阳明病解第二

按阳明提纲.以里症为主.虽有表症.仲景意不在表.为有诸中而形诸外之谓也.或兼经病.仲景意不在经.为表在经而根于胃也.太阴阳明同处中州.而太阴为开.阳明为合.故阳明必以 病为主.不大便固 也.不小便亦合也.不能食.食难用饱.初欲食.反不能食.皆 也.自汗盗汗.表开而里 也.反无汗.内外皆 也.种种 病.或然或否.故提纲独以胃实为正.胃实不是竟指燥粪坚硬.只对下利言.下利是胃家不实矣.故汗出解后.胃中不和.而下利者.不称阳明病.如胃中虚而不下利者.便属阳明.即初硬后溏.水谷不别.虽死而不下利者.总为阳明病也.盖阳明太阴同为仓廪之官.而所司各别.胃司纳.故以阳明主实.脾司输.故太阴主利.同一胃腑.而分治如此.是二经所由分也.按阳明为传化之府.当更实更虚.食入胃实而肠虚.食下肠实而胃虚.若但实不虚.则为阳明之病根矣.胃实不是阳明病.而阳明之为病.悉从胃实上得来.故以胃家实为阳明一经总纲也.然致实之由.是宜详审.有实于未病之先者.有实于得病之后者.有风寒外来.热不得越而实者.有妄汗吐下.重亡津液而实者.有从本经热盛而实者.有从他经转属而实者.此只举其病根在实.而勿得以胃实即为可下之症.

身热汗自出.不恶寒.反恶热.是阳明表症之提纲.故胃中虚冷.亦得称阳明病者.因其表症如此也.然此为内热达外之表.非中风伤寒之表.此时表寒已散.故不恶寒.里热闭结.故反恶热.只因有胃家实之病根.即见此身热自汗出之外症.不恶寒反恶热之病情.然此但言病机发现.非即可下之症也.必 语潮热烦躁胀痛.诸症兼见.才可下耳.太阳总纲.示人以正面.阳明总纲.反示人以底板.其正面与太阳之表同.又当看出阳明之表.与太阳不同矣.如阳明病.脉迟汗出多.微恶寒者.是阳明之桂枝症.阳明病脉浮无汗而喘者.是阳明之麻黄症.本论云.病得之一日.不发热而恶寒者.即此是已.后人见太阳已得此脉症.便道阳明不应有此脉症.故有尚在太阳.将入阳明之说.不知仲景书.多有本条不见.而他条中发见者.若始虽恶寒.与反无汗等句是也.以阳明表症.本是汗出不恶寒.故加反无字耳.有本经未宣.而他经发现者.若太阳之头项强痛.少阳之脉弦细者是也.然头痛而项不强.脉大而不弦细.便是阳明之表矣.夫太阳行身之后.阳明行身之前.所受风寒.俱在营卫之表.太阳营卫有虚实.阳明营卫亦有虚实.虚则桂枝.实则麻黄.是仲景治表邪之定局也.仲景之方.因症而设.非因经而设.见此症.便与此方.是仲景之活法.后人妄以方分经络.非惟阳明不敢用二方.即太阳亦弃之久矣.

阳明之表有二.有外邪初伤之表.有内热达外之表.外邪之表.只在一二日间.其症微恶寒.汗出多.或无汗而喘者是也.内热之表在一二日后.其症身热汗自出.不恶寒.反恶热是也.表因风寒外来.故仲景亦用麻黄桂枝二汤汗之.表因内热外发.故仲景更制栀子豉汤.因其热而吐之.后人认不出阳明表症.一二日既不敢用麻黄.二三日来又不知用栀子豉汤.不识仲景治阳明之初法.所以废弃阳明之吐法.必待热深实极.以白虎承气投之.是养虎遗患也.

