柴胡汤证

伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸小便不利,或不渴身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

此非言伤寒五六日而更中风也。言往来寒热有三义∶少阳自受寒邪,阳气衰少,既不能退寒,又不能发热,至五六日郁热内发,始得与寒气相争,而往来寒热,一也;若太阳受寒,过五六日阳气始衰,余邪未尽,转属少阳,而往来寒热,二也;风为阳邪,少阳为风藏,一中于风便往来寒热,不必五六日而始见,三也。少阳脉循胸胁,邪入其经故苦满,胆气不舒故默默,木邪犯土故不欲饮食,相火内炽故心烦,邪正相争故喜呕。盖少阳为枢,不全主表,不全主里,故六证皆在表里之间。仲景本意重半里,而柴胡所主又在半表,故少阳证必见半表,正宜柴胡加减。如悉入里,则柴胡非其任矣。故小柴胡称和解表里之主方。

寒热往来,病情见于外;苦喜不欲,病情得于内。看喜、苦、欲等字,非真呕、真满、不能饮食也。看往、来二字,见有不寒热时。寒热往来,胸胁苦满,是无形之半表;心烦喜呕,默默不欲饮食,是无形之半里。虽然七证皆偏于里,惟微热为在表;皆属无形,惟心下悸为有形;皆风寒通证,惟胁下痞硬属少阳。总是气分为病,非有实可据,故皆从半表半里之治法。

血弱气虚,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时。默默不欲饮食,脏腑相连,其痛不下,邪高痛下,故使呕也。

此仲景自注柴胡证。首五句,释胸胁苦满之因。正邪三句,释往来寒热之义。此下多有阙文,故文理不连属也。

小柴胡汤∶柴胡(半斤)半夏(半升)人参甘草黄芩生姜(各三两)大枣(十二枚)以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚。若渴者,去半夏,加人参,合前成四两半,加栝蒌根四两。若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。

若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。若不渴、外有微热者,去人参,加桂枝三两,温服,取微汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。

柴胡感一阳之气而生,故能直入少阳,引清气上升而行春令,为治寒热往来之第一品药。少阳表邪不解,必需之。半夏感一阴之气而生,故能开结气、降逆气、除痰饮,为呕家第一品药。若不呕而胸烦口渴者去之,以其散水气也。黄芩外坚内空,故能内除烦热,利胸膈逆气。腹中痛者,是少阳相火为害,以其苦从火化,故易芍药之酸以泻之。心下悸,小便不利者,以苦能补肾,故易茯苓之淡以渗之。

人参、甘草,补中气和营卫,使正胜则邪却,内邪不留,外邪勿复入也。仲景于表证不用人参,此因有半里之无形证,故用之以扶元气,使内和而外邪勿入也。身有微热是表未解,不可补;心中烦与咳,是逆气有余,不可益气,故去之。如太阳汗后身痛而脉沉迟,下后协热利而心下硬,是太阳之半表半里证也。表虽不解,因汗、下后重在里,故参、桂兼用。先辈论此汤,转旋在柴、芩二味,以柴胡清表热、黄芩清里热也。卢氏以柴胡、半夏得二至之气而生,为半表半里之主治,俱似有理。然本方七味中,半夏、黄芩俱在可去之例,惟不去柴胡、甘草。当知寒热往来,全赖柴胡解外、甘草和中。故大柴胡去甘草,便另名汤,不入加减法。

伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。

柴胡为枢机之剂,凡寒气不全在表未全入里者,皆服之。证不必悉具,故方亦无定品。

呕而发热者,小柴胡汤主之。

伤寒则呕逆,中风则干呕。凡伤寒中风,无麻黄、桂枝证。但见喜呕一证。则发热者,便可用柴胡汤,不必寒热往来而始用也。发热而呕,则人参当去,而桂枝非所宜矣。其目赤、耳聋、胸满而烦者,用柴胡去参、夏加栝蒌实之法∶脉弦细而头痛发热者,从柴胡去参加桂之法。

伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉沉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微结。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里矣。此为半在里半在表也。脉虽沉细,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

大便硬谓之结。脉浮数能食曰阳结,沉迟不能食曰阴结。此条俱是少阴脉,谓五六日又少阴发病之期。若谓阴不得有汗,则少阴亡阳,脉紧汗出者有矣。然亡阳与阴结有别∶亡阳咽痛吐利,阴结不能食而大便反硬也。

亡阳与阳结亦有别∶三阴脉不至头,其汗在身;三阳脉盛于头,阳结则汗在头也。邪在阳明,阳盛,故能食,此谓纯阳结;邪在少阳,阳微,故不欲食,此谓阳微结,宜属小柴胡矣。然欲与柴胡汤,必究其病在半表。而微恶寒,亦可属少阴;但头汗,始可属之少阳。欲反复讲明头汗之义,可与小柴胡而勿疑也。上焦得通,则心下不满而欲食;津液得下,则大便自软而得便矣。此为少阴、少阳之疑似证。

