期间未发现有明显副作用[中医杂志1993；34（1）：39]。

第四节 呕吐

呕吐是由于胃失和降、胃气上逆所致的以饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌，自口而出为临床特征的一种病证。对呕吐的释名，前人有两说：一说认为有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕；另一说认为呕以声响名，吐以吐物言，有声无物曰呕，有物无声曰吐，有声有物曰呕吐。呕与吐常同时发生，很难截然分开，因此无细分的必要，故近世多并称为呕吐。

呕吐是内科常见病证，中医治疗有较好的疗效。

《内经》对呕吐的病因论述颇详。如《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·六元正纪大论篇》曰：“火郁之发，……疡痱呕逆。”《素问·至真要大论篇》曰：“燥淫所胜，……民病喜呕，呕有苦”；“厥阴司天，风淫所胜，……食则呕”；“久病而吐者，胃气虚不纳谷也。”若脾阳不振，不能腐熟水谷，以致寒浊内生，气逆而呕；或热病伤阴，或久呕不愈，以致胃阴不足，胃失濡养，不得润降，而成呕吐。如《证治汇补·呕吐》所谓：“阴虚成呕，不独胃家为病，所谓无阴则呕也。”、

另外，饮食所伤，脾胃运化失常，水谷不能化生精微，反成痰饮，停积胃中，当饮邪随胃气上逆之时，也常发生呕吐。正如《症因脉治，呕吐》所说：“痰饮呕吐之因，脾气不足，不能运化水谷，停痰留饮，积于中脘，得热则上炎而呕吐，遇寒则凝塞而呕吐矣。”

呕吐的病因是多方面的，且常相互影响，兼杂致病，如外邪可以伤脾，气滞可致食停，脾虚可以成饮等。呕吐的病机无外乎虚实两大类，实者由外邪、饮食、痰饮、气郁等邪气犯胃，致胃失和降，胃气上逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃失和降，胃气上逆所致。一般来说，初病多实，日久损伤脾胃，中气不足，可由实转虚；脾胃素虚，复为饮食所伤，或成痰生饮，则因虚致实，出现虚实并见的复杂病机。但无论邪气犯胃，或脾胃虚弱，发生呕吐的基本病机都在于胃失和降，胃气上逆。《济生方，呕吐》云：“若脾胃无所伤，则无呕吐之患。”《温病条辨·中焦篇》也谓：“胃阳不伤不吐。”呕吐的病位在胃，与肝脾有密切的关系。

【临床表现】

呕吐的临床表现不尽一致，常有恶心之先兆，其作或有声而无物吐出，或吐物而无声，或吐物伴有声音；或食后即吐，或良久复出；或呕而无力，或呕吐如喷；或呕吐新人之食，或呕吐不消化之宿食，或呕吐涎沫，或呕吐黄绿苦水；呕吐之物有多有少。呕吐常有诱因，如饮食不节，情志不遂，寒暖失宜，以及闻及不良气味等因素，皆可诱发呕吐，或使呕吐加重。本病常伴有恶心厌食，胸脘痞闷不舒，吞酸嘈杂等症。呕吐多偶然发生，也有反复发作者。

【诊断】

1．具有饮食、痰涎、水液等胃内之物从胃中上涌，自口而出的临床特征。也有干呕无物者。

2．常伴有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等胃失和降之症。

3．起病或缓或急，常先有恶心欲吐之感，多由饮食、情志、寒温不适，闻及不良气味等因素而诱发，也有由服用化学药物、误食毒物所致者。

4．上消化道X线检查，纤维胃镜检查，呕吐物的实验室检查等，有助于脏腑病变的诊断。

【鉴别诊断】

1．反胃反胃与呕吐同系胃部病变，同系胃失和降，胃气上逆，同有呕吐，故反胃亦可归属呕吐范畴，但反胃又有其特殊的临床表现和病机，因此呕吐应与反胃相区别。反胃病机为胃之下口障碍，幽门不放，多系脾胃虚寒所致，症状特点是食停胃中，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前胃脘胀满，吐后转舒，呕吐与进食时间相距较长，吐出量一般较多；呕吐的病机为胃失和降，胃气上逆，症状特点是呕吐与进食无明确的时间关系，吐出物多为当日之食，呕吐量有大有小，食后或吐前胃脘并非一定胀满。

2．噎膈噎膈虽有呕吐症状，但其病位在食管、贲门，病机为食管、贲门狭窄，贲门不纳，症状特点是饮食咽下过程中梗塞不顺，初起并无呕吐，后期格拒时出现呕吐，系饮食不下或食人即吐，呕吐与进食时间关系密切，因食停食管，并未人胃，故吐出量较小，多伴胸膈疼痛，噎膈病情较重，病程较长，治疗困难，预后不良；呕吐病位在胃，病机为胃失和降，胃气上逆，症状特点是进食顺利，食已人胃，呕吐与进食无明确的时间关系，呕吐量有大有小，可伴胃脘疼痛。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨虚实《景岳全书·呕吐》曾谓：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。所谓邪者，或暴伤寒凉，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳、阳明之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也。所谓虚者，或其本无内伤，又无外感，而常为呕吐者，此即无邪，必胃虚也。或遇微寒，或遇微劳，或遇饮食少有不调，或肝气微逆，即为呕吐者，总胃虚也。凡呕家虚实，皆以胃气为言。”实证呕吐多由外邪、饮食、情志所伤，起病较急，常突然发生，病程较短，呕吐量多，呕吐如喷，吐物多酸腐臭秽，或伴表证，脉实有力。虚证呕吐，常因脾胃虚寒、胃阴不足所致，起病缓慢，或见于病后，病程较长，吐物不多，呕吐无力，吐物酸臭不甚，常伴有精神萎靡，倦怠乏力等虚弱证候，脉弱无力。

2．辨呕吐物吐出物常能直接反映病因，病变的脏腑，以及寒热虚实，所以临证时应仔细询问，亲自观察呕吐物。若呕吐物酸腐难闻，多为食积化热；吐黄水苦水，多为胆热犯胃；吐酸水绿水，多为肝气犯胃；吐痰浊涎沫，多为痰饮停胃；泛吐清水，多为胃中虚寒，或有虫积；只呕吐少量粘沫，多属胃阴不足。

3．辨应止应吐临证见呕吐病人，并非都要止呕，应区别不同情况，给予正确处理。一般来说，呕吐一证，多为病理反应，可用降逆止呕之剂，在祛除病因的同时，和胃止呕，而收邪去呕止之效。但若属人体自身祛除有害物质的一种保护性反应，如胃中有食积、痰饮、痈脓而致呕吐者，此时不应止呕，待有害物质排除，再辨证治疗；若属误食毒物所致的呕吐，应按中毒治疗，这类呕吐应予解毒，并使邪有出路，邪去毒解则呕吐自止，止呕则留邪，于机体有害。若属服药不当产生的毒性反应，则应减量或停药，除非呕吐剧烈，否则亦不必止呕。

4．辨可下与禁下呕吐之病，一般不宜用下法，呕吐可排除痈脓等有害物质，遇此种呕吐，或可涌吐，而不宜下；兼表邪者，下之则邪陷入里，不宜下；脾胃虚者，下之则伤脾胃，不宜下；若胃中无有形实邪，也不宜下，否则徒伤胃气，故仲景有“病人欲吐者，不可下之”之戒。若确属胃肠实热，大便秘结，腑气不通，而致浊气上逆，气逆作呕者，可用下法，通其便，折其逆，使浊气下降，呕吐自止。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”可见呕吐原则上禁下，但在辨证上有灵活性，应辨证论治。

治疗原则

根据呕吐胃失和降，胃气上逆的基本病机，其治疗原则为和胃降逆止呕。但应分虚实辨证论治，实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，辅以和胃降逆之品以求邪去胃安呕止之效；虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法，辅以降逆止呕之药，以求正复胃和呕止之功；虚实并见者，则予攻补兼施。

分证论治

『实证』

·外邪犯胃，

症状：呕吐食物，吐出有力，突然发生，起病较急，常伴有恶寒发热，胸脘满闷，不思饮食，舌苔白，脉濡缓。

治法：疏邪解表，和胃降逆。

方药：藿香正气散。

方中藿香、紫苏、白芷芳香化浊，疏邪解表；厚朴、大腹皮理气除满；白术、茯苓、甘草健脾化湿；陈皮、半夏和胃降逆，共奏疏邪解表，和胃降逆止呕之功。若风邪偏重，寒热无汗，可加荆芥、防风以疏风散寒；若见胸闷腹胀嗳腐。为兼食滞，可加鸡内金、神曲、莱菔子以消积化滞；若身痛，腰痛，头身困重，苔厚腻者，为兼外湿，可加羌活、独活、苍术以除湿健脾；若暑邪犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮以解暑化湿；若秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹以辟秽止呕；若风热犯胃、头痛身热可用银翘散去桔梗之升提，加陈皮、竹茹疏风清热，和胃降逆。

·饮食停滞

症状：呕吐物酸腐，脘腹胀满拒按，嗳气厌食，得食更甚，吐后反快，大便或溏或结，气味臭秽，苔厚腻，脉滑实。

治法：消食化滞，和胃降逆。

方药：保和丸。

方中神曲、山楂、莱菔子消食化滞，陈皮、半夏、茯苓和胃降逆，连翘清散积热。尚可加谷芽、麦芽、鸡内金等消食健胃；若积滞化热，腹胀便秘，可用小承气汤以通腑泄热，使浊气下行，呕吐自止；若食已即吐，口臭干渴，胃中积热上冲，可用竹茹汤清胃降逆；若误食不洁、酸腐食物，而见腹中疼痛，胀满欲吐而不得者，可因势利导，用压舌板探吐祛邪。

·痰饮内停

症状：呕吐物多为清水痰涎，胸脘满闷，不思饮食，头眩心悸，或呕而肠鸣，苔白腻，脉滑。

治法：温化痰饮，和胃降逆。

方药：小半夏汤合苓桂术甘汤。

方中生姜、半夏和胃降逆，茯苓、桂枝、白术、甘草温脾化饮。尚可加吴茱萸、陈皮温脾燥湿以化饮。若气滞腹痛，可加厚朴、枳壳行气除满；若脾气受困，脘闷不食，可加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾；若痰浊蒙蔽清阳，头晕目眩，可用半夏白术天麻汤以健脾燥湿，化痰熄风；若痰郁化热，烦闷口苦，可用黄连温胆汤以清热化痰，和胃止呕：若胃脘胀满，胃中有振水声，可暂加甘遂细末0．5g，装入胶囊，早晨空腹温开水冲服，每日1次，连2—3日。

·肝气犯胃

症状：呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁胀满，烦闷不舒，每因情志不遂而呕吐吞酸更甚，舌边红，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气，和胃止呕。

方药：四逆散合半夏厚朴汤。

方中柴胡、枳壳、白芍疏肝理气，厚朴、紫苏行气开郁，半夏、茯苓、生姜、甘草和胃降逆止呕。尚可加橘皮、旋覆花、竹茹、炙枇杷叶等以增强和胃降逆之力；若气郁化火，心烦咽干，口苦吞酸者，可合左金丸以清热止呕；若兼腑气不通，大便秘结者，可用大柴胡汤清热通腑；若气滞血瘀，胁肋刺痛，可加丹参、郁金、当归、延胡索等活血化瘀止痛。

『虚证』

·脾胃虚弱

症状：饮食稍有不慎，或稍有劳倦，即易呕吐，时作时止，胃纳不佳，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉濡弱。

治法：益气健脾，和胃降逆。

方药：香砂六君子汤。

方中人参、茯苓、白术、甘草健脾益气，砂仁、木香理气和中，陈皮、半夏和胃降逆。尚可加丁香、吴茱萸以和胃降逆；若脾阳不振，畏寒肢冷，可加干姜、附子，或用附子理中丸温中健脾；若胃虚气逆，心下痞硬，干噫丝，可用旋覆代赭汤降逆止呕；若中气大亏，少气乏力，可用补中益气汤补中益气；若病久及肾，肾阳不足，腰膝酸软，肢冷汗出，可用附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。

·胃阴不足

症状：呕吐反复发作，但呕吐量不多，或仅吐唾涎沫，时作干呕，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，舌红少津，脉细数。

治法：滋养胃阴，和胃降逆。

方药：麦门冬汤。

方中人参、麦冬、粳米、甘草滋养胃阴，半夏降逆止呕，大枣补脾和胃生津。若阴虚甚，五心烦热者，可加石斛、花粉、知母养阴清热；若呕吐较甚，可加橘皮、竹茹、枇杷叶以降逆止呕；若阴虚便秘，可加火麻仁、瓜蒌仁、白蜜润肠通便。

【转归预后】

一般来说，实证呕吐，病程短，病情轻，易治愈；虚证及虚实并见者，则病程长，病情重，反复发作，时作时止，较为难治。若失治误治，由轻转重，久病久吐，脾胃衰败，化源不足，易生变证。所以，呕吐应及时诊治，防止后天之本受损。

【预防与调摄】

避免风寒暑湿之邪或秽浊之气的侵袭，避免精神刺激，避免进食腥秽之物，不可暴饮暴食，忌食生冷辛辣香燥之晶。呕吐剧烈者，应卧床休息。

【结语】

呕吐的病因有外邪、饮食、情志、脏腑虚弱。呕吐的病位在胃。病机分虚实两类，实者为邪气犯胃，虚者为脾胃虚弱，也多虚实并见者，基本病机为胃失和降，胃气上逆。在临床上应注意与反胃、噎膈相鉴别。辨证要点以辨虚实和呕吐物为主。其治疗原则为和胃降逆止呕。但应分虚实辨证论治，实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之晶；虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法，均辅以和胃降逆之晶。

[附] 吐酸

吐酸是指胃中酸水上泛的症状，又叫泛酸，若随即咽下称为吞酸，若随即吐出称为吐酸。可单独出现，但常与胃痛、痞满兼见。《素问·至真要大论篇》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”认为本病证多属热。《证治汇补，吞酸》日：“大凡积滞中焦，久郁成热，则本从火化，因而作酸者，酸之热也；若寒客犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也。”说明吐酸不仅有热，而且也有寒，并与胃有关。《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”又说明吐酸与肝木有关。本证有寒热之分，以热证居多，属热者，多由肝郁化热，胃失和降所致；因寒者，多因肝气犯胃，脾胃虚弱而成。但总以肝气犯胃为基本病机。

·热证

症状：吞酸时作，嗳腐气秽，胃脘闷胀，两胁胀满，心烦易怒，口干口苦，咽干口渴，舌红苔黄，脉弦数。

治法：清肝泄火，和胃降逆。

方药：左金丸加味。

可加黄芩、栀子以清肝泄热，加乌贼骨、瓦楞子以制胃酸。

·寒证

症状：吐酸时作，嗳气酸腐，胸脘胀闷，喜唾涎沫，饮食喜热，四肢不温，大便溏泄，舌淡苔白，脉沉迟。

治法：温中散寒，降逆制酸。

方药：香砂六君子汤加吴茱萸。

可加苍术、藿香化湿醒脾。

[附] 嘈杂

嘈杂是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病症。可单独出现，又常与胃痛、吐酸兼见。本证始见于《丹溪心法，嘈杂》，其曰：“嘈杂，是痰因火动，治痰为先。”又说：“食郁有热。”《景岳全书·嘈杂》谓：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊侬，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。”其病因常有胃热、胃虚、血虚之不同。

·胃热

症状：嘈杂而兼恶心吐酸，口渴喜冷，口臭心烦，脘闷痰多，多食易饥，或似饥非饥，舌红苔黄干，脉滑数。

治法：清胃泻火，和胃化痰。

方药：温胆汤。

热盛者可加黄连、栀子清热和胃。

·胃虚

症状：嘈杂时作时止，口淡无味，食后腹胀，体倦乏力，不思饮食，舌淡脉虚。

治法：健脾和胃。

方药：四君子汤加山药、草豆蔻。·．

若气滞较甚者，可用香砂六君子汤；若胃阴不足，饥不欲食，大便干结者，可用益胃汤益胃养阴，

·血虚

症状：嘈杂而兼面白唇淡，心悸头晕，失眠多梦，舌质淡，脉细弱。

治洁：益气养血，补益心脾。

方药：归脾汤。

【文献摘要】

《素问·脉解篇》：“太阳所谓病胀者，……食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”

《灵枢，四时气》：“邪在胆，逆在胃，胆液泄，则成苦，胃气逆，则呕苦，故日呕胆。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“呕而胸满者，茱萸汤主之。”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”

《诸病源候论·呕哕候》：“呕吐者，皆由脾胃虚弱，受于风邪所为也。”

《三因极一病证方论·呕吐叙论》：“呕吐虽本于胃，然所因亦多端，故有饮食寒热气血之不同，皆使人呕吐。”

《医学正传·呕吐》：“外有伤寒，阳明实热太甚而吐逆者；有内伤饮食，填塞太阴，以致胃气不得宣通而吐者；有胃热而吐者；有胃寒而吐者；有久病气虚，胃气衰甚，闻谷气则呕哕者；有脾湿太甚，不能运化精微，致清痰留饮郁滞上中二焦，时时恶心吐清水者，宜各以类推而治之，不可执一见也。”．

《症因脉治·呕吐论》：“秦子曰：呕以声响名，吐以吐物言。有声无物曰呕，有物无声曰吐，有声有物曰呕吐，皆阳明胃家所主。”

【现代研究】

近年来对于呕吐进行了一些研究，取得了一定的成效。王氏治疗神经性呕吐40例，其中属肝胃不和型26例，胃阴不足型8例，肝胆火盛型6例。病程3个月以内23例，3个月至半年15例，半年以上2例。服用下述基本方：伏龙肝、代赭石、半夏、竹茹、茵陈、枳壳、木香、生麦芽、山药、鸡山金。每剂以伏龙肝60g布包先煎20分钟代水，后下诸药煎煮300mi药液，视呕吐轻重分2-3次温服，每次间隔20分钟，每日2剂，早晚各1剂。连续服用10日为1个疗程，并随证略有加减。结果：临床治愈31例（77．5％），好转7例（17．5％），无效2例（5％）[天津中医1991；（6）：17]。

王氏用大黄甘草汤治疗急重呕吐86例，其中反射性呕吐49例，中枢性呕吐31例，原因不明6例；中医辨证分型：邪犯胃脘9例，食浊停积14例，痰饮内阻7例，肝胃不和12例，脾胃虚弱16例，阴津亏虚20例，未分型8例。方药是：大黄6-30g，甘草6—20g，佩兰6-15g。腑实明显者加芒硝3-20g；邪犯胃脘者加藿香、紫苏、半夏、陈皮；脾虚者加党参、白术、山药；阴津亏虚者加西洋参、麦冬、五味子等。煎法：冷水泡三味药10-20分钟，上火煮沸5-10分钟，滤汁备用。温服少量多次。结果服药后24小时内呕吐止，能进少量饮食，计；6例；48小时呕吐缓解或基本停止，能进少量饮食，病情稳定好转，计23例；无效7例。其中1剂止吐36例，2剂止吐24例，3剂止吐15例，4剂止吐4例[辽宁中医杂志1991；（5）：28]。

张氏等用石菖蒲治疗神经性呕吐21例，结果显效15例，有效5例，无效1例。显示石万蒲治疗神经性呕吐有效。方法是将该药捣碎，以纱布包之，加水500ml左右，文火煮沸15分钟后取汁。该药用量以15-20g为宜（1日量）。取汁后宜少量频饮分次进药，每日10-30次不等，这样可防止病人拒药而吐[中医杂志1996；37（12）：711]。

邵氏用麦门冬汤加味治疗胃阴不足型顽固性呕吐42例，均选择大病、久病后期出现的胃阴不足型顽固性呕吐患者，服用麦门冬汤加味：麦门冬、半夏、人参、炙甘草、粳米、大枣、竹茹、石斛、炙枇杷叶等，煎汁少量频服。服药量最少者3剂，最多者9剂，其中治愈20例（47．6％），显效15例（35．7％），有效4例（9．5％），无效3例（7．1％），总有效率92．8％[河南中医1990；10（1）：21]。

高氏等用自拟补脾止吐汤治疗肿瘤化疗后呕吐41例，并设胃复安组33例作为对照，结果治疗组总有效率为85．4％，对照组总有效率为51，5％，显示补脾止吐汤效果明显优于胃复安（P<0．005），表明中医补脾益胃、降逆止呕法能够十分有效地控制化疗药物引起的呕吐反应。补脾止吐汤由党参、黄芪、白术、炙甘草、．大枣、半夏、代赭石组成，并随证加减[中国中西医结合脾胃杂志1995；3（1）：19]。

第五节 呃逆

呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主要临床表现的病证。呃逆古称“哕”，又称“哕逆”。

《内经》首先提出本病病位在胃，并与肺有关；病机为气逆，与寒气有关。如《素问·宣明五气篇》谓：“胃为气逆为哕。”《灵枢·口问》曰：“谷人于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还人于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”并提出了预后及简易疗法，如《素问·宝命全形论篇》谓：“病深者，其声哕。”《灵枢·杂病》谓：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》将其分为属寒，属虚热，属实三证论治，为后世按寒热虚实辨证论治奠定了基础。

西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。而胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胃、食道手术后等其他疾病所引起的膈肌痉挛，均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

呃逆的病因有饮食不当，情志不遂，脾胃虚弱等。

1．饮食不当进食太快太饱，过食生冷，过服寒凉药物，致寒气蕴蓄于胃，胃失和降，胃气上逆，并可循手太阴之脉上动于膈，使膈间气机不利，气逆上冲于喉，发生呃逆。如《丹溪心法·咳逆》曰：“咳逆为病，古谓之哕，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃上。”若过食辛热煎炒，醇酒厚味，或过用温补之剂，致燥热内生，腑气不行，胃失和降，胃气上逆动膈，也可发为呃逆。如《景岳全书·呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上冲为呃。”

2．情志不遂恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆动膈；或肝郁克脾，或忧思伤脾，脾失健运，滋生痰浊，或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，胃气上逆挟痰动膈，皆可发为呃逆。正如《古今医统大全，咳逆》所说：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”

3．正气亏虚或素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太过，虚损误攻等，均可损伤中气，使脾胃虚弱；胃失和降；或胃阴不足，不得润降，致胃气上逆动膈，而发生呃逆。若病深及肾，肾失摄纳，冲气上乘，挟胃气上逆动膈，也可导致呃逆。如《证治汇补·呃逆》提出：“伤寒及滞下后，老人、虚人、妇人产后，多有呃症者，皆病深之候也。”

呃逆的病位在膈，病变关键脏腑为胃，并与肺、肝、肾有关。胃居膈下，肺居膈上，膈居肺胃之间，肺胃均有经脉与膈相连；肺气、胃气同主降，·若肺胃之气逆，皆可使膈间气机不畅，逆气上出于喉间，而生呃逆；肺开窍于鼻，刺鼻取嚏可以止呃，故肺与呃逆发生有关。产生呃逆的主要病机为胃气上逆动膈。

【临床表现】

呃逆的主要表现是喉间呃呃连声，声音短促，频频发出，病人不能自制。临床所见以偶发者居多，为时短暂，多在不知不觉中自愈；有的则屡屡发生，持续时间较长。呃声有高有低，间隔有疏有密，声出有缓有急。发病因素与饮食不当、情志不遂、受凉等有关。本病常伴胸膈痞闷，胃脘嘈杂灼热，嗳气等症。

【诊断】

1．临床表现以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主症。

2．常伴胸膈痞闷，胃脘嘈杂灼热，嗳气，情绪不安等症。

3．多有饮食不当、情志不遂、受凉等诱发因素，起病较急。

4．呃逆控制后，作胃肠钡剂X线透视及内窥镜等检查，有助于诊断。

【鉴别诊断】

1．干呕干呕与呃逆同有胃气上逆的病机，同有有声无物的临床表现，二者应予鉴别。

呃逆的特点是气从隔间上逆，气冲喉间，其声短促而频；干呕的特点为胃气上逆，冲咽而出，其声长而浊，多伴恶心，属于呕吐病，不难鉴别。

2．嗳气嗳气与呃逆也同属胃气上逆，有声无物之证，然呃逆的特点为声短而频，令人不能自制；嗳气的特点则是声长而沉缓，多可自控。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨病情轻重呃逆有轻重之分，轻者多不需治疗，重者才需治疗，故需辨识。若属一时性气逆而作，无反复发作史，无明显兼证者，属轻者；若呃逆反复发作，持续时间较长，兼证明显，或出现在其他急慢性疾病过程中，则属较重者，·需要治疗。若年老正虚，重病后期及急危患者，呃逆时断时续，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉弱，则属元气衰败、胃气将绝之危重证。

2．辨寒热虚实呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，面青肢冷，舌苔白滑，多为寒证；呃声响亮。声高短促，胃脘灼热，口臭烦渴，面色红赤，便秘溲赤，舌苔黄厚，多为热证；呃声时断时续，呃声低长，气出无力，脉虚弱者，多为虚证；呃逆初起，呃声响亮，声频有力，连续发作，脉实者，多属实证。

治疗原则

呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，故治疗原则为理气和胃、降逆止呃，并在分清寒热虚实的基础上，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呃逆，急当救护胃气。

分证论治

『实证』

胃中寒冷

症状：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，进食减少，口淡不渴，舌苔白，脉迟缓。

治法：温中散寒，降逆止呃。

方药：丁香散。

方中丁香、柿蒂降逆止呃，高良姜、甘草温中散寒。若寒气较重，胸脘胀痛者，加吴莱萸、肉桂、乌药散寒降逆；若寒凝食滞，脘闷嗳腐者，加莱菔子、槟榔、半夏行气导滞；若寒凝气滞，脘腹痞满者，加枳壳、厚朴、陈皮；若气逆较甚，呃逆频作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆；若外寒致呃者，可加紫苏、生姜。

·胃火上逆

症状：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜饮冷，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。

治法：清热和胃，降逆止呃。

方药：竹叶石膏汤。

方中竹叶、生石膏清泻胃火，人参（易沙参）、麦冬养胃生津，半夏和胃降逆，粳米，甘草调养胃气。可加竹茹、柿蒂以助降逆止呃之力。若腑气不通，痞满便秘者，可用小承气汤通腑泄热，亦可再加丁香、柿蒂，使腑气通，胃气降，呃逆自止。若胸膈烦热，大便秘结，可用凉膈散。

·气机郁滞

症状：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，纳减嗳气，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。

治法：顺气解郁，降逆止呃。

方药：五磨饮子。

方中木香、乌药解郁顺气，枳壳、沉香、槟榔宽中行气。可加丁香、代赭石降逆止呃，川栋子、郁金疏肝解郁。若心烦口苦，气郁化热者，加栀子、黄连泄肝和胃；若气逆痰阻，昏眩恶心者，可用旋覆代赭汤降逆化痰；若痰涎壅盛，胸胁满闷，便秘，苔浊腻者，可用礞石滚痰丸泻火逐痰；若瘀血内结，胸胁刺痛：久呃不止者，可用血府逐瘀汤活血化瘀。

『虚证』

·脾胃阳虚

症状：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色毗白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：温补脾胃，和中降逆。

方药：理中汤。

方中人参、白术、甘草甘温益气，干姜温中散寒。可加吴茱萸、丁香温胃平呃，内寒重者，可加附子、肉桂。若嗳腐吞酸，夹有食滞者，可加神曲、麦芽；若脘腹胀满，脾虚气滞者，可加香附、木香；若呃声难续，气短乏力，中气大亏者，可用补中益气汤；若病久及肾，肾失摄纳，腰膝酸软，呃声难续者，可分肾阴虚、肾阳虚而用金匮肾气丸、七味都气丸。

·胃阴不足

症状：呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。

治法：益胃养阴，和胃止呃。

方药：益胃汤。

方中沙参、麦冬、玉竹、生地甘寒生津，滋养胃阴。可加炙枇杷叶、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。若神疲乏力，气阴两虚者，可加人参、白术、山药；若咽喉不利，胃火上炎者，可用麦门冬汤；若日久及肾，腰膝酸软，五心烦热，肝肾阴虚，相火挟冲气上逆者，可用大补阴丸加减。

【转归预后】

呃逆一证，病情轻重差别极大，一时性呃逆，大多轻浅，只需简单处理；可不药而愈。持续性或反复发作者，服药后也多治愈。若慢性危重病证后期出现呃逆者，多为病情恶化，胃气将绝，元气欲脱的危候。

【预防与调摄】

应保持精神舒畅，避免过喜、暴怒等精神刺激；注意避免外邪侵袭；饮食宜清淡，忌食生冷、辛辣，避免饥饱失常。发作时应进食易消化饮食，半流饮食。

【结语】

呃逆以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主要表现。病因主要是饮食不当，情志不遂，脾胃虚弱等，呃逆的病位在膈，病变关键脏腑为胃，与肺、肝、肾有关。主要病机为胃气上逆动膈。治疗原则为理气和胃，降逆止呃，并在分清寒热虚实的基础上，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呃逆，急当救护胃气。

【文献摘要】

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“干呕、哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”

《景岳全书·呃逆》：“哕者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非咳逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。”“然致呃之由，总由气逆，气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源所以必由气也。”“然病在气分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，则一日寒呃，二日热呃，三日虚脱之呃。寒呃可温可散，寒去则气自舒也；热呃可降可清，火静而气自平也；惟虚脱之呃，则诚危殆之证，其或免者亦万幸矣。”

《证治汇补·呃逆》：“火呃，呃声大响，乍发乍止，燥渴便难，脉数有力；寒呃，朝宽暮急，连续不已，手足清冷，脉迟无力；痰呃，呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力；虚呃，气木接续，呃气转大，脉虚无力；瘀呃，心胸刺痛，水下即呃，脉芤沉涩。，，“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若吐若下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而挟热者，当凉补。”

【现代研究】

温氏以二石龙牡汤治疗顽固性呃逆300例，其中男196例，女104例；病程3个月以内76例，3个月-1年208例，1年以上16例，大多数患者均长期应用过中西药物及针灸治疗。现采用二石龙牡汤治疗，组成：代赭石、磁石、生龙骨、生牡蛎、陈皮、木香、人参、水煎服，每日1剂，服药6剂为1疗程，视病情可停药1-3日再服第2疗程。结果临床治愈196例（占65．3％），显效72例，好转28例，无效4例，总有效率98，7％。并对临床治愈和显效者进行了1年的随访，结果268例中，复发者为37例，占13．8％。复发病例的自觉症状，大部分较治疗前轻，继续给予二石龙牡汤治疗，大多仍然有效。300例患者发病原因多与饮食不节，生活不规律，精神刺激，受风寒等因素有关；病种主要包括西医学的膈肌痉挛、胃肠疾病、神经官能症等。但本方对于脑血管病的高颅压症、尿毒症以及恶性肿瘤晚期疗效较差[陕西中医1992；13（1）：11）。

甘氏报告喉癌术后顽固性呃逆治验。4例患者均为喉癌术1-3日后，并发顽固性呃逆。选用旋覆代赭汤合理中汤加减，药物为：炒党参、旋覆花、代赭石、公丁香、沉香粉、柿蒂、干姜、川牛膝、川朴、陈皮等。水煎过滤取汁，微温约150ml冲入沉香粉，用20ml注射器抽取药液¨经鼻饲管缓缓摇晃推人。2-3日后呃逆完全消失，维持治疗5日，停药后未见复发[浙江中医杂志1993；（6）：249]。

任氏治疗中风继发呃逆有独到的经验。认为中风继发呃逆是肝阳亢盛，极而生火，横逆犯中，胃气上逆所致。均用镇肝降逆法治疗，方用镇肝降逆方，常用药物为：代赭石15-30g（先煎），天麻l0g，茯苓l0g，橘皮l0g，竹茹l0g，柿蒂l0g，川郁金l0g，炒枳实l0g，上沉香片2g（研细末和服）。每日1剂，口服或鼻饲。若出血性中风继发呃逆，并有手足拘挛者，可加羚羊角粉5g（冲服），双钩藤log（后下），石决明15—30g（先煎）；若属缺血性中风继发呃逆，可加丹参log[中医杂志1993；34（4）：205]。

仝氏经验，皂荚对顽固性呃逆有立杆见影之效，再发再用仍有效。方法是取大皂荚1个研末，手指拈鼻吸之，并指压左耳枕顶部穴。几分钟后，喷嚏大作，呃逆顿止。本法适用于食道及胃部病变所致者及神经性呃逆。中枢性疾病，以及有出血倾向者不宜应用。本法为治标的权宜之计，对有器质性病变者仍应寻找病因。皂荚对鼻粘膜刺激极强，手指拈鼻吸即可取嚏，不必“吸人鼻中”[中医杂志1995；36（7）：389）。

张氏将丁香与郁金同用，加柿蒂、旋覆花、代赭石、半夏、陈皮为方，治疗呃逆32例，均有显效[中医杂志1989；（4）：213]。

第六节 噎膈

噎膈是由于食管干涩，食管、贲门狭窄所致的以咽下食物梗塞不顺，甚则食物不能下咽到胃，食人即吐为主要临床表现的一类病证。噎即梗塞，指吞咽食物时梗塞不顺；膈即格拒，指食管阻塞，食物不能下咽到胃，食人即吐。噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈。

本病发病年龄段较高，多发于中老年男性，目前尚属难治之证。因此，中老年人如出现原因不明的进食障碍时，应及早就诊，进行相关检查，以明确诊断，早期治疗。

《内经》认为本病证与津液及情志有关，如《素问·阴阳别论篇》曰：“三阳结谓之膈。”《素问·通评虚实论篇》曰：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”并指出本病病位在胃，如《灵枢·四时气》曰：“食饮不下，膈塞不通，邪在胃脘。”《太平圣惠方·第五十卷》认为：“寒温失宜，食饮乖度，或恚怒气逆，思虑伤心致使阴阳不和，胸膈否塞，故名膈气也。”

《景岳全书·噎膈》曰：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”并指出：“少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之。”对其病因进行了确切的描述。关于其病机历代医家多有论述，如《医学心悟·噎膈》指出：“凡噎膈症，不出胃脘干稿四字。”《临证指南医案·噎膈反胃》提出：“脘管窄隘。”

西医学中的食管癌、贲门癌，以及食管炎、贲门痉挛、食管憩室、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等噎膈表现时，可参考本节辨证论治。

【病因病机】

噎膈的病因主要为七情内伤，饮食所伤，年老肾虚，脾胃肝肾功能失调等。

1．七情失调导致噎膈的七情因素中，以忧思恼怒多见。忧思伤脾则气结，脾伤则水湿失运，滋生痰浊，痰气相搏；恼怒伤肝则气郁，气结气郁则津行不畅，瘀血内停，已结之气，与后生之痰、瘀交阻于食管、贲门，使食管不畅，久则使食管、贲门狭窄，而成噎膈。如《医宗必读·反胃噎塞》说：“大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路：饮食难进，噎塞所由成也。”《临证指南医案·噎膈反胃》谓：“噎膈之症，必有瘀血、顽痰、逆气，阻隔胃气。”

2。饮食所伤嗜酒无度，过食肥甘，恣食辛辣，助湿生热，酿成痰浊，阻于食管、贲门，或津伤血燥，失于濡润，使食管于涩，均可引起进食噎塞，而成噎膈。如《医碥·反胃噎膈》说：“酒客多噎膈，饮热酒者尤多，以热伤津液，咽管干涩，食不得入也。”又如《临证指南医案·噎膈反胃》谓：“酒湿厚味，酿痰阻气，遂令胃失下行为顺之旨，脘窄不能纳物。”此外，饮食过热，食物粗糙发霉，既可损伤食管脉络，又可损伤胃气，气滞血瘀阻于食管、贲门，也可成噎膈。

3．年老肾虚年老肾虚，精血渐枯，食管失养，干涩枯槁，发为此病。如《医贯·噎膈》曰：“惟男子年高者有之，少无噎膈。”又如《金匮翼，膈噎反胃统论》曰：“噎膈之病，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多。”若阴损及阳，命门火衰，脾胃失于温煦，脾胃阳虚，运化无力，痰瘀互结，阻于食管，也可形成噎膈。

噎膈的病因以内伤饮食、情志，年老肾虚，脏腑失调为主，且三者之间常相互影响，互为因果，共同致病，形成本虚标实的病理变化。初起以邪实为主，随着病情发展，气结、痰阻、血瘀愈显，食管、贲门狭窄更甚，邪实有加；又因胃津亏耗，进而损及肾阴，以致精血虚衰，虚者愈虚，两种因素相合，而成噎膈重证。部分病人病情继续发展，由阴损以致阳衰，则肾之精气并耗，脾之化源告竭，终成不救。噎膈的病位在食管，属胃气所主，与肝脾肾也有密切关系。基本病机是脾胃肝肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄。

【临床表现】

本病开始多为噎，久则渐发展成膈而噎膈并见。进食困难的表现一般是初起为咽下饮食时胸膈部梗塞不顺，有一种食物下行缓慢并停留在食管某一部位不动之感，食毕则消失，这种感觉常在情志不舒时发生。此阶段食物尚可下咽，只是进食固体食物时发生困难，随着梗塞症状的日渐加重，进食流质类饮食亦发生困难，以致不能进食，或食后随即吐出。吐出物为食物、涎沫，量不大，甚者吐出物为赤豆汁样，说明有出血。本病常伴有疼痛，其出现有早有晚，开始为进食时胸膈疼痛，粗糙食物更明显，严重者可持续疼痛。随着饮食渐废，病邪日深，正气凋残，病人表现为消瘦，乏力，面容憔悴，精神萎靡，终致大肉尽脱，形消骨立而危殆难医。噎膈病中也有的始终以吞咽食物梗塞不顺为主要表现，并无膈的病象。

【诊断】

1．咽下饮食梗塞不顺，食物在食管内有停滞感，甚则不能下咽到胃，或食人即吐。

2．常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，甚则形体消瘦，肌肤甲错，精神衰惫等症。

3．起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程，常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年男性，特别是在高发区。

4，食管、胃的X线检查、内窥镜及病理组织学检查、食管脱落细胞检查以及Cr检查等有助于早期诊断。

【鉴别诊断】

1．反胃两者均有食人复出的症状，因此需要鉴别。反胃为胃之下口障碍，幽门不放，食停胃中，多系阳虚有寒，症状特点是饮食能顺利下口因人胃，食停胃中，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前胃脘胀满，吐后转舒，吐出物量较多，常伴胃脘疼痛；噎膈为食管、贲门狭窄，贲门不纳，症状特点是饮食咽下过程中梗塞不顺，初起并无呕吐，后期格拒时出现呕吐，系饮食不下或食人即吐，呕吐与进食时间关系密切，食停食管，并未入胃，吐出量较小，多伴胸膈疼痛。

2．梅核气梅核气属郁病中的一种证型，主要表现为自觉咽中如有物梗塞，咯之不出，咽之不下，噎膈有时也伴有咽中梗塞不舒的症状，故二者应进行鉴别。梅核气虽有咽中梗塞感，但此感觉多出现在情志不舒或注意力集中于咽部时，进食顺利而无梗塞感，多发于年轻女性；噎膈的梗塞部位在食管，梗塞出现在进食过程中，多呈进行性加重，甚则饮食不下或食人即吐，多发于老年男性。

【辨证论治】

辨证要点

辨标本虚实因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，引起气滞、痰结、血瘀阻于食管，食管狭窄所致者为实；因热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚，引起津枯血燥，气虚阳微，食管干涩所致者为虚。症见胸膈胀痛、刺痛，痛处不移，胸膈满闷，泛吐痰涎者多实；症见形体消瘦，皮肤干枯，舌红少津，或面色苍白，形寒气短，面浮足肿者多虚。新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚实并重。邪实为标，正虚为本。

治疗原则

依据噎膈的病机，其治疗原则为理气开郁，化痰消瘀，滋阴养血润燥，分清标本虚实而治。初起以标实为主，重在治标，以理气开郁，化痰消瘀为法，可少佐滋阴养血润燥之品；后期以正虚为主，或虚实并重，但治疗重在扶正，以滋阴养血润燥，或益气温阳为法，也可少佐理气开郁，化痰消瘀之晶。但治标当顾护津液，不可过用辛散香燥之药；治本应保护胃气，不宜过用甘酸滋腻之晶。存得一分津液，留得一分胃气，在噎膈的辨证论治过程中有着特殊重要的意义。

分证论治

·痰气交阻

症状：进食梗阻，脘膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅则减轻，精神抑郁则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。