六经伤寒.惟阳明最轻者.以阳明为水谷之海.谷气足以胜邪气.阳明为十二经脉之长.气血足以御寒气.阳明居两阳合明之地.阳气足以御阴气也.阳明受邪.一日恶寒.与太阳同.二日便不恶寒.反恶热.故内经曰.二日阳明受之.以阳明之症.在二日见.非谓阳明之病.在太阳交也.仲景曰.伤寒三日阳明脉大.要知阳明伤寒.祗在一日二日即寒去而热生.三日见阳明之脉大.则全无寒气.便是阳明之病热.而非复前日之伤寒.始虽由于伤寒.今不再称伤寒.以伤寒之剂治之矣.

阳明之恶寒.二日自止.固与他经不同.其恶寒微.又不若太阳之甚.阳明在肌肉中蒸蒸发热.但热无寒.与太阳翕翕发热.寒束于皮毛之上者不同.阳明自汗.亦异于太阳中风之自汗.太阳虽自汗.而出之不利.有执持之意.故其状曰. .阳明自汗.多有波澜摇动之状.故名之曰 .太阳之脉浮而紧者.必潮热.太阳之脉但浮者.必无汗.

阳明脉但浮者.必盗汗出.二经表症.表脉.不同如此.

今伤寒书.以头痛分三阳.阳明之痛在额.理固然也.然阳明主里.头痛非其本症.内经曰.伤寒一日.巨阳受之.以其脉连风府.故头项痛也.七日太阳病衰.头痛少愈也.二日阳明受之.其脉夹鼻络于目.故身热目疼.鼻干不得卧.是内经以头痛属太阳.不属阳明矣.仲景有阳明头痛症二条.一日阳明病.反无汗.而小便利.二三日呕而咳.手足厥者.必苦头痛.若不咳不呕.手足不厥者.头不痛.此头痛在二三日.而不在得病之一日.且因于呕咳.而不因于外邪也.一日伤寒不大便.六七日头痛不热者.与承气汤.此头痛反在太阳衰时.而因于不大便.即内经所云. 胀而头痛.非因于风寒也.其中风伤寒诸条.俱不及头痛症.则阳明头痛.又与太阳迥别矣.本论云.阳明病脉浮而紧.咽燥口苦.腹满而喘.发热汗出.不恶寒反恶热.身重.此处当直接栀子豉汤主之句.若发汗三段.因不用此方.而妄治所致.仍当栀子豉汤主之.仲景但于结句一见.是省文法也.后人竟认栀豉汤.为汗下后救逆之剂.请问未汗下前.仲景何法以治之乎.要知咽燥.口苦.腹满而喘.是阳明里热.发热汗出.不恶寒.反恶热.是阳明表热.因阳明之热.自内达表.则里症为重.故此条叙症.以里症列表症之前.任栀子以清里热.而表热亦解.用香豉以泻腹满.而身重亦除.后人不能于仲景书中.寻出阳明之表.而远引内经热府论之目痛鼻干.不得卧以当之.不得仲景阳明治表之法.妄引痘科中葛根升麻以主之.不知内经因论热病.而只发阳明经病之一端.仲景立阳明一经.是该内外症治之全法.又不知目痛鼻干.是阳盛阴虚.法当滋阴清火.而反发阳明之汗.若上而鼻衄.下而便难.是引贼破家矣.要知是风寒之表.则用麻黄而治.如是内热之表.即荆防薄荷皆足以亡津液.而成胃实.在用者如何耳.治阳明内热之表有三法.如热在上焦者.用栀子豉汤吐之.上焦得通.津液得下.胃家不实矣.热在中焦者.用白虎汤清之.胃火得清.胃家不实矣.热陷下焦者.用猪苓汤利之.火从下泄.胃家不实矣.要知阳明之治表热.即是预治其里.三方皆是润剂.所以存津液.而不令胃家实也.后人因循升麻葛根之谬竟不察仲景治阳明表症之法.

