二、病理

肺癌起源于支气管粘膜上皮，癌肿可向管腔内或邻近的肺组织生长，并可通过淋巴，血行或经支气管扩散，癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的组织学类型，分化程度等生物学特性有一定关系。

（一）大体分型：肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶。根据其病变部位发生于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心（或中央）型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周边部分者称为周围型肺癌。此外，临床上将痰中查到瘤细胞，而X线片上却看不到肿块阴影者称为隐性肺癌。

（二）组织学类型：肺癌的组织学分类较为繁多，临床上通常分为：

1.鳞状细胞癌（鳞癌）：在肺癌中最为常见，约占50%，患者年龄多在50岁以上，男性多于女性。大多起源于较大的支气管鳞状上皮、近肺门多为中心型。虽然鳞癌的分化程度不一，但在常见的各型肺癌中此型生长速度较缓慢，病程较长；通常首先经淋巴管局部转移较多见，血行远处转移发生较晚。对放疗及化疗均较敏感，因此其五年生存率相对较高。

病变多在肺门大支气管，病变沿支气管浸润，增殖，可引起支气管管腔变窄、甚至堵塞发生阻塞性肺炎或肺不张。切面可见癌组织呈灰白色或灰黄色粗细不一的颗粒状。由于瘤体生长增大，其中心血供差呈乏氧细胞，约10～15%的鳞癌中心有坏死，可形成癌性空洞。

根据癌组织结构及癌细胞异形程度的不同，可将鳞癌分为高、中、低分化三型，亦有按鳞癌是否角化分为角化型及非角化型，前者分化高，后者分化低。

2.腺癌：发病年龄较小，女性多见。多数腺癌起源于较小的支气管上皮，少数则起源于大支气管。约75%的腺癌为周围型。早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时发现，表现为园形或类园形分叶状肿块影。一般生长速度较慢，但往往在早期即发生血行转移，而淋巴转移则较晚发生。

病变多居肺的周边，常伴有局限性或弥漫性瘢痕形成。脏层胸膜有凹陷，皱缩，有时可侵及壁层胸膜发生癌性浸润粘连，分化高者瘤体可以很大，切面呈灰白色、炭沫沉着甚少，病灶与周围常无清楚界限。

癌细胞排列成腺体，常有腺腔形成。可分成腺管性腺癌：癌组织中腺管样结构占优势；乳头状腺癌；癌细胞主要呈乳头状向腺腔内突出。

细支气管肺泡癌，是腺癌的一种类型，癌肿起于细支气管粘膜或肺泡上皮，故又称肺泡细胞癌。发病率低，女性多见，常位于肺野周围部分。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长而不侵犯肺泡间隔。但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。淋巴和血行转移发生较晚。X线形态上可分为结节型和弥漫型两类，前者可以是单个或多个结节，后者类似支气管肺炎。镜下呈高柱状或立方形，泡浆淡染，含有粘液，胞核多位于细胞基底部。

伴有粘液形成的实体癌：是低分化腺癌，癌细胞体积大、胞浆丰富，核大、核小体明显，癌组织不形成腺腔样、乳头状等典型腺癌的结构。

3.小细胞癌（小细胞未分化癌）：发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于大支气管，大多为中心型。分化极差、生长快，恶性程度高，较早出现淋巴和血行广泛转移。一般发现3～6个月死亡，五年生存率1～3%，对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。

病变多在肺门，多压迫支气管，瘤体切面呈结节状，质地细腻，呈鱼肉状。细胞密集形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。

4.大细胞癌：此型肺癌甚为少见。约半数起源于大支气管。细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，细胞排列不规则，呈片形或条索状。大细胞癌分化程度低，常发生脑转移，预后差。

此外，少数病例同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存，这一类癌称为混合型肺癌。

（三）肺癌的转移与扩散

1.直接扩散：肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向管腔内或腔外生长，可以造成支气管腔部分或全部阻塞，多见于中心型肺癌。周围型肺癌则以膨压性及浸润性生长进行扩散。癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间侵入相邻的其他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。此外，随着癌不断生长扩大，还可以侵及胸内其他器官及胸壁。

2.淋巴转移：淋巴转移是常见的扩散途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在部位，到达肺门或气管隆凸下淋巴结，再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在同侧，也可以在对侧，即所谓交叉转移。也可向腋下、或上腹部主动脉旁淋巴结转移。

3.血行转移：血行转移是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更常见。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随大循环血流而转移到全身各处器官，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。也可通过血行发生肺内转移。

（四）肺癌的分期

TNM分期为国际通用的统一分期标准。

1987年国际抗癌联盟对肺癌的分期标准修订如下：

T代表原发肿瘤

N区域淋巴结

M远处转移

Tx:：细胞学阳性

Tis：原位癌

T1≤3cm

T2＞3cm/侵及肺门区/侵及脏层胸膜/部分肺不张。

T3侵及胸壁，膈肌、心包、纵隔胸膜，全肺不张。

T4侵入纵隔、心包、大血管、气管、食管、癌性胸水。

N1支气管旁、同侧肺门。

N2同侧纵隔。

N3对侧纵隔、斜角肌或锁骨上。