治法：开郁化痰，润燥降气。

方药：启膈散。

方中丹参、郁金、砂仁理气化痰解郁，沙参、贝母、茯苓润燥化痰，杵头糠和胃降逆。可加瓜蒌、半夏、天南星以助化痰之力，加麦冬、玄参、天花粉以增润燥之效。若郁久化热，心烦口苦者，可加栀子、黄连、山豆根以清热；若津伤便秘，可加增液汤和白蜜，以助生津润燥之力；若胃失和降，泛吐痰涎者，加半夏、陈皮、旋覆花以和胃降逆。

·津亏热结

症状：进食时梗涩而痛，水饮可下，食物难进，食后复出，胸背灼痛，形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲饮冷，大便干结，舌红而干，或有裂纹，脉弦细数。治法：养阴生津，泻热散结。

方药：沙参麦冬汤。

方中沙参、麦冬、玉竹滋养津液，桑叶、天花粉养阴泄热，扁豆、甘草安中和胃。可加玄参、生地、石斛以助养阴之力，加栀子、黄连、黄芩以清肺胃之热。若肠燥失润，大便干结，可加火麻仁、瓜蒌仁、何首乌润肠通便；若腹中胀满，大便不通，胃肠热盛，可用大黄甘草汤泻热存阴，但应中病即止，以免重伤津液；若食管干涩，口燥咽干，可饮五汁安中饮以生津养胃。

·瘀血内结

症状：进食梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食人即吐，面色暗黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血，舌质紫暗，或舌红少津，脉细涩。

治法：破结行瘀，滋阴养血。

方药：通幽汤。

方中桃仁、红花活血化瘀，破结行血用以为君药；当归、生地、熟地滋阴养血润燥；槟榔下行而破气滞，升麻升清而降浊阴，一升一降，其气乃通，噎膈得开。可加乳香、没药、丹参、赤芍、三七、三棱、莪术破结行瘀，加海藻、昆布、瓜蒌、贝母、玄参化痰软坚，加沙参、麦冬、白芍滋阴养血。若气滞血瘀，胸膈胀痛者，可用血府逐瘀汤；若服药即吐，难于下咽，可先服玉枢丹，可用烟斗盛该药，点燃吸人，以开膈降逆，其后再服汤剂。

·气虚阳微

症状：进食梗阻不断加重，饮食不下，面色苍白，精神衰惫，形寒气短，面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便溏，舌淡苔白，脉细弱。

治法：温补脾肾，益气回阳。

方药：温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。

前方以人参、黄芪、白术、茯苓、甘草补脾益气，砂仁、陈皮、半夏和胃降逆。可加旋覆花、代赭石降逆止呕，加附子、干姜温补脾阳；若气阴两虚加石斛、麦冬、沙参以滋阴生津。后方用附子、肉桂、鹿角胶、杜仲、菟丝子补肾助阳，熟地、山茱萸、山药、枸杞子、当归补肾滋阴。若中气下陷，少气懒言，可用补中益气汤；若脾虚血亏，心悸气短，可用十全大补汤加减。

噎膈至脾肾俱败阶段，一般宜先进温脾益气之剂，以救后天生化之源，待能稍进饮食与药物，再以暖脾温肾之方，汤丸并进，或两方交替服用。在此阶段，如因阳竭于上而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关格，系开合之机已废，为阴阳离决的一种表现，当积极救治。

【转归预后】

若只出现噎的表现，病情多较轻而偏实，预后良好。若实转虚，由噎至膈，则病情较重，预后不良，甚则脾肾衰败，转为关格，危及生命。如《临证指南医案·噎膈反胃》曰：“其已成者百无一治，其未成者，用消瘀去痰降气之药，或可望其通利。”

【预防与调摄】

养成良好的饮食习惯，保持愉快的心情，为预防之要。如进食不宜过快，不吃过烫、辛辣、变质、发霉食物，忌饮烈性酒；多吃新鲜蔬菜、水果；宜进食营养丰富的食物，后期可进食牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等流质饮食。树立战胜疾病的信心。

【结语】

噎膈是以进食梗塞不顺，甚则食物不能下咽到胃，食人即吐为主要表现的一类病证。噎膈属难治之病证，一经发现，应尽快结合西医学检查手段，查明原因争取早期诊断，早期治疗。噎膈的病因主要为七情内伤，饮食所伤，年老肾虚，脾胃肝肾功能失调等。噎膈的病位在食管，属胃气所主，与肝脾肾也有密切关系。基本病机是脾胃肝肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄。辨证要点为辨标本虚实。

治疗原则为理气开郁，化痰消瘀，滋阴养血润燥，分清标本虚实而治。初起以标实为主，重在治标，以理气开郁，化痰消瘀为法，可少佐滋阴养血润燥之晶；后期以正虚为主，或虚实并重，治疗重在扶正，以滋阴养血润燥，益气温阳为法，也可少佐理气开郁，化痰消瘀之晶。保护胃气，顾护津液，在噎膈的辨证沦治过程中有着特殊重要的意义。

[附]反胃

反胃系指饮食人胃之后，幽门不放，宿食停胃，胃气上逆引起的以食后胃脘胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒为临床特征的一种病证。张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”《太平圣惠方，第四十七卷》则称之为“反胃”，后世也多以反胃名之。本病多因饮食不当，饥饱不匀，恣食生冷，损伤脾阳；或素体脾胃虚弱；或忧愁思虑，损伤肝脾；或房室劳倦，损伤脾肾，均可导致脾胃虚寒，失其腐熟、运化水谷之职，饮食不化，停滞胃中，终至胃气上逆，尽吐而出，形成反胃。正如《景岳全书·反胃》云：“或以酷饮无度，伤于酒湿；或以纵食生冷，败其真阳；或因七情忧郁，竭其中气。总之，无非内伤之甚，致损胃气而然。”若反复呕吐，致津气并虚，日久不愈，则脾虚及肾，导致肾阳亦虚，命门火衰，犹如釜底抽薪，不能温脾以腐熟消化水谷，则病情更为严重。故《证治汇补·反胃》说：“其为真火衰微，不能腐熟水谷。”西医学中的幽门痉挛、梗阻，可参考反胃辨证论治。

症状：食后或吐前胃脘胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒，神疲乏力，面色少华，手足不温，大便溏少，舌淡，苔白滑，脉细缓无力。多有胃脘久病病史。

治法：温中健脾，降气和胃。

方药：丁香透膈散。

方中人参、白术、炙甘草健脾益气，丁香、半夏、木香、香附降气和胃，砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽醒脾化食。若吐甚可加旋覆花、代赭石降逆止呕；若脾胃虚寒，四肢不温者，加附子、干姜温运脾阳，或用附子理中汤加吴茱萸、丁香温中降逆；若面色觥白，四肢不温，腰膝酸软，肾阳不足者，可用右归丸之类；若呕吐清水痰涎，胃中停饮较多者，可加小半夏汤、苓桂术甘汤等；大便秘结者，可加少许大黄。

【文献摘要】

《景岳全书，噎膈》：“凡治噎膈之法，当以脾肾为主。盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈；肾主津液，而肾之气化主乎二阴。故上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径矣。”

《医贯·噎膈》：“噎膈、翻胃、关格三者，名各不同，病源迥异，治宜区别，不可不辨也。噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉之间，在胃口之上，未曾人胃，即带痰涎而出，若一人胃下，无不消化，不复出矣，惟男子年高者有之，少无噎膈。翻胃者，饮食倍常，尽入于胃矣，朝食暮吐，暮食朝吐，或一两时而吐，或积至一日一夜，腹中胀闷不可忍而复吐，原物酸臭不化，此已人胃而反出，故曰翻胃，男女老少皆有之。关格者，粒米不欲食，渴喜茶饮饮之，少顷即出，复求饮复吐，饮之以药，热药人口即出，冷药过时而出，大小便秘，名曰关格。关者下不得出也，格者上不得人也，惟女子多此症。”

《金匮翼·膈噎》：“噎膈之病，有虚有实。实者，或痰或血，附着胃脘，与气相搏，翳膜外裹，或复吐出，膈气暂宽，旋复如初。虚者，津枯不泽，气少不充，胃脘干瘪，食涩不下，虚者荣养，实者疏沦，不可不辨也。”

《类证治裁·噎膈反胃》：“噎者咽下梗塞，水饮可行，食物难人，由痰气阻于上也。膈者胃脘窄隘，食下拒痛，由血液之槁于中也。”

《临证指南医案·噎膈反胃》：“气滞痰聚日拥，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈斯至矣。”

【现代研究】

·食管炎的临床研究

近年对食管炎论治的研究逐渐增多，有辨证论治者，有专方专药者，有中西医结合者，都取得了一定的进展。，如陈氏将胃食管返流病分为脾胃虚寒证、脾胃湿热证、肝胃不和证、胃阴不足证进行辨证论治。胃食管返流病是由于胃、十二指肠内容物返流至食管引起烧心，恶心呕吐，胸骨后胀痛等返流症状或组织损坏，约2乃病例可发生返流性食管炎。本病的基本治疗原则是健脾益气，疏肝理气，和胃降逆。可依不同证型选方用药。脾胃虚寒证方用四君子汤配吴茱萸汤；脾胃湿热证方用甘露消毒丹或薏苡仁汤；肝胃不和证方用柴平汤（柴胡、黄芩、半夏、党参、苍术、厚朴、陈皮各10g，生姜2片，大枣2粒，甘草6g）或柴胡疏肝散；胃阴不足证方用甘露饮（天冬、麦冬各10g，生熟地、枇杷叶各15g，黄芩、枳壳各10g，石斛、茵陈各15g，甘草10g）或益胃汤加减治之[中国中西医结合脾胃杂志1997；5（2）：112）

黄氏等认为返流性食管炎主要病机为气、湿、痰、热中阻，胃失冲和。自拟消炎护膜方治疗返流性食管炎30例，并设对照组27例进行研究。消炎护膜方由黄连、滑石、生甘草、枳壳＼陈皮组成，按1：6：l：2：2的比例共研细末，每服3g，大枣10枚煎汤送下，每日3次，4周为1疗程。对照组：硫糖铝1．0g，饭前嚼服，每日3次，4周为1疗程。观察结果：经过1疗程治疗后，治疗组治愈8例（26．7％），好转19例（63．3％），无效3例（10．0％）。对照组治愈3例（11．1％），好转15例（55．6％），无效9例（33．3％）。经统计学处理，P<0．01[上海中医药杂志1990；（1）：34L

郝氏等采用《医宗金鉴》仙方活命饮加减治疗返流性食管炎104例，药用金银花、皂角刺各30g，当归12g，陈皮、赤芍、天花粉各；og，贝母、炙穿山甲、乳香、没药、甘草各6G，并适当加味。结果治疗1-3周后，78例痊愈（疼痛、灼热感消失，1年以上不复发），占75％；12例有效（疼痛、灼热感减轻，或愈后1年内复发），占11．5％；14例无效，占13．5％。总有效率达86．5％。复发者5例，仍按本法治疗，4例获愈，1例有效[浙江中医杂志1990；（4）：155）。，．

王氏等对57例返流性食管炎患者分别采用中西医结合方法（治疗组）和西药治疗（对照组），从临床疗效、控制复发率及对下食管括约肌（LES）功能影响等方面进行了观察。中西医结合治疗组，西药口服甲氰脒胍，每日3次，每次0．2g，夜间临睡前加服灭吐灵0．4g，每日3次，每次10rug，餐后服；中药用补中益气汤合四逆散加减：柴胡10g，升麻10g，党参15g，枳实10g，白芍12g，白术12g，黄芪15g，陈皮10g，甘草6g，当归10g，茯苓12g，每日1剂，15天为一疗程。西药治疗对照组：只服甲氰脒胍和灭吐灵，用法、用量及用药时间同治疗组。结果治疗组有效率为100％，对照组有效率为92％，但无统计学差异。而在控制复发率，改善U踢功能和提高其静止压等方面的疗效，治疗组优于对照组（P<0．01）。并认为中药可使功能低下的LES功能得以恢复，从根本上防止返流的发生，体现了治病求本的精神。中西医结合可以标本同治，弥补了部分西药的不足，展示了中西医结合治疗返流性食管炎的广阔前景[中国中西医结合脾胃杂志1996；4（2）：80）。

沈氏等运用桔梗汤加味治疗放射性食管炎128例，结果治疗1—2个疗程后，治愈87例，好转30例，无效11例，总有效率为91．4％。桔梗汤基本方：桔梗10g，生甘草20g。临证具体运用时，如痛剧者，加玄参15g，蚤休10G，山豆根10g，金银花10G，射干10g；咽下困难较重者，加瓜蒌皮18g，浙贝母10g，天门冬15g，竹茹10g，板蓝根15g。每日1剂，10天为1疗程[天津中医1996；（6）：18）。

万氏等单用白及粉3-6g冲服，或重用白及20-30g，配伍山豆根6—9g，金银花15—30g，花粉15-30g等清热解毒、养阴润燥之晶，治疗放射性食道炎，疗效满意[中医杂志1997；38（4）：197]。

何氏选用白及15g，白芍12g，甘草12g，灵仙12g为基础方，随证加味，治疗食道炎。方法是每日1剂，水煎2次，将两次药液混合，共取汁300ml，分早晚两次，取汁频服，3剂为1个疗程。一般1-3个疗程可使临床症状消失而痊愈[中医杂志1997；38（4）：198）。

·食管癌、贲门癌的临床研究

王氏等应用南星半夏汤（生南星、生半夏各30g，瓜蒌20g，黄药子、旋覆花各log，代赭石、石打穿、急性子各30g，地龙、蜈蚣各3g）按辨证分型进行加味，治疗食管癌、贲门癌梗阻36例，在缓解梗阻方面取得了较好疗效。辨证分为三型：肝气郁结、痰气凝滞型加枳壳、川栋子、青皮、陈皮、橘叶、橘核、绿萼梅、川朴、八月扎、菝葜、留行子、贝母、桔梗、山豆根、竹茹、藤梨根；痰瘀凝结、正虚邪实型加莪术、威灵仙、制马钱子、白屈菜、干蟾皮；炙鳖甲、炙山甲、鹤虱、当归、鸡血藤、丹参、生黄芪、西洋参；脾肾阳虚、痰湿壅盛型加党参、白术、猪苓、茯苓、生熟苡仁、白扁豆、桂枝、干姜、仙灵脾、菟丝子、补骨脂、陈皮、姜半夏、橘络、鸡内金、谷麦芽等。一般每日1剂，分2-3次煎服。结果有效31例，总有效率为贴．11％[辽宁中医杂志1991；（1）：27]。

第七节 泄泻

泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。泄与泻在病情上有一定区别，粪出少而势缓，若漏泄之状者为泄；粪大出而势直无阻，若倾泻之状者为泻，然近代多泄、泻并称，统称为泄泻。

泄泻是一种常见的脾胃肠病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季较为多见。中医药治疗本病有较好的疗效。

《内经》称本病证为“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等，且对本病的病机有较全面的论述，如《素问·生气通天论篇》曰：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清气在下，则生飧泄。”“湿胜则濡泻。”《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论篇》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”说明风、寒、热、湿均可引起泄泻。《素问·太阴阳明论篇》指出：“饮食不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则人五脏，……下为飧泄。”《素问·举痛论篇》指出：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”说明饮食、起居、情志失宜，亦可发生泄泻。另外《素问·脉要精微论篇》曰：“胃脉实则胀，虚则泄。”《素问·脏气法时论篇》曰：“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《素问·宣明五气篇》谓：“五气所病，……大肠小肠为泄。”说明泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠有关。《内经》关于泄泻的理论体系，为后世奠定了基础。张仲景将泄泻和痢疾统称为下利。《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》中将本病分为虚寒、实热积滞和湿阻气滞三型，并且提出了具体的证治。如“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”“气利，诃梨勒散主之。”指出了虚寒下利的症状，以及治疗当遵温阳和固涩二法。又说：“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。”“下利谵语，有燥屎也，小承气汤主之。”提出对实热积滞所致的下利，采取攻下通便法，即所谓“通因通用”法。篇中还对湿邪内盛，阻滞气机，不得宣畅，水气并下而致“下利气者”，提出“当利其小便”，以分利肠中湿邪，即所谓“急开支河”之法。张仲景为后世泄泻的辨证论治奠定了基础。《三因极一病证方论·泄泻叙论》从三因学说角度全面地分析了泄泻的病因病机，认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。

《景岳全书·泄泻》说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”并分别列出了利水方剂。《医宗必读·泄泻》在总结前人治泄经验的基础上，提出了著名的治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展，其实用价值亦为临床所证实。．

本病可见于西医学中的多种疾病，如急慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征、吸收不良综合征等，当这些疾病出现泄泻的表现时，均可参考本节辨证论治。应注意的是本病与西医腹泻的含义不完全相同。

【病因病机】

致泻的病因是多方面的，主要有感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚弱，命门火衰等等。这些病因导致脾虚湿盛，脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，而成泄泻。

1．感受外邪引起泄泻的外邪以暑、湿、寒、热较为常见，其中又以感受湿邪致泄者最多。脾喜燥而恶湿，外来湿邪，最易困阻脾土，以致升降失调，清浊不分，水谷杂下而发生泄泻，故有“湿多成五泄”之说。寒邪和暑热之邪，虽然除了侵袭皮毛肺卫之外，亦能直接损伤脾胃肠，使其功能障碍，但若引起泄泻，必夹湿邪才能为患，即所谓“无湿不成泄”，故《杂病源流犀烛·泄泻源流》说：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄?是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。”

2．饮食所伤或饮食过量，停滞肠胃；或恣食肥甘，湿热内生；或过食生冷，寒邪伤中；或误食腐馊不洁，食伤脾胃肠，化生食滞、寒湿、湿热之邪，致运化失职，升降失调，清浊不分，而发生泄泻。正如《景岳全书，泄泻》所说：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”

3．情志失调烦恼郁怒，肝气不舒，横逆克脾，脾失健运，升降失调；或忧郁思虑，脾气不运，土虚木乘，升降失职；或素体脾虚，逢怒进食，更伤脾土，引起脾失健运，升降失调，清浊不分，而成泄泻。故《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”

4．脾胃虚弱长期饮食不节，饥饱失调，或劳倦内伤，或久病体虚，或素体脾胃肠虚弱，使胃肠功能减退，不能受纳水谷，也不能运化精微，反聚水成湿，积谷为滞，致脾胃升降失司，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。如《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”

5．命门火衰，命门之火，助脾胃之运化以腐熟水谷。若年老体弱，肾气不足；或久病之后，肾阳受损；或房室无度，命门火衰，致脾失温煦，运化失职，水谷不化，升降失调，清浊不分，而成泄泻。且肾为胃之关，主司二便，若肾气不足，关门不利，则可发生大便滑泄、洞泄。如《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”

泄泻的病因有外感、内伤之分，外感之中湿邪最为重要，脾恶湿，·外来湿邪，最易困阻脾土，致脾失健运，升降失调，水谷不化，清浊不分，混杂而下，形成泄泻，其他诸多外邪只有与湿邪相兼，方能致泻。内伤当中脾虚最为关键，泄泻的病位在脾胃肠，大小肠的分清别浊和传导变化功能可以用脾胃的运化和升清降浊功能来概括，脾胃为泄泻之本，脾主运化水湿，脾胃当中又以脾为主，脾病脾虚，健运失职，清气不升，清浊不分，自可成泻，其他诸如寒、热、湿、食等内、外之邪，以及肝肾等脏腑所致的泄泻，都只有在伤脾的基础上，导致脾失健运时才能引起泄泻。同时，在发病和病变过程中外邪与内伤，外湿与内湿之间常相互影响，外湿最易伤脾，脾虚又易生湿，互为因果。本病的基本病机是脾虚湿盛致使脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分。脾虚湿盛是导致本病发生的关键因素。

【临床表现】

泄泻以大便清稀为临床特征，或大便次数增多，粪质清稀；或便次不多，但粪质清稀，甚至如水状；或大便清薄，完谷不化，便中无脓血。泄泻之量或多或少，泄泻之势或缓或急。常兼有脘腹不适，腹胀腹痛肠鸣，食少纳呆，小便不利等症状。起病或缓或急，常有反复发作史。常由外感寒热湿邪，内伤饮食情志，劳倦，脏腑功能失调等诱发或加重。

【诊断】

1．具有大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样的临床特征。其中以粪质清稀为必备条件。

2．常兼有脘腹不适，腹胀腹痛肠鸣，食少纳呆，小便不利等症状。

3．起病或缓或急，常有反复发作史。常因外感寒热湿邪，内伤饮食情志，劳倦，脏腑，功能失调等诱发或加重。

4．大便常规、大便细菌培养、结肠X线及内窥镜等检查有助于诊断和鉴别诊断。

5．需除外其他病证中出现的泄泻症状。

【鉴别诊断】

1．痢疾两者均系大便次数增多，粪质稀薄的病证。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为主症，而泄泻以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为主症，其大便中无脓血，也无里急后重，腹痛也或有或无。

2．霍乱霍乱是一种卒然起病，剧烈上吐下泻，吐泻并作的病证。泄泻与霍乱相比，同有大便清稀如水的症状，故需鉴别。霍乱的发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时常先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或如米泔，常伴恶寒发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛，若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。而泄泻只以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为主症，一般起病不急骤，泻水量不大，无米泔水样便，津伤较轻，无危证。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨寒热虚实粪质清稀如水，或稀薄清冷，完谷不化，腹中冷痛，肠鸣，畏寒喜温，常因饮食生冷而诱发者，多属寒证；粪便黄褐，臭味较重，泻下急迫，肛门灼热，常因进食辛辣燥热食物而诱发者，多属热证；病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，稍进油腻或饮食稍多即泻者，多属虚证；起病急，病程短，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，泻下物臭秽者，多属实证。．

2．辨泻下物大便清稀，或如水样，泻物腥秽者，多属寒湿之证；大便稀溏，其色黄褐，泻物臭秽者，多系湿热之证；大便溏垢，完谷不化，臭如败卵，多为伤食之证。

3．辨轻重缓急泄泻而饮食如常为轻证；泄泻而不能食，消瘦，或暴泻无度，或久泄滑脱不禁为重证；急性起病，病程短为急性泄泻；病程长，病势缓为慢性泄泻。

4．辨脾、肝、肾稍有饮食不慎或劳倦过度泄泻即作或复发，食后脘闷不舒，面色萎黄，倦怠乏力，多属病在脾；泄泻反复不愈，每因情志因素使泄泻发作或加重，腹痛肠鸣即泻，泻后痛减，矢气频作，胸胁胀闷者，多属病在肝；五更泄泻，完谷不化，小腹冷痛，腰酸肢冷者，多属病在肾。

治疗原则

根据泄泻脾虚湿盛，脾失健运的病机特点，治疗应以运脾祛湿为原则。急性泄泻以湿盛为主，重用祛湿，辅以健脾，再依寒湿、湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。兼夹表邪、暑邪、食滞者，又应分别佐以疏表、清暑、消导之剂。慢性泄泻以脾虚为主，当予运脾补虚，辅以祛湿，并根据不同证候，分别施以益气健脾升提，温肾健脾，抑肝扶脾之法，久泻不止者，尚宜固涩。同时还应注意急性泄泻不可骤用补涩，以免闭留邪气；慢性泄泻不可分利太过，以防耗其津气；清热不可过用苦寒·，以免损伤脾阳；补虚不可纯用甘温，以免助湿。若病情处于寒热虚实兼夹或互相转化时，当随证而施治。

分证论治

『急性泄泻』

·寒湿泄泻

症状：泄泻清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，苔白腻，脉濡缓。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。

治法：芳香化湿，解表散寒。

方药：藿香正气散。

方中藿香解表散寒，芳香化湿，白术、茯苓、陈皮、半夏健脾除湿，厚朴、大腹皮理气除满，紫苏、白芷解表散寒，桔梗宣肺以化湿。若表邪偏重，寒热身痛，可加荆芥、防风，或用荆防败毒散；若湿邪偏重，或寒湿在里，腹胀肠鸣，小便不利，苔白厚腻，可用胃苓汤健脾燥湿，化气利湿；若寒重于湿，腹胀冷痛者，可用理中丸加味。

·湿热泄泻

症状：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，或身热口渴，小便短黄，苔黄腻，脉滑数或濡数。

治法：清肠利湿。

方药：葛根黄芩黄连汤。

该方是治疗湿热泄泻的常用方剂。方中葛根解肌清热，煨用能升清止泻，黄芩、黄连苦寒清热燥湿，甘草甘缓和中。若热偏重，可加金银花、马齿苋以增清热解毒之力；若湿偏重，症见胸脘满闷，口不渴，苔微黄厚腻者，可加薏苡仁、厚朴、茯苓、泽泻、车前仁以增清热利湿之力；夹食者可加神曲、山楂、麦芽；如有发热头痛，脉浮等风热表证，可加金银花、连翘、薄荷；如在夏暑期间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数等，为暑湿侵袭，表里同病，可用新加香薷饮合六一散以解暑清热，利湿止泻。

·伤食泄泻

症状：泻下稀便，臭如败卵，伴有不消化食物，脘腹胀满，腹痛肠鸣，泻后痛减，嗳腐酸臭，不思饮食，苔垢浊或厚腻，脉滑。

治法：消食导滞。

方药：保和丸。

方中神曲、山楂、莱菔子消食和胃，半夏、陈皮和胃降逆，茯苓健脾祛湿，连翘清热散结。若食滞较重，脘腹胀满，泻而不畅者，可因势利导，据通因通用的原则，可加大黄、枳实、槟榔，或用枳实导滞丸，推荡积滞，使邪有出路，达到祛邪安正的目的。

『慢性泄泻』

·脾虚泄泻

症状：因稍进油腻食物或饮食稍多，大便次数即明显增多而发生泄泻，伴有不消化食物，大便时泻时溏，迁延反复，饮食减少，食后脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱。

治法：健脾益气，和胃渗湿。

方药：参苓白术散。

方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁理气健脾化湿。若脾阳虚衰，阴寒内盛，症见腹中冷痛，喜温喜按，手足不温，大便腥秽者，可用附子理中汤以温中散寒；若久泻不愈，中气下陷，症见短气肛坠，时时欲便，解时快利，甚则脱肛者，可用补中益气汤，减当归，并重用黄芪、党参以益气升清，健脾止泻。

·肾虚泄泻

症状：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后即安，小腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉细弱。

治法：温补脾肾，固涩止泻。

方药：四神丸。

方中补骨脂温阳补肾，吴茱萸温中散寒，肉豆蔻、五味子收涩止泻。可加附子、炮姜，或合金匮肾气丸温补脾肾。若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄芪、党参、白术益气升阳健脾，亦可合桃花汤固涩止泻。

·肝郁泄泻

症状：每逢抑郁恼怒，或情绪紧张之时，即发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，腹痛即泻，泻后痛减，矢气频作，胸胁胀闷，嗳气食少，舌淡，脉弦。

治法：抑肝扶脾，调中止泻。

方药：痛泻要方。

方中白芍养血柔肝，白术健脾补虚，陈皮理气醒脾，防风升清止泻。若肝郁气滞，胸胁脘腹胀痛，可加柴胡、枳壳、香附；若脾虚明显，神疲食少者，加黄芪、党参、扁豆；若久泻不止，可加酸收之晶，如乌梅、五倍子、石榴皮等。

【转归预后】

急性泄泻经过恰当治疗，绝大多数病人能够治愈；只有少数病人失治误治，或反复发作者，导致病程迁延，日久不愈，由实转虚，变为慢性泄泻；亦有极少数病人因暴泻无度，耗气伤津，会造成亡阴亡阳之变。慢性泄泻一般经正确治疗，亦能获愈；部分病例反复发作，可由脾虚而致中气下陷；脾虚可以及肾，或脾肾相互影响，以致脾肾同病，则病情趋向加重；若久泻者，突见泄泻无度，水浆不入，呼吸微弱，形体消瘦，身寒肢冷，脉微细欲绝，是脾气下陷，肾失固摄，阴阳离绝之危候，预后多不良。

【预防与调摄】

平时要养成良好的卫生习惯，不饮生水，忌食腐馊变质饮食，少食生冷瓜果；居处冷暖适宜；并可结合食疗健脾益胃。一些急性泄泻病人可暂禁食，以利于病情的恢复；对重度泄泻者，应注意防止津液亏损，及时补充体液。一般情况下可给予流质或半流质饮食。

【结语】

泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。临床上应注意与痢疾、霍乱相鉴别。病因有感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚弱，命门火衰等等。这些病因导致脾虚湿盛，脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，而成泄泻。病位在脾胃肠。辨证要点以辨寒热虚实、泻下物和缓急为主。治疗应以运脾祛湿为原则。急性泄泻重用祛湿，辅以健脾，再依寒湿、湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。慢性泄泻以脾虚为主，当予运脾补虚，辅以祛湿，并根据不同证候，分别施以益气健脾升提，温肾健脾，抑肝扶脾之法，久泻不止者，尚宜固涩。同时还应注意急性泄泻不可骤用补涩，以免闭留邪气；慢性泄泻不可分利太过，以防耗其津气；清热不可过用苦寒，以免损伤脾阳；补虚不可纯用甘温，以免助湿。

【文献摘要】

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”

《古今医鉴·泄泻》：“夫泄泻者，注下之症也。盖大肠为传导之官，脾胃为水谷之海，或为饮食生冷之所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也。”

《景岳全书·泄泻》：“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止，故曰：治泻不利小水，非其治也。”

《医学入门·泄泻》：“凡泻皆兼湿，初宜分理中焦，渗利下焦，久则升提，必滑脱不禁，然后用药涩之。其间有风胜兼以解表，寒胜兼以温中，滑脱涩住，虚弱补益，食积消导，湿则淡渗，陷则升举，随证变用，又不拘于次序，与痢大同。且补虚不可纯用甘温，太甘则生湿，清热亦不可太苦，苦则伤脾。每兼淡剂利窍为妙。”

【现代研究】

·泄泻的临床研究

北京市脾胃学组报告北京地区603例泄泻患者的调查结果：①男性泄泻患者多于女性，中老年患者最多，占1／3。②泄泻患者的临床症状除大便次数增多，粪质稀薄或泻下如水外，最常见的症状依次是：腹部疼痛，食欲不振，夭便臭秽，嗳腐酸臭，体倦乏力，口舌干燥，口苦口粘，舌质红或暗红，舌苔黄腻或白腻，脉象弦滑或滑数。③泄泻的发病原因，与饮食不节关系最大，占87．23％。④中医辨证分型，夏秋季以湿热证最多见，占49．42％。

其他较多见的证型依次为食滞证、脾虚证、脾肾阳虚证。⑤西医诊断以急性肠炎最多，占62．19％，其他病症依次是：慢性肠炎、消化不良、急性胃肠炎、肠功能紊乱等[北京中医1991；（3）：12）。

成氏等用自拟中药复方制剂肠宁胶囊治疗脾肾阳虚型泄泻104例，并与对照组104例进行了对比研究。肠宁胶囊由党参、白术、砂仁、枳壳、白芍、吴茱萸、黄连、甘草、炮姜、山茱萸、肉豆蔻等中药组成，每粒O．42g。对照组将复方黄连素片lOOmg，研碎加淀粉，装入与肠宁胶囊一样的肠溶胶囊中，外观包装及服用胶囊粒数与肠宁胶囊一样，均口服，每日3次，每次8粒，50天为一疗程。结果治疗组治愈32例，好转64例，无效8例，1年内复发18例，总有效率92．3％；对照组治愈44例，好转41例，无效19例，1年内复发27例，总有效率81．7％。实验结果表明：肠宁胶囊能对抗寒药大黄的致泻作用，减少泄泻的稀粪点数；能降低小肠推进率，减慢小肠对炭乳的排空速度，并具有显著的镇痛作用，还能增强小鼠的体质，具有显著的耐寒能力[中国中西医结合脾胃杂志1996；4（1）：34）。

黄氏从肝论治肠道激惹综合征，采用随机交叉对照试验，用调肝方（柴胡、白芍、枳壳、木香、防风、救必应、白术等）制成丸剂，治疗腹泻型肠道激惹综合征30例，并与外形、大小、色泽等一致的安慰剂对照。结果：30例患者在服调肝方期间，大便次数和性状明显改善，有效者28例，有效率为93．3％，而服安慰剂期间，只有9例有效，有效率为30％，两者对照P<0．01[中医杂志1990；（3）：31]。

霍氏用苦参四君汤（苦参20g，党参、炒白术各12g，茯苓log，甘草5g）加减，治疗霉菌性肠炎32例，并设口服制霉菌素片16例为对照组，15天为1疗程。治疗结果：治疗组治愈15例，显效9例，好转7例，无效1例，总有效率为96．9％，对照组总有效率为68．8％，取得了较好的疗效[中医杂志1994；（10）：569]。

刘氏等采用敷脐疗法治疗126例腹泻，疗效肯定。方法是先将黄芪、防已、吴茱萸、赤石脂、禹余粮各等份制成软膏，将王不留行子研末备用。治疗前先将王不留行子末和麝香末各少许掺人约0．5g软膏中搅匀，然后将搅匀后的软膏填塞人脐穴中，以胶布贴紧封闭脐穴，以防药物流出。每3天换药1次，9天为1疗程。治疗期间停用其它药物和疗法。治疗结果：治愈122例，其中1天止泻者120例，显效3例，有效1例。肠鸣音频度计数（听诊）由治疗前16．5次土4．6次／min，1疗程后下降至6．5次土3．6次／min[中医药学报1997；（1）：27]。

·泄泻的实验研究

刘氏将脾虚证分为泄泻组和非泄泻组，发现泄泻组全身机能低下症状的出现率显著高于非泄泻组，泄泻组的木糖吸收显著低于非泄泻组，提示脾虚泄泻者营养物质吸收障碍程度较重，其全身机能低下程度也较无泄泻者为重。王氏发现脾虚泄泻病人红细胞C3b受体花环率较正常人显著降低（P<0．01），各分型与正常人比均有显著差异（P<0．05），各型间的关系是脾气虚<脾虚挟湿<脾虚湿热，脾气虚与脾虚挟湿、脾虚湿热两型比较均有显著性差异（P<0．05），脾虚挟湿与脾虚湿热之间则无显著性差异（P>0．05）[中国实验临床免疫学杂志1991；3（4）：40]。

黎氏等用放免法测定35例脾虚泄泻病人，发现脾虚泄泻组粪便SIGA较正常高，有极显著差异（P<0．01），且其含量有如下顺序：脾虚组<脾虚湿热组<脾虚挟湿组，说明脾虚泄泻存在胃肠道局部免疫状态的改变[中国实验临床免疫学杂志1991；3（1）：37]信翟氏报道脾虚泄泻患儿肠道局部免疫球蛋白（SIgn）明显降低（P<0．01），并认为肠道SIgA分泌减少，造成肠道局部免疫功能低下是脾虚泄泻久治不愈的重要原因（中国医药学报1994；9（5）：46）。

陈氏发现脾虚泄泻患者表现为锌（Zn）、铁（Pe）含量下降，铜（Cu）含量升高，认为锌参与体内多种酶及核酸、蛋白质合成，缺锌可致能量代谢障碍并影响胃肠粘膜修复而产生食欲下降，故缺锌是脾虚证的后果并是致纳差乏力的原因之一。缺锌使血浆蛋白下降，产生贫血，故锌的代谢与脾胃为气血生化之源相关[辽宁中医杂志1993；（7）：3]。

任氏对脾虚腹泻患者肠道菌群进行了研究，对脾虚腹泻和非脾虚腹泻患者粪便中的8种常见厌氧菌和需氧菌进行了定量分析，发现正常成人粪便菌群以厌氧菌为主，脾虚腹泻患者较非脾虚腹泻患者存在着严重的菌群失调，认为中医脾在维持正常肠道菌群生态平衡方面有着重要的作用[中医杂志1992；（6）：33]。

第八节 便秘

便秘是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种大肠病证。

便秘既是一种独立的病证，也是一个在多种急慢性疾病过程中经常出现的症状，本节仅讨论前者。中医药对本病证有着丰富的治疗经验和良好的疗效。

《内经》中已经认识到便秘与脾胃受寒，肠中有热和肾病有关，如《素问·厥论篇》曰：“太阴之厥，则腹满膑胀，后不利。”《素问·举痛论篇》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肾脉微急，为不得前后。”仲景对便秘已有了较全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，设立了承气汤的苦寒泻下，麻子仁丸的养阴润下，厚朴三物汤的理气通下，以及蜜煎导诸法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则，有的方药至今仍为临床治疗便秘所常用。李东垣强调饮食劳逸与便秘的关系，并指出治疗便秘不可妄用泻药，如《兰室秘藏·大便结燥门》谓：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。”“大抵治病，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至引导于下而不通，遂成不救。”程钟龄的《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型，并分别列出各类的症状、治法及方药，对临床有一定的参考价值。

西医学中的功能性便秘，即属本病范畴，肠易激综合征，肠炎恢复期、直肠及肛门疾病所致之便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病所致的便秘，以及肌力减退所致的便秘等，可参照本节辨证论治。

【病因病机】

便秘的病因是多方面的，其中主要的有外感寒热之邪，内伤饮食情志，病后体虚，阴阳气血不足等。本病病位在大肠，并与脾胃肺肝肾密切相关。脾虚传送无力，糟粕内停，致大肠传导功能失常，而成便秘；胃与肠相连，胃热炽盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结，可成便秘；肺与大肠相表里，肺之燥热下移大肠，则大肠传导功能失常，而成便秘；肝主疏泄气机，若肝气郁滞，则气滞不行，腑气不能畅通；肾主五液而司二便，若肾阴不足，则肠道失润，若肾阳不足则大肠失于温煦而传送无力，大便不通，均可导致便秘。其病因病机归纳起来，大致可分如下几个方面：

1．肠胃积热素体阳盛，或热病之后，余热留恋，或肺热肺燥，下移大肠，或过食醇酒厚味，或过食辛辣，或过服热药，均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩失润，粪质干燥，难于排出，形成所谓“热秘”。如《景岳全书·秘结》曰：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”

2．气机郁滞忧愁思虑，脾伤气结；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，或大便干结而成气秘。如《金匮翼·便秘》曰：“气秘者，气内滞而物不行也。”

3．阴寒积滞恣食生冷，凝滞胃肠；或外感寒邪，直中肠胃；或过服寒凉，阴寒内结，均可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，传导失常，糟粕不行，而成冷秘。如《金匮翼·便秘》日：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”

4．气虚阳衰饮食劳倦，脾胃受损；或素体虚弱，阳气不足；或年老体弱，气虚阳衰；或久病产后，正气未复；或过食生冷，损伤阳气；或苦寒攻伐，伤阳耗气，均可导致气虚阳衰，气虚则大肠传导无力，阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，便下无力，使排便时间延长，形成便秘。如《景岳全书，秘结》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”

5．阴亏血少素体阴虚；津亏血少；或病后产后，阴血虚少；或失血夺汗，伤津亡血；或年高体弱，阴血亏虚；或过食辛香燥热，损耗阴血，均可导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，肠道失润，大便干结，便下困难，而成便秘。如《医宗必读·大便不通》说：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”

上述各种病因病机之间常常相兼为病，或互相转化，如肠胃积热与气机郁滞可以并见，阴寒积滞与阳气虚衰可以相兼；气机郁滞日久化热，可导致热结；热结日久，耗伤阴津，又可转化成阴虚等等。然而，便秘总以虚实为纲，冷秘、热秘、气秘属实，阴阳气血不足所致的虚秘则属虚。虚实之间可以转化，可由虚转实，可因虚致实，而虚实并见。归纳起来，形成便秘的基本病机是邪滞大肠，腑气闭塞不通或肠失温润，推动无力，导致大肠传导功能失常。

【临床表现】

本病主要临床特征为大便排出困难，排便时间或／及排便间隔时间延长，粪质多于硬。其表现或粪质干硬，排出困难，排便时间、排便间隔时间延长，大便次数减少，常三五日、七八日，甚至更长时间解一次大便，每次解大便常需半小时或更长时间，常伴腹胀腹痛，头晕头胀，嗳气食少，心烦失眠等症；或粪质干燥坚硬，排出困难，排便时间延长，常由于排便努挣导致肛裂、出血，日久还可引起痔疮，而排便间隔时间可能正常；或粪质并不干硬，也有便意，但排便无力，排出不畅，常需努挣，排便时间延长，多伴有汗出、气短乏力、心悸头晕等症状。由于燥屎内结，可在左下腹扪及质地较硬的条索状包块，排便后消失。本病起病缓慢，多属慢性病变过程，多发于中老年和女性。

