十八、论温热症辨似要义

凡病俱以虚实寒热四字为大纲,温热症何独不然?但虚实寒热之真者易辨,似者难辨。有实症似虚,虚症似实,热症似寒,寒症似热者,不可不细辨也,故特逐论而详述之。

所谓实症似虚者,即以表症论之,头痛发热,邪在表也。其脉当浮,症当无汗,而反自汗,脉无力,用发表药,而身反疼痛,则似虚矣。故人惑于多自汗,而误用桂枝汤者有之;惑于脉无力,而引仲景《太阳篇》发热恶寒脉微弱为无阳,而误用小建中汤者有之;惑于身疼痛,而引仲景若不瘥,身体疼痛,当温其里,误用四逆汤者有之。不知伏邪之在表,其自汗者,邪热自里蒸出于表,非表虚也;其脉无力者,热主散漫,散漫则脉软,非比寒主收敛而脉紧也;身体反疼者,伏邪自里而渐出于表,非比阳虚不任发表也。此在表之实症似虚者也。

又以半表半里论之,寒热往来,胸胁满,邪在半表半里也。其脉当弦,其口当渴,而脉反沉,口不渴,则似寒矣。

故人惑于脉沉,而以胸胁满为太阴,口不渴为内寒,而误用理中汤,不知伏邪之半表半里,其脉沉者,邪伏于膜原而未出表,故脉不浮,非阳虚也。其不渴者,邪未传变,未入胃腑,故不能消水,非内寒也。此半表半里之热症似寒者也。

又以里症论之口燥咽干不得卧,邪在里。其脉当洪,其身当热,其盒饭结,而脉反沉微涩弱,身反四肢厥冷,大便自利,则全似虚寒矣。人惑于脉微涩弱,而用参 者有之;惑于厥逆,而用桂附者有之;惑于自利,而用参、术、干姜者有之。

不知伏邪在里,其脉沉微涩弱者,乃邪热结于肠胃,气不达于营卫也;其身反厥冷者,邪热结于里,而不达于外,气结于下,而不通于上也;其自利者,乃热结旁流也。此在里之实症似虚、热症似寒者也。

总之,温热为伏火,与风寒之寒因大异。故脉症虽有似虚似寒之时,而一一辨其为温热症,则属邪盛而反见虚寒之假象,明眼人不当为其所惑也。

所谓虚症似实者,即以表症论之,头痛、发热、身疼痛、自汗、脉浮大,邪在表也。而屡用清凉表散,其症不减者,非药力之不专,乃正气不能使药力达表,阴液不能随阳气作汗也。此伏邪在表时,虚症之似实者也。气虚者,加参 于表药中即汗;阴虚者,加润剂于表药中即汗。若不知其气血之两亏,而宣表不已,势必暴厥而脱。

更以半表半里论之,胸胁满、耳聋、呕吐、如疟状、脉弦,邪在半表半里也。而屡用和解消导,其症更加者,非药力之不到,乃中焦脾胃伤而气不运,肝阴伤而火更燥也。此伏邪在半表半里时,虚症之似实者也。必合四君、六君(人参、白术、茯苓、甘草、姜、枣,为四君子汤,加陈皮、半夏,名六君子汤)于和解药中,合四物(当归、生地、芍药、川芎)于清解药中,始能战汗而解。若更消导清解不已,必至胃气绝而死。

更以里症论之,舌苔黄黑裂燥芒刺、胸腹胁脐硬痛,大小便闭、六脉数大,邪在里也。而屡用攻利药,或总不得利,或利后愈甚,乃正气不能传送肠胃,血液不能滋润肠胃,非药力之不峻也。此伏邪传里时,虚症之似实者也。气虚者,助胃以资传送;血枯者,养阴以藉濡滑。气行津化,方得通利。若不知其亏竭,而恣意攻利,必昏沉痿顿而死。

总之,药不中病,则伤正气。伤其下,则正气浮越而上逆;伤其中,则正气虚散而外越。脉症虽有似实似热之时,而一询其来路,若已治之太过,则属气从内夺,正气夺则虚,明眼人当不为其所惑也。

夫一症而虚实互异,用药稍误而生死攸分,将以何者为辨症之把柄乎?曰∶以下列五辨法辨之,则了然矣。而更以曾经误治、与未经误治,辨其伏邪之为实为虚,为实中夹虚,为虚中夹实,则得其大纲,而更得其细目,然后似是而非之症,断不能惑矣。余于各论条下,每症细辨其虚实,而此先详言以通论之者,则以散见诸条,尚恐忽略,故首先总论其吃紧处也。至若寒极似热,则惟伤寒诸症有之,而为温热症之所绝无,故不论及。