上论小柴胡主证。

伤寒四五日,身热恶风,头项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

身热恶风,头项强,桂枝证未罢。胁下满,已见柴胡一证,盒饭用小柴胡去参、夏加桂枝、栝蒌以两解之。

不任桂枝而主柴胡者,从枢故也。

阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满者,小柴胡汤主之。

潮热已属阳明,然大便溏而小便自可,未为胃实。胸胁苦满,便用小柴胡和之,热邪从少阳而解,不复入阳明矣。上条经四五日,是太阳少阳并病,此是阳明少阳合病。若谓阳明传入少阳,则谬矣。

阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身然汗出而解也。

不大便属阳明,然胁下硬满而呕,尚在少阳部。舌上白苔者,痰饮溢于上焦也。与小柴胡汤,则痰饮化为津液而燥土和,上焦仍得汗出而充身泽毛矣。

伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。

呕者,水气在上焦,上焦得通,津液得下,胃气因和矣。

服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之。

柴胡汤有芩、参、甘、枣,皆生津之品。服之反渴者,必胃家已实,津液不足以和胃也,当行白虎、承气等法。仍用柴胡加减,非其治矣。此少阳将转属阳明之证。

上论两经合并病。

妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

中风至七八日,寒热已过,复得寒热,发作有期,与前之往来寒热无定期者不侔,此不在气分而在血分矣。

凡诊妇人,必问月事,经水适断于寒热时,是不当止而止也。必其月事下而血室虚,热气乘虚而入,其余血之未下者,干结于内,故适断耳。用小柴胡和之,使结血散则寒热自除矣。余义详阳明篇。

上论热入血室。

伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

伤寒至六七日,正寒热当退之时,反见发热恶寒证,此表证而兼心下支结之里证,表里未解也。然恶寒微,则发热亦微。但肢节烦疼,则一身骨节不烦疼可知。支如木之支,即微结之谓也。表证微,故取桂枝之半;内证微,故取柴胡之半。此因内外俱虚,故以此轻剂和解之也。

上论柴胡桂枝证。

柴胡桂枝汤∶柴胡(四两)黄芩人参生姜芍药桂枝(各两半)甘草(一两)半夏(二合半)大枣(六枚)以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

桂、芍、甘草,得桂枝之半;柴、参、芩、夏,得柴胡之半;姜、枣得二方之半,是二方合半非各半也。与麻黄桂枝合半汤又不同。

伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先用小建中汤。不瘥者,小柴胡汤主之。

前条偏于半表,此条偏于半里。注详建中汤证中。

本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐、下,脉弦细者,与小柴胡汤。

若已吐、下、发汗、温针、谵语,柴胡证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。

少阳为枢,太阳外证不解,风寒从枢而入少阳矣。若见胁下硬满、干呕不能食、往来寒热之一,便是柴胡证未罢,即误于吐、下、发汗、温针,尚可用柴胡治之。若误治后,不见半表半里证而发谵语,是将转属阳明,而不转属少阳矣。柴胡汤不中与之,亦不得以谵语即为胃实也。知犯何逆,治病必求其本也,与桂枝不中与同义。此太阳坏病,而非少阳坏病也。

凡柴胡汤病而反下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。

此与下后复用桂枝同局。因其人不虚,故不为坏病。

伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。

但满而不痛者为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

注详泻心汤证中。此为柴胡坏证,故不中与之。

得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤后必下重。本渴,而饮水呕、食谷哕者,柴胡不中与也。

浮弱为桂枝脉,恶风寒为桂枝证,然手足温而身不热。脉迟为寒,为无阳,为在藏,是表里虚寒也。法当温中散寒,而反二三下之,胃阳丧亡,不能食矣。食谷则哕,饮水则呕。虚阳外走,故一身面目悉黄;肺气不化,故小便难而渴;营血不足,故颈项强;少阳之枢机无主,故胁下满痛。此太阳中风误下之坏病,非柴胡证矣。

柴胡证不欲食,非不能食;小便不利,非小便难;胁下痞硬,不是满痛;或渴,不是不能饮水;喜呕,不是饮水而呕。与小柴胡汤后必下利者,虽有参、甘,不禁柴、芩、栝蒌之寒也。此条亦是柴胡疑似证,而非柴胡坏证。前条似少阴而实少阳,以条似少阳而实太阳坏病,得一证相似处。大宜着眼。

伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。初服微烦,复服汗出便愈。

汗下后,而柴胡证仍在者,仍用柴胡汤加减。此因增微结一证,故变其方名耳。此微结与阳微结不同。阳微结对纯阴结而言,是指大便硬,病在胃。此微结对大结胸而言,是指心下痞,其病在胸胁,与心下痞硬,心下支结同义。