【诊断】

1．大便排出困难，排便时间或／及排便间隔时间延长，粪质多干硬。起病缓慢，多属慢性病变过程。

2．常伴有腹胀腹痛，头晕头胀，嗳气食少，心烦失眠，肛裂、出血、痔疮，以及汗出，气短乏力，心悸头晕等症状。

3．发病常与外感寒热，内伤饮食情志，脏腑失调，坐卧少动，年老体弱等因素有关。

4．纤维结肠镜等有关检查，常有助于便秘的诊断和鉴别诊断。

【鉴别诊断】

积聚积聚、便秘均可在腹部出现包块。但便秘者，常出现在左下腹，而积聚的包块在腹部各处均可出现；便秘多可扪及条索状物，积聚则形状不定；便秘之包块排便后消失，积聚之包块则与排便无关。

【辨证论治】

辨证要点

辨寒热虚实粪质干结，排出艰难，舌淡苔白滑，多属寒；粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，舌苔黄燥或垢腻，则属热；年高体弱，久病新产，粪质不干，欲便不出，便下无力，心悸气短，腰膝酸软，四肢不温，舌淡苔白，或大便于结，潮热盗汗，舌红无苔，脉细数，多属虚；年轻气盛，腹胀腹痛，嗳气频作，面赤口臭，舌苔厚，多属实。

治疗原则

根据便秘实证邪滞大肠，腑气闭塞不通；虚证肠失温润，推动无力，导致大肠传导功能失常的基本病机，其治疗当分虚实而治，原则是实证以祛邪为主，据热、冷、气秘之不同，分别施以泻热、温散、理气之法，辅以导滞之品，标本兼治，邪去便通；虚证以养正为先，依阴阳气血亏虚的不同，主用滋阴养血、益气温阳之法，酌用甘温润肠之药，标本兼治，正盛便通。六腑以通为用，大便干结，解便困难，可用下法，但应在辨证论治基础上以润下为基础，个别证型虽可暂用攻下之药，也以缓下为宜，以大便软为度，不得一见便秘，便用大黄、芒硝、巴豆、牵牛之属。

分证论治

『实秘』

·肠胃积热-

症状：大便于结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。

治法：泻热导滞，润肠通便。

方药：麻子仁丸。

方中大黄、枳实、厚朴通腑泄热，火麻仁、杏仁、白蜜润肠通便，芍药养阴和营。此方泻而不峻，润而不腻，有通腑气而行津液之效。若津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以养阴生津；若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘。

本型可用番泻叶3-9g开水泡服，代茶随意饮用。

·气机郁滞

症状：大便于结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不畅，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，饮食减少，舌苔薄腻，脉弦。

治法：顺气导滞。

方药：六磨汤。

方中木香调气，乌药顺气，沉香降气，大黄、槟榔、枳实破气行滞。可加厚朴、香附、柴胡、莱菔子、炙枇杷叶以助理气之功。若气郁日久，郁而化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏、旋覆花、代赭石；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。

·阴寒积滞

症状：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

治法：温里散寒，通便导滞。

方药：大黄附子汤。；

方中附子温毕散寒，大黄荡除积滞，细辛散寒止痛。可加枳实、厚朴、木香助泻下之力，加干姜、小茴香以增散寒之功。

『虚秘』

·气虚

症状：粪质并不干硬，也有便意，但临厕排便困难，需努挣方出，挣得汗出短气，便后乏力，体质虚弱，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。

治法：补气润肠，健脾升阳。

方药：黄芪汤。

方中黄芪大补脾肺之气，为方中主药，火麻仁、白蜜润肠通便，陈皮理气。若气虚较甚，可加人参、白术，“中气足则便尿如常”，气虚甚者，可选用红参；若气虚下陷脱肛者，则用补中益气汤；若肺气不足者，可加用生脉散；若日久肾气不足，可用大补元煎。

·血虚

症状：大便干结，排出困难，面色无华，心悸气短，健忘，口唇色淡，脉细。

治法：养血润肠。

方药：润肠丸。

方中当归、生地滋阴养血，火麻仁、桃仁润肠通便，枳壳引气下行。可加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。若兼气虚，可加白术、党参、黄芪益气生血，若血虚已复，大便仍干燥者，可用五仁丸润滑肠道。

·阴虚

症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，心烦失眠，潮热盗汗，腰酸膝软，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴润肠通便。

方药：增液汤。

方中玄参、麦冬、生地滋阴润肠，生津通便。可加芍药、玉竹、石斛以助养阴之力，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁以增润肠之效。若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰酸膝软者，可用六味地黄丸。

·阳虚

症状：大便或干或不干，皆排出困难，小便清长，面色觥白，四肢不温，腹中冷痛，得热痛减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。

治法：温阳润肠。

方药：济川煎。

方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。可加肉桂以增温阳之力。

若老人虚冷便秘，可用半硫丸；若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中汤加当归、芍药；若肾阳不足，尚可选用金匮肾气丸或右归丸。

便秘尚有外导法，如《伤寒论》中的蜜煎导法，对于大便干结坚硬者，皆可配合使用。

【转归预后】

由于腑气不通，浊气不降，便秘常可引起腹胀，腹痛，头晕头胀，食欲减退，睡眠不安等症，便秘日久，可引起肛裂、痔疮。便秘一病，若积极治疗，并结合饮食、情志、运动等调护，多能在短期内治愈，年老体弱及产后病后等体虚便秘；，多为气血不足，阴寒凝聚，治疗宜缓缓图之，难求速效。

【预防与调摄】

应注意饮食调节，便干量少者，适当多食富含纤维素的粗粮、蔬菜、水果、避免辛辣燥火之食。增加体力活动，加强腹肌锻炼，避免久坐少动。应保持心情舒畅，戒忧思恼怒。养成定时排便的习惯。

【结语】

便秘是临床上的常见病证，以大便排出困难，排便时间或／及排便间隔时间延长，大多粪质干硬为临床特征。诊断时应与积聚相鉴别。便秘的病因主要有外感寒热之邪，内伤饮食情志，病后体虚，阴阳气血不足等。本病病位在大肠，并与脾胃肺肝肾密切相关。形成便秘的基本病机是邪滞大肠，腑气闭塞不通或肠失温润，推动无力，导致大肠传导功能失常。辨证以寒热虚实为要点。其治疗当分虚实而治，原则是实证以祛邪为主，据热、冷、气秘之不同，分别施以泻热、温散、理气之法，辅以导滞之晶；虚证以养正为先，依阴阳气血亏虚的不同，主用滋阴养血，益气温阳之法，酌用甘温润肠之药。大便干结，解便困难，可用下法，但注意应在辨证论治基础上辅以下法，并以润下为基础，个别证型虽可暂用攻下之药，也以缓下为宜，以大便软为度，不得—见便秘，便用大黄，芒硝、巴豆、牵牛之属，以防愈下愈结。

【文献摘要】

《伤寒论·辨脉法》：“问曰：脉有阳结阴结者，何以别之?答曰：其脉浮而数，能食不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧；其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也，期十四日当剧。”

《金匮要略·五脏风冷积聚病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”

《兰室秘藏·大便结燥门》：“治病必究其源，不可一概以牵牛、巴豆之类下之。损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至导引于下而不通，遂成不救。”

《重订严氏济生方·秘结论治》：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。更发汗利小便，及妇人新产亡血，陡耗津液，往往皆令人秘结。”

《景岳全书·秘结》：“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血大吐大下之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气、神芎等剂。虽今日暂得痛快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”

《万病回春·大便闭》：“身热烦渴，大便不通者，是热闭也；久病人虚，大便不通者，是虚闭也；因汗出多大便不通者，精液枯竭而闭也；风证大便不通者，是风闭也；老人大便不通者，是血气枯燥而闭也；虚弱并产妇及失血、大便不通者，血虚而闭也；多食辛热之物，大便不通者，，实热也。”

《谢映庐医案·便闭门》：“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药，奚难之有?但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法，气虚多汗，则有补中益气之法；阴气凝结，则有开冰解冻之法，且有导法、熨法。无往而非通也，岂仅大黄、巴霜哉。”

【现代研究】

·便秘的临床研究

近年来在过去辨证论治的基础上，对专方专药治疗便秘的研究比较多，并取得了一定的成绩。如高氏等用通便达康口服液（黄芪、当归、何首乌、大麻仁、肉苁蓉等）治疗中老年人便秘300例，并与麻仁滋脾丸治疗组对照。10天为1疗程，一般治疗1-3疗程。治疗后统计，治疗组治愈271例（90．3％），有效21例（7％），无效8例（2．7％），与对照组相比有明显差异（P<0．05）。药理实验证实通便达康口服液能显著促使胃肠蠕动加快，使肠内滓液增多，粪便变软，易排出[中国中西医结合杂志1995；3（1）：29）。

丁氏等用当归芍药汤治疗习惯性便秘56例。基本方用《傅青主男科》的当归芍药汤：当归、白芍各45-60g，滑石12g，枳壳6g，槟榔、莱菔子各5g，木香、甘草各3g，气虚甚者，加生白术30-45g，黄芪25g；血虚甚者，加何首乌20g。大便通畅后，改为3-6日1剂，3-4周为一疗程。结果治愈49例（占87．5％），有效7例（占12．5％）[四川中医1995；（2）：26）。

李氏等用芪蓉润肠口服液治疗气阴两虚，脾肾不足，肠失濡润的习惯性便秘300例，并设对照组100例，进行了临床对比观察。芪蓉润肠口服液由黄芪、肉苁蓉、当归、生地、白术、郁李仁等药提制成口服液。每日3次，每次20ml，两周为一疗程。对照组口服益气润肠膏。治疗结果：治疗组有效率93．9％，显效率82．6％。对照组有效率89．0％，显效率49，0％。两组比较，治疗组疗效明显优于对照组（P<0．01）。经Ridit分析，治疗组内不同年龄，不同病程，不同病情之间的疗效比较无显著性差异（P<0．05）[中医杂志1997；38（7）：424）。

蒋氏经验，用生牛蒡子15-30g，治疗实热内结及阴虚便秘，通便作用颇佳。泻下作用乎和，便质多稀软，久服不因过凉而伤胃[中医杂志1997；38（10）：583）。

余氏经验，莱菔子降气除胀之功，类似枳、朴，而其通便之力则胜之，故可用于实秘。又因其降气通便而不伤阴，亦可用于肠燥津乏之便秘。临床时见有小儿便秘者，大便坚如羊矢，便时啼哭，又难于服汤药。治此者，可将莱菔子炒熟，轧为细末。1-3岁，每服3g；4-7岁，每服5g。开水调成糊状，兑人少许白糖，每餐饭前顿服，3—4日即见效。莱菔子必须炒熟用之，若生用，小剂量可致呕逆，大剂量（30g以上）则呕吐[中医杂志1998；39（8）：455]。

宋氏经验，用大剂量车前子治疗顽固性便秘，获得满意疗效。方法：车前子50-100g清水洗净，加水500mi，文火熬煮30分钟，一次口服[中医杂志1998；39（11）：648L邵氏经验，决明子降脂通便效佳。治疗方法：决明子每剂20g，每日1剂，水煎服2次，1个月为一疗程，一般服两个疗程[中医杂志1998；39（12）：710]。

崔氏经验，用单味决明子煎剂及决明子蜜治疗便秘，尤其是老年人习惯性便秘效果甚佳。治疗方法是：决明子煎剂：取决明子20-40g，水煎，清晨及睡前分2次空腹服；决明子蜜：取决明子500g，蜂蜜1000g，冰糖50g。将决明子用冷水浸没，再加水400ml，用小火慢煎1个小时，滤出头汁400ml；再加水700ml，滤出二汁300ral；将头汁、二汁加蜂蜜、冰糖，小火共煎半小时，离火，冷却，装瓶，盖紧。每晚临睡前开水冲服2匙，或早、晚各1匙。以上二方具有润肠通便、清肝明目等功能，并有降血压、降低胆固醇作用，对老年习惯性便秘、血压偏高者，十分相宜[中医杂志1998；39（12）：713]。

·便秘的实验研究

彭氏对麻仁丸的药理作用进行了一系列的研究，并设果导片为对照组。小鼠致泻实验结果表明：给药．4h后治疗组粪便粒数、重量与对照组及给药前比较具有非常显著的意义（P<0．01）；小鼠小肠、大肠推进实验，炭木移动的长度、推进率，与对照组、给药前比较均具有非常显著的意义（P<0．01）；豚鼠离体回肠平滑肌活动实验结果表明，不论是在生理状况下或是低温状况下，二者均能增加豚鼠离体回肠的频率、最大振幅和平均振幅，对平滑肌的收缩力有增强作用；对家兔在体肠实验结果表明，能增加兔在体肠最大振幅和平均振幅，与对照组、治疗前比较亦同样具有显著性意义[湖南中医学院学报1992；12（3）：44]。

第九节 蛔虫病

蛔虫病是蛔虫寄生在人体小肠所致的疾病，它是一种发病率较高的常见病、多发病，尤以农村为多见。．

我国古代对本病早有认识，将蛔虫称为蛟墙、鱿、长虫。如《灵枢·厥病》篇说：“肠中有虫瘕及胶墙，……心肠痛，侬作痛，肿聚，往来上下行，痛有休止，腹热喜渴涎出者，是蛟墙也。”

【病因病机】

蛔虫病是由于误食沾有蛔虫卵的生冷蔬菜、瓜果或其他不洁之物而引起的。蛔虫寄生在小肠内，扰乱脾胃气机，吸食水谷精微。由于蛔虫具有喜温，恶寒怕热，性动好窜，善于钻孔的特性，故当人体脾胃功能失调，或有全身发热性疾患时，蛔虫即易在腹中乱窜而引起多种病症。若蛔虫钻人胆道、阑门，或蛔虫数量较多，在肠中缠结成团，则出现多种病变及症状。

【临床表现】

蛔虫病的临床表现差异较大，其症状的轻重不仅取决于蛔虫数目的多少，而且与蛔虫所在部位和状态有密切关系。轻者可无任何症状，或有食欲不佳和腹痛，疼痛一般不重，多位于脐周或稍上方。痛无定时，反复发作，持续时间不定。痛时喜按揉腹部，腹部无压痛，腹壁不紧张。

如蛔虫上窜人胃，使胃失和降，引起恶心、呕吐、吐蛔，甚或虫从口鼻而出；钻人胆道，使肝气闭郁、胆气不行，脘腹剧痛而形成蛔厥；钻人阑门，使气滞血瘀，肉腐血败，则形成肠痈；蛔虫数量多时，缠结成团，阻塞肠中，使传化不行，腑气不通而形成蛔虫性肠梗阻。

【诊断】

1．有吐蛔或排蛔史。

2．反复脐周隐痛或阵痛，甚或异嗜，消瘦。

3．大便检查发现蛔虫卵。

【辨证论治】

脐周腹痛，作止无定，甚则异嗜，消瘦是蛔虫病的临床特征，而吐蛔或便蛔则无疑属于蛔虫病。治疗主要根据病情的轻重缓急，采用驱虫、安蛔、调理脾胃等法。

症状：脐周腹痛，时作时止，胃脘嘈杂，甚或吐虫、便虫、腹中虫瘕。较严重者表现不思饮食，面黄肌瘦，鼻子乙作痒，睡中龄齿流涎。

治法：安蛔、驱蛔，健运脾胃。

方药：腹中疼痛较剧及有恶心呕吐者，宜先用乌梅丸安蛔定痛。方中以乌梅、川椒、细辛酸辛安蛔；黄连、黄柏苦可下蛔，寒可清热；干姜、附子、桂枝温脏祛寒；人参、当归补气养血。

在蛔虫病腹不痛或腹痛不剧时，宜驱除蛔虫，以消除病因。可用化虫丸加减，本方以鹤虱、苦栋根皮、槟榔、芜荑、使君子等驱除蛔虫。

若患蛔虫病已久，面黄肌瘦；或驱虫之后，脾胃运化尚未恢复，则用香砂六君子汤健运脾胃。

【预防与调摄】．

蛔虫病的预防主要是做好宣传教育工作，从小养成清洁卫生的良好习惯。不饮生水，不吃腐烂不洁的瓜果。提倡熟食，不吃未煮熟的蔬菜，以减少蛔虫的感染。

【结语】

蛔虫病是由蛔虫寄生在人体所引起的一种常见病。由于蛔虫具有喜温，恶寒怕热，性动好窜，善于钻孑L的特性，故当人体脾胃功能失调，或有全身发热性疾患时，蛔虫即易在腹中乱窜而引起多种病症。蛔虫病的临床表现差异较大，轻者可无任何症状，或有食欲不佳和腹痛，疼痛一般不重，多位于脐周或稍上方。痛时喜按揉腹部，腹部无压痛，腹壁不紧张。脐周腹痛，作止无定，甚则异嗜，消瘦是蛔虫病的临床特征，而吐蛔或便蛔则无疑属于蛔虫病。治疗主要根据病情的轻重缓急，采用驱虫、安蛔、调理脾胃等法。养成清洁卫生的良好习惯是预防蛔虫病的主要措施。

[附] 蛔厥

蛔厥类似于西医学所称的胆道蛔虫症。早在公元三世纪初，张仲景即对蛔厥作了比较详细的记述，并以乌梅丸作为治疗的主要方剂。如《伤寒论·厥阴篇》说：“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常白吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。”

症状：主要表现突然发作的剑突下及／或右胁腹部阵发性剧烈绞痛，痛引背心及右肩，痛剧时弯腰曲膝，辗转不安，呻吟不止，冷汗淋漓，恶心呕吐，并常有蛔虫吐出。腹部切诊时，腹皮柔软，脘腹及右胁部有压痛。腹痛间歇期则如常人，安然无恙。

治法：安蛔定痛，驱除蛔虫。

方药：乌梅丸及胆道驱蛔汤加减。

蛔厥初期，疼痛较剧而无明显热证表现者，宜用乌梅丸安蛔定痛。痛甚者，可加郁金、延胡、白芍、甘草活血理气，缓急止痛，或合并针刺治疗止痛。大便秘结者，加大黄、槟榔泻热通腑。呕吐甚者，加半夏、陈皮和胃降逆。出现发热、腹部压痛明显、脉数、苔黄等热证表现者，去姜、桂、附之辛热，重用连、柏，并加金银花、连翘、茵陈、栀子清热解毒，疏利肝胆。

腹痛缓解或腹痛较轻者，则应同时驱除蛔虫，可用胆道驱蛔汤。方中以延胡、木香、厚朴理气定痛；使君子、槟榔、苦栋皮驱除蛔虫；大黄、槟榔泻下通腑。

【文献摘要】

《诸病源候论·鱿虫候》：“就虫者，是九虫内之一虫也。长一尺，亦有长五六寸。或因府藏虚弱而动；或因食甘肥而动。其发动则腹中痛。”

《圣济总录·蛔虫》：“盖较之他虫害人为多。观其发作冷气，脐腹撮痛，变为呕逆，以至心中痛甚如锥刺”。

《太平圣惠方·卷五十七》：“诸虫依肠胃之间，若脏腑气实则不为害，若虚则能侵蚀，随其虫之变动，而成诸疾也。”。

《景岳全书·诸虫》：“凡诸虫之中，惟蛔虫最多”。“凡虫痛证必时作时止，来去无定，或呕吐青黄绿水，或吐出虫，或痛而坐卧不安，或大痛不可忍，面色或青或黄或白，而唇则红，然痛定则能饮食者，便是虫积之证，速宜治之。”

【现代研究】

胆道蛔虫病是蛔虫病引起的最为常见的并发症。以青壮年农民为多，女性多于男性。胆道蛔虫病中医称之为“蛔厥”，中医药对其有良好疗效。

朱氏分别用驱蛔散1号及驱蛔散2号治疗胆道蛔虫病之属于热证及寒证患者，并同时服用驱蛔灵驱蛔，共治疗胆道蛔虫病198例，结果治愈，196例，好转2例，平均住院天数11天。驱蛔散1号的组成为：藿香、乌梅、黄连、川栋子、金钱草、·茵陈、大黄；驱蛔散2号的组成为：黄连、乌梅、川椒、柴胡、制附片、桃仁、当归、丹皮[中国中医药科技1999；6（1）：60L连氏以加减安蛔汤（苦栋根皮、槟榔、茵陈、大黄、干姜、乌药、青木香、延胡、食醋）治疗胆道蛔虫病30例，总有效率达96．7％[陕西中医1999；20（11）：516L曾氏以加减乌梅汤治疗胆道蛔虫病收到良好疗效，方用乌梅、细辛、川椒、黄连、黄柏、当归、党参、黄芩、银花、连翘、桂枝、使君子、槟榔等药，随症加减，并同时服用驱蛔灵驱蛔[贵阳中医学院学报1999；2l（2）：43]b李氏报道重用白芍枳壳（方用白芍、枳壳、乌梅、细辛、黄连、桂枝、党参、香附、郁金、花椒、甘草）治疗胆道蛔虫病，收到良好效果[甘肃中医1999；12（5）：35L陈氏等以利胆驱蛔汤（乌梅30g，白芍20g，枳壳18g，花椒、槟榔、延胡索各15g，大黄、郁金各12g，木香log，）加食醋50ml内服治疗胆道死蛔虫病32例，兼黄疽者，加茵陈、栀子；合并胆道感染出现恶寒发热者，加柴胡、黄芩、金银花；恶心呕吐者加半夏、竹茹；中焦虚寒、呕吐清涎白沫者，加吴茱萸；腹痛较剧者，白芍量加倍。全部病例治疗前经B超证实胆管内有死蛔，治疗结果：显效31例（临床症状消失，B超复查2次以上，胆管内无异常发现者）；无效1例[浙江中西医结合杂志1997；7（3）：165]。

第十节 钩虫病

钩虫病是由于钩虫寄生在人体小肠所引起的疾病，因其主要症状为好食易饥，倦怠乏力，肤色萎黄，面足浮肿，故中医文献把钩虫病称为黄肿病、疳黄、黄胖、饕餮黄等。四川及浙江民间又称为懒黄病、粑黄病、桑叶黄等。

钩虫病的流行相当广泛，在我国南方各省较为多见。

【病因病机】

中医学将钩虫称为伏虫。《诸病源候论·九虫候》说：“伏虫，长四分”，“伏虫，群虫之主也。”

由于人体皮肤接触含有钩蚴的泥土，钩蚴从皮肤钻人，最后移行至小肠发育为成虫而导致钩虫病。其主要的病理为扰乱脾胃气机，吸食及耗费人体血液，因而出现胃肠失调及气血亏虚的病变。

[真临床表现]

钩虫病的症状主要由钩蚴及成虫所致，但成虫所致的症状更为长久和严重。钩蚴侵入处的皮肤感到奇痒和烧灼，继而出现小出血点、丘疹或小疱疹，俗称“粪触块”、“粪毒”、“粪疙瘩”。随钩蚴在人体内的移行，受感染后的3-5日，常出现喉痒、咳嗽，重者甚至剧烈干咳或哮喘发作。成虫寄生在小肠，扰乱脾胃气机，吸食及耗费人体血液，因而出现上腹部不适、隐痛，食欲亢进但劳动力反而减退，异嗜生米、茶叶，甚至泥土、碎纸等胃肠失调的症状。严重者出现心悸短气，四肢乏力，头晕耳鸣，面足浮肿，面色萎黄，唇舌色淡，脉数而弱等气血亏虚的症状。

【诊断】

1．胃肠失调及气血亏虚的临床症状。

2．在钩虫病的流行地区，有钩蚴的感染症状。

3．大便检查发现钩虫卵。

【鉴别诊断】

钩虫病病情较重，出现“黄肿”表现者，需与黄疽及水肿相鉴别。

1．黄疸黄疸发病较急，而久病后出现黄疸者，一般均有肝胆病史。黄疽临床表现为全身黄色鲜明如橘色或晦暗如烟熏，目睛黄染，小便黄赤。钩虫病的发黄则为肤色萎黄或黄而浮肿，目睛不黄，小便清长。

2．水肿水肿的病因不一，浮肿部位不同，一般按之凹陷甚或凹陷不起，皮薄光亮，色泽鲜明，小便短涩，饮食正常或纳减，证有虚实之分。钩虫病的浮肿表现为下肢足踝浮肿，或面部目胞浮肿，甚则全身浮肿，但肤色发黄或萎黄不荣，好食易饥，或嗜食异物，无小便短涩，纯属虚证。

【辨证论治】

·粪毒犯肤

症状：手足接触泥土之后，很快出现局部奇痒、灼热、疱疹，搔破后脂水浸淫、红肿，·苔白薄，脉平或濡。

治法：杀虫止痒。

方药：桃叶泄毒汤。

本方以桃叶、辣蓼草、连根葱、荆芥、苏叶、苦参各30g，水煎3-4沸，趁温熏洗局部。如水冷，则加热后再洗，一日数次。

钩蚴在侵入皮肤的24小时内，尚有90％以上停留在局部，可用热敷法和能杀灭钩蚴的药物进行局部治疗。如用热敷局部，以不烫伤皮肤为度；或用土荆芥油涂抹患处。

·虫邪犯肺

症状：皮肤受邪数日后，出现胸闷咳嗽，喉痒难忍，甚则频咳不止，喉间痰鸣，苔白，脉平或濡数。

治法：宣肺化痰止咳。

方药：止嗽散。．

方中以桔梗、紫菀、陈皮宣肺化痰，白前肃肺降逆，百部止咳并有杀虫作用，荆芥、甘草疏表和中。喉间痰鸣，喘促痰多者，可合用射干麻黄汤降逆平喘。

·脾虚湿滞

症状：面色萎黄，或面色黄而虚浮，善食易饥，食后腹胀，或异嗜生米、茶叶、木炭之类，神疲肢软，舌淡苔薄，脉濡。

治法：健脾燥湿，和中补血。

方药：黄病绛矾丸加减。方中以平胃散健脾燥湿，理气和中；绛矾燥湿补血；红枣益脾养血。

·气血两虚，

症状：颜面、肌肤萎黄或苍白，面足甚至全身浮肿，脘闷不舒，倦怠乏力，精神不振，眩晕耳鸣，心悸气短，舌质淡胖，脉弱。

治法：补益气血。·

方药：八珍汤加减。脘闷纳差者，加木香、砂仁理气调胃。

钩虫病均需进行驱钩治疗，目前用于驱钩虫的中药效果尚欠理想，可采用适当的驱钩虫西药治疗。

【预防与调摄】

预防钩虫病的主要措施是：积极治疗钩虫病人，减少传染来源；搞好粪便管理，杀灭粪中虫卵；做好劳动防护，减少钩蚴感染机会。

本病除药物治疗外，还应给予富于营养、易于消化的食物，以促进气血的生长及脾胃功能的恢复。病情严重的患者应适当休息。

【结语】

钩虫病是由于钩虫寄生在人体小肠所引起的疾病。钩虫致病的主要病机为扰乱脾胃气机，吸食及耗费人体血液，因而出现胃肠失调及气血亏虚的病变及相应的临床症状。钩虫病出现“黄肿”表现者，需与黄疽及水肿相鉴别。驱除钩虫、补益气血及调理脾胃是治疗钩虫病的主要原则。积极治疗钩虫病人，搞好粪便管理，做好劳动防护，是预防钩虫病的主要措施。

【文献摘要】

《医林绳墨·鼓胀》：“黄肿者，皮肉色黄，四肢怠惰，头眩体倦，懒于作为，小便短而少，大便溏而频，食欲善进，不能生力，宜当健脾为主。”

《医碥·黄疸》：“黄肿与黄疽，分别处在肿而色带白，眼目如故，不如黄疸之眼目皆黄而不带白，且无肿状，似不必以暴渐分。又黄肿多有虫与食积，有虫必吐黄水，毛发皆直，或好食生米、茶叶之类。用使君子、槟榔、川栋、雷丸之类。食积则用消食药，剂中不可无针砂，消积平肝，其功最速。治疗亦与黄疸有别也。”

《杂病源流犀烛·诸疽源流》：“力役劳苦受伤，亦成黄胖病，俗名脱力黄，好食易饥，怠惰无力。”“黄胖，宿病也，与黄疽暴病不同。盖黄疽眼目皆黄，无肿状。黄胖多肿，色黄中带白，眼目如故，或洋洋少神。虽病根都发于脾，·然黄疸则由脾经湿热蒸郁而成；黄胖则湿热未甚，多虫与食积所致，必吐黄水，毛发皆直，或好食生米、茶叶、土炭之类。”

第十一节 绦虫病

绦虫病是由猪绦虫或牛绦虫寄生在人体小肠所引起的疾病；古代医籍将绦虫称为白虫或寸白虫。

绦虫病在我国分布较广。饮食习惯是决定肠绦虫病多寡及其种类不同的关键因素，喜食生肉的地区感染率高。·

中医对绦虫的形态、感染途径很早即有明确的认识，并寻找到效果良好的治疗药物。在感染途径方面，早在《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治》篇即指出：“食生肉，饱饮乳，变成白虫。”《诸病源候论·寸白虫候》说：“以桑枝贯牛肉炙食”哙引起本病。而对于绦虫形态的描述，《诸病源候论·寸白虫候》说：“寸白者，九虫内之一虫也。长一寸而色白，形小扁”，仇虫候》说：“白虫相生，子孙转大，长至四五尺”。在治疗上，早在《千金要方·九虫》里，就采用槟榔、石榴根皮等有效的药物治疗绦虫病。

【病因病机】

绦虫病的病因，是人吃了未煮熟的、含有囊虫的猪肉或牛肉，囊虫进入体内吸附在肠壁上，颈节逐渐分裂，形成体节，约经2—3个月而发育为成虫。成虫虫体脱节，从肛门排出体外，故可在内裤或被服上发现白色的虫体节片，节片随大便排出则可见粪便中有虫体节片。

绦虫所致的病变，主要是吸食人体水谷精微以及扰乱脾胃运化，从而引起腹胀、腹痛，甚至消瘦、乏力等症。

【临床表现】

绦虫病初期，成虫居于肠中，影响肠道气机，引起腹部或上腹部隐隐作痛，腹胀不适，甚或恶心、呕吐。常在内裤、被褥或粪便中发现白色节片，或伴肛门瘙痒。病久则脾胃功能受损，不能运化水谷精微，加之绦虫吸食营养物质，以致人体化源不足，气血不充，故在上述症状的基础上常伴见面色萎黄或苍白，形体消瘦，倦怠乏力，食欲不振，舌淡、脉细等气血亏虚的症状。

【诊断】

1．粪便中或内裤、被褥上发现白色节片为绦虫病重要的临床特征。

2．初期肠道气机受阻引起的腹部隐隐作痛、腹胀不适等脾胃功能失调的症状，及病久伴见的面色萎黄或苍白、形体消瘦、倦怠乏力、舌淡、脉细等气血亏虚的症状。

【辨证论治】

症状：上腹部或全腹隐隐作痛，腹胀，或有腹泻，肛门作痒，久则形体消瘦，倦怠乏力，大便内或衬裤上有时发现白色节片，舌质淡，苔薄白，脉濡或细。

治法：驱除绦虫，调理脾胃。

方药：中药有良好的驱绦效果，可选用下列方药中的一种应用。

①槟榔60-120g，切碎，文火煎2小时，于清晨空腹顿服。服后4小时无大便排出者，可服用芒硝10G。

②南瓜子60-120g，去壳碾粉，直接嚼服或水煎服。2小时后服槟榔煎剂（剂量、用法同上）。

③仙鹤草芽（深秋采集，其形似狼牙，故又称狼牙草），洗净，刮去外皮，晒干，碾粉，成人早晨用温开水冲服30—60g。因本药兼有泻下作用，可不另服泻药。一般在服药后5-6小时排出虫体。

④雷丸，研粉，每次20G，1日1次，连服3天。

⑤石榴根皮25G，水煎服。胃病患者不宜选用此药。

驱除绦虫，务必驱尽，须连头节同时排出，方能彻底治愈。若头节颈未被驱出，则仍能继续生长。若发现绦虫未驱尽时，可仍用上述驱绦药物治疗。

驱虫之后，继服香砂六君子汤健运脾胃。

【预防及调摄】

开展卫生宣传，纠正吃生肉的习惯是预防本病的关键。严格肉类检查，禁止含有囊虫的肉类出售。此外，应对炊事人员进行宣传，须将肉类煮熟烧透，菜刀与菜板应生熟分开。

【结语】

绦虫病是由猪绦虫或牛绦虫寄生在人体所引起的疾病。绦虫所致的病变，主要是吸食人体水谷精微以及扰乱脾胃运化，从而引起腹胀、腹痛，甚至消瘦、乏力等症。并常在内裤、被褥或粪便中发现白色节片。驱除绦虫、调理脾胃是治疗绦虫病的主要原则。中药有良好的驱绦效果。驱除绦虫，务必驱尽，须连头节同时排出，方能彻底治愈。开展卫生宣传，严格肉类检查，禁止含有囊虫的肉类出售以及纠正吃生肉的习惯是预防本病的关键。

【文献摘要】

《证治准绳·杂病·虫》：“寸白……服药下之，须结裹溃然出尽乃佳，若断者相生未已，更宜速治之。”

《景岳全书·诸虫》说：“寸白虫，此虫长寸许，色白，其状如蛆。母子相生，有独行者，有个个相接不断者，故能长至一二丈。”

【现代研究】

槟榔、南瓜子、鹤草芽等中药，均有良好的驱绦作用。

据现代药理研究，槟榔能使绦虫虫体头部和未成熟节片完全瘫痪；而南瓜子可使虫体中后段麻痹，变薄变宽，两者均有驱绦效果，但作用部位不同，配合使用，相得益彰。如验方驱绦方，用南瓜子研粉，冷开水调服60-120g，2小时后服槟榔60-120g的水煎剂，再过半小时服玄明粉15g，促使泻下，以利虫体排出[雷载权主编．中华临床中药学．北京：人民卫生出版社，1998．1044．L或于清晨空腹嚼服南瓜子肉，隔1-2小时服槟榔煎剂，再过1小时服泻剂，驱绦虫效果满意[中西医结合杂志1987；7（7）：24]。杨氏等用南瓜子、槟榔治疗绦虫病50例，治愈47例，治愈率达94％，3例因在驱虫时患者牵断虫体，3个月后复发。该组治疗的方法是：驱虫前晚18时空腹先服炒南瓜子150g（研末冲服），半小时后服槟榔煎剂200ml（槟榔90g加水800-900ml，慢煎至200ml备用）。一般服药3-4小时后即有排便感，嘱患者坐温水盆内排便，待虫体完整排出。槟榔具有缓泻作用，故在驱虫时一般不采用其他导泻剂，如服药4小时后仍无排便感，可服用硫酸镁20-30g[中国中医急症1996；5（1）：19]。

第五章 肝胆病证

【主要证候及特征】

肝位于右胁，主疏泄，性刚强，喜条达而恶抑郁；又主藏血，具贮藏和调节血液的功能；开窍于目。肝病常见的证候有肝气郁结、肝火上炎、肝阴不足、肝血亏虚、瘀血阻络等。胆为六腑之一，内寄相火、因其内藏精汁，又称奇恒之腑，其气以通降为顺，有助胃腐熟水谷之功。胆病常见的证候有胆腑郁热、胆腑气滞、胆内结石等。胆附于肝，与肝相表里，胆管起源于肝，胆液为肝之余气，足厥阴肝经与足少阳胆经相通，所以胆的病变与肝密切相关，胆病可以及肝，·肝病可以及胆，可致肝胆同病，发为肝胆气郁、肝胆湿热等证。肝胆证候以实证多见。肝木疏土，肝随脾升，胆随胃降，肝木生于肾水，长于脾土，故肝胆病与脾、胃、肾等脏腑关系密切，临床证候如肝脾不调、肝肾阴虚、胆胃郁热等即属之。现将肝胆主要证候分述如下。

·肝气郁结

1．主要脉症情志抑郁，胸胁或少腹胀闷窜痛，善太息，得嗳气则舒，或见梅核气，或见瘿瘤，妇女可见乳房胀痛，月经不调，苔薄白，脉弦。

2．证候特征本证特征有两个方面：一是有情志不遂史和情志抑郁症状；二是有两胁及肝经循行部位胀闷窜痛的气滞证候。

·肝火上炎

1．主要脉症急躁易怒，失眠多梦，胁肋灼痛，面红目赤，头晕胀痛，耳鸣如潮，便秘尿黄，或见吐血、衄血，舌红苔黄，脉弦数。·

2．证候特征该证以急躁易怒，胁肋灼痛及火性炎上的面红目赤等肝经实热证候为特征。

·肝阴不足

1．主要脉症胁肋隐痛或有灼热感，劳累则加重，头晕耳鸣，两目干涩，口干咽燥，五心烦热，舌红少津，脉弦细数。

2．证候特征本证以胁肋隐痛，目干口干，五心烦热等肝阴虚或兼内热的证候为特征。

·肝血亏虚

1．主要脉症胁肋隐痛，头晕目眩，两目于涩，手足麻木，妇女月经不调甚至闭经，面色不华，眼睑唇舌色淡，脉弦细。

2．证候特征以胁肋隐痛，面色不华，眼睑唇舌色淡等肝血虚证候为特征。本证与肝阴不足不同，肝阴不足常兼内热，而本证则常兼气虚。

·肝胆湿热

1．主要脉症胁肋胀痛灼热，脘腹胀满，厌食油腻，或进食油腻食物病情则加重，口苦泛恶，大便溏垢，小便短赤，或有黄疽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

2．证候特征本证以胁痛，脘腹胀闷，厌油口苦，苔黄腻等肝胆湿热证为特征。

·瘀血阻络

1．主要脉症胁肋刺痛，痛处固定而拒按，胁下积块，面色晦暗，或头颈胸臂等处可见红点赤缕，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

2．证候特征瘀血阻络证以胁肋刺痛，痛处固定而拒按，胁下积块，舌质紫暗或有瘀斑等肝胆瘀血病变为特征。

【病机述要】

肝胆病证的基本病机为肝失疏泄，胆失通降。常见的病机类型有：

1．肝郁气滞情志不遂，郁怒恚怒伤肝，导致肝失疏泄，肝郁气滞，进而可病及于胆，肝胆疏泄无权，形成肝胆气滞，而成胁痛、胆胀等肝胆病证。

2．肝火上炎肝郁气滞，久郁化火，火热燔灼，气滞火灼于肝胆，而成胁痛等病证。

3．肝阴不足素体阴液不足，·或久病耗伤，或肾水不足，水不涵木，或肝郁化火，火盛伤阴，以致肝阴不足，肝失所养，而成胁痛、鼓胀等病证。

4．肝血亏虚或久病体弱，或慢性失血，或思虑劳倦，脾伤失运，气血生化不足，以致肝血亏虚，引起胁痛等病证。

5．肝热湿热侵袭，注于肝胆，或恣食肥甘厚味，或偏嗜醇酒辛辣，生湿蕴热，湿热熏蒸，致使肝胆失于疏泄，胆液不循常道，而成胁痛、黄疽、鼓胀等病证。

6．瘀血阻络肝病迁延，久病人络，或气郁日久，气滞血瘀，或跌仆闪挫，致使瘀血阻于肝胆，形成胁痛、黄疸、鼓胀等病证。．

【治疗要点】

1．肝病多实，多气滞，多郁火，多血瘀，所以治疗肝病宜疏肝理气，清肝泻火，活血化瘀，着重祛邪，祛邪即可保肝。应注意疏肝理气不可过用香燥，以防伤阴；清肝泄火不可过用苦寒，以防损伤脾胃；活血化瘀宜兼用疏肝理气，以增活血之力。

2．肝病之虚，一般分为阴虚和血虚。血虚宜补养气血，阴虚宜滋阴或兼降火。

3．胆病多实，多气郁，多胆郁，多结石，所以治疗胆病宜理气，利胆，排石。胆从肝治，治胆应合用疏肝之法。胆腑宜通，胆随胃降，其利胆排石可合用和降通腑之法。

4．肝胆同病多湿热，治宜清热利湿，疏肝利胆；若为疫毒挟湿热内侵，肝胆同病，治宜清热解毒，清热利湿，应适当配伍疏肝利胆，通腑化瘀之品。

5．肝胆与脾胃肾关系密切，在治疗肝胆病的同时，应兼顾相关脏腑。如肝郁脾虚，治宜疏肝调脾；肝肾阴虚，治宜滋养肝肾；肝胃不和，治宜疏肝和胃降逆等等。

6．防治肝胆病证，应避免强烈的精神刺激，增强战胜疾病的信心，解除不必要的顾虑，安心静养；避免过食肥甘，尤其要避免坎酒过度，黄疽、鼓胀患者更应禁酒；食盐有凝涩之弊，鼓胀病人，应限制食盐的摄人，给予低盐饮食，尿量减少时，则给予无盐饮食。

第一节 黄疸

黄疸是由于感受湿热疫毒等外邪，导致湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种肝胆病证。

黄疸为临床常见病证之一，男女老少皆可罹患，但以青壮年居多。历代医家对本病均很重视，古代医籍多有记述，现代研究也有长足进步，中医药治疗本病有较好疗效，对其中某些证候具有明显的优势。