太阳以心胸为里.故用辛甘发散之剂.助心胸之阳.而开玄府之表.不得用苦寒之剂.以伤上焦之阳也.所以宜汗而不宜吐.阳明以心胸为表.当用酸苦涌泄之剂.引胃脘之阳.而开胸中之表.不得用温散之剂.以伤中宫之津液也.故法当吐.而不当汗.阳明当吐.而反行汗下温针等法.以致心中愦愦.怵惕.懊 .烦躁. 语.舌苔.等症.然仍不离阳明之表.太阳当汗而反吐.便见自汗出而不恶寒.饥不能食.朝食暮吐.不欲近衣.欲食冷食等症.此为太阳转属阳明之表.皆是栀子豉汤症.盖阳明以胃实为里.不特发热恶寒汗出身重目疼鼻干谓之表.一切虚烦.虚热.如口苦.咽干.舌苔.喘满.不得卧.消渴.而小便不利.凡在胃之外者.悉属阳明之表.但除胃口之热.便解胃家之实.此栀子豉汤.为阳明解表和里之圣剂也.

按伤寒脉浮.自汗出.淅淅恶寒.是阳明表症.心烦小便数.脚挛急.是阳明里之表症.斯时用栀子豉汤吐之.则胃阳得升.恶寒自罢.心烦得止.汗不自出矣.上焦得通.津液得下.小便自利.其脚自伸矣.反用桂枝发汗.所以亡阳.其咽中干.烦躁.吐逆.是栀子生姜豉汤症. 以亡阳而厥.急当回阳.故改用甘草干姜汤.服之后.仍作芍药甘草以和阴.少与调胃承气以和里.皆因先时失用栀豉.如此挽回费力耳.

按仲景云.病如桂枝症.则便不得鉴定为太阳中风.凡恶风.恶寒.发热.而汗自出者.无论太阳阳明中风伤寒皆是桂枝症矣.太阳病头项强痛.而此云头不痛.项不强.便非太阳症.内经曰.邪中于肤.则入阳明.此云.胸中疼硬.气上冲.咽喉不得息.是阳明受病无疑也.虽外症象桂枝.而病在胸中.不在营卫.便不是桂枝症.故立瓜蒂散.所谓在上者.因而越之也.此与前条本阳明病.仲景不冠以阳明者.以不关于胃实.而未见不恶寒之病情耳.

上越中清下夺.是治阳明三大法.发汗利小便.是阳明经两大禁.然风寒初入阳明之表.即用麻黄桂枝发汗者.是急于除热而存津液.与急下之法同.若脉浮.烦渴.小便不利.用猪苓汤利小便者.亦以清火而存津液.而又曰.汗多者不可与猪苓汤.要知发汗利小便.是治阳明权巧法门.非正治法.

阳明之病在热实.宜无温补法矣.而食谷欲呕者.是胃口虚寒.故不主内热也.然胃口虽虚.胃中犹实.仍不失为阳明病.与吴茱萸汤.散胃口之寒.上焦得通.津液得下.胃气因和.则温补又阳明之从治法.若胃口虚热者.用白虎加人参.是阳明又有凉补法也.此二义.又是治阳明权巧法门.

本论云.伤寒三日.三阳为尽.三阴当受邪.其人反能食.不呕.此为三阴不受矣.盖阳明为三阴之表.故三阴皆看阳明之转施.三阴之不受邪.藉胃为之蔽其外也.胃气和.则能食不呕.故邪自解.而三阴不病.胃阳虚邪始.得入三阴.故太阳受邪.腹满而吐.食不下.少阴受邪.欲吐不吐.厥阴受邪.饥不欲食.食即吐蛔.若胃阳亡.则水浆不入而死.要知三阴受邪.关系不在少阳太阳.而全关系阳明.

阳明以太阴为里.是指牝脏言.太阴亦以阳明为里.是指转属言也.肾者胃之关.木者土之贼.故三阴亦得以阳明为里.三阴为三阳之里.而三阴反得转属阳明为里.故三阴皆得从阳明而下.则阳明又是三阴实邪之出路也.既为三阴之表以御邪.又为三阴之里以逐邪.阳明之关系三阴重矣.