柴胡桂枝干姜汤∶柴胡(半斤)黄芩桂枝(各三两)栝蒌根(四两)干姜牡蛎甘草(各二两)煎服同前法。

此方全是柴胡加减法。心烦不呕而渴,故去参、夏加栝蒌根;胸胁满而微结,故去枣加蛎;小便虽不利而心下不悸,故不去黄芩不加茯苓;虽渴而表未解,故不用参而加桂;以干姜易生姜,散胸胁之满结也。初服烦即微者,黄芩,栝蒌之效;继服汗出周身而愈者,姜、桂之功也。小柴胡加减之妙,若无定法而实有定局矣。

伤寒八九日,下之,胸满,烦惊,小便不利,谵语,一身尽重不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

妄下后热邪内攻,烦惊谵语者,君主不明,而神明内乱也。小便不利者,火盛而水亏也;一身尽重者,阳内而阴反外也;难以转侧者,少阳之枢机不利也。此下多亡阴,与火逆亡阳不同。

柴胡加龙骨牡蛎汤∶柴胡(四两)黄芩人参生姜茯苓铅丹桂枝龙骨牡蛎(各一两半)大黄(二两)半夏(一合)大枣(六枚)水八升,煮取四升,内大黄,更煮一二沸,去滓,温服一升。

此方取柴胡汤之半,以除胸满心烦之半里。加铅丹、龙、蛎,以镇心惊,茯苓以利小便,大黄以止谵语。

桂枝者,甘草之误也。身无热无表证,不得用桂枝。去甘草则不成和剂矣。心烦谵语而不去人参者,以惊故也。

伤寒十三日,下之,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,非其治也。潮热者实也,先宜小柴胡以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

日晡潮热,已属阳明,而微利可疑。利既不因于下药,潮热呕逆又不因利而除,故知误不在下而在丸药也。

丸药发作既迟,又不能荡涤肠胃,以此知日晡潮热,原因胃实。此少阳阳明并病,先服小柴胡二升,以解少阳之表;其一升加芒硝,以除阳明之里。不加大黄者,以地道原通;不用大柴胡者,以中气已虚也。后人有加大黄、桑螵蛸者,大背仲景法矣。

太阳病过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先其时极吐下者,与调胃承气汤;若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证。以呕,故知极吐下也。

太阳居三阳之表,其病过经不解,不转属阳明,则转少阳矣。心烦喜呕,为柴胡证。然柴胡证或胸中烦而不痛,或大便微结而不溏,或腹中痛而不满。此则胸中痛,大便溏,腹微满,皆不是柴胡证。但以欲呕一证似柴胡,当深究其欲呕之故矣。

夫伤寒中风,有柴胡证,有半表证也,故呕而发热者主之。此病既不关少阳寒热往来、胁下痞硬之半表,见太阳过经而来,一切皆属里证,必十日前吐下而误之坏病也。胸中痛者,必极吐可知;腹微满,便微溏,必误下可知。是太阳转属阳明,而不属少阳矣。今胃气虽伤,而余邪未尽,故与调胃承气和之。不用枳、朴者,以胸中痛、上焦伤,即呕多虽有阳明证,不可攻之谓也。若未经吐下,是病气分而不在胃。则呕不止而郁郁微烦者,当属之大柴胡矣。

此阳明少阳疑似证。前条得坏病之虚,此条得坏病之实。

上论柴胡变证。

太阳病过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

病从外来者,当先治外而后治其内。此屡经妄下,半月余而柴胡证仍在。因其人不虚,故枢机有主而不为坏病。与小柴胡和之,表证虽除,内尚不解。以前此妄下之药,但去肠胃有形之物,而未泄胸膈气分之结热也。

急者满也,但满而不痛,即痞也。姜、夏以除呕,柴、芩以去烦,大枣和里,枳芍舒急。而曰下之则愈者,见大柴胡为下剂,非和剂也。若与他药和下之,必有变证,意在言外。呕不止,属有形;若欲呕,属无形。

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。

里者对表而言,不是指胃。此热结气分,不属有形,故十余日复能往来寒热。若热结在胃,则蒸蒸发热,不复知有寒矣。往来寒热,故倍生姜佐柴胡以解表;结热在里,故去参、甘之温补,加枳、芍以破结。

伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

汗出不解,蒸蒸发热者,是调胃承气证。汗出解后,心下痞硬、下利者,是生姜泻心证。此心下痞硬,协热而利,表里不解,似桂枝人参证。然彼在妄下后而不呕,则此未经下而呕,则呕而发热者,小柴胡主之矣。然痞硬在心下而不在胁下,斯虚实补泻之所由分也。故去参、甘之甘温益气,而加枳、芍之酸苦涌泄耳。

上论大柴胡证。

大柴胡汤∶小柴胡汤去人参、甘草,加生姜(二两),芍药(三两),枳实(四枚)。余同小柴胡法。

按∶大柴胡是半表半里气分之下药,并不言大便。其心下急与心下痞硬,是胃口之病,而不在胃中;结热在里,非结实在胃。且下利则地道已通,仲景不用大黄之意晓然。若以“下之”二字,妄加大黄,则十枣汤“攻之”二字,如何味乎?大小柴胡,俱是两解表里,而有主和主攻之异。和无定体,故有加减;攻有定局,故无去取之法也。