《内经》已有黄疸之名，并对黄疸的病因、病机、症状等都有了初步的认识，如《素问·平人气象论篇》云：“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者曰黄疸。”《素问，六元正纪大论篇》云：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为朋肿。”《灵枢·经脉》云：“是主脾所生病者，·，…—黄疸，不能卧。”《金匮要略》将黄疸立为专篇论述，并将其分为黄疸、谷疽、酒疸、女劳疸和黑疽等五疸。《伤寒论》还提出了阳明发黄和太阴发黄，说明当时已认识到黄疸可由外感、饮食和正虚引起，病机有湿热，瘀热在里，寒湿在里，相关的脏腑有脾胄肾等，并较详细的记载了黄疸的临床表现，创制了茵陈蒿汤、茵陈五苓散等多首方剂，体现了泻下、解表、清化、温化、逐瘀、利尿等多种退黄之法，这些治法和方剂仍为今天所喜用，表明汉代对黄疸的辨证论治已有了较高的水平。《诸病源候论·黄病诸候》提出了一种卒然发黄，命在顷刻的“急黄”。《台秘要·温病及黄疸》引《必效》曰：“每夜小便中浸白帛片，取色退为验。”最早用实验检测的比色法来判断治疗后黄疸病情的进退。宋代韩祗和的《伤寒微旨论》除论述了黄疸的“阳证”外，还特设《阴黄证篇》，并首创用温热药治疗阴黄。

元代罗天益所著《卫生宝鉴·发黄》总结了前人的经验，进一步明确湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄，将阳黄和阴黄的辨证论治系统化，执简驭繁，对临床实践指导意义较大，至今仍被采用。《景岳全书·黄疸》中载有疽黄证，认为其发病与“胆液泄”有关，提示了黄疸与胆液的关系。《杂病源流犀烛·诸疽源流》认识到了黄疸的传染性及其严重性：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。”

本病与西医所述黄疸意义相同，大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体、某些消化系统肿瘤，以及出现黄疸的败血症等，若以黄疸为主要表现者，均可参照本节辨证论治。

【病因病机】

黄疸的病因主要有外感时邪，饮食所伤，脾胃虚弱及肝胆结石、积块瘀阻等，其发病往往是内外因相因为患。

1．外感时邪外感湿浊、湿热、疫毒等时邪自口而人，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热熏蒸于脾胃，累及肝胆，以致肝失疏泄，胆液不循常道，随血泛溢，外溢肌肤，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。若疫毒较重者，则可伤及营血，内陷心包，发为急黄。

2．饮食所伤饥饱失常或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，随脾胃阴阳盛衰或从热化或从寒化，熏蒸或阻滞于脾胃肝胆，致肝失疏泄，胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤而发黄。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，……身体尽黄，名曰谷疸。”

3．脾胃虚弱素体脾胃虚弱，或劳倦过度，脾伤失运，气血亏虚，久之肝失所养，疏泄失职，而致胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤，发为黄疸。若素体脾阳不足，病后脾阳受伤，湿由内生而从寒化，寒湿阻滞中焦，胆液受阻，致胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤，也可发为黄疸。

此外，肝胆结石、积块瘀阻胆道，胆液不循常道，随血泛溢，也可引起黄疸。

黄疸的发病，从病邪来说，主要是湿浊之邪，故《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“黄家所得，从湿得之”的论断；从脏腑病位来看，不外脾胃肝胆，而且多是由脾胃累及肝胆。黄疸的发病是由于内外之湿阻滞于脾胃肝胆，导致脾胃运化功能失常，肝失疏泄，或结石、积块瘀阻胆道，．胆液不循常道，随血泛溢而成。病理属性与脾胃阳气盛衰有关，中阳偏盛，湿从热化，则致湿热为患，发为阳黄；中阳不足，湿从寒化，则致寒湿为患，发为阴黄。至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致，也与脾胃阳气盛衰相关。不过，正如《丹溪心法·疸》所言：“疸不用分其五，同是湿热。”临床以湿从热化的阳黄居多。阳黄和阴黄之间在一定条件下也可相互转化，阳黄日久，热泄湿留，或过用寒凉之剂，损伤脾阳，则湿从寒化而转为阴黄；阴黄重感湿热之邪，又可发为阳黄。

【临床表现】

本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，其中以目黄为主要特征。患病初起，目黄、身黄不一定出现，而以恶寒发热，食欲不振，恶心呕吐，腹胀肠鸣，肢体困重等类似感冒的症状为主，三五日后，才逐渐出现目黄，随之出现尿黄与身黄。亦有先出现胁肋剧痛，然后发黄者。病程或长或短。发黄程度或浅或深，其色或鲜明或晦暗，急黄者，其色甚则如金。急黄患者还可出现壮热神昏，衄血吐血等症。常有饮食不节，与肝炎病人接触，或服用损害肝脏的药物等病史。

【诊断】

1．以目黄、身黄、小便黄为主症，其中目黄为必具的症状。

2．常伴脘腹胀满，纳呆呕恶，胁痛，肢体困重等症。

3．常有饮食不节，与肝炎病人接触，或服用损害肝脏的药物等病史，以及过度疲劳等诱因。

4．血清总胆红素、直接胆红素、尿胆红素、尿胆原、血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶，以及B超、CT、胆囊造影等检查，有助于诊断与鉴别诊断。

【鉴别诊断】

1．萎黄黄疸与萎黄均有身黄，故需鉴别。黄疸的病因为感受时邪，饮食所伤，脾胃虚弱，砂石、积块瘀阻等；萎黄的病因为大失血，久病脾虚等。黄疸的病机是湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血泛溢；萎黄的病机是脾虚不能化生气血，或失血过多，致气血亏虚，肌肤失养。黄疸以目黄、身黄、小便黄为特征；萎黄以身面发黄且干萎无泽为特征，双目和小便不黄，伴有明显的气血亏虚证候，如眩晕耳鸣，心悸少寐等。二者的鉴别以目黄的有无为要点。

2．黄胖黄胖多与虫证有关，诸虫尤其是钩虫居于肠内，久之耗伤气血，脾虚生湿，致肌肤失养，水湿渐停，而引起面部肿胖色黄，身黄带白，但眼目不黄。《杂病源流犀烛·诸疽源流黄胖》对此论述颇详：“黄胖宿病也，与黄疸暴病不同。盖黄疸眼目皆黄，无肿状；黄胖多肿，色黄中带白，眼目如故，或洋洋少神。虽病根都发于脾，然黄疸则由脾经湿热郁蒸而成；黄胖则湿热未甚，多虫与食积所致，必吐黄水，毛发皆直，或好食生米茶叶土炭之类。”二者的鉴别也以目黄的有无为要点。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨阳黄与阴黄阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有湿热证候；阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有寒湿诸候。

2．辨阳黄中湿热的偏重阳黄属湿热为患，由于感受湿与热邪程度的不同，机体反应的差异，故临床有湿热孰轻孰重之分。区别湿邪与热邪的孰轻孰重，目的是同中求异，使治疗分清层次，各有重点。辨证要点是：热重于湿的病机为湿热而热偏盛，病位在脾胃肝胆而偏重于胃；湿重于热的病机是湿热而湿偏盛，病位在脾胃肝胆而偏重于脾。相对来说，热重于湿者以黄色鲜明，身热口渴，口苦便秘，舌苔黄腻，脉弦数为特点；湿重于热者则以黄色不如热重者鲜明，口不渴，头身困重，纳呆便溏，舌苔厚腻微黄，脉濡缓为特征。

3．辨急黄急黄为湿热夹时邪疫毒，热人营血，内陷心包所致。在证候上，急黄与一般阳黄不同，急黄起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏；吐血衄血等危重证候，预后较差。

治疗原则

根据本病湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血外溢的病机，其治疗大法为祛湿利小便，健脾疏肝利胆。故《金匮要略》有“诸病黄家，但利其小便”之训。并应依湿从热化、寒化的不同，分别施以清热利湿和温中化湿之法；急黄则在清热利湿基础上，合用解毒凉血开窍之法；黄疸久病应注意扶助正气，如滋补脾肾，健脾益气等。

分证论治

『阳黄』

·湿热兼表

症状：黄疸初起，目白睛微黄或不明显，小便黄，脘腹满闷，不思饮食，伴有恶寒发热，头身重痛，乏力，舌苔黄腻，脉浮弦或弦数。

治法：清热化湿，佐以解表。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。

本方意在解除表邪，芳香化湿，清热解毒。二方中麻黄、薄荷辛散外邪，使邪从外解；连翘、黄芩清热解毒；藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化湿；赤小豆、梓白皮、滑石、木通渗利小便；杏仁宣肺化湿；茵陈清热化湿，利胆退黄；生姜、大枣、甘草调和脾胃；川贝、射干可去而不用。

表证轻者，麻黄、薄荷用量宜轻，取其微汗之意；目白睛黄甚者，茵陈用量宜大；热重者酌加金银花、栀子、板蓝根清热解毒。并可加郁金、丹参以疏肝调血。

·热重于湿

症状：初起目白睛发黄，迅速至全身发黄，色泽鲜明，右胁疼痛而拒按，壮热口渴，口干口苦，恶心呕吐，脘腹胀满，大便秘结，小便赤黄、短少，舌红，苔黄腻或黄糙，脉弦滑或滑数。

治法：清热利湿，通腑化瘀。

方药：茵陈蒿汤。．

方中茵陈味苦微寒，人肝、．脾、膀胱经，为清热利湿、疏肝利胆退黄的要药；栀子清泄三焦湿热，利胆退黄；大黄通腑化瘀，泄热解毒，利胆退黄；茵陈配栀子，使湿热从小便而去；茵陈配大黄，使瘀热从大便而解，三药合用，共奏清热利湿，通腑化瘀，利胆退黄和解毒之功。本方可酌加升麻、连翘、大青叶、虎杖、田基黄、板蓝根等清热解毒；郁金、金钱草、丹参以疏肝利胆化瘀；车前子、猪苓、泽泻等以渗利湿邪，使湿热分消，从二便而去。

湿重于热

症状：身目发黄如橘，无发热或身热不扬，右胁疼痛，脘闷腹胀，头重身困，嗜卧乏力，纳呆便溏，厌食油腻，恶心呕吐，口粘不渴，小便不利，舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。

治法：健脾利湿，清热利胆。

方药：茵陈四苓汤。

方用茵陈清热利湿，利胆退黄，用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，炒白术健脾燥湿。若右胁疼痛较甚，可加郁金、川楝子、佛手以疏肝理气止痛。若脘闷腹胀，纳呆厌油，可加陈皮、藿香、佩兰、厚朴、枳壳等以芳香化湿理气。

茵陈四苓汤适用于湿邪偏重较明显者，若湿热相当者，尚可选用甘露消毒丹。该方用茵陈、滑石、木通清热利湿，利胆退黄，引湿热之邪从小便而出；黄芩、连翘清热燥湿解毒；石菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化湿，行气悦脾。原方中贝母、射干的主要作用是清咽散结，可去之。本方诸药配合，不仅利湿清热，芳香化湿，利胆退黄，而且调和气机，清热透邪，使壅遏之湿热毒邪消退。若湿困脾胃，便溏尿少，口中甜者，可加厚朴、苍术；纳呆或无食欲者，再加炒麦芽、鸡内金以醒脾消食。

·胆腑郁热

症状：身目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至肩背，壮热或寒热往来，伴有口苦咽干，恶心呕吐，便秘，尿黄，舌红苔黄而干，脉弦滑数。

治法：清热化湿，疏肝利胆。

方药：大柴胡汤。

方中柴胡、黄芩、半夏、生姜和解少阳，和胃降逆；大黄、枳实通腑泻热，利胆退黄；白芍和脾敛阴，柔肝利胆；大枣养胃。胁痛重者，可加郁金、枳壳、木香；黄疸重者，可加金钱草、厚朴、茵陈、栀子；壮热者，可加金银花、蒲公英、虎杖；呃逆恶心者，加炒莱菔子。

·疫毒发黄

症状：起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色，胁痛，脘腹胀满，疼痛拒按，壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结，烦躁不安，或神昏谵语，或衄血尿血，皮下紫斑，或有腹水，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄褐干燥，脉弦大或洪大。本证又称急黄。

治法：清热解毒，凉血开窍。

方药：千金犀角散。

本方主药犀角（以水牛角代之）是清热解毒凉血之要药，配以黄连、栀子、升麻则清热解毒之力吏大；茵陈清热利湿，利胆退黄。可加生地黄、玄参、石斛、·丹皮清热解毒，养阴凉血；若热毒炽盛，乘其未陷入昏迷之际，急以通涤胃肠热毒为要务，不可犹豫，宜加大剂量清热解毒药如金银花、连翘、土茯苓、蒲公英、大青叶、黄柏、生大黄，或用五味消毒饮，重加大黄。如已出现躁扰不宁，或伴出血倾向，需加清营凉血解毒药，如神犀丹之类，以防内陷心包，出现昏迷。如热入营血，心神昏乱，肝风内动，法宜清热凉血，开窍熄风，急用温病“三宝”：躁扰不宁，肝风内动者用紫雪丹；热邪内陷心包，谵语或昏愤不语者用至宝丹；热毒炽盛，湿热蒙蔽心神，神志时清时昧者，急用安宫牛黄丸。

本证可用清开灵注射液60-80m1，兑人5％葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1次，连续2-3周。

『阴黄』

·寒湿阻遏，

症状：身目俱黄，黄色晦暗不泽或如烟熏，右胁疼痛，痞满食少，神疲畏寒。腹胀便溏，口淡不渴，舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。

治法：温中化湿，健脾利胆。

方药：茵陈术附汤。

方中茵陈除湿利胆退黄，附子、干姜温中散寒，佐以白术、甘草健脾和胃。胁痛或胁下积块者，可加柴胡、丹参、泽兰、郁金、赤芍以疏肝利胆，活血化瘀；便溏者加茯苓、泽泻、车前子。黄疸日久，身倦乏力者加党参、黄芪。

·脾虚湿郁

症状：多见于黄疸久郁者。症见身目俱黄，黄色较淡而不鲜明，胁肋隐痛，食欲不振，肢体倦怠乏力，心悸气短，食少腹胀，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉濡细。

治法：健脾益气，祛湿利胆。

方药：六君子汤加茵陈、柴胡。·

方中人参、茯苓、白术、甘草健脾益气，陈皮、半夏健脾燥湿，茵陈、柴胡利湿疏肝利胆，诸药合用，共奏健脾益气、疏肝利胆、祛湿退黄之功。血虚者可加当归、地黄养血，湿重苔腻者可少加猪苓、泽泻。

·脾虚血亏

主症：面目及肌肤发黄，黄色较淡，面色不华，睑白唇淡，心悸气短，倦怠乏力·，头晕

目眩，舌淡苔白，脉细弱。

治法：补养气血，健脾退黄。

方药：小建中汤。

方中桂枝配生姜、大枣辛甘生阳，白芍配甘草酸甘化阴，饴糖缓中健脾。并酌加茯苓、泽泻以利湿退黄，黄芪、党参以补气，白术以健脾，当归、阿胶以养血。

【转归预后】

本病的转归与黄疸的性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。阳黄、阴黄、急黄虽性质不同，轻重有别，但在一定条件下可互相转化。阳黄若患者体质差，病邪重，黄疸日益加深，迅速出现热毒炽盛症状可转为急黄；阳黄也可因损伤脾阳，湿从寒化，转为阴黄；阴黄重感湿热之邪，又可发为阳黄；急黄若热毒炽盛，内陷心包，或大量出血，可出现肝肾阳气衰竭之候；阴黄久治不愈，可转为积聚、鼓胀。

一般来说，阳黄预后良好，唯急黄邪人心营，耗血动血，预后多不良。至于阴黄，若阳气渐复，黄疸渐退，则预后较好；若阴黄久治不愈，化热伤阴动血，黄疸加深，转变为鼓胀重症则预后不良；急黄病死率高，若出现肝肾阳气衰竭之候，预后极差。

【预防与调摄】

本病病程相对较长，除了药物治疗以外，精神状态、生活起居、休息营养等，对本病有着重要的辅助治疗意义。具体内容包括：

1．精神调摄：由于本病易于迁延、反复甚至恶化，因此，患病后一般思想顾虑较重，多虑善怒，致使病情加重。所以，医患结合，讲清道理，使患者从自身疾病的束缚中解脱出来，而不要为某些症状的显没而惶惶不安，忧虑不宁。

2．饮食有节：患病后食欲减退，恶心呕吐，腹胀等症明显，所以调节饮食为主要的辅助疗法。既往强调高糖、高蛋白、高热量、低脂肪饮食，以保证营养供应，但应注意要适度，不可过偏。阳黄患者适合软食或半流饮食，以起到补脾缓肝的作用；禁食酒、辛热及油腻之品。阴黄患者也应进食富于营养而易消化的饮食，禁食生冷、油腻、辛辣之晶，不吃油炸、坚硬的食物，避免损伤血络。黄疸恢复期，更忌暴饮暴食，以防重伤脾胃，使病情加重。

3．起居有常：病后机体功能紊乱，往往容易疲劳，故在急性期或慢性活动期应适当卧床休息，有利整体功能的恢复；急性期后，根据患者体力情况，适当参加体育锻炼，如练太极拳、气功之类，十分必要。

对于急黄患者，由于发病急骤，传变迅速，病死率高，所以调摄护理更为重要。患者应绝对卧床休息，吃流质饮食，如恶心呕吐频发，可暂时禁食，予以补液。禁辛热、油腻、坚硬的食物，以防助热、生湿、伤络。密切观察病情变化，黄疸加深或皮肤出现紫斑为病情恶化之兆；若烦躁不安，神志恍惚，脉象变为微弱欲绝或散乱无根，为欲脱之征象，应及时抢救。

【结语】

黄疸是以目黄、身黄、尿黄为主要特征的一种肝胆病证，其病因主要有外感时邪，湿热疫毒，饮食所伤，脾胃虚弱及肝胆结石、积块瘀阻等，其发病往往是内外因相因为患。其中主要责之于湿邪，病位在脾胃肝胆，而且多是由脾胃累及肝胆。黄疸的基本病机是湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失常，或结石、积块瘀阻胆道，致胆液不循常道，随血泛溢而成。病理属性与脾胃阳气盛衰有关。中阳偏盛，湿从热化，则致湿热为患，发为阳黄；中阳不足，湿从寒化，则致寒湿为患，发为阴黄。至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致。阳黄和阴黄之间在一定条件下可以相互转化。辨证要点主要是辨阳黄与阴黄、阳黄湿热的偏重及急黄。治疗大法为祛湿利小便，健脾疏肝利胆。并应依湿从热化、寒化的不同，分别施以清热利湿和温中化湿之法；急黄则应在清热利湿基础上，合用解毒凉血开窍之法；黄疸久病应注意扶助正气，如滋补脾肾、健脾益气等。各证均可适当配伍化瘀之晶。同时要注意清热应护阳，不可过用苦寒；温阻应护阴，不可过用辛燥；黄疸消退之后，有时并不意味着病已痊愈，仍需善后治疗，做到除邪务尽。

【文献摘要】

《素问·平人气象论篇》：“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者曰黄疸。”

《灵枢·论疾诊尺》：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食。”

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”

《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“黄家所得，从湿得之。”

《诸病源候论·黄病诸候》：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。有得病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死后乃身面黄者，其候得病但发热心战者，是急黄也。”

《景岳全书，黄疸》：“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺自清，溺清则黄自退。”

【现代研究】

·黄疸型肝炎的临床研究

急性黄疸型肝炎多属阳黄之证，而急性传染性黄疸型肝炎多属于肝胆湿热证。冷氏采用清热利湿法为主治疗急性黄疸型肝炎124例，并设对照组128例，对比观察其疗效。二组均采用卧床休息，静脉输液，口服肝泰乐，肌注维丙胺等综合治疗措施。治疗组加用清热利湿汤药。处方为：茵陈、栀子、大黄、板蓝根、枳壳、丹皮、金银花、甘草。治疗结果：胆红素恢复正常时间，治疗组分别为：5天38例，10天79例，15天5例，15天以上2例；对照组恢复正常时间分别为：5天8例，10天44例，15天36例，15天以上《0例。两组比较有显著性差异（P<0．01）。转氨酶恢复正常时间，治疗组分别为：20天16例，30天106例，40天以上2例；对照组恢复正常时间分别为：20天4例，30天83例，40天以上41例。两组比较亦有显著性差异（P<0．01）。除上述两项指标外，临床症状的改善及消失，尤其是消化道症状，如食欲不振，恶心，厌油腻，腹胀，嗳气等的缓解时间，治疗组明显优于对照，组，一般提早1—2周[中医杂志1996；37（6）：373）。

陈氏等以赤芍散（赤芍、虎杖、大黄、秦艽、五味子、生麦芽、滑石、生甘草）为主治疗淤胆型肝炎30例，1个月为1疗程。通过治疗前后临床症状和肝功能的比较，表明治疗组比对照组的临床症状消失快，有效率高，同时降酶、退黄明显优于对照组[中西医结合肝病杂志1995；5（3）：37）。

通过许多单位的临床研究，其治法在以往清热利湿的基础上合并活血化瘀、通腑攻下等法，提高了疗效。解放军302医院治疗195例重度黄疸型肝炎，分为湿热型和血瘀血热型，分组应用活血、凉血以赤芍为主的系列处方，其退黄总有效率为86．64％[中西医结合杂志1990；（10）：X）。

上海市传染病院用中药治疗急重黄疸型甲肝，分为热盛型及瘀热型，分别给予退黄1号（茵陈、焦山楂、鸡内金、生甘草）及2号方，间歇应用大承气汤治疗，有效率达94．82％[中西医结合杂志1990；（10）：22）。秦氏以活血退黄汤（紫丹参、白花蛇舌草、赤芍、焦楂、郁金、败酱草、虎杖、柴胡、茵陈、碧玉散、大黄）为主，随症加减治疗急性黄疸型肝炎，效果满意[中西医结合杂志1990；（10）：22]。

赵氏对大黄用量与急性黄疸型肝炎的疗效关系进行了临床观察，方法是将治疗对象分成5组，共用1个基础方：茵陈、栀子、金银花、连翘、黄柏、赤芍、枳壳、郁金、金钱草、败酱草、炙甘草、大枣。第一组加大黄10g，第二组加大黄20g，第三组加大黄30g，第四组加大黄60g，第五组（儿童少年组）酌情加减药量，余随证加减。结果发现随大黄用量增加，临床各项指标恢复正常的时间也随之缩短，并认为大黄每日30g是常规用量，每日60g为大剂量[中医杂志1991；（4）：32）。

贺氏等对93例用过各种中西药物退黄无效的急慢性重度黄疸型肝炎饮停心下证，改用苓桂术甘汤加减治疗，获得较好疗效。辨证依据是：凡有倦怠无力，胃脘胀满，渴喜饮或不喜饮，大便稀溏，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑，胃脘有振水声者，为饮停心下证。主方用桂枝、茯苓、丹参、葛根、赤芍。兼脾肾阳虚者加炮附子、肉桂粉（冲服）；兼阳明腑实者加生大黄、玄明粉（冲服）。用药前总胆红素均值339．25p．mol／L。改用本法后39例乎均67天总胆红素恢复正常，47例有残留黄疸，退黄总有效率92．4％，无效及自动㈩院7例。并提出用苓桂术甘汤治疗，对有饮停心下证这一特殊证型的重度黄疸型肝炎，系有效治法[中医杂志1994；36（3）：167]。

清开灵注射液具有清热化痰，祛瘀通络，醒脑开窍作用，刘氏等发现其对重症肝炎有良好疗效，而将其应用于治疗急性黄疸型肝炎101例。清开灵组用清开灵注射液20mi，对照组用肌苷0．4g，均加入到10％葡萄糖液中分别静滴，并都加等量维生素，每闩1次。治疗结果，SGPT复常时间，清开灵组为21．5l土8．16天，西药组为30．21土14．04天；血胆红素复常时间，清开灵组为22．49土8．95天，西药组为31．48土14．94天。两组比较，均具有显著性差异（P<0．01）[中医杂志1993；34（12）：736]。

外科术后黄疸的临床研究

高氏等以清利湿热法为主治疗外科术后黄疸16例．根据本组病例都具有身黄如橘，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑等症状，符合中医“阳黄”的特点，采用清利湿热，疏肝利胆之法为主治疗。药用：茵陈、酒大黄，白芍、当归、泽兰、生薏苡仁、银花炭、连翘。湿热并重者，加冬瓜仁；热重于湿者，加生石膏、竹叶；湿重于热者，加滑石、泽泻：正气不足者，加党参、麦冬；黄疸消退后去苦寒之品重用生黄芪。每日1—2剂，连服15—2（）剂；；服约后6-10天黄疸开始消退，全部病例黄疸全部消退，血胆红素低于34panol／L，平均为14大[中医杂志1997；38（8）：491]。

·单味药和中成药的实验研究

现代研究芮陈具有利胆保肝的作用，能促进胆汁分泌和排胆，增加胆汁中固体物．胆红素的含量，煎剂可降低麻醉犬奥狄氏括约肌紧张度。对于四氯化碳所致肝损害的大鼠皮下注射茵陈煎剂，可使其肝细胞肿、气球样变、脂肪变及坏死等均有不同程度的减轻，肝细胞糖原与核糖核酸含量有所恢复或接近正常。茵陈还有解热、利尿、活血、抗菌抗病毒等作用，为治疗黄疸最常用的药物[董昆山等编，现代临床中药学．第1版．中国中医药出版社，1998：379]。

复方丹参注射液由丹参、降香等药物提取而成，经研究其具有抗氧化，提高血中超氧化物歧化酶的活性，清除细胞内自由基的作用；可以阻止钙离子流人细胞内，保护细胞和细胞膜结构，抑制谷丙转氨酶释放。在缺氧条件下，复方丹参液还具有保护线粒体，促进肝细胞再生、改善微循环障碍的作用等[中西医结合肝病杂志1995；5（1）：41]。

第二节 胁痛

胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部位的统称。如《医宗金鉴·卷八十九》明确指出：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。”《医方考·胁痛门》又谓：“胁者，肝胆之区也。”且肝胆经脉布于两胁，故“胁”现代又指两侧下胸肋及肋缘部，肝胆胰所居之处。

胁痛是肝胆疾病中常见之证，临床有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝胆病或系与肝胆有关的疾病。

本病证早在《内经》就有记载，并明确指出胁痛的发生主要是肝胆的病变。如《素问·热论篇》曰：“三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”《素问·刺热论篇》谓：“肝热病者，小便先黄，……胁满痛。”《灵枢·五邪》说：“邪在肝，则两胁中痛。”其后，历代医家对胁痛病因的认识，在《内经》的基础上，逐步有了发展。《景岳全书·胁痛》将胁痛病因分为外感与内伤两大类，并提出以内伤为多见。《临证指南医案·胁痛》对胁痛之属久病人络者，善用辛香通络、甘缓补虚、辛泄祛瘀等法，立方遣药，颇为实用，对后世医家影响较大。《类证治裁·胁痛》在叶氏的基础上将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类，对胁痛的分类与辨证论治作出了一定的贡献。

胁痛病证，可与西医多种疾病相联系，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎、胁肋外伤以及肋间神经痛等。以上疾病若以胁痛为主要症状时皆可参考本节辨证论治。

【病因病机】

胁痛主要责之于肝胆。因为肝位居于胁下，其经脉循行两胁，胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉亦循于两胁。肝为刚脏，主疏泄，性喜条达；主藏血，体阴而用阳。若情志不舒，饮食不节，久病耗伤，劳倦过度，或外感湿热等病因，累及于肝胆，导致气滞、血瘀、湿热蕴结，肝胆疏泄不利，或肝阴不足，络脉失养，即可引起胁痛。其具体病因病机分述如下：

1．肝气郁结若情志不舒，或抑郁，或暴怒气逆，均可导致肝脉不畅，肝气郁结，气机阻滞，不通则痛，发为胁痛。如《金匮翼，胁痛统论》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”肝气郁结胁痛，日久有化火、伤阴、血瘀之变。故《杂病源流犀烛·肝病源流》又说：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致肤胁肋痛。”

2．瘀血阻络气行则血行，气滞则血瘀。肝郁气滞可以及血，久则引起血行不畅而瘀血停留，或跌仆闪挫，恶血不化，均可致瘀血阻滞胁络，不通则痛，而成胁痛。故《临证指南医案·胁痛》曰：“久病在络，气血皆窒。”《类证治裁·胁痛》谓：“血瘀者，跌仆闪挫，恶血停留，按之痛甚。”

3．湿热蕴结外感湿热之邪，侵袭肝胆，或嗜食肥甘醇酒辛辣，损伤脾胃，脾失健运，生湿蕴热，内外之湿热，均可蕴结于肝胆，导致肝胆疏泄不利，气机阻滞，不通则痛，而成胁痛。《素问·刺热论篇》说：‘‘肝热病者，……胁满痛。”《证治汇补·胁痛》也曾谓：胁痛“至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。”

4．肝阴不足素体肾虚，或久病耗伤，或劳欲过度，均可使精血亏损，导致水不涵木，肝阴不足，络脉失养，不荣则痛，而成胁痛。正如《金匮翼·胁痛统论》所说：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥则经脉失养而痛。”

总之，胁痛主要责之于肝胆，且与脾、胃、肾相关。病机转化较为复杂，既可由实转虚，又可由虚转实，而成虚实并见之证；既可气滞及血，又可血瘀阻气，以致气血同病。胁痛的基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结致肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。

【临床表现】

本病以胁肋部疼痛为主要特征。其痛或发于一侧，或同时发于两胁。疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛，多为拒按，间有喜按者。常反复发作，一般初起疼痛较重，久之则胁肋部隐痛时发。

【诊断】

1．以胁肋部疼痛为主要特征。

2．疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛，多为拒按，间有喜按者。

3．反复发作的病史。

4．血常规、肝功能、胆囊造影、B超等实验室检查，有助于诊断。

【鉴别诊断】

1．胸痛胸痛与胁痛均可表现为胸部的疼痛，故二者需鉴别。不过胁痛部位在胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状，实验室检查多可查见肝胆疾病；而胸痛部位则在整个胸部，1常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候，心电图、胸部X线透视等检；查多可查见心肺疾病的证据。

2．胃痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛，胆病的疼痛有时发生在心窝部附近，胃痛与胁痛有时也易混淆，应予鉴别。但胃痛部位在上腹中部胃脘处，兼有恶心嗳气，吞酸；嘈杂等胃失和降的症状，如有胃痛连胁也是以胃痛为主，纤维胃镜等检查多有胃的病变；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状，B超等实验室检查多可查见肝；胆疾病。

【辨证论治】：

辨证要点

1．辨外感、内伤外感胁痛是由湿热外邪侵袭肝胆，肝胆失于疏泄条达而致，伴有寒；热表证，且起病急骤，同时可出现恶心呕吐，目睛发黄，苔黄腻等肝胆湿热症状；内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，或肝阴不足所引起，不伴恶寒、发热等表证，且起病缓慢，病程较长。

2．辨在气在血一般说来，气滞以账痛为主，且游走不定，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关；血瘀以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚，或胁下有积块。

3．辨虚实实证由肝郁气滞，瘀血阻络，外感湿热之邪所致，起病急，病程短，疼痛剧烈而拒按，脉实有力；虚证由肝阴不足，络脉失养所引起，常因劳累而诱发，起病缓，病程长，疼痛隐隐，悠悠不休而喜按，脉虚无力。

治疗原则

胁痛的治疗着眼于肝胆，分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿；虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝理气，利胆通络之品。

分证论治

·肝气郁结

症状：胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且情志不舒则痛增，胸闷，善太息，得嗳气则舒，饮食减少，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气。

方药：柴胡疏肝散。

方中柴胡疏肝解郁，香附、枳壳、陈皮理气除胀，川芎活血行气通络，白芍、甘草缓急止痛，全方共奏疏肝理气止痛之功。若气滞及血，胁痛重者，酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增强理气活血止痛之功；若兼见心烦急躁，口干口苦，尿黄便干，舌红苔黄，脉弦数等气郁化火之象，酌加栀子、黄芩、胆草等清肝之晶；若伴胁痛，肠鸣，腹泻者。为肝气横逆，脾失健运之证，酌加白术、茯苓、泽泻、薏苡仁以健脾止泻；若伴有恶心呕吐，是为肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陈皮、藿香、生姜等以和胃降逆止呕。

·瘀血阻络

症状：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，疼痛持续不已，入夜尤甚，或胁下有积块，或面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。

治法：活血化瘀，理气通络。

方药：血府逐瘀汤。

方用桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化瘀而养血，柴胡行气疏肝，桔梗开肺气，枳壳行气宽中，牛膝通利血脉，引血下行。若瘀血严重，有明显外伤史者，应以逐瘀为主，方选复元活血汤。方以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀，散结止痛，当归养血祛瘀，柴胡疏肝理气，天花粉消肿化痰，甘草缓急止痛，调和诸药。还可加三七粉另服，以助祛瘀生新之效。

·湿热蕴结

症状：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或引及肩背，伴有脘闷纳呆，恶心呕吐，厌食油腻，口干口苦，腹胀尿少，或有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。

治法：清热利湿，理气通络。

方药：龙胆泻肝汤。

方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泄火，柴胡疏肝理气，木通、泽泻、车前子清热利湿，生地、当归养血清热益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川栋子以疏肝和胃，理气止痛。若便秘，腹胀满者为热重于湿，肠中津液耗伤，可加大黄、芒硝以泄热通便存阴。若白睛发黄，尿黄，发热口渴者，可加茵陈、黄柏、金钱草以清热除湿，利胆退黄。久延不愈者，可加三棱、莪术、丹参、当归尾等活血化瘀。对于湿热蕴结的胁痛，祛邪务必要早，除邪务尽，以防湿热胶固，酿成热毒，导致治疗的困难。

·肝阴不足

症状：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，两目干涩，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。

治法：养阴柔肝，佐以理气通络。

方药：一贯煎。

本方为柔肝的著名方剂。组方原则宗叶氏“肝为刚脏，非柔润不能调和”之意，在滋阴补血以养肝的基础上少佐疏调气机，通络止痛之晶，宜于肝阴不足，·络脉不荣的胁肋作痛。方中生地、枸杞滋养肝肾，沙参、麦冬、当归滋阴养血柔肝，川栋子疏肝理气止痛。若两目干涩，视物昏花，可加草决明、女贞子；头晕目眩甚者，可加钩藤、天麻、菊花；若心中烦热，口苦甚者，可加栀子、丹参。肝阴不足所致胁痛，除久病体虚，失血等原因外，尚有因使用香燥理气之晶太过所致者。一般说来，气滞作胀作痛，病者苦于疼痛胀急，但求一时之快，医者不察病起于虚，急于获效，以致香燥理气太过而伤肝阴，应引以为戒。

【转归预后】

肝郁胁痛如久延不愈，或治疗不当，日久气滞血瘀，可转化为瘀血胁痛；湿热蕴结胁痛日久不愈，热邪伤阴，可转化为肝阴不足胁痛；邪伤正气，久病致虚，各实证胁痛皆可转化为虚实并见之证；而虚证胁痛若情志失调，或重感湿热之邪，也可转化为阴虚气滞，或阴虚湿热之虚实并见证。若失治误治，久延不愈，个别病例也可演变为积聚，甚者转为鼓胀重证。

无论外感或内伤胁痛，只要调治得法，一般预后良好。若治疗不当，转为积聚、鼓胀者，治疗较为困难。

【预防与调摄】

胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关。所以，精神愉快，情绪稳定，气机条达，对预防与治疗有着重要的作用。胁痛属于肝阴不足者，应注意休息，劳逸结合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡而富有营养的食物。胁痛属于湿热蕴结者，尤应注意饮食，要忌酒，忌辛辣肥甘之晶，生冷不洁之品也应注意。

【结语】

胁痛为临床常见病，主要证型有肝气郁结、瘀血阻络、湿热蕴结、肝阴不足等，病位在肝胆，基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结，肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。以辨外感、内伤，在气、在血和辨虚、实为辨证要点。胁痛的治疗着眼于肝胆，分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿；虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝利胆，理气通络之品。但应注意，对于香燥理气之晶，不宜过量服用。

【文献摘要】

《素问·脏气法时沦篇》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”

《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉，……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”

《丹溪心法·胁痛》：“胁痛，肝火盛，木气实，有死血，有痰流注。”

《景岳全书·胁痛》：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”“胁痛有内伤、外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛，耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是外感；如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”

《症因脉治·胁痛》：“内伤胁痛之因，或痰饮、悬饮，凝结两胁，或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，或肾水不足，……皆成胁肋之痛矣。”

【现代研究】

中医药抗肝纤维化的研究

1．单味中药及有效单体的研究

对五味子乙素、升麻甲醇提取物、·苍术酮、苦参碱及黄芪、茯苓、三七、甘草、柴胡、郁金等的研究，皆显示出一定的抗肝纤维化的作用。而目前研究最多的当推汉防己甲素、丹参、桃仁、冬虫夏草等。刘氏等以大剂量丹参为主治疗慢性乙肝患者160例，结果表明，丹参有明显的降低血清转氨酶、胆红素及消缩肝肿大作用[中西医结合杂志1993；3（3）：23）。

徐氏等从病理和免疫组化角度探讨桃仁提取物治疗肝纤维化的效果。实验结果显示，桃仁提取物通过提高肝组织胶原酶的活性和抑制贮脂细胞的活化有效地抑制了胶原等基质成分的合成代谢，促进其分解代谢，从而使桃仁组肝脏内工、Ⅲ、Ⅳ型胶原、纤维连接蛋白大量减少。提示桃仁提取物抗肝纤维化的作用比较广泛，对多种类型胶原基质成分的降解均有显效[中国中药杂志1994；19（8）：493]

2．复方研究

大量的活血化瘀方药的抗肝纤维化临床和实验研究反复验证了活血化瘀法为抗肝纤维化有效和基础的法则。胡氏等研究大黄廑虫丸对大鼠肝损伤的作用，结果显示：大黄广虫丸能显著降低大鼠肝尿羟脯氨酸含量，减少肝细胞变性，减轻肝内胶原纤维增生，具有一定的抗肝损伤和肝纤维化的作用[中西医结合肝病杂志1995；5（3）：30）。

傅氏等认为慢性肝炎以至形成肝硬化的主要病机在于气虚血瘀，故以益气活血为法组方（黄芪、川芎、赤芍等），与单纯活血作平行对照研究。结果表明：活血化瘀药对肝纤维化大鼠具有改善肝脏微循环障碍和抗肝纤维化的作用，但实验后期反失去护肝降酶作用，也未能降低大鼠病死率，考虑后者与逐瘀过久致伤正气有关；而益气活血剂能使大鼠安然度过实验晚期，明显降低病死率，肝功能接近正常，其抗肝纤维化效果优于单纯活血组[中国中西医结合杂志1992；12（4）：229]。

朱氏等用补肾方药制成抗纤灵（熟地、巴戟天、仙灵脾等）治疗慢性乙月于19例，结果表明抗纤灵可改善免疫调节功能，提高自然杀伤细胞活性，使透明质酸、纤维连结蛋白降低。提示抗纤灵对肝纤维增生有一定抑制作用[中华传染病杂志1995；13（3）：181]。

中医药治疗病毒性肝炎的临床研究

1．慢性肝炎

李氏重用茜草、稀莶草治疗慢性肝炎高丁球蛋白血症，方法是对慢性肝炎ALT正常或治疗后降至正常，丁球蛋白仍>22．0％者，以活血化瘀为总治则，以茜草30-60g，稀莶草30-60g为基本方，同时配合辨证用药：兼血热者加赤芍、丹参、葛根、丹皮等，兼脾虚者加黄芪、茯苓、升麻，兼肝郁者加瓜蒌、香附或桔梗、牛膝，脾肾阴虚型选用白芍、牛膝、旱莲草、女贞子、枸杞子等，痰湿郁阻型用陈皮、半夏、泽泻、茯苓、菖蒲、香橼等，寒凝肝脉型加香附、炮姜，兼心下停饮者加桂枝、茯苓。疗程2—4个月。总有效率56．41％，其中，治疗前丁球蛋白>30．0％者，治疗后2／3病例达到显效或有效，TIT与Y球蛋白呈同步下降[中医杂志1993；34（10）：603]。

在中西医对照观察中伍氏发现慢迁肝中以湿热型、气郁脾虚型多见，占69．4％，慢活肝中以气阴两虚、气滞血瘀型多见，占58。5％；刘氏等发现肝郁脾虚型符合慢迁肝者占94．6％，肝肾阴虚型符合慢活肝者占75．5％，气滞血瘀型属慢活肝伴早期肝硬化者占75．0％。王氏等发现肝郁湿热型HBV复制最活跃，肝脾两虚型HBV复制趋于稳定[湖南中医学院学报1995；（2）：70]。

刘氏治疗慢性病毒性肝炎，将其分为气分证、血分证、阴虚证、阳虚证四型论治，分别用柴胡解毒汤、柴胡活络汤、柴胡止痛汤、柴胡鳖甲汤、柴胡桂姜汤治疗。柴胡解毒汤由柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、蚤休、草河车、苍术、炙甘草等组成，主治肝炎气分湿热，转氨酶高，黄疸指数高，以苔腻，尿黄，胁痛，体疲，口苦，心烦为辨证要点，转氨酶持续高加垂盆草、金钱草、蛇舌草（三草解毒汤）；湿热毒邪凝滞不化，苔白厚腻而干，肩背酸凝而胀，身沉重，口渴尿黄，加生石膏、滑石、寒水石（三石解毒汤）。柴胡活络汤由柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、草河车、茜草、红花、当归、白芍、炙甘草等组成，主治肝血瘀阻，络脉不通，湿热毒邪进入血分，以苔白腻，舌质暗边有瘀斑，脉弦涩为特点，转氨酶不降，加三草活络汤（三草解毒汤加虎杖）。柴胡止痛汤由柴胡、川栋子、延胡索、刘寄奴、姜黄、茜草、海螵蛸、皂刺、甘草等组成，主治邪人血分，气血失调，以肝区痛重为特点。柴胡鳖甲汤由柴胡、鳖甲、牡蛎、沙参、麦冬、玉竹、生地、土元、茜草等组成，主治阴虚内热，气血凝滞，以舌红绛少苔，脉弦细数，低热少寐，口燥咽干，衄血，胁痞为辨证要点。柴胡桂姜汤（柴胡桂枝干姜汤）主治肝之余邪未去又发脾阳虚寒证，以口干，胁痛背痛，腹胀便溏为要点（北京中医学院学报1996；19（5）：46）。

2．乙型肝炎

黄氏用清开灵注射液治疗活动期乙型肝炎33例，用清开灵20mi加入5％葡萄糖液中静滴，每日1次，10天为1疗程。治疗期间停用其他有关降酶药。1疗程后，除1例无效外，11例SGFF恢复正常水平，1例血清胆红素恢复正常，SGPT平均下降幅度为88~t；HBeAg转阴者7例。治疗2-3疗程后，除2例SGPT反跳至2001X而转院，2例SGPT下降不足40g外，其余病例均有效。21例SGPT恢复正常。4例高胆红素血症血清胆红素均正常，7例SGPT在40—72空格之间，HBeAg转阴者11例，2例HBsAg、HBeAg阳性者均转阴，后经益肾解毒法治疗，1个月后复查，无反复[中医杂志1993；34（3）：138）。

肖氏等用乙肝康治疗乙肝．31例，方由蜈蚣、三七、山药、郁金、白蒺藜、大黄、鹅不食草等组成，疗程90天，治疗总有效率为83．9％。并观察了此方治疗对乙肝血清学指标的影响，结果HBsAg、HBeAg阴转率分别为41：9％、57．91％，HBeAb转阴率为48．4％[中医杂志1．993：（6）：335）。

王氏等用补中益气汤随证加减，治疗慢性乙型肝炎154例，疗程为2个月，并与西药治疗组对比研究，发现补中益气汤能较快改善慢性乙月千的临床症状和体征，改善肝功能，促进乙肝病毒血清学标志物指标的好转（HBsAg、HBeAg转阴率或滴度下降，抗-HBe或抗-HBs阳转率），明显优于西药治疗的对照组。动物实验结果表明，补中益气汤对实验小鼠肝组织DNA、RNA、蛋白质合成均有明显的促进作用（中国中西医结合杂志1993；13（6）：333）信张氏等用参芪四物汤治疗慢性乙型肝炎45例，总有效率88．9％，其中基本治愈率35．6％，显效率33．3％，有效率20．0％。并对T细胞亚群作了观察，治疗前CD3、CD4的百分率与CD4／CDs比值显著低于正常人（P<0．01），CDs与B细胞的百分率却显著高于正常组（P<0．01），治疗后CD3、CD4与CD4／CDs比值显著回升（P<0，01），CDs与B细胞显著下降（P分别<0．01、0．05），提示本药在调节机体免疫功能方面起了重要作用[中医杂志1995；36（9）：540）。

3．丙型肝炎

陈氏认为丙型肝炎的特点是毒邪（HCV）直人营血；毒瘀易聚，缠绵难愈；肾虚者易感，中老年多发；易与乙型肝炎合并感染。提出中医治法可采取活血解毒，疏肝化瘀，补益肝肾等法。丙型肝炎病毒直人血分，应重用人血分的药物。但因其性质阴凝、毒聚，因此不宜使用过于寒凉·、粘滞、阴柔之药，而应选用动而不守之药，以活血通络为主。其解毒之药亦应选用那些具有解毒与活血通络双重作用者，如紫草、虎杖、丹皮、赤芍、麻黄、大黄、郁金、白花蛇舌草之类。HCV也是一种嗜肝性病毒，无论从何途径传人，最终损害肝脏。

临床上肝郁脾虚、肝郁脾湿等以肝脾不和损害为主的占多数，再加上HCV毒邪性主聚敛，热象不显，气滞、湿阻、痰凝往往与瘀血阻络并存，形成毒、瘀、痰、湿交阻的病机，使病程迁延难愈。·因此，应采用疏肝理气的药物，如柴胡、青皮、陈皮、香附、厚朴，化痰药如昆布、海藻、浙贝母、半夏等，与活血化瘀解毒药合理配伍使用，可以防止药性阴凝粘滞，加重病情。据临床所见，丙型肝炎患者肾气虚、肾阳虚者较肾阴虚者多见，宜选用小剂量的补肾阳药物如巴戟天、仙灵脾、仙茅、胡芦巴等药。在助肾阳时还应适当选用滋补肾阴药物，一方面有阴中求阳、阳中求阴之意，而且还可以防止阳药助火之弊[中医杂志1994；35（10）：621）。

邢氏等认为丙型肝炎的病理变化为湿、热、瘀、毒。以活血解毒为主治疗丙型病毒性肝炎20例，基本方：苦参、丹参、赤芍、炙鳖甲、穿山甲、制大黄、白花蛇舌草、蒲公英、薏苡仁、茯苓、生甘草。并随证加减。均治疗2个疗程，3个月为一个疗程。治疗结果：痊愈3例，显效3例，有效10例，无效4例；总有效率为80％。治疗后抗HCV转阴2例，转成弱阳性3例[中医杂志1994；35（5）：286]。

第三节 胆胀

胆胀是指胆腑气郁，胆失通降所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种疾病。

胆胀多发生于40岁至65岁年龄组，女性多于男性，且以偏肥胖体型为多见。当今胆胀的发病率呈上升趋势，其原因可能与人们饮食结构的变化有关。中医药治疗本病效果较好，远期疗效尤其是减少复发的疗效更为显着。

胆胀病始见于《内经》。《灵枢·胀论》载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”不仅提出了病名，而且对症状描述也很准确。《伤寒论》中虽无胆胀之名，但其所论述的一些症状，如《辨太阳病脉证并治》中的“呕不止，心下急，郁郁微烦者”，《辨少阳病脉证并治》中的“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”等都类似本病，该书中所立的大柴胡汤、大陷胸汤、茵陈蒿汤等皆为临床治疗胆胀的有效方剂。其后《症因脉治》治疗胆胀的柴胡疏肝饮，《柳州医话》所创的一贯煎也属临床治疗胆胀习用的效方，叶天士《临证指南医案》首载胆胀医案，为后世临床辨证治疗积累了经验。近年来，在辨证治疗胆胀方面取得了不少经验，同时也在古方的基础上创建了一些有效方剂，既往多主张用外科手术治疗的病例，现在也可用中医药综合治疗，取得成功。

胆胀为肝胆系病证中常见的疾病。其临床表现与西医学所称的慢性胆囊炎、慢性胆管炎、胆石症等相似，临床上见有以右胁胀痛、反复发作为主症的疾病，均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

胆腑内藏精汁。若胆道通降功能正常，在肝胆疏泄作用下，胆液经胆道排人肠中，助脾胃腐熟消化水谷。若因饮食偏嗜，忧思暴怒，外感湿热，虚损劳倦，胆石等原因导致胆腑气机郁滞，或郁而化火，胆液失于通降即可发生胆胀。

1．胆腑气郁忧思暴怒，情志不遂，肝脏疏泄失常，累及胆腑，气机郁滞，或郁而化火，胆液通达降泄失常，郁滞于胆，则发为胆胀。

2．湿热蕴结饮食偏嗜，过食肥甘厚腻，久则生湿蕴热，或邪热外袭，或感受湿邪化热，或湿热内侵，蕴结胆腑，气机郁滞，胆液通降失常而为之郁滞，气郁胆郁则引起胀痛，痛胀发于右胁，而为胆胀。

3．胆石阻滞湿热久蕴，煎熬胆液，聚而为石，阻滞胆道，胆腑气郁，胆液通降失常，郁滞则胀，不通则痛，形成胆胀。

此外，也有由瘀血积块阻滞胆道而致者，其机理同胆石阻滞。

胆胀病病机主要是气滞、湿热、胆石、瘀血等导致胆腑气郁，胆液失于通降。病位在胆腑，与肝胃关系最为密切。日久不愈，反复发作，邪伤正气，正气日虚，加之邪恋不去，痰浊湿热，损伤脾胃，脾胃生化不足，正气愈虚，最后可致肝肾阴虚或脾肾阳虚的正虚邪实之候。

【临床表现】

本病以右胁胀痛为主，也可兼有刺痛、灼热痛，久病者也可表现为隐痛，常伴有脘腹胀满，恶心口苦，嗳气，善太息等胆胃气逆之症，病情重者可伴往来寒热，呕吐，右胁剧烈胀痛，痛引肩背等症。本病一般起病缓慢，多反复发作，时作时止，部分病例为急性起病。复发者多有诸如过食油腻，恼怒，劳累等诱因。好发年龄多在40岁以上。

【诊断】

1．以右胁胀痛为主症。

2．常伴有脘腹胀满，恶心口苦，嗳气，善太息等胆胃气逆之症。

3．起病缓慢，多反复发作，时作时止，复发者多有诸如过食油腻，恼怒，劳累等诱因。好发年龄多在40岁以上。

4。十二指肠引流、B超检查、腹部X线平片、Cr等理化检查，有助于诊断和鉴别诊断。

【鉴别诊断】

1．胁痛胆胀实为一种特殊类型的胁痛，以胆腑气郁，胆失通降而致的右胁胀痛为特征，伴有恶心口苦，嗳气等胆失通降，胆胃气逆之症，常因过食肥腻迅即引起发作，病位局限于胆腑。其余的胁肋疼痛，则为一般的胁痛，病变以肝病为主。

2．胃痛胆胀与胃痛因其疼痛位置相近，症状互兼，常致诊断混淆。胃痛在上腹中部胃脘部；胆胀位于右上腹胁肋部。胃痛常伴嘈杂吞酸，胆胀常伴恶心口苦。胃痛常因暴饮暴食，过食生冷、辛辣而诱发，胆胀常为肥腻饮食而诱发。胃痛任何年龄皆可发病，胆胀多在40岁以上发病。纤维胃镜等检查发现胃的病变，有助于胃痛的诊断；B超等检查发现胆囊病变，则有助于胆胀的诊断。

3．真心痛胆胀与真心痛，二者皆可突然发生，疼痛剧烈，而真心痛则预后凶险，故需仔细鉴别。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然发生而剧烈，且痛引肩背及手少阴循行部位，可由饮酒饱食诱发，常伴有心悸，短气，汗出，身寒肢冷，“手足青至节”，脉结代等心脏病症状，心电图等心脏检查异常；胆胀疼痛则在右胁，痛势多较轻，可由过食肥腻诱发，常伴恶心口苦，嗳气等胆胃气逆之症，B超等胆系检查可见异常。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨虚实起病较急，病程较短，或病程虽长而属急性发作，胀痛持续不解，痛处拒按，口苦发热，苔厚脉实者，多属实。起病较缓，病程较长，胁痛隐隐，胀而不甚，时作时止，或绵绵不休，遇劳则发，苔少脉虚者，多属虚。

2．辨缓急右胁胀痛，痛势剧烈，甚或绞痛，辗转反侧，呻吟不止，往来寒热，呕吐频繁，苔黄脉数者，则为急证；痛势较缓，无发热呕吐及黄疸者，则病情较缓。

治疗原则

胆胀的治疗原则为疏肝利胆，和降通腑。临床当据虚实而施治，实证宜疏肝利胆通腑，根据病情的不同，分别合用理气、化瘀、清热、利湿、排石等法；虚证宜补中疏通，根据虚损的差异，合用滋阴或益气温阳等法，以扶正祛邪。

分证论治

·肝胆气郁

症状：右胁胀满疼痛，痛引右肩，遇怒加重，胸闷脘胀，善太息，嗳气频作，吞酸嗳腐，苔白腻，脉弦大。

治法：疏肝利胆，理气通降。

方药：柴胡疏肝散。

本方以柴胡白芍、川芎疏肝利胆，枳壳、香附、陈皮理气通降止痛，甘草调和诸药。应用时以方中四逆散为主，可加苏梗、青皮、郁金、木香行气止痛。若大便于结，加大黄、槟榔；腹部胀满，加川朴、草蔻；口苦心烦，加黄芩、栀子；嗳气，呕吐，加代赭石、炒莱菔子；伴胆石加鸡内金、金钱草、海金沙。

·气滞血瘀

症状：右胁刺痛较剧，痛有定处而拒按，面色晦暗，口干口苦，舌质紫暗或舌边有瘀斑，脉弦细涩。

治法：疏肝利胆，理气活血。

方药：四逆散合失笑散。

方中柴胡、枳实、白芍、甘草疏肝利胆，理气止痛，炒五灵脂、生蒲黄活血化瘀。可酌加郁金、延胡索、川栋子、大黄以增强行气化瘀止痛之效。口苦心烦者，加龙胆草、黄芩；脘腹胀甚者，加枳壳、木香；恶心呕吐者，加半夏、竹茹。

·胆腑郁热

症状：右胁灼热疼痛，口苦咽于，面红目赤，大便秘结，小便短赤，心烦失眠易怒，舌红，苔黄厚而干，脉弦数。

治法：清泻肝胆之火，解郁通腑。

方药：清胆汤。

方中栀子、黄连、柴胡、白芍、蒲公英、金钱草、瓜蒌清泻肝火，郁金、延胡索、川栋子理气解郁止痛，大黄利胆通腑泻热。心烦失眠者，加丹参、炒枣仁；黄疽加茵陈、枳壳；口渴喜饮者，加天花粉、麦冬；恶心呕吐者，加半夏、竹茹。方中金钱草用量宜大，可用30-60g。

·肝胆湿热

症状：右胁胀满疼痛，胸闷纳呆，恶心呕吐，口苦心烦，大便粘滞，或见黄疸，舌红苔黄腻，脉弦滑。

治法：清热利湿，疏肝利胆。

方药：茵陈蒿汤。

方中茵陈、栀子、大黄清热利湿，疏通胆腑，疏肝利胆。可加柴胡、黄芩、半夏、郁金疏肝利胆而止痛，或与大柴胡汤同用。胆石者，加鸡内金、金钱草、海金沙、穿山甲利胆排石；小便黄赤者，加滑石、车前子、白通草；苔白腻而湿重者，去大黄、栀子，加茯苓、白蔻仁、砂仁；若痛势较剧，或持续性疼痛阵发性加剧，往来寒热者，加黄连、金银花、蒲公英，重用大黄。

·阴虚郁滞

症状：右胁隐隐作痛，或略有灼热感，口燥咽干，急躁易怒，胸中烦热，头晕目眩，午后低热，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴清热，疏肝利胆。

方药：一贯煎。

方中生地黄、北沙参、麦冬、当归身、枸杞子滋阴，川栋子疏肝理气止痛。心烦失眠者，加柏子仁、夜交藤、枣仁；兼灼痛者，加白芍、甘草；急躁易怒者，加栀子、青皮、珍珠母；胀痛者加佛手、香橼。

·阳虚郁滞

症状：右胁隐隐胀痛，时作时止，脘腹胀痛，呕吐清涎，畏寒肢凉，神疲乏力，气短懒言，舌淡苔白，脉弦弱无力。

治法：温阳益气，疏肝利胆。；

方药：理中汤加味。

方中党参、白术、茯苓、甘草温阳益气。可加干姜、制附子温阳，加柴胡、白芍、木香以增疏肝利胆之力。腹中冷痛者，加吴茱萸、乌药；胆石者，加金钱草、鸡内金。气血两亏者可选用八珍汤化裁。

【转归预后】

本病的转归主要为实证向虚证转化，而成虚实夹杂之证。实证之初多为气郁，在外邪侵袭，饮食不节等条件下可转为郁热或湿热，久则由实转虚，郁热不解，灼耗阴津，致肝肾阴虚，可转化为阴虚郁滞；过服寒凉，过劳伤气，又可转化为气虚郁滞，进而转化为阳虚郁滞，形成虚实并见的证候。若失治误治，可致阴液耗损，阴损及阳导致厥脱。本病久延不愈，胆木克土，还可引起胃痛等病证。

胆胀病患者，如正气充足，一般预后良好，若迁延不愈，则反复发作，殊难根治。若急性发作之时，出现危证、坏证，则预后较差。

【预防与调摄】

积极治疗胁痛、黄疽等肝胆疾病及虫病，疗程要足，除邪务尽，病证治愈后要注重调摄，皆为预防胆胀的重要措施。

调摄包括调养心神，保持恬静愉快的心理状态；调节劳逸，做到动静适宜，以使气血流通；调剂饮食，宜清痰主，多食蔬菜、水果，如萝卜、苦瓜、佛手、苹果等，有利于利胆祛湿，切忌暴饮暴食及食用膏粱厚味，勿酗酒、贪凉、饮冷。注意保暖。

【结语】

胆胀是指胆腑气郁，胆失通降所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种胆病，为临床常见证候之一。本病病机主要是气滞、湿热、胆石、瘀血等导致胆腑气郁，胆失通降。病位在胆腑，与肝胃关系最为密切。临床上应与胃痛、真心痛等病证相鉴别。辨证上以辨虚实和缓急为要点。胆胀的治疗原则为疏肝利胆、和降通腑。临床当据虚实而施治，实证宜疏肝利胆通腑，根据病情的不同，分别合用理气、化瘀、清热、利湿、排石等法；虚证宜补中疏通，根据虚损的差异，合用滋阴或益气温阳等法，以扶正祛邪。应注意疗程要足，除邪务尽。

【文献摘要】

《素问·热论篇》：“三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”

《症因脉治·腹胀》：“胁肋作痛，口苦太息，胆胀也。胆胀者，柴胡清肝饮。”

【现代研究】

·胆囊炎治疗的研究

张氏用中药治疗慢性胆囊炎200例，取得较好疗效。方法是按辨证论治原则，根据临床症状将其分为两型进行治疗。症见右胁下或右上腹疼痛，胀满，脘闷，食欲不振，嗳气恶心，胸骨后灼热感，舌苔淡黄或黄腻，脉弦数者为肝胆实热型，共103例，内服精安I号方：白术15g，元胡log，川栋子log，郁金12g，大青叶20g，金银花20g，山栀log，金钱草30g，茵陈30g，皂刺15g。症见上腹或两肋隐痛不适，食欲不振，或食后作胀更甚，胃气上逆，口干舌燥，胸骨后或右肋下灼热感较重，舌质红或质暗，或有瘀斑，苔黄燥少津，脉细涩者为气滞血瘀型，共97例，内服精安Ⅱ号方：白芍15g，元胡log，乌药log，甘松20g，桃仁log，荔枝核log，鸡内金log，炒山楂30g，金钱草30g，黄连15g。将以上两方的一次量分别加工成精制粉末20g，一日2次，饭前温开水冲服。所有病例均以连续服药2个月为一疗程。治疗结果：显效者113例，好转者80例，无效者7例，总有效率96．5％。两方疗效基本一致[中医杂志1994；35（10）：605]。

蔡氏等探讨了用益气升阳法治疗胆囊炎的适应证为虚证，其B超表现除具胆囊炎的一般特征外，还表现为空腹时一般张力较低，横径小，形态多呈细长型，纵径与横径之比>或=2．5，占88．33％。以脂餐试验观察胆囊收缩功能时，发现虚证患者之胆囊收缩率较正常人低，更低于胆囊炎中的实证者，认为这一结果可作为虚证的客观指标之一。益气升阳法的常用处方为补中益气汤、柴芍六君子汤、逍遥散加黄芪、党参等[北京中医药大学学报1994；17（4）：42]。

许氏等运用中药治疗结石性胆囊炎活动期合并慢性胃炎4．5例，按肝胆湿热、肝胃不和、肝郁脾虚三种证型辨证论治，以同期西药治疗的30例为对照。中药以胆胃方（柴胡、白芍、香附、茯苓、枳实、法半夏、姜竹茹、青皮、陈皮、大黄、金钱草、蒲公英）治疗，肝胃不和型用原方治疗，肝胆湿热型加茵陈、黄芩、草河车，增大大黄用量；肝郁脾虚型去大黄，加党参、白术：疗程为1个月。结果：中药治疗组近期缓解率和显效率明显高于对照组。并显示中药有一定的排石作用，能消除显性胆汁返流并能改善慢性胃炎之胃粘膜炎变[中医杂志1993；31（7）：413]。

董氏等采用茵陈蒿汤为主的12味中药（茵陈、栀子、大黄、金钱草、柴胡、虎杖等）经皮给药治疗胆绞痛78例。方法是将上药水煎过滤成250ml液体再加透皮促进剂，制成亲水性乳膏剂，每次取15g，涂在敷料表面（10emXlOcm），贴于腹部右肋缘锁骨中线处。结果：经用乳膏剂贴敷后2小时内疼痛消失或明显减轻者44例，有效率为76％。并认为经皮给药的主要优点是避免了药物和胃肠道相互影响和干扰；绕过肝脏、胃肠道的“首过效应”，从而提高药物生物利用度；降低用药剂量，减少给药次数，减轻毒副作用[中华消化杂志1997；17（3）：141]。

·胆石症的临床与实验研究·

胆石病在我国的治疗，不同时期有着不同的特点，50年代以前，基本上是属于外科治疗范围；60年代随着中西医结合的开展，非手术疗法的应用日益广泛，排石疗法日益成熟；70年代随着溶石疗法的发现，溶石疗法形成高潮；80年代体外冲击波碎石术治疗胭囊结石法传人，我国迅速开展；90年代形成了排、溶、碎、取四类方法并举之势，但各有褒贬，当前的问题是：第一，要掌握好四类方法的适应证，它们可互相配合，但任何方法尚不能完全取代任何一法；第二，每种方法均有其优点与缺点，在分析疗效时，应考虑这些问题；第三，各种方法均有改进与提高疗效的可能性，评价任何方法要有发展的观点，不能全盘否定[中国中西医结合杂志1992；12（1）：47]。

许氏等应用活血化瘀为主对胆石症100例进行了前瞻性治疗研究，并与中医辨证治疗组和西医治疗组各30例进行随机对照。结果：活血化瘀治疗组治愈10例，显效48例，有效33例，总有效率为91％，均优于中医辨证对照组和西医对照组；活血化瘀对胆总管结石和胆囊结石疗效较好，而对肝内胆管结石和多发部位结石疗效较差；对不同中医证型进行分析，其对肝胆湿热型和肝郁气滞型疗效较好，而对肝郁脾虚型则疗效较差；与中医辨证治疗组在不同证型方面进行比较，其对肝郁气滞型的疗效较好，从而表明活血化瘀不仅可以有效地治疗胆石症，并在某些方面有一定的优越性。方法是：活血化瘀为主的治疗组药用姜黄、大黄、三七、三棱、莪术、延胡索、川连、半夏、金钱草、乌梅、炒山栀等，每日1剂。中医辨证治疗组以中医辨证论治，肝郁气滞型以柴胡疏肝散加减治之；肝胆湿热型以大柴胡汤加减治之；肝郁脾虚型以逍遥散加减治之。西医治疗组选用氟哌酸、熊去氧胆酸及654-2治疗，各组均以1个月为一疗程。并提出胆石症表现为固定性右上腹疼痛，病情缠绵难愈，久病人络，久病必瘀；现代医学认为由于结石的刺激，胆囊壁充血水肿，广泛的炎性细胞浸润与纤维组织增生，胆囊壁增厚等都可认为是血瘀的特点。治疗机理是活血化瘀使胆道中的瘀血清除，就能疏通胆道，有利于胆道中湿热瘀毒的排泄，并增强胆囊的收缩和排胆效能，以达到通腑的目的[中国中西医结合脾胃杂志1996；4（3）：141）。

吴氏用溶石灵治疗中老年胆系结石164例，平均服药3．5个月，结果痊愈39例（23．8％），有效50例（30．5％），无效75例（45．7％），总有效率为54．3％。对胆囊、肝管及胆总管结石均有较好疗效。豚鼠成石模型表明，溶石组的成石率为25％，成石模型组成石率达70．6％—86．7％，两组相比有显著差异（P<0．01）。溶石灵胶囊的成分有人参皂甙、绿矾、鸡内金、山楂、本黄、姜黄、元胡、陈皮、虎杖、月见草花等[中医杂志1993；34（6）：352]。

大黄有致泻、收敛止血、解痉利胆、利尿、健胃助消化等诸多作用，实验证明，大黄素能解除乙酰胆碱所致的痉挛，其解痉作用较罂粟碱强4倍。大黄可促进胆汁的分泌，并能使；其中的胆红素和胆汁酸含量增加。对胆石症患者进行B超观察表明，生大黄有松弛括约肌，加强胆囊收缩，胆管扩张，驱除胆道异物的作用，且有抗菌作用，副作用小，故为胆道疾患的首选药物[董昆山等编者，现代临床中药学．第1版．中国中医药出版社，1998．340页]。

第四节 鼓胀

鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。本病在古医籍中又称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。

鼓胀为临床上的常见病。历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一，说明本病为临床重证，治疗上较为困难。

本病最早见于《内经》，对其病名、症状、治疗法则等都有了概括的认识。如《灵枢·水胀》记载其症状有“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起”，《素问·腹中论篇》记载其症状是“心腹满，旦食则不能暮食”，病机是“饮食不节”，“气聚于腹”，并“治之以鸡矢醴”。《金匮要略·水气病脉证并治》所论述的石水、肝水等与本病相似，如谓：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛。”晋代葛洪在《肘后备急方·治卒大腹水病方》中首次提出放腹水的适应证和方法：“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，人数分，令水出，孔合，须腹减乃止。”隋代的《诸病源候论·水肿病》在病因上提出了“水毒”可引起鼓胀病，并用“水蛊”名之，说明当时已认识到此病由水中之虫所致。金元时期《丹溪心法·鼓胀》认为本病病机是脾土受伤，不能运化，清浊相混，隧道壅塞，湿热相生而成。此期在治法上有主攻有主补的不同争论，深化了鼓胀的研究。及至明清，多数医家认识到本病病变脏腑重点在脾，确立了鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的病理观，治法上更加灵活多样，积累了宝贵的经验，至今仍有效地指导着临床实践。

根据临床表现，鼓胀多属西医学所指的肝硬化腹水，其中包括肝炎后性、血吸虫性、胆汁性、营养性、中毒性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎等疾病，若出现鼓胀证候，亦可参考本节辨证论治。

【病因病机】

1．情志所伤肝主疏泄，性喜条达。若因情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞。同时，肝气郁结，横逆乘脾，脾失健运，水湿不化，以致气滞、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓胀。

2．酒食不节嗜酒过度，饮食不节，脾胃受伤，运化失职，酒湿浊气蕴结中焦，土壅木郁，肝气郁结，气滞血阻，气滞、血瘀、水湿三者相互影响，导致水停腹中，而成鼓胀。

3．感染血吸虫在血吸虫病流行区，遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗，血吸虫内伤肝脾，肝伤则气滞，脾伤则湿聚为水，虫阻脉络则血瘀，诸因素相互作用，终致水停腹中，形成鼓胀。

4．黄疸、积证失治黄疸本由湿邪致病，属肝脾损伤之疾，脾伤则失健运，肝伤则肝气郁滞，久则肝脾肾俱损，而致气滞血瘀，水停腹中，渐成鼓胀。积聚之“积证”本由肝脾两伤，气郁与痰血凝聚而成，久则损伤愈重，凝聚愈深，终致气滞、血瘀、水停腹中，发生鼓胀。而且，鼓胀形成后，若经治疗腹水虽消退，而积证未除，其后终可因积证病变的再度加重而再度形成鼓胀，故有“积”是“胀病之根”之说。

5．脾肾亏虚肾主气化，脾主运化。脾肾素虚，或劳欲过度，或久病所伤，造成脾肾亏虚，脾虚则运化失职，清气不升，清浊相混，水湿停聚；肾虚则膀胱气化无权，水不得泄而内停，若再与其他诸因素相互影响，则即引发或加重鼓胀。

在鼓胀的病变过程中，肝脾肾二脏常相互影响，肝郁而乘脾，土壅则木郁，肝脾久病则伤肾，肾伤则火不生土或水不涵木。同时气、血、水也常相因为病，气滞则血瘀，血不利而为水，水阻则气滞；反之亦然。气血水结于腹中，水湿不化，久则实者愈实；邪气不断残正气，使正气日渐虚弱，久则虚者愈虚，故本虚标实，虚实并见为本病的主要病机特点。晚期水湿之邪，郁久化热，则可发生内扰或蒙闭心神，引动肝风，迫血妄行，络伤血溢之变。总之，鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。病机特点为本虚标实。

[真临床表现]

初起脘腹作胀，腹渐胀大，按之柔软，食后尤甚，叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆，高于胸部，仰卧位时腹部胀满以两侧为甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆坚满，脐突皮光，四肢消瘦，或肢体浮肿。皮色苍黄，腹部青筋暴露，颈胸部可见赤丝血缕，手部可现肝掌。危重阶段尚可见吐血便血，神昏，痉厥等象。常伴胁腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血倾向。起病多缓慢，病程较长，常有黄疸、胁痛、积证的病史，酒食不节、虫毒感染等病因。

【诊断】

1．具鼓胀的证候特征：初起脘腹作胀，腹渐胀大，按之柔软，食后尤甚，叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆，高于胸部，仰卧时则腹部胀满两侧尤甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆坚满，脐突皮光。腹部青筋暴露，颈胸部出现赤丝血缕，手部出现肝掌。四肢消瘦，面色青黄。

2．常伴胁腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血倾向。

3．起病多缓慢，病程较长，常有黄疸、胁痛、积证的病史，酒食不节、虫毒感染等病因。

4．腹部B超、X线食道钡餐造影、Cr检查、腹水检查，以及血清蛋白、凝血酶原时间等检查，有助于诊断。

【鉴别诊断】

1．水肿水肿病是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证。严重的水肿病人也可出现胸水、腹水，因此需与鼓胀鉴别。

水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍：疮毒浸淫，饮食劳倦，久病体虚等。病机主要是肺失宜降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，腹壁无青筋暴露。

鼓胀病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疸、积证，血吸虫侵袭，劳倦过度，脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。

2．肠覃肠覃是一种小腹内生长肿物，而月经又能按时来潮的病证，类似卵巢囊肿。肠覃重症也可表现为腹部胀大膨隆，故需鉴别。肠覃病人仰卧时，前腹叩诊呈浊音，腹两侧呈鼓音，腹部前后膨胀度大于两侧膨胀度，脐下腹围大于脐部或脐上腹围，脐孔有上移现象，腹壁无青筋暴露，妇科检查有助诊断。鼓胀则腹部前后膨胀度多小于两侧膨胀度，脐下腹围小于脐上腹围，脐孔无上移现象，腹壁多有青筋暴露。腹部B超、X线食道钡餐造影、CT检查、腹水检查等有助诊断。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨缓急鼓胀虽然病程较长，但在缓慢病变过程中又有缓急之分。若鼓胀在半月至一月之间不断进展为缓中之急，多为阳证、实证；若鼓胀迁延数月，则为缓中之缓，多属阴证、虚证。

2．辨虚实的主次鼓胀虽属虚中夹实，虚实并见，但虚实在不同阶段各有侧重。一般说来，鼓胀初起，新感外邪，腹满胀痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露显著时，多以实证为主；鼓胀久延，外邪已除，腹水已消，病势趋缓，见肝脾肾亏虚者，多以虚证为主。

3．辨气滞、血瘀、水停的主次以腹部胀满，按压腹部，按之即陷，随手而起，如按气囊，鼓之如鼓等症为主者，多以气滞为主·；腹胀大，内有积块疼痛，外有腹壁青筋暴露，面、颈、胸部出现红丝赤缕者，多以血瘀为主；腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，或见腹部坚满，腹皮绷急，叩之呈浊音者。多以水停为主。以气滞为主者，称为“气鼓”；以血瘀为主者，称为“血鼓”；以水停为主者，称为“水鼓”。

治疗原则

本病的病机特点为本虚标实，虚实并见，故其治疗宜谨据病机，以攻补兼施为原则，实证为主则着重祛邪治标，根据具体病情，合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂，若腹水严重，也可酌情暂行攻逐，同时辅以补虚；虚证为主则侧重扶正补虚，视证候之异，分别施以健脾温肾，滋养肝肾等法，同时兼以祛邪。

分证论治

·气滞湿阻

症状：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后腹胀，嗳气后稍减，尿量减少，舌白腻，脉弦细。

治法：疏肝理气，健脾利水。

方药：柴胡疏肝散合胃苓汤。

方中柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附疏肝理气解郁；白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利水；桂枝辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水乏力；苍术、厚朴、陈皮健脾理气除湿。若苔腻微黄，口干口苦，脉弦数，为气郁化火，可酌加丹皮、栀子；若胁下刺痛不移，面青舌紫，脉弦涩，为气滞血瘀者，可加延胡索、丹参、莪术；若见头晕失眠，舌质红，脉弦细数者，可加制首乌、枸杞子、女贞子等。

·寒湿困脾

症状：腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘胀闷，得热则舒，周身困重，畏寒肢肿，面浮或下肢微肿，大便溏薄，小便短少，舌苔白腻水滑，脉弦迟。

治法：温中健脾，行气利水。

方药：实脾饮。

方中附子、干姜、白术温中健脾；木瓜、槟榔、茯苓行气利水；厚朴、木香、草果理气健脾燥湿；甘草、生姜、大枣调和胃气。水肿重者，可加桂枝、猪苓、泽泻；脘胁胀痛者，可加青皮、香附、延胡索、丹参；脘腹胀满者，可加郁金、枳壳、砂仁；气虚少气者，加黄芪、党参。

用麝香0．1g，白胡椒粉0．1G，拌匀，水调呈糊状，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，2日更换1次。有温中散寒，理气消胀之功。适用于寒湿困脾证。

·湿热蕴结

症状：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌边尖红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。

治法：清热利湿，攻下逐水。

方药：中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。

中满分消丸用黄芩、黄连、知母清热除湿；茯苓、猪苓、泽泻淡渗利尿；厚朴、枳壳、半夏、陈皮、砂仁理气燥湿；姜黄活血化瘀；干姜与黄芩、黄连、半夏同用，辛开苦降，除中满，祛湿热；少佐人参、白术、甘草健脾益气，补虚护脾，使水去热清而不伤正，深得治鼓胀之旨。湿热壅盛者，去人参、干姜、甘草，加栀子、虎杖。茵陈蒿汤中，茵陈清热利湿，栀子清利三焦湿热，大黄泄降肠中瘀热。攻下逐水用舟车丸，方中甘遂、大戟、芫花攻逐腹水；大黄、黑丑荡涤泻下，使水从二便分消；青皮、陈皮、槟榔、木香理气利湿；方中轻粉一味走而不守，逐水通便。舟车丸每用3-6g，应视病情与服药反应调整服用剂量。

·肝脾血瘀

症状：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口于饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有瘀斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，行气利水。

方药：调营饮。．

方中川芎、赤芍、大黄、莪术、延胡索、当归活血化瘀利气；瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮行气利尿；官桂、细辛温经通阳；甘草调和诸药。大便色黑可加参三七、侧柏叶；积块甚者加穿山甲、水蛭；瘀痰互结者，加白芥子、半夏等；水停过多，胀满过甚者，可用十枣汤以攻逐水饮。

·脾肾阳虚

症状：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸脘满闷，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿肿，舌淡胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。

治法：温补脾肾，化气行水。

方药：附子理中丸合五苓散、济生肾气丸。

偏于脾阳虚者可用附子理中丸合五苓散；偏于肾阳虚者用济生肾气丸，或与附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、干姜温中散寒；党参、白术、甘草补气健脾除湿。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利尿；白术苦温健脾燥湿；桂枝辛温通阳化气。济生肾气丸中附子、肉桂温补肾阳，化气行水；熟地、山茱萸、山药、牛膝滋肾填精；茯苓、泽泻、车前子利尿消肿；丹皮活血化瘀。

食少腹胀，食后尤甚，可加黄芪、山药、薏苡仁、白扁豆；畏寒神疲，面色青灰，脉弱无力者，酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅；腹筋暴露者，稍加赤芍、泽兰、三棱、莪术等。

鲤鱼赤小豆汤：鲤鱼500g（去鳞及内脏），赤小豆30g，多用于鼓胀虚证。

·肝肾阴虚

症状：腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体反见消瘦，面色晦暗，口燥咽干，心烦失眠，齿鼻时或衄血，小便短少，舌红绛少津，脉弦细数。

治法：滋养肝肾，凉血化瘀。

方药：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤。

六味地黄丸中熟地黄、山茱萸、山药滋养肝肾，茯苓、泽泻、丹皮淡渗利湿。一贯煎中生地、沙参、麦冬、枸杞滋养肝肾，当归、川栋子养血活血疏肝。膈下逐瘀汤中五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀，川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳行气活血，甘草调和诸药。偏肾阴虚以六味地黄丸为主，合用膈下逐瘀汤；偏肝阴虚以一贯煎为主，合用膈下逐瘀汤。

若津伤口干，加石斛、花粉、芦根、知母；午后发热，酌加银柴胡、鳖甲、地骨皮、白薇、青蒿；齿鼻出血加栀子、芦根、藕节炭；肌肤发黄加茵陈、黄柏；若兼面赤颧红者，可加龟板、鳖甲、牡蛎等。

·鼓胀出血

症状：轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血，脘腹胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。

治法：清胃泻火，化瘀止血。

方药：泻心汤合十灰散。

泻心汤中大黄、黄连、黄芩大苦大寒，清胃泻火；十灰散凉血化瘀止血。酌加参三七化瘀止血；若出血过多，气随血脱，汗出肢冷，可急用独参汤以扶正救脱。还应中西医结合抢救治疗。

·鼓胀神昏

症状：神志昏迷，高热烦躁，怒目狂叫，或手足抽搐，口臭便秘，尿短赤，舌红苔黄，脉弦数。

治法：清心开窍。

方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或用醒脑静注射液。

上方皆为清心开窍之剂，皆适用于上述高热，神昏，抽风诸症，然也各有侧重，热势尤盛，内陷心包者，选用安宫牛黄丸；痰热内闭，昏迷较深者，选用至宝丹；抽搐痉厥较甚者，选用紫雪丹。可用醒脑静注射液40-60nd加入5％-10％葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1-2次，连续1-2周。若症见神情淡漠呆滞，口中秽气，舌淡苔浊腻，脉弦细者，当治以化浊开窍，选用苏合香丸、玉枢丹等。若病情进一步恶化，症见昏睡不醒，汗出肢冷，双手撮空，不时抖动，脉微欲绝，此乃气阴耗竭，元气将绝的脱证，可依据病情急用生脉注射液静滴及参附牡蛎汤急煎，敛阴固脱。并应中西医结合积极抢救。

阿魏、硼砂各30g，共为细末，用白酒适量调匀，敷于脐上，外用布带束住，数日一换，有软坚散结之效。

【转归预后】

本病病机以本虚标实为特点，病变极为复杂，概要论之，一般初起多以气滞为主，表现为气滞湿阻证，随着患者体质的变化及失治误治，水湿可从寒化或热化，湿从寒化，则转变为寒湿困脾证；湿从热化，则转变为湿热蕴结证，表现为以实为主；水势壅盛之时，水湿阻气阻血，气滞血瘀益甚，呈现肝脾血瘀证。若经治腹水大减或消失，而病迁延不愈，久则寒水伤阳，或过用寒凉，又可由实为主转变为以虚为主，而成脾肾阳虚之候；热水伤阴，也可由以实为主转变为以虚为主，而成肝肾阴虚之候。如复感外邪或过用滋补壅塞之剂，虚胀也可表现出实胀的症状。

本病初期，虽腹胀大，正气渐虚，但经合理治疗，尚可带病延年；若病至晚期，腹大如瓮，青筋暴露，脐心突起，大便如鸭溏，四肢消瘦，则预后不良；若见吐血、便血、神昏、痉厥，则为危象，预后不良。

【预防与调摄】

加强对病毒性肝炎的早期防治，避免与血吸虫、疫水及对肝脏有毒物质的接触，及时治疗黄疸、积证患者。《杂病源流犀烛·肿胀源流》对调摄也有很好的经验：“先令却盐味，厚衣衾，断妄想，禁忿怒。”即注意保暖，避免反复感邪；注意劳逸结合，病情较重时应多卧床休息，腹水较多者可取半卧位，避免劳累；注意营养，避免饮酒过度，病后应忌酒及粗硬饮食，腹水期应忌盐；宜安心静养，避免郁怒伤肝。

【结语】

鼓胀为临床四大疑难重症之一，历代医家十分重视。其临床表现以腹胀大膨隆，皮色苍黄，脉络暴露为特征。鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀，水停于腹中。临床上注意与水肿和肠覃鉴别。辨证要点在虚实及气滞、血瘀、水停的主次。本病的病机特点为本虚标实，虚实并见，故其治疗宜谨守病机，以攻补兼施为原则。实证为主则着重祛邪，合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂，若腹水严重，也可酌情暂行攻逐，同时辅以补虚；虚证为主则侧重在扶正补虚，分别施以健脾温肾，滋养肝肾等法，扶正重点在脾，同时兼以祛邪。还应注意“至虚有盛候，大实有羸状”的特点，切实做到补虚不忘实，泄实不忘虚，切忌一味攻伐，导致正气不支，邪恋不去，出现危象。

【文献摘要】

《素问·腹中论篇》：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病?岐伯对曰：名为鼓胀。……治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。帝曰：其时有复发者，何也?岐伯曰：此饮食不节，故时有病也。虽然其病且已，时故当病，气聚于腹也。”

《灵枢·水胀》：“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”

《金匮要略·水气病脉证并治》：“石水，其脉自沉，外证腹满不喘、”“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。”“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不能溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”

《诸病源候论·水肿病诸候》：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗黑，如似肿状，名水蛊也。”

《格致余论·鼓胀论》：“今令七情内伤，六淫外侵，房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否。于斯时也清浊相混，隧道壅塞，气化浊血瘀郁而为热。热留而久，气化成湿，湿热相生，遂成胀满。经曰鼓胀是也。”“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳。”“医不察病起于虚，急于作效，街能希赏。病者苦于胀急，喜行利药，以求一时之快。不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。……制肝补脾，殊为切当。”

《丹溪心法·鼓胀》：“朝宽暮急，血虚；暮宽朝急，气虚；终日急，气血皆虚。”

《景岳全书·肿胀》：“少年纵酒无节，多成水鼓。盖酒为水谷之液，血亦水谷之液，酒人中焦，必求同类，故直走血分。……故饮酒者身面皆赤，此人血之征，亦散血之征，扰乱一番，而血气能无耗损者，未之有也。第年当少壮，则旋耗旋生，固无所觉，及乎血气渐衰，则所生不偿所耗，而且积伤并至，病斯见矣……。其有积渐日久，而成水鼓者，则尤多也。”

《医门法律·胀病论》：“凡有症瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”

《寓意草·面议何茂倩令媛病单腹胀脾虚将绝之候》：“……从来肿病，遍身头面俱肿，尚易治，若只单单腹胀，则为难治。……而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气之衰微所致，而泻脾之药尚敢漫用乎?……后人不察，概从攻泻者何耶?……其始非不遽消，其后攻之不消矣。其后再攻之如铁石矣。不知者见之，方谓何物邪气，若此之盛。自明者观之，不过为猛药所攻，即以此身之气，转与此身为难者，实有如驱良民为寇之比。……明乎此，则有培养一法，补益元气是也；则有招纳一法，升举阳气是也；则有解散一法，开鬼门，洁净府是也。三法虽不言泻，而泻在其中矣。”

【现代研究】

·肝硬化腹水的临床研究

对于肝硬化腹水，在论治方法上进行了多方面的探索，取得了一定的进展。

顾氏在辨证分型的基础上，重用参术治疗肝硬化腹水，取得了较好的疗效。他将本病分为肝脾型、肝肾型、肝脾肾型三型进行论治。肝脾型方用炒党参，生白术、茯苓、当归，炒赤、白芍，炙鳖甲，石见穿，大温中丸（包，30g，上腹胀改用中满分消丸），地骷髅（30g-60g），大腹皮、子，木香，车前子、草，川、怀牛膝，陈葫芦，虫笋。肝肾型方用生地，山药，山茱萸，当归，炒赤、白芍，炒党参，蜜炙白术，泽泻，茯苓，地骷髅，川、怀牛膝，车前子、草，滋肾通关丸（包）。肝脾肾型方用党参，土炒白术，茯苓，干姜，炒白芍，枸杞子，乌药，沉香，怀牛膝，车前子，附片（先煎），肉桂，当归，地骷髅。顾氏认为，本病“补不嫌早”，以党参为基础，轻则15-20g，重则30-40g。肝脾型脾虚湿盛，时以人；参叶代党参，“参叶补而不腻，其效神速”，不避邪恋，可以早早投入。肝肾型阴亏明显，时以沙参代党参，重症也间以西洋参代之。重用白术，轻则20-30g，重则50-60g。白术不仅具有益气健脾燥湿之功，更兼利小便，退水肿，化血结的作用。[中医杂志1996；37（7）：394）。

李氏认为肝硬化腹水以水停为标，气滞血瘀为本。腹水为本病最突出最主要的证候，应以治水为先，治水必兼行气、活血。常用的方法有健脾化湿利水法，方用胃苓汤加昧；温肾理中利水法，方用真武汤合理中汤加味；下气分消逐水法，方用自制臌胀消水丹（甘遂、沉香、琥珀各log，枳实15g，麝香0．15g，共研细末，装入胶囊，每粒0．4g。每次4粒，于清晨空腹时用大枣煎汤送服，间日1次）；行气活血消水法，气滞重于血瘀者方用四逆散加味，血瘀重于气滞者方用血府逐瘀汤加味；甘遂敷脐泻水法，在内服药的同时，取甘遂lOOg，研成细末，每次用5-10g，以蜂蜜调匀敷于脐上，覆盖2-3层纱布后用胶布固定，每日一换。无任何毒副作用。水退后以健脾补肾为主，勿忘调肝理气。常用的方法有健脾益气缓肝法，方用香砂六君子汤加味；温肾健脾暖肝法，方用附子理中汤合香砂六君子汤化裁；滋肾养阴柔肝法，方用一贯煎合二至丸化裁[中医杂志1994；35（11）：635）。

阎氏用专方软肝消水散治疗肝硬化腹水98例，多数患者服药2—3周后临床症状即有明显改善，服药1-2个疗程，临床痊愈51例（占52．04％），显效36例（占36．73％），有效9例（占9．18％），无效2例（占2．04％），总有效率为97．96％。软肝消水散由茯苓皮、泽泻、醋鳖甲、炮山甲、芒硝、鸡内金、当归、小蓟、王不留行、黄芪、杞子、茵陈、白茅根、生车前子、参三七等组成，上药粉碎成面，水煮沸7-8分钟过滤服，每服30—40g，日2次，2个月为1个疗程[中国中西医结合肝病杂志1995；5（3）：34）。

张氏等用中西医结合法治疗肝硬化腹水42例，方法是辨证分型，以基础方随证加减，攻补兼施，扶正祛邪，重症者酌加西药；西药组治疗24例，结果表明：中西医结合组显效率为64．3％，总有效率为92．9％，2周内腹水消退率为55。5％；西药组分别为37．5％，75．0％，X．2％。两组比较，差异显著（均P<0．05）。提示中西医结合治疗肝硬化腹水较单用西药治疗不仅腹水消退快，而且可以减轻西药的副作用，增强疗效，缩短病程。中药基础方药物组成：柴胡、枳壳、赤芍、丹参、猪苓、茯苓、半边莲、白术、黄芪、山甲、鳖甲[中国中西医结合脾胃杂志1995；3（1）：24）。

也有人采用单方治疗本病，如傅氏采用民间验方，以单味鲜白芷全草治疗肝硬化腹水11例，每天取鲜白芷全草50—70G（成人量），水煎服，每天1剂，15天为1疗程。3个疗程后，显效7例，有效2．例，无效2例[中草药1995；26（4）：204）。

·癌性腹水

李氏等采用中药外用软膏剂——消水Ⅱ号方外敷治疗肿瘤晚期合并腹水病例47例，显效10例，有效28例，总有效率80。8％。疗效明显，且见效较快，无副作用。消水Ⅱ号方治疗后，腹水中癌细胞减少或消失，而淋巴细胞增多。动物实验显示，消水Ⅱ号方可使荷瘤小鼠的腹水瘤细胞形态上发生较明显的退变坏死变化（光镜和电镜下）；小鼠的腹水瘤细胞RNA和DNA含量较对照组下降，提示消水Ⅱ号方可能抑制瘤细胞的核酸代谢。消水Ⅱ号方由生黄芪、牵牛子、车前子、猪苓、桂枝、大腹皮、莪术、桃仁、薏苡仁等组成，制成中药软膏剂，其功效健脾利水，行气活血，化瘀散结。治疗方法：患者平卧，用温水洗净腹壁，将消水Ⅱ号软膏抹于腹部皮肤一薄层，范围上至剑突下，下至脐下10em，两侧至腋中线，药膏上覆以塑料膜，再外盖纱布，胶布固定，每日一换，连用15天为1疗程[中医杂志1997；·38（3）：165）。

·肝昏迷的临床研究

关氏指出，肝硬化并发昏迷，在早期仅神识昏糊，常用黄连温胆汤加减，有较好疗效；对较重者，可用犀角地黄汤合安宫牛黄丸，疗效较好。有人用人工牛黄与麝香、羚羊角、丁香、红花、菖蒲制成牛麝散，治疗13例肝性脑病，治疗结果：6例清醒，5例进步。有人除采用一般治疗肝昏迷措施外，对肝昏迷者用生大黄灌肠治疗；对合并有食道静脉出血者，再插入三腔管，用生大黄12g煎液从胃管注入，7例肝硬化患者共出现12次昏迷，综合治疗后11次神志清醒。多数在24小时内神志转清，个别在48小时内清醒[中医杂志1985；（5）：6]。

第六章 肾膀胱病证

【主要证候及特征】

肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，主藏精，为人体生长、发育、生殖之源，具充脑、荣发、坚骨固齿之用，有生发、温煦、滋养五脏六腑之功，只宜固藏，不宜泄露，所以肾病的证候特征以虚证为主，故有“肾无实证”之说。肾病常见的证候有肾气不固、肾阳虚衰、肾阴亏虚，以及在虚的基础上形成的本虚标实证阳虚水泛、阴虚火旺等。肾与膀胱相表里，又与膀胱相通，膀胱的气化赖肾气之蒸腾，所以肾的病变常常影响膀胱，而导致膀胱气化失司，引起尿量、排尿次数、排尿时间的改变。膀胱的病变有虚有实，以实为主，实证常见膀胱湿热，以及尿路结石、血瘀、气滞等证候；虚证常由肾虚引起。

·肾气不固

1．主要脉症男子遗精早泄，女子带下清稀，尿频或遗尿，或尿后余沥，面色苍白，听力减退，腰膝酸软，舌淡，苔薄白，脉细弱。

2．证候特征本证以肾虚导致的精关不固和膀胱失约之症为其证候特征。

本证与肾不纳气证的鉴别是：本证为肾的固摄功能减退而表现为遗尿、滑精等排尿、生殖系统的病变；肾不纳气乃肾的纳气功能减退而表现为喘促、呼多吸少等呼吸功能的异常。

·肾阳虚衰

1．主要脉症形寒肢冷，腰膝酸冷，遗精阳痿，多尿或不禁，面色觥白，精神萎靡，疲倦无力，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。·

2．证候特征本证系在肾气虚的基础上，又增加了形寒肢冷等阳虚症状。

本证与肾气不固的鉴别是：肾气不固寒象不显著，仅具肾气虚所致的精关不固和膀胱失约见症，而本证尚有形寒肢冷等阳虚症状。

·肾阴亏虚

1．主要脉症形体瘦弱，腰酸膝软，足跟疼痛，头晕目眩，视力减退，健忘，耳鸣耳聋，咽干舌燥，入夜尤甚，男子遗精，女子经少经闭，舌红，苔少而干，脉沉细。

2．证候特征本证以肾之阴精不足及相关部位失于滋养的证候为特征。

·阳虚水泛；

1．主要脉症周身浮肿，下肢为甚，按之如泥，脘腹胀满，腰酸尿少，形寒肢冷，舌淡胖，苔白，脉沉细或沉弦。

2．证候特征本证以兼具肾阳虚衰的证候和全身浮肿，下肢为甚之阴水证候为特征。

本证与肾阳虚衰证之鉴别在于本证具有明显的全身浮肿，下肢为甚的阳虚水泛证。

·阴虚火旺

1．主要脉症腰酸遗精，阳强易举，口咽干痛，眩晕耳鸣，潮热盗汗，颧红唇赤，大便秘结，舌红少苔，脉细数。

2．证候特征本证以兼有肾阴亏虚及潮热盗汗，颧红唇赤等阴虚内热证候为特征。

本证与肾阴亏虚证的区别在于本证阴虚内热象较为显著。

·膀胱湿热

1．主要脉症尿频、尿急、尿短赤、尿涩痛，小腹胀满，或兼有发热腰痛，或有尿血，或尿中有砂石，或尿浊如膏，苔黄腻，脉滑数。

2．证候特征本证以尿频、尿急、尿短赤、尿涩痛为基本特征。部分证候则可以尿血，或尿道中有砂石，或尿浊如膏，并见舌红，苔黄腻，脉滑数为特征。

本证与膀胱失约证的区别要点在于有虚实之异；彼则小便淋漓不禁，尿清量多，舌淡苔白，脉细弱，此则小便涩痛，尿赤量少，舌红，苔黄腻，脉滑数。

【病机述要】

1．肾气不固肾主藏精，开窍于二阴。或由年老肾气衰弱，或由年幼肾气不充，或因久病、房劳损伤，以致肾气亏虚，封藏固摄无权，精关不固或膀胱失约，而成遗精、早泄、遗尿等病证。

2．肾阳虚衰素体阳虚，或久病伤及肾阳，或年老肾阳渐衰，或房劳过度，斫伐肾阳，致肾阳虚衰，则温煦失职，气化无权或气化不及州都，而成水肿、癃闭、关格等病证；若肾阳虚衰，命门之火不足，精关不固，尚可导致生殖机能减退，而引起滑精、阳痿等病证。

3．肾阴亏虚或因肾病久延不愈，损伤肾阴；或房室不节，耗伤肾阴，或热病后期，灼伤肾阴；或过服温燥劫阴之品，劫伤肾阴，或五脏之阴伤，穷必及肾，导致肾阴亏虚，皆可致生殖机能减退，引起淋证、滑精等病证，并可致诸多肾病的反复发作或加重。

4．阳虚水泛肾主水液。或因外邪侵袭，损伤肾阳，或因久病内伤，肾阳衰惫，或因水湿痰饮伤及肾阳，肾阳虚衰，不能蒸腾气化水液，致水邪犯滥，外溢肌肤，而成水肿等证。

5．阴虚火旺或因肾病久延不愈，损伤肾阴；或五脏之阴伤，穷必及肾，导致肾阴亏虚；或房室不节，耗伤肾阴，阴虚不能制阳，虚火内动；或热病后期，灼伤肾阴，阴虚则生内热，水亏则火浮，热扰精室，精关不固，可引发遗精等证。

6．膀胱湿热“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”若外感湿热之邪，蕴结膀胱，或饮食不节，湿热内生，下注膀胱，膀胱气化失司，或热蓄膀胱，煎熬尿液，结成砂石，阻塞膀胱、尿道，窒碍气化，则可形成淋证、癃闭、尿浊，进而发展成关格等病证。

【治疗要点】

1，肾病多虚，宜“培其不足，不可伐其有余”。肾阴亏虚，宜滋养肾阴；肾阳虚衰，宜温补肾阳，但根据阴阳互根的原理，在滋补肾阴的同时，应适当配伍补阳之品，所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”；在温补肾阳的同时，又应适当配伍补阴药物，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。

2．肾虚之证，大要分为阴虚、阳虚两类。阳虚之变，为寒证；阴虚之变，为热证。治疗肾阴虚忌用辛燥，忌过于苦寒，宜施甘润益肾之剂，使虚火降而阴自复，所谓“壮水之主，以制阳光”；治疗肾阳虚忌用凉润和表散，宜施甘温助阳之晶，使沉寒散而阳能旺，所谓“益火之源，以消阴翳”。若阴阳俱虚，精气两伤，则当两补阴阳。

3．肾为阴阳之根而藏精，“精气夺则虚”，肾阴肾阳亏虚，其病往往深重，治此纯虚之证，宜酌情佐以血肉有情之晶以填精益髓，资其生化之源。

4．膀胱与肾互为表里，膀胱虚寒证候，多由肾阳不足，气化失司引起，其治当以温肾化气为法；肾气不固，宜固摄肾气；肾阳虚衰，宜温补肾阳；阳虚水泛，宜温阳化气行水。膀胱湿热证候，治当清热利湿。六腑以通为用，膀胱实证常施利尿、排石、活血、行气等通利之剂。

5．肾与其他脏腑在病理上的关系非常密切，治疗肾病应从整体出发，在治疗肾脏的同时，兼治有关脏腑。如肾阴亏虚，可导致水不涵木，肝阳上亢，治当育阴潜阳；肾阳虚衰，火不暖土，治当温补脾肾；水不上济，心火偏旺，心肾不交，治当清心滋肾；或肺虚及肾，肾不纳气，治当补肺温肾纳气等，皆属从整体出发的治疗。

6．肾膀胱病证的调摄也很重要。应慎起居，以预防外感；节制房室，注意休息，避免过劳，以免重伤肾气而加重病情，病情较轻时，也可在医生指导下适当运动，以激发正气，增强抗病能力；注意精神情志的调节，息妄想，戒忿怒，保持精神愉快，可使气血调和，促进疾病的痊愈；饮食上应根据“咸伤肾”、“淡渗湿”的原则，宜淡不宜咸；多食蛋白质有利于某些虚证水肿的消退，但在关格阶段又可能要限制蛋白质饮食的摄人等等，其中有宜有不宜，均应遵医嘱而行。

第一节 水肿

水肿是指因感受外邪，饮食失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为临床特征的一类病证。·

本病证发病率较高，中医药治疗具有良好的疗效。

本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为风水、石水、涌水。《灵枢，水胀》篇对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”至其发病原因，《素问·水热穴论篇》指出：“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论篇》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”可见在《内经》时代，对水肿病已有了较明确的认识。《金匮要略》称本病为“水气”，按病因、病证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。至元代《丹溪心法·水肿》才将水肿分为阴水和阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”。这一分类方法至今对指导临床辨证仍有重要意义。明代《医学入门·杂病分类·水肿》提出疮痍可以引起水肿，并记载了“脓疮搽药，愈后发肿”的现象，清代《证治汇补·水肿》归纳总结了前贤关于水肿的治法，认为治水肿之大法，“宜调中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。”同时又列举了水肿的分治六法：·治分阴阳、治分汗渗、湿热宜清、寒湿宜温、阴虚宜补、邪实当攻。分别为完善水肿的病因学说和辨证论治作出了各自的贡献。

西医学中的急慢性肾小球肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分泌失调，以及营养障碍等疾病出现的水肿，可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

人体水液的运行，有赖于气的推动，即有赖于脾气的升化转输，肺气的宣降通调，心气的推动，肾气的蒸化开合。这些脏腑功能正常，则三焦发挥决渎作用，膀胱气化畅行，小便通利，可维持正常的水液代谢。。反之，若因外感风寒湿热之邪，水湿浸渍，疮毒浸淫，饮食劳倦，久病体虚等导致上述脏腑功能失调，三焦决渎失司，膀胱气化不利，体内水液潴留，泛滥肌肤，即可发为水肿。

1．风邪外袭，肺失通调风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降通调，上则津液不能宣发外达以营养肌肤，下则不能通调水道而将津液的代谢废物变化为尿，以致风遏水阻，风水相搏，水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。

2．湿毒浸淫，内归肺脾肺主皮毛，脾主肌肉。痈疡疮毒生于肌肤，未能清解而内归肺脾，脾伤不能升津，肺伤失于宣降，以致水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。《济生方·水肿》谓：“又有年少，血热生疮，变为肿满，烦渴，小便少，此为热肿。”

3．水湿浸溃，脾气受困脾喜燥而恶湿。久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵；或平素饮食不节，过食生冷，均可使脾为湿困，而失其运化之职，致水湿停聚不行，潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。

4．湿热内盛，三焦壅滞“三焦者，决渎之官，水道出焉。”湿热内侵，久羁不化；或湿郁化热，湿热内盛，使中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之壅滞，水道不通，以致水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。

5．饮食劳倦，伤及脾胃饮食失调，或劳倦过度，或久病伤脾，脾气受损，运化失司，水液代谢失常，引起水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿。

6．肾气虚衰，气化失常“肾者水脏，主津液。”生育不节，房劳过度，或久病伤肾，以致肾气虚衰，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，引起水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿。

上述各种病因，有单一致病者，亦有兼杂而致病者，从而使病情趋于复杂。本病的病位在肺、脾、肾三脏，与心有密切关系。基本病机是肺失宣降通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。在发病机理上，肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响，如肺脾之病水肿，久必及肾，导致肾虚而使水肿加重；肾阳虚衰，火不暖土，则脾阳也虚，土不制水，则使水肿更甚；肾虚水泛，上逆犯肺，则肺气不降，失其宣降通调之功能，而加重水肿。因外邪、疮毒、湿热所致的水肿，病位多在肺脾；因内伤所致的水肿，病位多在脾肾。因此，肺脾肾三脏与水肿的发病，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，诚如《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，：肾虚则水无所主而妄行。”

此外，瘀血阻滞，三焦水道不利，往往使水肿顽固难愈。

【临床表现】

水肿初起多从眼睑开始，继则延及头面、四肢、腹背，甚者肿遍全身，也有的水肿先从下肢足胫开始，然后及于全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，或皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。如肿势严重，可伴有胸腹水而见腹部膨胀，胸闷心悸，气喘不能平卧，唇黑，缺盆子，脐突、背平等症。

【诊断】

1．水肿初起多从眼睑开始，继则延及头面、四肢、腹背，甚者肿遍全身，也有先从下肢足胫开始，然后及于全身者。轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者全身皆肿，肿处按之凹陷，其凹陷或快或慢皆可恢复。如肿势严重，可伴有胸腹水而见腹部膨胀，胸闷心悸，气喘不能平卧等症。

2．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜，感受外邪，以及久病体虚的病史。

3．尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫、心电图、心功能测定、肾脏B超等实验室检查，有助于诊断和鉴别诊断。

【鉴别诊断】

鼓胀水肿病是指表现为头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证，严重的水肿病人也可出现胸水和腹水；鼓胀以腹水为主，但也可出现四肢，甚则全身浮肿，因此本病需与鼓胀病鉴别。

鼓胀的病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疽、积证，血吸虫侵袭，劳倦过度，脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。

水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍，疮毒浸淫，饮食劳倦，久病体虚等。病机主要是肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露。

【辨证论治】

辨证要点

辨阳水和阴水阳水：多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪，导致肺失宣降通调，脾失健运而成。起病较急，病程较短，每成于数日之间。其肿多先起于头面，由上至下，延及全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，常兼见烦热口渴，小便赤涩，大便秘结等表、实、热证。阴水：多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致。起病缓慢，多逐渐发生，或由阳水转化而来，病程较长。其肿多先起于下肢，由下而上，渐及全身，或腰以下肿甚，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，不烦渴，常兼见小便少但不赤涩，大便溏薄，神疲气怯等里、虚、寒证。

辨证虽然以阳水、阴水为纲，阳水和阴水有本质区别，但应注意，阳水和阴水之间在一定条件下，亦可互相转化，需用动态的观点进行辨识。如阳水久延不退，正气日虚，水邪日盛，便可转为阴水；反之，若阴水复感外邪，肺失宣降，，脾失健运，肿势剧增，又可表现为以实证、热证为主，而先按阳水论治。

治疗原则

水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论篇》提出“去菀陈垄”、“开鬼门”、“洁净府”三条基本原则。张仲景宗《内经》之意，在《金匮要略，水气病脉证并治》中提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”辨证地运用了发汗、利小便的两大治法，对；后世产生了深远的影响，一直沿用至今。根据上述所论，水肿的治疗原则应分阴阳而治，阳水主要治以发汗、利小便、宜肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便，酌情化瘀，总以扶正助气化为治。虚实并见者，则攻补兼施。

分证论治

『阳水』

·风水泛滥

症状：浮肿起于眼睑，继则四肢及全身皆肿，甚者眼睑浮肿，眼合不能开，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸痛，小便短少等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，口渴，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒无汗，头痛鼻塞，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。如浮肿较甚，此型亦可见沉脉。

治法：疏风清热，宣肺行水。

方药：越婢加术汤。

方用麻黄宣散肺气，发汗解表，以去其在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。可酌加浮萍、茯苓、泽泻，以助宣肺利小便消肿之功。若属风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜白茅根以清热利咽，解毒散结，凉血止血；若风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防风，以助麻黄辛温解表之力；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；若见汗出恶风，为卫气已虚，则用防己黄芪汤加减，以助卫解表；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍型论治。

鲜浮萍草，数量不拘，煎水洗浴。用于急性肾炎初期，全身浮肿，头面尤剧者。以汗出为佳，汗出后宜避风寒，切勿受凉。

·湿毒浸淫

症状：身发疮痍，甚则溃烂，或咽喉红肿，或乳蛾肿大疼痛，继则眼睑浮肿，延及全身，小便不利，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

治法：宜肺解毒，利尿消肿。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。·

前方中麻黄、杏仁、梓白皮（以桑白皮代）等宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿；后方以金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。

若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛糜烂而分泌物多者，加苦参、土茯苓、黄柏；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。

·水湿浸渍

症状：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷腹胀，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病较缓，病程较长。

治法：健脾化湿，通阳利水。

方药：胃苓汤合五皮饮。

前方以白术、茯苓健脾化湿，苍术、厚朴、陈皮健脾燥湿，猪苓、泽泻利尿消肿，肉桂温阳化气行水；后方以桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮健脾化湿，行气利水。若上半身肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而乎喘。

·湿热壅盛

症状：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，或口苦口粘，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数或沉数。

治法：分利湿热。

方药：疏凿饮子。

方中羌活、秦艽疏风解表，使在表之水从汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生姜协同羌活、秦艽以去肌肤之水；泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿热自消。若腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；若症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如大小蓟、白茅根等；若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得平卧，脉弦有力，系胸中有水，可用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加杏仁、防己、木通，以泻肺行水，上下分消；若湿热久羁，化燥伤阴，症见口燥咽干、大便干结，可用猪苓汤以滋阴利水。

至于攻逐，原为治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈垄”之意。但应慎用，只宜于水势壅盛，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，大便不通或干结，畏食，脉沉有力，正气尚旺，他法无效的患者。此时应抓住时机，急则治其标，用攻逐之法以直夺其水势，使水邪速从大小便而去，可选用十枣汤。俟水退后，再议调补，以善其后。

黑白丑各65g，红糖125g，老姜500g，大枣60g，研极细末或捣烂泛丸，每日3次，分3天服完。对于肾病水肿消水效果良好，但不巩固。

『阴水』

·脾阳虚衰

症状：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，食少，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

治法：温阳健脾，化气利水。

方药：实脾饮。

方中干姜、附子、草果仁温阳散寒化气，白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾益气，大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿，木香、厚朴、大腹皮理气行水。水湿过盛，腹胀大，小便短少，可加苍术、桂枝、猪苓、泽泻，以增化气利水之力。若症见身倦气短，气虚甚者，可加生黄芪、人参以健脾益气。

尚有一种浮肿，由于长期饮食失调，摄人不足，或脾胃虚弱，失于健运，精微不化，而见面色萎黄，遍体轻度浮肿，晨起头面肿甚，动久坐久下肢肿甚，能食而倦怠无力，大便或溏，身肿而小便正常或反多，脉软弱。此与上述脾阳虚衰，水溢莫制有所不同，乃由脾气虚弱，清阳不升，转输无力所致，治宜益气升阳，健脾化湿，可用参苓白术散加减。加黄芪、桂枝，以助益气升阳化湿之力；阳虚者加附子、补骨脂温肾助阳，以加强气化。并应适当注意营养，可用黄豆、花生佐餐，作为铺助治疗，多可调治而愈。

·肾阳衰微

症状：面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

治法：温肾助阳，化气行水。

方药：济生肾气丸合真武汤。

肾为水火之脏，根据阴阳互根原理，善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，故用六味地黄丸以滋补肾阴；用附子、肉桂温补肾阳，两药配合，则补水中之火，温肾中之阳气；用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍开阴结，利小便，牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。

若心悸，唇绀，脉虚或结或代，乃水邪上犯，心阳被遏，瘀血内阻，宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹参、泽兰，以温阳化瘀；若先见心悸，气短神疲，形寒肢冷，自汗，舌紫暗，脉虚数或结或代等心阳虚衰证候，后见水肿诸症，则应以真武汤为主，加人参、桂枝、丹参、泽兰等，以温补心肾之阳，化瘀利水。若见喘促，呼多吸少，汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨，以防喘脱之变。

本证缠绵不愈，正气日衰，复感外邪，症见恶寒发热，肿势增剧，小便短少，此时可按风水治疗，但应顾及正气虚衰的一面，不可过用表药，以麻黄附子细辛汤合五皮饮为主加减，酌加党参、黄芪、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。

若病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，症见水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口燥咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数，治宜滋补肾阴为主，兼利水湿，但滋阴不宜过于凉腻，以防匡助水邪，伤害阳气，可用左归丸加泽泻、茯苓等治疗。

若肾阴久亏，水不涵木，肝肾阴虚，肝阳上亢，上盛下虚，症见面色潮红，头晕头痛，心悸失眠，腰酸遗精，步履飘浮无力，或肢体微颤等，治宜育阴潜阳，用左归丸加介类重镇潜阳之品珍珠母、牡蛎、龙骨、鳖甲等治疗。

脾阳虚衰证与肾阳虚衰证往往同时出现，而表现为脾肾阳虚，水湿泛滥，因此健脾与温肾两法常同时并进，但需区别脾肾虚的轻重主次，施治当有所侧重。

水肿日久，瘀血阻滞，其治疗常配合活血化瘀法，取血行水亦行之意，近代临床上常用益母草、泽兰、桃仁、红花等，实践证明可加强利尿效果。

【转归预后】

凡水肿病程较短，或由营养障碍引起的浮肿，只要及时治疗，合理调养，。预后一般较好。若病程较长，反复发作，正虚邪恋，则缠绵难愈。若肿势较甚，症见唇黑，缺盆平，脐突、足下平，背平，或见心悸，唇绀，气急喘促不能平卧，甚至尿闭，下血，均属病情危重。如久病正气衰竭，浊邪上泛，出现口有秽味，恶心呕吐；肝风内动，出现头痛，抽搐等症，预后多不良，每易出现脱证，应密切观察病情变化，及时处理。

【预防与调摄】

本病水肿较甚，应吃无盐饮食，待肿势渐退后，逐步改为低盐，最后恢复普通饮食。忌食辛辣、烟酒等刺激性食物。若因营养障碍致肿者，不必过于强调忌盐，而应适量进食富于营养之蛋白质类饮食。此外，尚须注意摄生，不宜过度疲劳，尤应节制房室，以防斫伤真元，起居有时，预防外感，加强护理，避免褥疮。

【结语】

水肿为常见病，外感内伤均可引起，病理变化主要在肺脾肾三脏，肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，以致体内水液潴留，泛滥肌肤，而成本病，其中以肾脏为本。临床辨证以阴阳为纲，表实热证多为阳水，里虚寒证多为阴水，但要注意二者之间的转化。水肿的治疗原则是分阴阳而治，阳水主要治以发汗，利小便，宣肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便，酌情化瘀，以扶正为法。虚实并见者，则攻补兼施。在调摄上，应特别注意水肿时忌盐，预防外感，避免过劳等。水肿消退后，还要谨守病机以图本，健脾益气补肾以资巩固，以杜绝其复发。

【文献摘要】

《素问·汤液醪醴论篇》：“平治于权衡，去苑陈整，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”

《素问·水热穴论篇》：“勇而劳甚则肾污出，肾汗出逢于风，内不得人于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。”

《金匮要略·水气病脉证并治》：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛恶风。皮水，其脉亦浮，外证驸肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘。石水，其脉自沉，外证腹满不喘。”

《丹溪心法·水肿》：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行。”

《景岳全书·肿胀》：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈出勉强。此其一为真愈，一为假愈，亦岂有假愈而果愈者哉！”

《医门法律·水肿》：“经谓二阳结谓之消，三阴结谓之水。……三阴者，手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，经乃以之属脾肺者，何耶?使足太阴脾，足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣。惟脾肺二脏之气，结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也；是则脾肺之权，可不伸耶。然其权尤重于肾。肾者，胃之关也。肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。经又以肾本肺标，相输俱受为言，然则水病，以脾肺肾为三纲矣。”

【现代研究】

·肾脏性水肿

1．原发性肾小球肾炎

钟氏认为慢性肾小球肾炎病机为脾肾不足、湿热内阻、气滞血瘀，创立益气补肾活血汤，随症加减治疗浮肿48例，结果完全消退40例，好转5例，总有效率93．75％。该方对消除蛋白尿，改善造血功能、血压及免疫功能均有较好的作用[中医杂志1993；（10）：610）信此外，近年在分期分型论治肾小球肾炎方面，疗效显著。叶氏以中医药治疗急性肾小球肾炎420例，按病程分为邪盛期和恢复期两个阶段。邪盛期分风热与湿热、风寒与寒湿证，以祛邪为主；恢复期分阳虚、气虚两型，治疗以清化余邪而扶正为法。结果临床痊愈率83．1％，好转率16．9％。远期随访310例，绝大多数情况良好[上海中医药杂志1993；（7）：12）。

2．肾病综合征

鲁氏等对黄芪当归合剂（二味等量制成）治疗肾病综合征的临床及动物实验进行了系列研究，发现该合剂虽然不能直接减少尿蛋白，但能促进肝脏白蛋白和骨骼肌蛋白合成，因此在肾病综合征存在大量蛋白尿情况下，改善低白蛋白血症和总体蛋白贮备，从而对肾病综合征起治疗作用。通过对实验性木鼠肾病综合征模型的实验观察，黄芪当归合剂不仅有降低胆固醇和甘油三酯的作用，还能降低低密度脂蛋白和载脂蛋白Bloo。肾病理和免疫组织化学证实本晶在降脂同时还减少了肾小球硬化指数（P<0．01）和细胞外基质的聚积（P<0．01）。表明该合剂在该病治疗中不仅能调节蛋白质代谢，还能有效降低高脂蛋白血症，防治肾小球硬化和保护肾功能[中国中西医结合杂志1997；17（8）：478）。

·心源性水肿

近年来，对中医药治疗充血性心衰及其所致的水肿进行了多方面的探索。如沈氏用大剂量万附葶方[万年青、附子（先煎）、葶苈子）治疗充血性心衰60例，以强心补肾、泻肺利水为大法，有效率为88．93％[浙江中医药杂志1990；（5）：195）信张氏用强心汤治疗慢性充血性心衰50例，药用人参（另煎）、附子（先煎）、黄芪、丹参、葶苈子、桂枝、枳壳、泽泻，总有效率达94％[浙江中医杂志1992；（9）：387）。蒋氏认为老年心衰病位在心，关乎，肾，病理因素为瘀血，病机为阳虚气弱，水停瘀留，单用西药效差，临床用益肾活血汤为主配合小剂量西药治疗72例，显效率69．4％，认为中西医结合控制老年心衰起效快，副作用少[中医杂志1993；（2）：95）。梁氏等对中医药治疗充血性心力衰竭的思路和方法进行了探讨，认为中医药治疗心衰有较好的疗效，尤其对潜在性心衰、难治性心衰以及洋地黄中毒等患者，更显示出其独特的优势。治疗心衰，应强调辨证论治，但不要忽视西医辨病对治疗的参考意义。充分利用现代医学的各种检测手段，准确查明心衰的基础病变，不仅可判断预后和疗效，同时可避免盲目性和减少失误，并可使治疗用药能有一定的规律可循。一般而言，中药治疗心衰的适应症多为工-Ⅱ度心衰患者，Ⅲ度心衰及顽固性心衰主张中西医结合治疗。尤其情况紧急时，应先用西药救急，以免贻误病情。心衰病位在心，但不局限于心。心病日久，可累及肺、脾、肾、肝等脏，反之，他脏病变亦可影响至心而演变为心气、心阳虚衰或心阳不足、心血瘀阻等，例如肺心病心衰乃因肺病日久不愈，波及脾、肾及心，从而出现咳喘、痰饮、心悸、水肿诸证，此时肺脾肾俱虚，心阳受累，心血瘀阻。治疗除温通心阳、活血化瘀之外，尚须重视温肾健脾利水以及泻肺平喘。常选用真武汤加桂枝、黄芪、桃仁、红花、丹参、地龙、葶苈子等治疗肺心病心衰，临床观察对改善心肺功能，提高机体抗感染能力均有明显疗效。心衰乃多种疾病迁延日久所致，为本虚标实之证。心气、心阳虚是其病理基础，血脉瘀滞为中心病理环节，瘀血、痰浊、水饮乃其标实之候。由于瘀血、痰浊、水饮等邪实每在脏腑亏虚的基础上产生，可见标实乃本虚所致。故治疗上强调扶正固本，绝不可标本倒置，一味攻逐，而伤正气。心衰整个病程中常合并有瘀血。因此，治疗心衰应重视活血化瘀，在扶正的基础上，结合心衰的基础病变及其病理机制的不同，针对性地选择用药。如病因为风心病者，常选用桃仁、红花、鸡血藤、苏木以活血化瘀通络。在深人了解心衰的病因病理及其发病机理的基础上，从中西医两方面的理论进行分析探讨，寻求结合点，并指导用药，将能取得更好更确切的疗效。例如部分心衰病人曾接受洋地黄化治疗，发生了洋地黄中毒，出现传导阻滞。此时可在基础辨证的前提下，加用淫羊藿、仙茅、细辛、麻黄、三七等药物，常可使传导阻滞改善[中医杂志1998；39（4）：242]。

第二节 淋证

淋证是指因饮食劳倦、湿热侵袭而致的以肾虚，膀胱湿热，气化失司为主要病机，以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。

淋证为临床常见病，中医药治疗类属淋证的尿路结石和肾盂肾炎均有较好的疗效。

淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论篇》称为“淋闷”，并有“甚则淋”，“其病淋”等的记载。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称“淋秘”，该篇并指出淋秘为“热在下焦”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了淋证的症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”隋代《诸病源候论·淋病诸候》对本病的病机作了详细的论述，并将本病的病位及发病机理作了高度明确的概括：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”

巢氏这种以肾虚为本，以膀胱热为标的病机理论，已为后世所宗。金元时期《丹溪心法·淋》强调淋证主要由热邪所致：“淋有五，皆属乎热”。明代《景岳全书·淋浊》在认同“淋之初病，则无不由乎热剧”的同时，提出“久服寒凉”，“淋久不止”有“中气下陷和命门不固之证”，并提出治疗时“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者温补命门”，对淋证病因病机的认识更为全面，治疗方法也较为完善。历代医家对淋证的分类进行了探索，《中藏经》首先将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的雏形。《诸病源候论·淋病诸候》把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种，而以“诸淋”统之。《备急千金要方·淋闭》提出“五淋”之名，《外台秘要·淋并大小便难病》具体指出五淋的内容：“《集验》论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。”现代临床仍沿用五淋之名，但有以气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋为五淋者，亦有以热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋为五淋者。按临床实际，热淋、气淋均属常见，故本节拟分为热淋、气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋六淋进行论治。

西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿等，当临床表现为淋证时，可参考本节内容辨证论治。

【病因病机】

1．膀胱湿热多食辛热肥甘之品，或嗜酒过度，酿成湿热，下注膀胱，或下阴不洁，湿热秽浊毒邪侵入膀胱，酿成湿热，或肝胆湿热下注皆可使湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，发为热淋；若灼伤脉络，迫血妄行，血随尿出，则发为血淋；若湿热久蕴，煎熬尿液，日积月累，结成砂石，则发为石淋；若湿热蕴结，膀胱气化不利，不能分清别浊，脂液随小便而出，则发为膏淋。

2．肝郁气滞恼怒伤肝，肝失疏泄，或气滞不会，郁于下焦，致肝气郁结，膀胱气化不利，发为气淋。

3．脾肾亏虚久淋不愈，湿热耗伤正气，或劳累过度，房室不节，或年老，久病，体弱，皆可致脾肾亏虚。脾虚而中气不足，气虚下陷，则发为气淋；若肾虚而下元不固，肾失固摄，不能制约脂液，脂液下注，随尿而出，则发为膏淋；若肾虚而阴虚火旺，火热灼伤脉络，血随尿出，则发为血淋；病久伤正，遇劳即发者，则为劳淋。

“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”淋证的病位在肾与膀胱，且与肝脾有关。其病机主要是肾虚，膀胱湿热，气化失司。肾与膀胱相表里，肾气的盛衰，直接影响膀胱的气化与开合。淋证日久不愈，热伤阴，湿伤阳，易致肾虚；肾虚日久，湿热秽浊邪毒容易侵入膀胱，引起淋证的反复发作。因此，肾虚与膀胱湿热在淋证的发生、发展及病机转化中具有重要的意义。淋证有虚有实，初病多实，久病多虚，初病体弱及久病患者，亦可虚实并见。实证多在膀胱和肝，虚证多在肾和脾。

【临床表现】

淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为基本特征。其起病或急或缓，其病程或长或短，长者久淋不已，时作时止，遇劳即发。小便频急者每日小便可达数十次，而每次尿量较少，或伴有发热，小便热赤；或小便排出砂石，排尿时尿流中断，腰腹绞痛难忍；或尿中带血或夹有血块；或小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏，种种不一。病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛，小腹坠胀，疲劳等症。

【诊断】

1．具有淋证的小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹等基本临床特征。尚可有各种淋证各自的特征。

2．病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛，小腹坠胀，疲劳等症。

3．多见于已婚女性，每因劳累过度，情志变化，感受外邪而诱发。

4．结合有关检查，如尿常规、尿细菌培养、X线腹部摄片、肾盂造影、双肾及膀胱B超、膀胱镜等，可明确诊断。

【鉴别诊断】

1．癃闭癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为临床特征。淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。其中小便短涩量少，排尿困难与癃闭相似，但癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出；而淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常。

2．尿血血淋和尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至尿出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍。《丹溪心法·淋》曰：“痛者为血淋，不痛者为尿血。”故一般将痛者称为血淋，不痛者称为尿血。

3．尿浊淋证的小便浑浊需与尿浊相鉴别。尿浊虽然小便浑浊，白如泔浆，与膏淋相似，但排尿时尿出自如，无疼痛滞涩感，与淋证不同。以有无疼痛为鉴别要点。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨明淋证类别由于每种淋证都有不同的病机，其演变规律和治法也不尽相同，在此需要辨明淋证类别。辨识的要点是每种淋证的各自特征。起病急，症见发热，小便热赤，尿时热痛，小便频急症状明显，每日小便可达数十次，每次尿量少者为热淋；小便排出砂石，或尿道中积有砂石，致排尿时尿流突然中断，尿道窘迫疼痛，或砂石阻塞于输尿管或肾盂中，常致腰腹绞痛难忍者为石淋；小腹胀满明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽者为气淋；尿中带血或夹有血块，并有尿路疼痛者为血淋；淋证而见小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏者为膏淋；久淋，小便淋沥不已，时作时止，遇劳即发者为劳淋。

2．辨虚实在区别各种不同淋证的基础上，还需辨识证候的虚实。一般而言，初起或在急性发作阶段，因膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利所致，尿路疼痛较甚者，多为实证；淋久不愈，尿路疼痛轻微，见有肾气不足，脾气虚弱之证，遇劳即发者，多属虚证。气淋、血淋、膏淋皆有虚、实及虚实并见之证，石淋日久，伤及正气，阴血亏耗，亦可表现为正虚邪实并见之证。

3．辨标本缓急各种淋证之间可以相互转化，也可以同时并存，所以辨证上应区别标本缓急。一般是本着正气为本，邪气为标；病因为本，证候为标；旧病为本，新病为标等标本关系进行分析判断。以劳淋转为热淋为例，从邪与正的关系看，劳淋正虚是本，热淋邪实为标；从病因与证候的关系看，热淋的湿热蕴结膀胱为本，而热淋的证候为标，根据急则治标，缓则治本的原则，当以治热淋为急务，从而确立清热通淋利尿的治法，先用相应的方药，待湿热渐清，转以扶正为主。同样在石淋并发热淋时，则新病热淋为标，旧病石淋为本，如尿道无阻塞等紧急病情，应先治热淋，后治石淋，治愈热淋后，再治石淋。

治疗原则

实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。实证有膀胱湿热者，治宜清热利湿；有热邪灼伤血络者，治宜凉血止血；有砂石结聚者，治宜通淋排石；有气滞不利者，治宜利气疏导。虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。所以徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》时指出：“治淋之法，有通有塞，要当分别，有瘀血积塞住溺管者，宜先通，无瘀积而虚滑者，宜峻补。”

淋证的治法，声有忌汗、忌补之说，如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说：“淋家不可发汗”，《丹溪心法·淋》说：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。”验之临床实际，未必都是如此。淋证往往有恶寒发热，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏所致，发汗解表，自非所宜。因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，症见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽，咽痛者，仍可适当配合辛凉解表之剂。因淋证为膀胱有热，阴液不足，即使感受寒邪，亦容易化热，故应避免辛温之品。至于淋证忌补之说，是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固，自当运用健脾益气，补肾固涩等法治之，不属忌补范围。

分证论治

·热淋

症状：小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热解毒，利湿通淋。

方药：八正散。

本方的功效是清热解毒，利尿通淋。其中木通、篇蓄、瞿麦、滑石利尿通淋，大黄、山栀、甘草梢清热解毒。若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄，并加枳实以通腑泄热；若腹满便溏，则去大黄；若伴见寒热，口苦，呕恶者，可合用小柴胡汤以和解少阳；若湿热伤阴者，去大黄，加生地、牛膝、白茅根以养阴清热；若小腹胀满，加乌药、川栋子行气止痛；若热毒弥漫三焦，人营人血，又当急则治标，用黄连解毒汤合五味消毒饮，以清热泻火解毒；若头身疼痛，恶寒发热，鼻塞流涕，有表证者，加柴胡、金银花、连翘等宣透热邪。

·石淋

症状：尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，痛引少腹，连及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。

治法：清热利尿，通淋排石。

方药：石韦散。

方中石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子清热利尿，通淋排石。可加金钱草、海金沙、鸡内金等以加强排石消坚的作用。若腰腹绞痛者，可加芍药、甘草以缓急止痛；若见尿中带血，可加小蓟、生地、藕节以凉血止血；尿中有血条血块者，加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀；若兼有发热，可加蒲公英、黄柏、大黄以清热泻火。石淋日久，虚实并见，当标本兼治，气血亏虚者，宜二神散合八珍汤；阴液耗伤者，宜六味地黄丸合石韦散；肾阳不足者，宜金匮肾气丸合石韦散。

·气淋

症状：实证表现为小便涩痛，淋沥不宜，小腹胀满疼痛，苔薄白，脉多沉弦。虚证表现为尿时涩滞，小腹坠胀，尿有余沥，面白不华，舌质淡，脉虚细无力。

治法：实证宜利气疏导，虚证宜补中益气。

方药：实证用沉香散，虚证用补中益气汤。

沉香散中沉香、橘皮利气，当归、白芍柔肝，甘草清热，石韦、冬葵子、滑石、王不留行利尿通淋。胸闷胁胀者，可加青皮、乌药、小茴香以疏肝理气；日久气滞血瘀者，可加红花、赤芍、川牛膝以活血化瘀。补中益气汤补中益气，以治中气不足、气虚下陷之气淋。若小便涩痛，服补益药后，反增小腹胀满，为兼湿热，可加车前草、白茅根、滑石以清热利湿；若兼血虚肾亏者，可用八珍汤倍茯苓加杜仲、枸杞、怀牛膝，以益气养血，脾肾双补。

·血淋

症状：实证表现为小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌苔黄，脉滑数。虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不明显，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。

治法：实证宜清热通淋，凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚止血。

方药：实证用小蓟饮子，虚证用知柏地黄丸。

小蓟饮子方中小蓟、生地、蒲黄、藕节清热凉血止血，小蓟可重用至30g，生地以生者为宜；木通、淡竹叶通淋利小便，降心火；栀子清三焦之湿热；滑石利尿通淋；当归引血归经；生甘草梢泻火而能达茎中以止痛。若热重出血多者，可加黄芩、白茅根，重用生地；若血多痛甚者，可另服参三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。知柏地黄丸滋阴清热以治血淋虚证，亦可加旱莲草、阿胶、小蓟、地榆等以补虚止血。

·膏淋

症状：实证表现为小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。虚证表现为病久不已，反复发作，淋出如脂，小便涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦，头昏无力，腰酸膝软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。

治法：实证宜清热利湿，分清泄浊；虚证宜补虚固涩。

方药：实证用程氏革藓分清饮，虚证用膏淋汤。

程氏革藓分清饮中萆藓、菖蒲清利湿浊；黄柏、车前子清热利湿；白术、茯苓健脾除湿；莲子心、丹参清心活血通络，使清浊分，湿热去，络脉通，脂液重归其道。莲子心宜改用莲米，可加土茯苓、荠菜以加强清热利湿，分清泄浊之力；若小腹胀，尿涩不畅者，加乌药、青皮；小便夹血者，加小蓟、蒲黄、藕节、白茅根。膏淋汤中党参、山药补脾，地黄、芡实滋肾，白芍养阴，龙骨、牡蛎固摄脂液。若脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩者，可用补中益气汤合七味都气丸益气升陷，滋肾固涩。

·劳淋

症状：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉细弱。

治法：健脾益肾。

方药：无比山药丸。

本方有健脾利湿，益肾固涩之功。其中山药、茯苓、泽泻健脾利湿，熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉、赤石脂益肾固涩。若脾虚气陷，症见小腹坠胀，小便点滴而出者，可与补中益气汤同用，以益气升陷；若肾阴亏虚，症见面色潮红，五心烦热，舌红少苔，脉细数者，可与知柏地黄丸同用，以滋阴降火；若肾阳虚衰，症见面色少华，畏寒怯冷，四肢欠温，舌淡，苔薄白，脉沉细者，可合右归丸以温补肾阳，或用鹿角粉3G，分2次吞月艮。

【转归预后】

各种淋证之间，在转归上存在着一定的关系。首先是不同淋证之间和某些淋证本身的虚实之间可相互转化。如实证的热淋、血淋、气淋失治误治，邪伤正气，可以转化为虚证的劳淋，反之虚证的劳淋，重感于邪或七情再伤，也可转化为实证或虚实并见的热淋、血淋、气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实并见的证候。又如气淋、血淋、膏淋等淋证本身，都可由实证向虚证或由虚证向实证转化。而石淋由实转虚时，由于砂石未去，则表现为正虚邪实之证。其次是某些淋证间的相互转化或同时兼见，如热淋可转为血淋，血淋也可诱发热淋。又如热淋若热伤血络，可兼血淋；在石淋的基础上，若石动损伤血络，也可兼见血淋；石淋再感湿热之邪，又可兼见热淋；或膏淋并发热淋、血淋等。认识淋证的各种转化关系，对临床灵活运用辨证沦治，有实际指导意义。淋证久病不愈，可发展成癃闭和关格。

淋证的预后，往往与其类型和病情轻重有关，一般说来，淋证初起多较易治愈，但少数热淋、血淋有时可发生湿热弥漫三焦，热毒陷入营血，出现高热、神昏、谵语等重危证候。

淋证日久不愈或反复发作，可以转为劳淋，导致脾肾两虚，甚至脾肾衰败，肾亏肝旺，肝风上扰，而出现头晕肢倦，恶心呕吐，不思纳食，烦躁不安，甚则昏迷抽搐等证候。至于淋证日久，尿血绵绵不止，患者面色憔悴，形体瘦削，或少腹扪及肿块，此乃气滞血瘀，进而可导致症积形成。

【预防与调摄】

增强体质，防止情志内伤，消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素，如忍尿，过食肥甘，纵欲过劳，外阴不洁等，是预防淋证发病及病情反复的重要方面。注意妊娠及产后卫生，对防止子淋、产后淋的发生有重要意义。积极治疗消渴、痨瘵等疾患，避免不必要的导尿及泌尿道器械操作，也可减少本病证的发生。淋证应多喝水，饮食宜清淡，忌肥腻香燥、辛辣之品；禁房事；注意适当休息，有助于早日恢复健康。

【结语】

淋证是以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。病因以饮食劳倦，湿热侵袭为主，病位在肾与膀胱，主要病机是肾虚、膀胱湿热，气化失司。本病证初起多实，久则由实转虚，亦可呈现虚实并见的证候，肾虚、膀胱湿热在其发病及病机转化中具有重要的意义。淋证临床症状有两类：一类是膀胱气化失司所引起的证候，一类是各种淋证的特殊症状。前者是诊断淋证的主要凭证，后者是辨识淋证中不同类别的主要依据。根据后者，目前将淋证分为热淋、石淋、气淋、血淋、膏淋和劳淋六种。在辨证时，除要辨别淋证的不同类别外，还要详审证候的虚实。初起或在急性发作阶段，因膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利所致，尿路疼痛较甚者，多为实证；淋久不愈，尿路疼痛轻微，见有肾气不足、脾气虚弱之证，遇劳即发者，多属虚证。实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。实证有膀胱湿热者，治宜清热利湿；有热邪灼伤血络者，治宜凉血止血；有砂石结聚者，治宜通淋排石；有气滞不利者，治宜利气疏导。虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。由于不同淋证之间和某些淋证本身的虚实之间可以相互转化，或同时兼见，因此在治疗淋证时，要谨守病机，辨证论治。

[附]尿浊

尿浊是以小便混浊，白如泔浆，排尿时并无疼痛为主症的一种病证。

本病的发生，多由饮食肥甘，脾失健运，酿生湿热，或病后湿热未清，蕴结下焦，清浊不分而成。若热盛灼伤脉络，络损血溢，则尿浊夹血。病延日久，脾肾两伤，脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，则精微脂液下流；若脾不统血，或肾阴亏损，虚火灼络，也可导致尿浊带血。如再恣食肥甘，或劳欲过度，又可使尿浊加重，或引起复发。

本病初起以湿热为多，治宜清热利湿。病久多脾肾亏虚，治宜培补脾肾，固摄下元。虚实并见者，应予兼顾。

·湿热内蕴

症状：小便混浊或夹凝块，上有浮油，或带血色，或夹有血丝、血块，或尿道有热涩感，口渴，苔黄腻，脉濡数。

治法：清热化湿。

方药：程氏萆藓分清饮加减。

·脾虚气陷

症状：尿浊反复发作，日久不愈，小便混浊如白浆，小腹坠胀，尿意不畅，面色不华，神疲乏力，消瘦，劳倦或进食油腻则发作或加重，舌淡，脉虚数。

治法：健脾益气，升清固涩。

方药：补中益气汤。

可加苍术以健脾化湿浊；若尿浊夹血者，酌加小蓟、藕节、阿胶、旱莲草；若脾虚及肾而见肢冷便溏者，可加附子、炮姜。

·肾元亏虚

症状：尿浊迁延日久，小便乳白如凝脂或冻胶，精神萎靡，消瘦无力，腰酸膝软，头晕耳鸣。偏于阴虚者，见烦热，口干，舌质红，脉细数；偏于阳虚者，面白不华，形寒肢冷，舌质淡白，脉沉细。

治法：偏肾阴虚者，宜滋阴益肾；偏肾阳虚者，宜温肾固涩。

方药：偏肾阴虚者，用知柏地黄丸合二至丸；偏肾阳虚者，用鹿茸补涩丸。

【文献摘要】

《伤寒论，辨太阳病脉证并治》：“淋家不可发汗，汗出必便血。”

《诸病源候论·淋病诸候》：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客沙石。肾虚为热所乘，热则成淋，其病之状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石从小便道出，甚者塞痛令闷绝。”“膏淋者，淋而有肥，状似膏，故谓之膏淋，亦曰肉淋。此肾虚不能制于肥液，故与小便俱出也。”“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也。肾气通于阴，其状尿留茎内，数起不出，引小腹痛，小便不利，劳倦即发也。”“热淋者，三焦有热，气搏于肾，流人于胞而成淋也，其状小便赤涩。”“血淋者，是热淋之甚者，则尿血，谓之血淋。心主血，血之行身，通遍经络，循环府藏，劳甚者则散失其常经，溢渗入胞，而成血淋也。”“寒淋者，其病状先寒战然后尿是也，由肾气虚弱，下焦受于冷气，人胞与正气交争，寒气胜则战寒而成淋，正气胜战寒解，故得小便也。”

《丹溪心法·淋》：“痛者为血淋，不痛者为尿血。……血淋一证，须看血色分冷热，色鲜者，心、小肠实热；色瘀者，肾、膀胱虚冷。……若热极成淋，服药不效者，宜减桂枝五苓散加木通、滑石、灯芯、瞿麦各少许，蜜水调下。”

《医宗必读·淋证》：“气淋有虚实之分。”

《金匮翼·诸淋》：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏如沙如石也。夫散剂利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏、沙、石淋，必须开郁行气，破血滋阴方可也。”

《景岳全书·淋浊》：“淋之初，病则无不由乎热剧，无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止及痛涩皆去，而膏淋不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也。故必以脉以证，而察其为寒为热为虚，庶乎治不致误。……治淋之法，大都与治浊相同。凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。”

【现代研究】

·中医药治疗膀胱炎、肾盂肾炎的临床研究

肾盂肾炎、膀胱炎临床表现以尿频、尿急、尿痛或排尿不尽感，腰酸痛或小腹胀痛，小腹或脊肋角压痛、叩击痛，或脓尿为特征。属中医淋证范畴。文献中报道中医药治疗泌尿系感染疗效肯定，副作用小，复发率低。周氏认为淋证主要为热毒蕴结、下焦膀胱气化受阻，采用五味消毒饮加味治疗急性肾盂肾炎48例，治愈率81％，总有效率95．8％[江西中医药1993；（2）：31]。姬氏报道用清热化瘀法治疗湿热淋50例，突出湿热郁遏气机，气滞血瘀病机特点，强调清化湿热、化瘀和络为法，临床治愈率50％，有效率90％[江西中医药1994；（5）：33]。李氏治疗劳淋326例（慢性肾盂肾炎157例，慢性膀胱炎169例），分为气阴两虚兼膀胱湿热型，及肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、气滞血瘀分别兼膀胱湿热型，治疗标本兼顾，6周为1个疗程，一般服药1-2个疗程，结果慢性肾盂肾炎治愈123例（78．34％），有效率96．82％，慢性膀胱炎治愈146例（86．39％），有效率98．32％。随访·254例远期疗效，完全治愈率87％[全国中医肾病第六次学术研讨会论文辑要1990：17]。

·中医药治疗泌尿系统结石病的临床研究

尿路结石属中医石淋范畴。中医治疗尿路结石包括排石疗法和溶石疗法。排石疗法不仅采用通淋排石、清热利尿，还兼用行气活血、化瘀散结，对体虚者还辅以补肾、温阳、益气等法。如安氏等采用补肾活血利水法防治肾、输尿管结石200例，效果满意。其中男149例，女51例，年龄19—68岁之间，平均36．8岁；病史1天至4年，平均4个月。其中经B超或X线平片检查肾结石104例，输尿管结石96例。结石横径在0。3-1．Oem之间。单发结石128例，多发结石72例。经B超或IVP检查有肾积水者86例。方剂由熟地、黄芪、三棱、莪术、金钱草、滑石等组成。制成冲剂，每袋13g，每次1袋，每日3次口服，本组病例服药时间最短3天，最长4年，平均6个月。结果；结石排出或经检查消失者视为排石，肾结石移至输尿管或输尿管结石移动1．Oem以上视为移动。肾结石排石59例（56．73％），移动25例（24％），无变化20例（19．23％），总有效率77．88％；输尿管结石排石82例（85．4％），移动8例（8，3％），无变化6例（6．25％），总有效率96．87％。排石率达70．5％，显示本法方药有较好的排石作用，长期服用还有较好的抑制原有结石增大，防止新生结石形成的作用（中国医药学报1997；（4）：20）。

第三节 癃闭

癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难，全日总尿量明显减少，小便点滴而出，甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴全无，病热较急者称为“闭”。癃和闭虽有区别，但都是指排尿困难，只是轻重程度上的不同，因此多合称为癃闭。

癃闭之名，首见于《内经》，该书对癃闭的病位、病机作了概要的论述，如《素问·宣明五气篇》谓：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”；《素问·标本病传论篇》谓：“膀胱病，小便闭”；《灵枢·本输》云：“三焦者，……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”

需要一提的是东汉殇帝姓刘名癃，由于避讳，而将癃改为“淋”，或改为“闭”。所以《伤寒论》和《金匮要略》都没有癃闭的名称，只有淋病和小便不利的记载。这一避讳影响极为深远，直至宋元，仍是淋、癃不分。如宋·《三因极一病证方论·淋闭叙论》仍说：“淋，古谓之癃，名称不同也。”元·《丹溪心法》也只有小便不利和淋的记载，而没有癃闭的名称。明代以后，始将淋、癃分开，而各成为独立的疾病。在病因病机证治方面，《诸病源候论·便病诸候》提出：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”“小便难者，此是肾与膀胱热故也。”认为二者系因热的程度不同所致，“热气大盛”则令“小便不通”；“热势极微”，故“但小便难也”。《备急千金要方·膀胱腑》已有了导尿术的记载。《丹溪心法·小便不通》认为该病有“气虚、血虚、有痰、风闭、实热”等类型，并根据辨证论治的精神，运用探吐法治疗小便不通。《景岳全书·癃闭》将癃闭的病因归纳为四个方面：有因火邪结聚小肠、膀胱者，此以水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真阳下竭，元海无根，气虚而闭者；有因肝强气逆，妨碍膀胱，气实而闭者。并详细阐述了气虚而闭的病理机转。

癃闭相当于西医学中各种原因引起的尿潴留和无尿症。其神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留及肾功能不全引起的少尿、无尿症，皆可参考本节内容辨证论治。

【病因病机】

1．湿热蕴结过食辛辣肥腻，酿湿生热，湿热不解，下注膀胱，或湿热素盛，肾热下移膀胱，或下阴不洁，湿热侵袭，膀胱湿热阻滞，气化不利，小便不通，或尿量极少，而为癃闭。

2．肺热气壅肺为水之上源。热邪袭肺，肺热气壅，肺气不能肃降，津液输布失常，水道通调不利，不能下输膀胱；又因热气过盛，下移膀胱，以致上下焦均为热气闭阻，气化不利，而成癃闭。

3．脾气不升劳倦伤脾，饮食不节，或久病体弱，致脾虚清气不能上升，则浊气难以下降，小便因而不通，而成癃闭。故《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”

4．肾元亏虚年老体弱或久病体虚，肾阳不足，命门火衰，气不化水，是以“无阳则阴无以化”，而致尿不得出；或因下焦炽热，日久不愈，耗损津液，以致肾阴亏虚，水府枯竭，而成癃闭。

5．肝郁气滞七情所伤，引起肝气郁结，疏泄不及，从而影响三焦水液的运行和气化功能，致使水道通调受阻，形成癃闭。且肝经经脉绕阴器，抵少腹，这也是肝经有病，可导致癃闭的原因。所以《灵枢·经脉》提出：“肝足厥阴之脉，………是主肝所生病者，……遗溺、闭癃。”

6．尿路阻塞瘀血败精，或肿块结石，阻塞尿道，小便难以排出，因而形成癃闭。即《景岳全书·癃闭》所说：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”

《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”小便的通畅，有赖于膀胱的气化，因此，本病的病位在膀胱。《素问·经脉别论篇》又曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”

水液的吸收、运行、排泄，还有赖于三焦的气化和肺脾肾的通调、转输、蒸化，故癃闭的病位还与三焦、肺脾肾密切相关。上焦之气不化，当责之于肺，肺失其职，则不能通调水道，下输膀胱；中焦之气不化，当责之于脾，脾气虚弱，则不能升清降浊；下焦之气不化，当责之于肾，肾阳亏虚，气不化水，肾阴不足，水府枯竭，均可导致癃闭。肝郁气滞，使三焦气化不利，也会发生癃闭。此外，各种原因引起的尿路阻塞，均可引起癃闭。基本病机可归纳为三焦气化不利，或尿路阻塞，导致肾和膀胱气化失司。

【临床表现】

本病以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚至小便闭塞不通，点滴全无为主要临床表现。起病或突然发生，或逐渐形成。一般在癃的阶段表现为小便不利，排尿滴沥不尽，或排尿无力，或尿流变细，或尿流突然中断，全日总尿量明显减少；在闭的阶段表现为小便不通，全日总尿量极少，甚至点滴全无，或小便欲解不出，小腹满胀，状如覆碗。尿闭可突然发生，亦可由癃逐渐发展而来。病情严重时，尚可出现头晕，胸闷气促，恶心呕吐，口气秽浊，水肿，甚至烦躁，神昏等症。尿道无疼痛感觉。

【诊断】

1．以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，或小便闭塞不通，点滴全无为临床特征。

2．多见于老年男性，或产后妇女，手术后患者。常有淋证、水肿病病史。

3．凡小腹胀满，小便欲解不出，触叩小腹部膀胱区明显胀满者，是为尿潴留，若全日小便总量明显减少或不通，无尿意，无小腹胀满，触叩小腹部膀胱区亦无明显充盈征象，则多属肾功能衰竭。

4．适当选择肛门指诊、B超、腹部X线摄片、膀胱镜、肾功能检查，以明确是肾、膀胱、尿道还是前列腺等疾病引起的癃闭。

【鉴别诊断】

1．淋证淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通，点滴全无为临床特征。

其中小便短涩量少，排尿困难与淋证相似，但淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常；而癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出。

2．关格关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。二者皆有小便不通，故需鉴别。关格必有呕吐，而癃闭一般无呕吐症状，只以小便量极少或全无为特征。二者的关系是癃闭可发展为关格，而关格不一定都是由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证发展而成。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨主因尿热赤短涩，舌红苔黄，脉数者属热；口渴欲饮，咽干，气促者，多为热壅于肺；口渴不欲饮，小腹胀满者，多为热积膀胱；时欲小便而不得出，神疲乏力者，多属虚；年老排尿无力，腰膝酸冷者，为肾虚命门火衰；小便不利兼有小腹坠胀，肛门下坠者，为脾虚中气不足；尿线变细或排尿中断，腰腹疼痛，舌质紫暗者，属尿道阻塞。

2，辨虚实癃闭的辨证以虚实为纲。因湿热蕴结、浊瘀阻塞、肝郁气滞、肺热气壅所致者，多属实证；因脾虚不升、肾阳亏虚、命门火衰，气化不及州都者，多属虚证。起病急骤，病程较短者，多实；起病较缓，病程较长者，多虚。体质较好，症见尿流窘迫，赤热或短涩，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数，属于实证；体质较差，症见尿流无力，精神疲乏，舌质淡，脉沉细弱者，多属虚证。

治疗原则

癃闭的治疗应根据“六腑以通为用”的原则，着眼于通，即通利小便。但通之之法，有直接、间接之分，因证候的虚实而异。实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通利水道；虚证治宜补脾肾，助气化，使气化得行，小便自通。同时，还要根据病因病机，病变在肺在脾在肾的不同，进行辨证论治，不可滥用通利小便之晶。此外，尚可根据“上窍开则下窍自通”的理论，用开提肺气法，开上以通下，即所谓“提壶揭盖”之法治疗。

若小腹胀急，小便点滴不下，内服药物缓不济急时，应配合导尿或针灸以急通小便。

分证论治

·膀胱湿热

症状：小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅，苔根黄腻，舌质红，脉数。

治法：清热利湿，通利小便。

方药：八正散。

方中木通、车前子、篇蓄、瞿麦通闭利小便，山栀清化三焦之湿热，滑石、甘草清利下焦之湿热，大黄通便泻火，清热解毒。若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热的作用；若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火，利湿热；若湿热久恋下焦，又可导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地、车前子、川牛膝等，以滋肾阴，清湿热而助气化；若因湿热蕴结日久，三焦气化不利，症现小便量极少或无尿，面色晦滞，舌质暗红有瘀点、瘀斑，胸闷烦躁，小腹胀满，恶心泛呕，口中尿臭，甚则神昏等，系尿毒人血，上攻于心脑，治宜降浊和胃，清热化湿，通闭开窍，佐以活血化瘀，方用黄连温胆汤加大黄、丹参、生蒲黄、泽兰、白茅根、木通，以及清开灵注射液等。

·肺热壅盛

症状：全日总尿量极少或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或咳嗽，苔薄黄，脉数。

治法：清肺热，利水道。

方药：清肺饮。

本方出自《证治汇补》，适用于热在上焦肺经气分而导致的渴而小便闭涩不利。肺为水之上源，方中以黄芩、桑白皮清泄肺热，源清而流自洁；麦冬滋养肺阴，上源有水水自流；车前子、木通、山栀、茯苓清热而利小便。可加金银花、连翘、虎杖、鱼腥草等以增清肺解毒之力。若症见心烦，舌尖红，口舌生疮等，乃为心火旺盛之征象，可加黄连、竹叶等以清泻心火；若大便不通，可加杏仁、大黄以宣肺通便，通腑泄热；若口渴引饮，神疲气短，为气阴两伤之象，可合大剂生脉散，以益气养阴；若兼表证而见头痛，鼻塞，脉浮者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺。

·肝郁气滞

症状：小便不通，或通而不爽，胁腹胀满，情志抑郁，或多烦易怒，舌红，苔薄黄，脉弦。

治法：疏利气机，通利小便。，

方药：沉香散。

方用沉香、橘皮疏达肝气，当归、王不留行行气活血，石韦、冬葵子、滑石通利水道，白芍、甘草柔肝缓急。若肝郁气滞症状重，可合六磨汤加减，以增强其疏肝理气的作用；若气郁化火，而见舌红，苔薄黄者，可加丹皮、山栀等以清肝泻火。

·尿道阻塞

症状：小便点滴而下，或尿细如线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩。

治法：行瘀散结，通利水道。

方药：代抵当丸。

方中归尾、穿山甲、桃仁、大黄、芒硝通瘀散结，生地凉血滋阴，肉桂助膀胱气化以通尿闭，用量宜小，以免助热伤阴。若瘀血现象较重，可加红花、川牛膝、三棱、莪术以增强其活血化瘀的作用；若病久血虚，面色不华，治宜养血行瘀，可加黄芪、丹参、赤芍；若一时性小便不通＼胀闭难忍，可加麝香0．09-0．15g置胶囊内吞服，以急通小便，此药芳香走窜，能通行十二经，传遍三焦，药力较猛，切不可多用，以免伤人正气，孕妇忌服；若由于尿路结石而致尿道阻塞，小便不通，可加用金钱草、鸡内金、冬葵子、篇蓄、瞿麦以通淋利尿排石，或参考“淋证”一节治疗。

·脾气不升

症状：时欲小便而不得出，或量少而不爽利，气短，语声低微，小腹坠胀，精神疲乏，食欲不振，舌质淡，脉弱。

治法：益气健脾，升清降浊，化气利尿。

方药：补中益气汤合春泽汤。

方中人参、黄芪益气；白术健脾运湿；桂枝通阳，以助膀胱之气化；升麻、柴胡升清气而降浊阴；猪苓、泽泻、茯苓利尿渗湿，诸药配合，共奏益气健脾，升清降浊，化气利尿之功。

若气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，症见舌质红，可改用补阴益气煎；若脾虚及肾，而见肾虚证候者，可加用济生肾气丸，以温补脾肾，化气利尿。小便涩滞者，可合滋肾通关丸。

·肾阳衰惫

症状：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色觥白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡，苔薄白，脉沉细而弱。

治法：温补肾阳，化气利尿。

方药：济生肾气丸。

方中肉桂、附子补下焦之阳，以鼓动肾气；六味地黄丸滋补肾阴；牛膝、车前子补肾利水，故本方可温补肾阳，化气行水，使小便得以通利。若兼有脾虚证候者，可合补中益气汤或春泽汤，以补中益气，化气行水；若老人精血俱亏，病及督脉，而见形神萎顿，腰脊酸痛，治宜香茸丸，以补养精血、助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴不化，症见小便量少，甚至无尿，头晕头痛，恶心呕吐，烦躁，神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤温补脾肾，和胃降逆。

对于尿潴留的癃闭患者，除内服药物治疗外，尚可用外治法治疗：

1．取嚏或探吐法打喷嚏或呕吐，前者能开肺气，后者能举中气而通下焦之气，是一种简单有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；也有的用皂角粉末0．3-0．6g，鼻吸取嚏。

2．外敷法可用葱白500g，捣碎，人麝香少许拌匀，分2包，先置脐上1包，热熨约15分钟，再换1包，以冰水熨15分钟，交替使用，以通为度。

3．导尿法若经过服药、外敷等法治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音，当用导尿法以缓其急。

【转归预后】

癃闭若得到及时而有效的治疗，初起病“闭”，后转为“癃”，尿量逐渐增加，是病情好转的现象，通过治疗完全可能获得痊愈。如果失治或误治，初起病“癃”而后转为病“闭”，为病势由轻转重。若病情发展，临床出现头晕头痛，视力模糊，胸闷喘促，恶心呕吐，烦躁，神昏等症，是由癃闭转为关格，若不及时抢救，可以导致死亡。诚如《景岳全书，癃闭》所说：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”一般说来，膀胱有尿者，预后较好。膀胱无水者若病程短，全身状况较好，预后也尚可；若病程较长，全身状况较差者，预后不佳，又见尿毒上攻者，预后极差。

【预防与调摄】

锻炼身体，增强抵抗力，保持心情舒畅，切忌忧思恼怒；消除诸如忍尿，压迫会阴部，外阴不洁，过食肥甘辛辣，过量饮酒，贪凉，纵欲过劳等外邪入侵和湿热内生的有关因素；积极治疗淋证和水肿、尿路及尿路周边肿瘤等疾病，对防治癃闭均有重要意义。

【结语】

癃闭是以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通，点滴全无为临床特征的一类病证。诊断癃闭应确定是膀胱无水症，还是尿潴留。若属膀胱无水症，则应准确测定每日的尿量。本病需与淋证、关格进行鉴别。癃闭的病位在膀胱，但和肾、脾、肺、三焦均有密切的关系。其主要病机为上焦肺之气不化，肺失通调水道，下输膀胱；中焦脾之气不化，脾虚不能升清降浊；下焦肾之气不化，肾阳亏虚，气不化水，或肾阴不足，水府枯竭；肝郁气滞，使三焦气化不利；尿路阻塞，小便不通。癃闭的辨证以辨虚实为主，其治疗应据“六腑以通为用”的原则，着眼于通。但通之之法，因证候的虚实而异。实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通利水道；虚证治宜补脾肾，助气化，使气化得行，小便自通。同时，还要根据病因病机，病变在肺在脾在肾的不同，进行辨证论治，不可滥用通利小便之品。内服药物缓不济急时，应配合导尿或针灸以急通小便。

【文献摘要】

《素问·奇病论篇》：“有癃者，一日数十溲，此不足也。”

《素问·六元正纪大论篇》：“阳明司天之政，……民病……癃闭。”

《备急千金要方·膀胱腑》：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩，小便不通，……为胞届僻，津液不通。以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，即愈。”

《景岳全书·癃闭》：“夫膀胱为藏水之府，而水之人也，由气以化水，故有气斯有水；水之出也，由水以达气，故有水始有溺，经曰气化则能出矣。盖有化而入，而后有化而出，无化而出，必其无化而人，是以其入其出皆由气化，此即本经气化之义，非单以出者言气化也。然则水中有气，气即水也；气中有水，水即气也。今凡病气虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气而气不化水，水自水而水蓄不行。气不化水则水府枯竭者有之，水蓄不行则浸渍腐败者有之，气既不能化，而欲强为通利，果能行乎?阴中已无阳，而再用苦寒之剂能无甚乎?……当辨其脏器之寒热。若素无内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚，须常用左归、右归、六味、八味等汤丸或壮水以分清，或益火以化气，随宜用之，自可渐杜其源；若病已至甚，则必用八味丸料或加减金匮肾气汤大剂煎服，庶可挽回。……若素禀阳脏内热，不堪温补，而小便闭绝者，此必真阴败绝，无阴则阳无以化，水亏证也，治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之；或偏于阳亢而水不制火者，如东垣之用滋肾丸亦可。”

《证治汇补·癃闭》：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有脾经湿热，清气郁滞，而浊气不降者；有痰涎阻结，气道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者。……一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅。故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已。有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阳无以化。虚寒者，非温补则阴无以生。痰闭者，吐提可法。瘀血者，疏导兼行。脾虚气陷者，升提中气。下焦阳虚者，温补命门。”

【现代研究】

·中医药治疗前列腺增生症的临床研究

陶氏从宣通升降着眼，益气固本化瘀着手，运用通调解癃汤（黄芪、桔梗、升麻、当归尾、桃仁、王不留行、荷叶、牛膝、车前草、茯苓、甘草梢等），临床时随症加减，治疗老年前列腺肥大症51例，结果显效32例（小便通畅如常，症状消失，前列腺缩小），有效14例（小便虽通畅，但时间较长，症状有减轻），无效5例，总有效率为90．2％[黑龙江中医药1992；（3）：15L崔氏采用补气益肾祛瘀法治疗前列腺增生58例，取得了较好的疗效。

内服药物主要有：黄芪、党参、肉苁蓉、山茱萸、王不留行、路路通、桃仁、赤芍、三七末（冲），每日1剂，并随症加减，2个月为一疗程。结果痊愈39例，好转17例，无效2例。58例中，54例直肠指检前列腺侧叶有不同程度的增生，中央沟变浅。经用上述方法治疗有效率达96．5％，前列腺侧叶有15例恢复至正常水平，39例有不同程度的缩小。认为补气、益肾、祛瘀法治疗前列腺增生系从治本着手[中医杂志1994；35（4）：224）。潘氏等采用穴位电子脉冲和药物离子导人法治疗前列腺增生症患者30例，隔日1次，持续3个月。结果提示前列腺体积缩小率为46．7％，残余尿减少率为66．7％，总有效率83．3％（上海中医药·杂志1993；（11）：27）。

·中医药治疗尿潴留的临床研究

傅氏用益气利尿汤治疗产后小便不通30例，益气利尿汤由黄芪、党参、升麻、甘草、桔梗、白术、车前子、猪苓、泽泻、乌药组成，服药后1-2天排尿通利者14例，服药3天排尿通利者10例，服药4天排尿通利者5例，无效1例[湖北中医杂志1991；13（3）：11]信郭氏报道用莱菔子log炒熟1次吞服，治疗排尿功能障碍疗效满意，使用方便[中医杂志1998；39（8）：456]。

第四节 关格

关格是指由于脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪犯胃而致的以小便不通与呕吐并见为临床特征的一种危重病证。本病多由水肿、癃闭、淋证等病证发展而来。

关格之名，始见于《内经》，但其论述的关格，一是指脉象，一是指病理，均非指病证，后张仲景在《伤寒论》中正式作为病名提出，该书《平脉法》篇曰：“关则不得小便，格则吐逆。”认为关格是以小便不通和呕吐为主证的疾病，属于危重证候。近年来，在辨证论治的基础上应用历代治疗关格的通腑降浊法治疗尿毒症，取得了一定的疗效。

本节所论关格，主要是指小便不通并见呕吐者，至于大便不通兼有呕吐，古时亦称关格，但不属本节讨论的范围。西医学中泌尿系统疾病引起的慢性肾功能不全，可参考本节内容辨证论治。

【病因病机】

水肿、癃闭、淋证等病证，在反复感邪、饮食劳倦等因素作用下，或失治误治，使其反复发作，迁延不愈，以致脾肾阴阳衰惫，气化不行，湿浊毒邪内蕴，气不化水，肾关不开，则小便不通；湿浊毒邪上逆犯胃，则呕吐，遂发为关格。脾肾阴阳衰惫是本，湿浊毒邪内蕴是标，故本病病理表现为本虚标实。在本病病变过程中，湿浊内阻中焦，脾胃升降失司，可致腹泻或便秘；湿浊毒邪外溢肌肤，可致皮肤瘙痒，或有霜样析出；湿浊毒邪上熏，可致口中臭秽，或有尿味，舌苔厚腻；湿浊上蒙清窍，可致昏睡或神识不清。随人体禀赋素质的差异，湿浊毒邪在体内又有寒化和热化的不同，寒化则表现为寒浊上犯的证候，热化则表现为湿热内蕴的证候。随着病情的发展，正虚不复，可由虚致损。由于阴阳互根，阳损可以及阴。又因五脏相关，肾病可以累及他脏。肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动，可致手足搐搦，甚至抽搐；肾病及心，邪陷心包，可致胸闷心悸，或心前区痛，甚则神志昏迷；肾病及肺，可致咳喘，胸闷，气短难续，不能平卧。

综上所述，关格的病机往往表现为本虚标实，寒热错杂，病位以肾为主，肾、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病机为脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪上逆犯胃。由于标实与·本虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，因而最终可因正不胜邪，发生内闭外脱，阴竭阳亡的极危之候。

【临床表现】

小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，关格的临床表现以小便不通与呕吐并见为主症。小便不通发生在前，呕吐出现在后，呕吐出现后则表现为小便不通与呕吐并见的证候。但在其；病程中，兼症甚为复杂，可归纳为两个阶段：

1．前期阶段在具有水肿、淋证、癃闭等肾病病史及原有疾病症状；的基础上，出现面色苍白或晦滞，倦怠乏力，四肢不温，腰脊酸痛，或伴水肿，尿量明显减少，头痛不寐，食欲不振，晨起恶心，偶有呕吐，舌质淡胖，伴有齿印，苔薄白或薄腻，脉沉细或细弱。本阶段以脾肾阳虚为主，但也有部分病人见有头晕眼花，舌质偏红，脉细数等阴虚征象。

2．后期阶段前期阶段症状不断加重，也有一部分关格病前期阶段症状并不明显，在重感外邪、手术等因素作用下，可突然出现关格的后期阶段症状。症见恶心呕吐频作，口中秽臭或有尿味，或腹泻，一日数次至十多次不等，便秘，肌肤干燥，甚则肌肤甲错，瘙痒不堪，或皮肤有霜样析出，呼吸缓慢而深，咳喘气促，胸闷心悸，或心前区疼痛，水肿较甚，尿量进一步减少，甚则不通，牙宣，鼻衄，肌衄，呕血，便血，四肢搐搦，狂躁不安，谵语昏睡，甚则神志昏迷，舌苔厚腻或黄腻而干燥，或花剥，脉沉细、细数或结或代。

【诊断】

1．具有小便不通和呕吐并见的临床特征。

2．有水肿、淋证、癃闭等肾病病史。

3．结合肾功能、B超、Cr等检查，有助于明确诊断。

【鉴别诊断】

1．走哺走哺主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通，类似于关格。但走哺属实热证，其病位在肠。关格是先有小便不通，而后出现呕吐，病机是脾肾阴阳衰惫为本，湿浊毒邪内蕴为标，属本虚标实之病证，其病位主要在肾。故与关格有本质的区别。《医阶辨证·关格》说：“走哺，由于大便不通，浊气上冲，而饮食不得人；关格，由于阴阳之气倒置，上不得人，下不得出。”

2．癃闭癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通，点滴全无为主症的一类病证。关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。二者皆有小便不通，故需鉴别。癃闭一般无呕吐症状，而关格必有呕吐。不过癃闭可发展为关格，而关格并非都由癃闭发展而来，亦可由水肿、淋证发展而成。

【辨证论治】

辨证要点

主要应分清本虚标实的主次，本虚主要是脾肾阴阳衰惫，标实主要是湿浊毒邪。若以本虚为主者，又应分清是脾肾阳虚还是肝肾阴虚；以标实为主者，应区分寒湿与湿热的不同。

若由水肿发展而来，症见面色苍白或晦滞，倦怠乏力，畏寒怕冷，四肢不温，尿清，舌质淡胖，伴有齿印者，多偏脾肾阳虚；若由淋证发展而来，症见头晕眼花，肌肤干燥或抽筋，牙宣，鼻衄，肌衄，狂躁不安，舌质偏红而干燥，或花剥，脉细数者，多偏肝肾阴虚。阳虚易致湿浊毒邪从寒化，因而湿浊毒邪伴有阳虚证者常属寒湿；阴虚易致湿浊毒邪从热化，因而湿浊毒邪伴有阴虚证者常属湿热。

治疗原则

关格的治疗应遵循《证治准绳，关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则。所谓主，是指关格之本，即脾肾阴阳衰惫。治主当缓，也就是治疗关格之脾肾阴阳衰惫，应坚持长期调理，缓缓调补脾肾之阴阳。所谓客，是指关格之标，即湿浊毒邪。治客当急，也就是对于关格的湿浊毒邪，要尽快祛除。祛浊分化浊和降浊，湿热浊邪，当清热化浊；寒湿浊邪，当温阳散寒化浊；湿浊毒邪上犯中上二焦者，则宜降浊，使其从大便降泄而去。

分证论治

·脾肾亏虚，湿热内蕴

症状：小便量极少，其色黄赤，腰酸膝软，倦怠乏力，不思饮食，晨起恶心，偶有呕吐，头痛少寐，苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。

治法：健脾益肾，清热化浊。

方药：无比山药丸合黄连温胆汤。

方用山药、茯苓、泽泻以健脾利湿，熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉以益肾固涩，半夏、陈皮化痰降逆和胃，枳实行气消痰而使痰随气下，竹茹清热化痰，黄连清热除烦。方中赤石脂有酸涩作用，于此证不利，可去之。

·脾肾阳虚，寒浊上犯

症状：小便不通，或尿量极少而色清，面色苍白或晦滞，畏寒怕冷，下肢欠温，泄泻或大便稀溏，呕吐清水，苔白滑，脉沉细。

治法：温补脾肾，化湿降浊。

方药：温脾汤合吴莱萸汤。

方用附子、干姜温阳散寒，人参、甘草、大枣补脾益气，反佐大黄苦寒降浊，吴茱萸温胃散寒又具下气降浊之功，生姜温胃散寒，和胃止呕。若嗜睡，神识昏迷，可加菖蒲、远志、郁金芳化开窍，甚则可用苏合香丸以芳香开窍。

·肝肾阴虚，肝风内动

症状：小便量极少，呕恶频作，面部烘热，牙宜鼻衄，头晕头痛，目眩，手足搐搦，或抽筋，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数。

治法：滋补肝肾，平肝熄风。

方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤。

前方用熟地、山茱萸、山药滋补，茯苓、泽泻渗湿降浊，丹皮引血中之浊下行。后方用羚羊角、钩藤凉肝熄风、清热解痉，配桑叶、菊花以加强平肝熄风之效，白芍、生地养阴增液以柔肝舒筋，贝母、竹茹清热化痰，茯神安抻，生甘草调和诸药。甘草与白芍配伍，又能酸甘化阴，舒筋缓急。

·肾病及心，邪陷心包

症状：小便量极少，甚至无尿，胸闷，心悸或心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床，或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，四肢欠温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉缓。

治法：豁痰降浊，辛温开窍。

方药：涤痰汤合苏合香丸。

涤痰汤以半夏、陈皮、茯苓、竹茹燥湿化痰祛浊，生姜和胃降逆，菖蒲、制南星豁痰开窍，枳实下气以利降浊，人参、甘草扶助已虚之正气。苏合香丸芳香开窍，可用温开水化开灌服，昏迷者，也可用鼻饲管灌入。

若躁狂痉厥，可改服紫雪丹；·若症见汗多，面色苍白，手足厥冷，舌质淡，脉细微，为阳虚欲脱，急宜回阳固脱，用参附汤加龙骨、牡蛎；若汗多面色潮红，口干，舌红少苔，脉细数，为阴液耗竭，应重用生脉散或生脉注射液静脉滴注以益气敛阴固脱。

治疗关格病尚可应用灌肠疗法，常用的灌肠方药有：

1．降浊灌肠方：生大黄、生牡蛎、六月雪各30g，浓煎120mi，高位保留灌肠，约2—3小时后，应用300-500ml清水清洁灌肠，每日1次，连续10日为1个疗程。休息5日后，可继续下一个疗程。

2．降氮汤：大黄30g，桂枝30g，煎成200ral，保留灌肠。

【转归预后】

关格的前期阶段，经过积极治疗，预后尚好。而延至后期，湿浊毒邪上犯心肺，出现呼吸缓慢而深，或喘促息微，胸闷心悸，甚则神志昏迷者，病情危笃，预后较差，最终可导致内闭外脱，阴竭阳亡。临证应采取中西医综合治疗措施进行抢救，必要时配合血液透析疗法。

【预防与调摄】

积极治疗水肿、淋证、癃闭等病，以及预防感冒、温病的发生是预防关格发生的关键。

在调摄方面，应严格控制蛋白质的摄入量，尽可能选取能为人体充分吸收利用的优质蛋白质，如牛奶、蛋清；适当给予高热量、富含维生素并且易消化的饮食，注意口腔和皮肤清洁，有水肿者应忌盐。

【结语】

小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，关格是以小便不通与呕吐并见为特征的病证，多由水肿、淋证、癃闭等病证发展而来。本病由脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪上逆犯胃所致，往往表现为本虚标实，寒热错杂的证候。本虚有脾肾阳虚和肝肾阴虚的区别；标实有湿热和寒湿之异。治疗时应当遵循“治主当缓，治客当急”的原则，缓缓调补脾肾之阴阳，而对湿浊毒邪，要尽快祛除。祛浊分化浊和降浊，湿热浊邪，当清热化浊；寒湿浊邪，当温阳散寒化浊；湿浊毒邪上犯中上二焦者，则宜降浊，使其从大便降泄而去。关格后期，病情危笃，应采用中西医结合疗法救治。

【文献摘要】

《景岳全书·关格》：“关格一证，在《内经》本言脉体，以明阴阳离绝之危证也。如《六节藏象论》、《终始》篇、《禁服》篇及《脉度》、《经脉》等篇，言之再四，其重可知。自秦越人《三难》曰上鱼为溢，为外关内格，八尺为覆，为内关外格，此以尺寸言关格，已失本经之意矣。又仲景曰在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆，故后世自叔和、东垣以来，无不以此相传，……。关格证所伤根本已甚，虽药饵必不可废，如精虚者，当助其精；气虚者，当助其气，其有言难尽悉者，宜于古今补阵诸方中择宜用之，斯固治之之法，然必须远居别室，养静澄心假以岁月，斯可全愈。若不避绝人事，加意调理，而但靠药饵，则恐一曝十寒，得失相半，终无济于事也。凡患此者不可不知。”

《医门法律·关格》：“治吐逆之格，由中而渐透于上；治不溲之关，由中而渐透于下；治格而且关，由中而渐透于上下。”

《证治汇补·癃闭·附关格》：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”

《重订广温热论·验方妙用》：“溺毒入血，血毒攻心，甚或因毒上脑，其症极危，急宜通窍开闭，利溺逐毒，导赤泻心汤（陶节庵《伤寒六书》方）调入犀珀至宝丹，或导赤散合加味虎杖散（廉臣验方）调入局方来复丹二三钱，尚可幸全一二。此皆治实证之开透法也。”

【现代研究】

·肾损害的病因研究

郭氏综述了中草药性肾损害。文中提出某些中草药引起的肾损害，已引起国内外临床工作者的广泛关注，国外甚至提出中草药性肾病这一概念。引起肾损害的中草药及临床表现：

木通：文献报道服用木通煎剂引起中毒8例，服药2-8小时出现头晕，恶心呕吐，进而出现浮肿，少尿，无尿，血清肌酐和尿素氮升高等急性肾功能衰竭的表现，其中6例死亡。上述8例所服木通的剂量60-66g5例，120g1例，200g1例，25g连服10剂1例。

雷公藤：蒋氏报道急性雷公藤中毒并肾损害17例，其中1次大量内服引起中毒者15例，多次治疗量内服累积中毒者2例。所有患者在服药后2小时出现腹痛，腹泻，恶心，呕吐，第2天开始出现肾损害，均有不同程度的蛋白尿、红细胞尿、白细胞尿和颗粒管型，15例尿素氮升高等，11例痊愈，6例死亡。

斑蝥：文献报道内服外用斑蝥中毒各1例，用后数小时即出现尿少，腰痛及血清肌酐、尿素氮升高等急性肾功能衰竭症状，外用者于第2天死亡，内服者经抢救治愈。

鱼胆：陈氏等报道鱼胆中毒致急性肾功能衰竭者19例，患者吞服鱼胆6-48小时出现尿少、尿闭，其他症状有呕吐，腹痛，腹泻，发热，溶血性黄疸，肝大及血清肌酐、尿素氮升高，全部治愈。

草乌：和氏报道1例患者服草乌后致急性肾功能衰竭，经抢救1周后恢复正常。

猪胆：徐氏报道1例女患者服20ml猪苦胆致急性肾功能衰竭，表现为水肿，蛋白尿，高血压和血清肌酐、尿素氮升高，伴心衰和消化道出血，经治疗病情好转。

益母草：1例女患者因闭经用益母草200g煎服，24小时后出现头痛，腹痛，腰痛，上消化道出血，尿血，终因失血性休克、急性肾功能衰竭，抢救无效死亡[中国中西医结合杂志1998；18（1）：54]。

·中医药治疗慢性肾功能不全的临床研究

张氏认为慢性肾功能不全的病机关键为“虚、瘀、湿、逆”，提出补虚活血为本，祛湿降逆为标的治疗法则。据其拟定的虚、瘀、湿、逆证候诊断标准辨证分型，分别采用补肾扶正胶囊（冬虫夏草、西洋参、百合等）、活血化瘀胶囊（蜈蚣、天仙子等）与肾衰灌肠汤（大黄、附子、赤芍、青黛等）相结合，配合饮食调摄，共治疗慢性肾功能不全128例，结果肾衰工期34例，显效接近全部病例；Ⅱ期60例，显效52．3％，有效26％；Ⅲ期有效47．1％[天津中医1990；（1）：12]。乔氏运用肾衰1号（附子、生大黄、炙黄芪、益母草）治疗慢性肾功能不全100例，其中肾功能失代偿期62例，有效率85。5％；尿毒症38例，有效率71．1％。对实验性大鼠肾衰（腺嘌呤灌胃造模）治疗结果提示，该方对受损肾组织有显著的改善和修复作用[陕西中医1992；·（11）：481]。王氏根据尿毒症患者常因恶心呕吐，口服药困难，疗效不理想的实际情况，采用肾衰外敷药治疗尿毒症患者，将外敷药（主药有生附片、川芎、沉香、冰片等）研为120目以上粉末，配以1．9％Azonel液，敷于双肾俞、关元穴处，治疗8例，按全国慢性肾功能不全疗效判定标准，显效4例，有效3例，为治疗尿毒症探索出新途径[中医杂志1989；（11）：42]。

·中医药治疗慢性肾功能不全的实验研究

张氏在用“肾衰系列方”治疗慢性肾功能不全模型实验研究中发现，补肾活血的肾衰灌肠液具有降低模型尿素氮、提高血红蛋白含量、改善肾血流、提高免疫功能的作用；且补肾活血汤急性毒理试验表明，该药口服安全，毒性很低[天津中医1990；（1）：12]。

第五节 遗精

遗精是指因脾肾亏虚，精关不固，或火旺湿热，扰动精室所致的以不因性生活而精液频繁遗泄为临床特征的病证。本病发病因素比较复杂，主要有房室不节，先天不足，用心过度，思欲不遂，饮食不节，湿热侵袭等。有梦而遗精者，称为梦遗；无梦而遗精，甚至清醒时精液自出者，称为滑精。

本病为男科疾病，其发病近年有增多之势，中医药治疗有较好的疗效。本病的记载，始见于《内经》，《灵枢·本神》篇说：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。……恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”叙述了遗精的病因。遗精一证，在汉，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中称“失精”和“梦失精”，并提出了治疗的方药。《诸病源候论，虚劳病诸候》指出本病的病机有肾气虚弱和见闻感触等：“肾气虚弱，故精溢也。见闻感触，则动肾气，肾藏精，今虚弱不能制于精，故因见闻而精溢出也。”

宋·《普济本事方·膀胱疝气小肠精漏》载有治遗精方四首，该书正式提出了遗精和梦遗的名称。元·《丹溪心法·遗精》认为遗精的病因在肾虚之外，还有湿热：“精滑专主湿热，黄柏、知母降火，牡蛎粉、蛤粉燥湿。”至明代，对遗精的认识渐趋完善。如《医宗必读·遗精》指出五脏之病皆可引起遗精：“苟一脏不得其正，甚则必害心肾之主精者焉”。《景岳全书·遗精》比较全面的归纳出遗精之证有九种，并分别提出了治法方药。

西医学的神经衰弱、前列腺炎等引起的遗精，可参考本节辨证论治。

【病因病机】

l．君相火旺劳心过度，心阴暗耗，心火偏亢，心火不能下交于肾，肾水不能上济于心，心肾不交，水亏火旺，扰动精室，，发为遗精。《证治要诀·遗精》谓：“有用心过度，心不摄肾，以致失精者。”《折肱漫录·遗精》说：“梦遗之证，其因不同，……非必尽因色欲过度，以致滑泄。大半起于心肾不交，凡人用心太过则火亢于上，火亢则水不升而心肾不交。士子读书过劳，每有此病。”又心有妄想，情动于中，所欲不遂，心神不宁，君火偏亢，相火妄动，扰动精室，也可发为遗精。

2．湿热痰火下注饮食不节，醇酒厚味，损伤脾胃，酿湿生热，或蕴痰化火，湿热痰火流注于下；或湿热之邪侵袭下焦，湿热痰火扰动精室，发为遗精。《杂病源流犀烛·遗泄源说流》：“有因脾胃湿热，气不化清，而分注膀胱者，亦混浊稠厚，阴火一动，精随而出，此则不待梦而自遗者。……有因饮酒厚味太过，痰火为殃者。”《明医杂著·梦遗滑精》云：“梦遗滑精，……饮酒厚味，痰火湿热之人多有之。”

3．劳伤心脾素禀心脾亏虚，或劳心太过，或体劳太过，以致心脾亏虚，气不摄精，发为遗精。《景岳全书·遗精》谓：“有因用心思索过度辄遗者，此中气有不足，心脾之虚陷，也。”

4．肾虚不固先天不足，禀赋素亏；或青年早婚，房室过度；或少年无知，频犯手淫，导致肾精亏虚。若致肾气虚或肾阳虚，则下元虚惫，精关不固，而致滑精。故《景岳全书·遗隋》说：“有素禀不足，而精易滑者，此先天元气之单薄也。”若肾阴亏虚，则阴虚而火旺，相火偏盛，扰动精室，精液自出，发为遗精。《医贯，梦遗并滑精论》说：“肾之阴虚则精不藏，肝之阳强则火不秘，以不秘之火，加临不藏之精，有不梦，梦即泄矣。”《证治要诀，遗精》谓：“有色欲太过，而滑泄不禁者。”

本病的发病多由于房室不节，先天不足，用心过度，思欲不遂，饮食不节，湿热侵袭等所致。《素问，六节藏象论篇》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《景岳全书·遗精》指出：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄无非听命于心。”故遗精的病位主要在肾和心，并与脾、肝密切相关。病机主要是君相火旺，扰动精室；湿热痰火下注，扰动精室；劳伤心脾，气不摄精；肾精亏虚，精关不固。

【临床表现】

不因性生活而精液频繁遗泄，每周2次以上，或在睡中有梦而遗，或在睡中无梦而遗，或有少量精液随尿而外流，甚者可在清醒时自行流出，常伴有头晕，耳鸣，健忘，心悸，失眠，腰酸膝软，精神萎靡，或尿时不爽，少腹及阴部作胀不适等症状。多因劳倦过度，用心太过，恣情纵欲，感触见闻，饮食辛辣等因素诱发。

【诊断】

1．已婚男子不因性生活而精液自出，或在睡眠中发生，或在清醒时发生遗精，每周超过1次以上；或未婚男子频繁发生精液遗泄，每周超过2次以上，伴有耳鸣，头昏，健忘，失眠，神倦乏力，腰酸膝软等症，并持续1个月以上者，即可诊断为遗精。

2．直肠指诊、前列腺B超及精液常规等检查，有助于病因诊断。

【鉴别诊断】

1．溢精成年未婚男子，或婚后夫妻分居者，1个月遗精1-2次，次日并无不适感觉或其他症状，：为溢精，属于生理现象，并非病态。《景岳全书·遗精》说：“有壮年气盛，久节房欲而遗者，此满而溢者也。”又说：“至若盛满而溢者，则去者自去，生者自生，势出自然，固无足为意也。”

2．早泄遗精是没有性交时而精液自行流出，而早泄是在性交之始，甚者在交接之前，精液提前泄出可致不能进行正常的性生活。

3．精浊精浊是指尿道口时时流出米泔样或者糊状浊物，茎中作痒疼痛，痛甚如刀割样，而遗精是从尿道口流出精液，且无疼痛。

【辨证论治】

辨证要点

1．审察脏腑“有梦为心病，无梦为肾病”，故一般认为，用心过度，或杂念妄想，君相火旺，因梦而引起的遗精多为心病；禀赋不足，房劳太过，无梦而遗的多为肾病。症见失眠多梦，心悸心烦者，多为心病；症见腰酸膝软，眩晕耳鸣者，多为肾病。但各有例外，临床还必须结合患者的健康情况，发病的新久，以及脉症的表现等，才能正确辨证。

2．分清虚实初起以实证为多，日久以虚证为多。实证以君相火旺，湿热痰火下注，扰动精室者为主；虚证则以肾虚不固，劳伤心脾者为主。

治疗原则

本病应结合脏腑，分虚实而抬。实证以清泄为主，心病者兼用安神；虚证以补涩为主，属肾虚不固者，补肾固精；劳伤心脾者，益气摄精；肾阳虚者，温补肾阳；肾阴虚者，滋养肾阴，其中重症患者，宜酌配血肉有情之晶以补肾填精。阴虚火旺者，治以滋阴降火。

分证论治

·君相火旺

症状：少寐多梦，梦中遗精，伴有心中烦热，头晕目眩，精神不振，倦怠乏力，心悸不宁，善恐健忘，口干，小便短赤，舌质红，脉细数。

治法：清心安神，滋阴清热。·

方药：黄连清心饮合三才封髓丹。

心火独亢而梦遗者，用黄连清心饮。方中黄连清心泻火；生地滋阴清热；当归、枣仁和血安神；茯神、远志宁神养心；人参、甘草益气和中；莲子补益心脾，收摄肾气。本证可加山栀仁、竹叶以助原方清心之力；可加少量肉桂以引火归元，有交泰丸之意，使心肾能得交泰，则遗精自止。

相火妄动，水不济火者，用三才封髓丹。本方出自《卫生宝鉴》，又名三才封髓丸。方中天冬、熟地、人参为三才汤；黄柏、砂仁、甘草名封髓丹。三才封髓丹用天冬、熟地滋肾养阴，人参、甘草宁心益气，黄柏清热泻火以坚阴，砂仁行滞悦脾以顾护中焦。若久遗伤肾，阴虚火旺明显者，可用知柏地黄丸或大补阴丸以滋阴泻火。

·湿热下注

症状：遗精频作，或有梦或无梦，或尿时有少量精液外流，小便热赤浑浊，或尿涩不爽，口苦或渴，心烦少寐，口舌生疮，大便溏臭，或见脘腹痞闷，恶心，苔黄腻，脉濡数。

治法：清热利湿。

方药：程氏萆藓分清饮。

方中萆藓、黄柏、茯苓、车前子清热利湿，莲子心、丹参、菖蒲清心安神，白术健脾利湿。

若饮食不节，醇酒厚味损伤脾胃，酿痰化热，宜清热化痰，可用苍白二陈汤加黄柏；若湿热流注肝之经脉者，宜苦泄厥阴，用龙胆泻肝汤清热利湿；精中带血，又称血精，可加白茅根、炒蒲黄等清热凉血止血；若患者尿时不爽，少腹及阴部作胀不适，为病久夹有瘀热之征，可加虎杖、败酱草、赤芍、川牛膝等以化瘀清热。

·劳伤心脾

症状：劳累则遗精，心悸不宁，失眠健忘，面色萎黄，四肢困倦，食少便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。

治法：调补心脾，益气摄精。

方药：妙香散。

方中人参、黄芪益气以生精，山药、茯苓扶脾，远志，辰砂清心安神，木香理气，桔梗升清，麝香开窍，使气充神守，遗精自愈。

若中气不升，可加升麻、柴胡，或改用补中益气汤以升提中气。

·肾虚不固

症状：梦遗频作，甚至滑精，腰酸膝软，咽干，心烦，眩晕耳鸣，健忘失眠，低热颧赤，形瘦盗汗，发落齿摇，舌红少苔，脉细数。遗久滑精者，可兼见形寒肢冷，阳痿早泄，精冷，夜尿多或尿少浮肿，尿色清，或余沥不尽，面色觥白或枯槁无华，舌淡嫩有齿痕，苔白滑，脉沉细。

治法：补肾益精，固涩止遗。

方药：左归饮合金锁固精丸、水陆二仙丹。

左归饮中熟地、山茱萸、枸杞子补肾益精；山药、茯苓、甘草健脾益气，补后天以补先天。若腰酸膝软者，可用左归丸。

若阴损及阳，肾中阴阳俱虚者，治当阴中求阳，则用右归丸。方中熟地、山药、山茱萸、枸杞子、当归补养精血，菟丝子、杜仲壮腰摄精，鹿角胶、肉桂、附子温补肾阳。

金锁固精丸、水陆二仙丹功在补肾固涩止遗。方用沙苑蒺藜补肾益精，芡实、莲须、金樱子、龙骨、牡蛎固涩止遗，莲子肉补脾。与左归饮或右归丸同用，有标本兼治之效。

若由心肾不交发展而来，在补益肾精时，还应佐以宁心安神之法，可选用斑龙丸、桑螵蛸散加减。

若由湿热下注发展而来，仍应泄热分利，并补益肾精，不宜过早施以固涩，以免留邪为患。

【转归预后】

遗精初起，一般以实证多见，日久不愈，可逐渐转变为虚证。在病理演变过程中，还可出现虚实并见之证。阴虚者可兼火旺，肾虚者可兼有湿热痰火。精属阴液，故开始多以伤及肾阴为主，因精与气互生，阴与阳互根，所1；真病久往往表现为肾气虚弱，甚则导致肾阳衰惫。因此，遗精日久，可兼见早泄，或导致阳痿。遗精预后较佳，但若调摄不当，或失治，也可致使久延不愈，甚至发展成虚劳。

【预防与调摄】

注意调摄心神，排除杂念，对于心有妄想，所欲不遂者，尤为重要，此既是预防措施又是调摄内容。正如《景岳全书，遗精》所说：“遗精之始，无不病由乎心。……及其既病而求治，则尤当以持心为先，然后随证调理，自无不愈。使不知求本之道，全恃药饵，而欲望成功者，盖亦几希矣！”同时应节制房事，戒除手淫，注意生活起居，避免脑力和体力的过劳，晚餐不宜过饱，养成侧卧习惯，被褥不宜过重，衬裤不宜过紧，以减少局部刺激，并应少食辛辣刺激性食物。

【结语】

本病是指以不因性生活而精液频繁遗泄为临床特征的病证。有梦而遗精者，称为梦遗；无梦而遗精，甚至清醒时精液自出者，称为滑精。本病的发病因素比较复杂，主要有房室不节，先天不足，用心过度，思欲不遂，饮食不节，湿热侵袭等。遗精的病位主要在肾和心，并与肝、脾密切相关。病机主要是君相火旺，扰动精室；湿热痰火下注，扰动精室；劳伤心脾，气不摄精；肾精亏虚，精关不固。辨证要点以辨脏腑及辨虚实为主。本病应结合脏腑，分虚实而治，实证以清泄为主，心病者兼用安神；虚证以补涩为主，属肾虚不固者，补肾固精；劳伤心脾者，益气摄精。平时应注意调摄心神，排除杂念，以持心为先，同时应节制房事，戒除手淫。

[附]早泄

早泄是指在性交之始即行排精，甚至性交前即泄精的病证。早泄始见于《辨证录·种嗣门》，早泄常与遗精、阳痿等病证并见，因此治疗方法每多类同。

房劳过度，频犯手淫，以竭其精，而致肾精亏耗，肾阴不足，则相火偏亢，扰动精室，发为早泄；禀赋素亏，遗精日久，阴损及阳，导致肾阴肾阳俱虚，精关不固，亦可引起早泄。早泄的辨证有阴虚火旺及阴阳两虚之不同。其治疗以滋阴补肾益精为主，火旺者兼降火，阳虚者兼温肾阳。

·阴虚火旺

症状：欲念时起，阳事易举，或举而不坚，临房早泄，梦遗滑精，腰酸膝软，五心烦热，头晕目眩，心悸耳鸣，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴降火。

方药：知柏地黄丸、大补阴丸、三才封髓丹等。遗精甚者，可参考遗精一节辨证论治。

·阴阳两虚

症状：遗精日久，畏寒肢冷，面白无华，气短乏力，腰酸膝软，阳痿精薄，小便清长，夜尿多，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。

治法：滋肾阴，温肾阳。

方药：金匮肾气丸。

早泄严重时可伴阳痿，阳痿又常伴早泄，治疗时当互参。夫妻暂时分居和相互关怀体贴，戒除手淫恶习，解除紧张情绪，适当的体育煅炼，对早泄的治疗有重要的作用。

【文献摘要】

《灵枢·淫邪发梦》：，“厥气……客于阴器，则梦接内。”

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精，脉得诸芤动微紧，男子失清，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”

《明医杂著·梦遗精滑》：“梦遗、精滑，世人多作肾虚治，而用补肾涩精之药不效，殊不知此症多属脾胃，饮酒厚味，痰火湿热之人多有之。盖肾藏精，精之所生，由脾胃饮食化生，而输归于肾。今脾胃伤于浓厚，湿热内郁，中气浊而不清，则其所化生之精，亦得浊气。肾主闭藏，阴静则宁。今所输之精，既有浊气，则邪火动于肾中，而水不得宁静，故遗而滑也。”

《景岳全书·遗精》：“遗精之证有九：凡有所注恋而梦者，此精为神动也，其因在心；有欲事不遂而梦者，此精失其位也，其因在肾；有值劳倦即遗者，此筋力有不胜，肝脾之气弱也；有因用心思索过度彻遗者，此中气有不足，心脾之虚陷也；有因湿热下流或相火妄动而遗者，此脾肾之火不清也；有无故滑而不禁者，此下元之虚，肺肾之不固也；有素禀不足而精易滑者，此先天元气之单薄也；有久服冷利等剂，以致元阳失守而滑泄者，此误药之所致也；有壮年气盛，久节房欲而遗者，此满而溢者也。凡此之类是皆遗精之病。”“治遗精之法，凡心火甚者，当清心降火；相火盛者，当壮水滋阴；气陷者，当升举；滑泄者，当固涩；湿热相乘者，当分利；虚寒冷利者，当温补下元；元阳不足，精气两虚者，当专培根本。”

《医宗必读·遗精》：“古今方论，皆以遗精为肾气虚弱之病，若与他脏不相干涉。不知《内经》言五脏六腑各有精，肾则受而藏之。以不梦而自遗者，心肾之伤居多；梦而后遗者，相火之强为害。若乎五脏各得其职，则精藏而治。苟一脏不得其正，则必害心肾之主精者焉。治之之法，独因肾病而遗者，治其肾；由他脏而致者，则他脏与肾两治之。”

【文献摘要】

慢性前列腺炎的中医治疗

汤氏将慢性前列腺炎分为瘀滞型、湿热型、肾阴虚及肾阳虚型，并认为肾虚为该病之本，湿热、瘀血为病之标，治疗依辨证分型为主立法，同时注意标本兼顾，各型伴前列腺增生者加山甲、三棱、莪术、田三七粉等，治疗49例，口服并热水坐浴日1-2次，7日为1个疗程。结果显效34例，有效13例，总有效率为96％[安徽中医学院学报1995；（1）：21]。

张氏等应用中药制剂双黄连粉针剂作前列腺内注射治疗慢性前列腺炎30例，并与口服环丙氟哌酸治疗的31例作对照，观察了中药制剂双黄连粉针剂作前列腺内注射治疗慢性前列腺炎的疗效。治疗方法：治疗组用双黄连粉针剂作前列腺内注射（双黄连粉针剂由金银花、黄芩、连翘组成），每次用2．4g溶于注射用水6ml中待用。注射方法：患者取仰卧位，常规消毒，进针点在会阴中线旁开1-2em距肛周1-2em处，左右侧交替选用，先以2％普鲁卡因在选定的进针点作局部麻醉，操作者左手戴手套，食指插入直肠触及前列腺，右手持7号长注射针头刺人，在直肠内手指导引下，继续向前向上进针6-7em即达前列腺内，此时可有刺人橡皮样的实感，回抽无血液后，将药液全部缓慢注入前列腺内，注药达到一定量时腺体膨胀，可由直肠内手指感觉到，患者也有前尿道灼热或冲击感。注射完毕后，嘱患者休息20min。每周注射1次，7次为1个疗程。对照组环丙氟哌酸，每次口服250mg，每12h1次，连服10天为1个疗程。结果：治疗组治愈16例（53．3％），好转12例（40．0％，无效2例（6．7％），总有效率93．3％。对照组治愈14例（45．2％），好转11例（35．5％），无效6例（19．4％），总有效率80．6％，治疗组疗效优于对照组（P<0．05）。治疗组8例因慢性前列腺炎引起男性不育者，其中4例经1-3个疗程治疗，其配偶先后受孕分娩，4个婴儿未见致畸现象。副作用：治疗组有4例注射后出现如洗肉水样的肉眼血尿，分别于注射后第2-7天自行消失；1例注射后出现血精，·暂时终止房事后消失。有资料表明，许多治疗尿路感染有效的抗菌药物，却对治疗慢性前列腺炎无效。原因是这些药物不能透过前列腺上皮，使得这些药物在前列腺内达不到有效的治疗浓度。而将药物直接注射到前列腺内，就可克服前列腺上皮的屏障作用，使药物在前列腺局部达到所必需的治疗浓度，提高治疗效果[中国中西医结合杂志1997；17（4）：240]。

第六节 阳痿

阳痿是指青壮年男子，由于虚损、惊恐、湿热等原因，致使宗筋失养而弛纵，引起阴茎痿弱不起，临房举而不坚，或坚而不能持久的一种病证。

《素问·阴阳应象大论篇》和《灵枢·邪气脏腑病形》称阳痿为“阴痿”，《灵枢·经筋》称为“阴器不用”，在《素问·痿论篇》中又称为“筋痿”：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。”《内经》把阳痿的病因归之于“气大衰而不起不用”、“热则纵挺不收”、“思想无穷，所愿不得”和“人房太甚”，认识到气衰、邪热、情志和房劳可引起本病。《诸病源候论·虚劳阴痿候》说：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”认为本病由劳伤及肾虚引起。《济生方·虚损论治》提出真阳衰惫可致阳事不举。《明医杂著·男子阴痿》指出除命门火衰外，郁火甚也可致阴痿。至明·《景岳全书》立《阳痿》篇，始以阳痿名本病。该书论述其病因病机和治疗都较全面。·

西医学中的男子性功能障碍和某些慢性疾病表现以阳痿为主者，可参考本节内容辨证论治。

【病因病机】

1．命门火衰房劳太过，或少年误犯手淫，或早婚，以致精气亏虚，命门火衰，发为阳痿，正如《景岳全书·阳痿》所说：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷。”

2．心脾受损胃为水谷之海，气血之源。若忧愁思虑不解，饮食不调，损伤心脾，病及阳明冲脉，以致气血两虚，宗筋失养，而成阳痿。《景岳全书·阳痿》说：“凡思虑焦劳忧郁太过者，多致阳痿。盖阴阳总宗筋之会，……若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉，……气血亏而阳道斯不振矣。”

3．恐惧伤肾大惊卒恐，惊则气乱，恐则伤肾，恐则气下，渐至阳道不振，举而不坚，导致阳痿。《景岳全书·阳痿》说：“忽有惊恐，则阳道立痿，亦其验也。”

4．肝郁不舒肝主筋，阴器为宗筋之汇。若情志不遂，忧思郁怒，肝失疏泄条达，不能疏通血气而畅达前阴，则宗筋所聚无能，如《杂病源流犀烛·前阴后阴病源流》说：“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”

5．湿热下注过食肥甘，伤脾碍胃，生湿蕴热，湿热下注，热则宗筋弛纵，阳事不兴，可导致阳痿，经所谓壮火食气是也。《明医杂著·男子阴痿》按语中谓：“阴茎属肝之经络。盖肝者木也，如木得湛露则森立，遇酷热则萎悴。”

阳痿的病因比较复杂，但以房劳太过，频犯手淫为多见。病位在肾，并与脾、胃、肝关系密切。病机主要有上述五种，并最终导致宗筋失养而弛纵，发为阳痿。五者中以命门火衰较为多见，而湿热下注较少，所以《景岳全书·阳痿》说：“火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳。”

[脑床表现]

阳痿的临床表现以阴茎痿弱不起，临房举而不坚，或坚而不能持久为主。阳痿常与遗精、早泄并见。常伴有神疲乏力，腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，阴囊阴茎冷缩，或局部冷湿，精液清稀冰冷，精少或精子活动力低下，或会阴部坠胀疼痛，小便不畅，滴沥不尽，或小便清白，频多等症。

【诊断】

1．青壮年男子性交时，由于阴茎不能有效地勃起，无法进行正常的性生活，即可诊为本病。

2．多因房事太过，久病体虚，或青少年频犯手淫所致，常伴有神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，或小便不畅，滴沥不尽等症。．

3．排除性器官发育不全，或药物引起的阳痿。

【鉴别诊断】

早泄早泄是指在性交之始，阴茎可以勃起，但随即过早排精，因排精之后阴茎痿软而不能进行正常的性交。早泄虽可引起阳痿，但阳痿是指性交时阴茎根本不能勃起，或勃起无力，或持续时间过短而不能进行正常的性生活。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨别有火无火阳痿而兼见面色觥白，畏寒肢冷，阴囊阴茎冷缩，或局部冷湿，精液清稀冰冷，舌淡，苔薄白，脉沉细者，为无火；阳痿而兼见烦躁易怒，口苦咽干，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉濡数或弦数者，为有火。其中以脉象和舌苔为辨证的主要依据。

2．分清脏腑虚实由于恣情纵欲，思虑忧郁，惊恐所伤者，多为脾肾亏虚，命门火衰，属脏腑虚证；由于肝郁化火，湿热下注，而致宗筋弛纵者，属脏腑实证。

治疗原则

阳痿的治疗主要从病因病机人手，属虚者宜补，属实者宜泻，有火者宜清，无火者宜温。命门火衰者，真阳既虚，真阴多损，应温肾壮阳，滋肾填精，忌纯用刚热燥涩之剂，宜选用血肉有情温润之晶；心脾受损者，补益心脾；恐惧伤肾者，益肾宁神；肝郁不舒者，疏肝解郁；湿热下注者，苦寒坚阴，清热利湿，即《素问·脏气法时论篇》所谓“肾欲坚，急食苦以坚之”的原则。

分证论治。

·命门火衰

症状：阳事不举，精薄清冷，阴囊阴茎冰凉冷缩，或局部冷湿，腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，精神萎靡，面色觥白，舌淡，苔薄白，脉沉细，右尺尤甚。

治法：温肾壮阳，滋肾填精。·

方药：右归丸合赞育丹。

方中鹿角胶、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉、韭菜子、蛇床子、杜仲、附子、肉桂、仙茅、巴戟天、鹿茸温肾壮阳，熟地、当归、枸杞子、山茱萸滋补肾阴，山药、白术健运脾胃。诸药阴阳相济，可达到“阳得阴助而生化无穷”的目的。尚可加黄狗肾、锁阳、阳起石等以增补肾壮阳之力；加龟胶，与方中鹿角胶同用以补肾填精；加砂仁、陈皮以防诸药碍脾。

·心脾受损

症状：阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华，舌淡，苔薄白，脉细。

治法：补益心脾。

方药：归脾汤。

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