疟证论

喻昌曰∶疟之一病,无如《内经》论之最详最彻,随其病之所形,按法刺之,莫不应手而愈。盖九针之用,通于神明,不可有微芒之差忒,故《内经》论疟,不得不详也。后世恶于针石,不可与言至巧,乃以药剂攻邪存正,调荣卫之偏,和阴阳之逆,于是种种圣法,不适于用矣。如张子和见羸人病疟二年,不敢辄投寒凉,取《刺疟论》详之,刺其十指出血立愈。此正《内经》所谓疟之且发也,阴阳之且移也,必从四末始也。坚束其处,决去其血,则邪往而不得并,故立愈也。以子和之久谙针法,且检《针经》致其详慎,针其可以渎用哉?舍针而求《内经》,用药之捷法,茫然无可下手矣!予之所以心折仲景,称为百世之师者,每遇一证,必出一法,以纬《内经》之不逮,一言当千百言而居其要也。

夫人四体安然,外邪得以入而疟之,每伏藏于半表半里,入而与阴争则寒,出而与阳争则热。半表半里者,少阳也。所以寒热往来,亦少阳所主,谓少阳而兼他经之证,则有之。谓他经而全不涉少阳,则不成其为疟矣。所以仲景曰∶疟脉多弦,弦数者多热,弦迟者多寒。弦小紧者下之差,弦迟者可温之,弦紧者可发汗针灸也,浮大者可吐之,弦数者风发也,以饮食消息止之。只此七言,而少阳一经,汗、吐、下、和、温之法具备。其他瘅疟、温疟、牡疟、疟母四证,要不外少阳求治耳。出《伤寒论》之绪余,以补《内经》下手之法,非圣人而能之乎?谨将《金匮》奥义,一一发明于左。

少阳乃东方甲木之象,故其脉主弦,此不但初病之脉乃尔,即久疟正虚,脉不鼓指,而弦象亦隐然在内。所以仲景云∶疟脉自弦,由首及尾,脉之屡迁纵不同,而弦之一字,实贯彻之也。疟邪之舍于荣卫,正属少阳半表半里,始之似疟非疟,与后之经年不解,总一少阳主之,盖疟发必有寒有热,其寒热之往来,适在少阳所主之界,偏阴则多寒,偏阳则多热。即其纯热无寒,而为瘅疟、温疟。纯寒无热,而为牡疟。要皆自少阳而造其极偏,补偏救弊,亦必返还少阳之界,阴阳两协于和,而后愈也。施汗、吐、下之法,以治实热。施和、温之法,以治虚寒,无非欲致其和平耳。疟邪如傀儡,少阳则提傀儡之线索,操纵进退,一惟少阳主张,宁不恢恢乎游刃空虚也耶?

弦数者,风发也,以饮食消息止之。仲景既云,弦数者多热矣。而复申一义云∶弦数者风发,见多热不已,必至于极热,热极则生风,风生则肝木侮土,而传其热于胃。坐耗津液,阳愈偏而不返,此未可徒求之于药也。须以饮食消息而止其炽热,即梨汁、蔗浆,生津止渴之属。正《内经》“风淫于内,治以甘寒”之旨也。

阴气孤绝,阳气独发,则热而少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍分肉之间,令人消烁肌肉。《内经》谓其但热而不寒者,阴气先绝,阳气独发,则少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。仲景之重引其文,另有妙义。盖从上条弦数者风发也,以饮食消息止之,抽丝引絮,而出其证。谓弦数之脉,热盛生风,必侮土而伤其津液,由少阳而入阳明。两经合邪,其热倍炽,倘不能以饮食消息,急止其热,则热之移于胃者,必上熏心肺,少气烦冤而心肺病,手心热欲呕,而胃自病。所以继之曰∶邪气内藏于心,外舍分肉之间,令人消烁肌肉,盖伤寒病三阳合邪,其来如风雨如霹雳,令人莫当。而疟之在少阳,苟不入于阴,而但出于阳,迨至两阳合邪,亦岂能堪之耶?故知消息而止入胃之热邪,真圣法也。然仲景之法,亦从《内经》而得,《内经》谓疟脉缓大虚,便宜用药,不宜用针。又谓虚者不宜用针,以甘药调之,昌知意中在用甘寒也。

温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦时呕,白虎加桂枝汤主之。《内经》言温疟有二,但先热后寒。仲景所名温疟,则但热不寒,有似瘅疟,而实不同也。瘅疟两阳合邪,上熏心肺,肺主气者,少气烦冤,则心主脉者,阳盛脉促,津亏脉代,从可推矣。温疟脉如平人,则邪未合,而津未伤,其所以但热而不寒者,则以其人素有痹气,荣卫不通、故疟之发于阳,不入于阴,即入而阴亦不受。所以骨节烦疼,时呕,邪气 格之状,有如此者,惟用白虎汤以治阳邪,而加桂枝以通荣卫,斯阴阳和,血脉通,得汗而愈矣。在伤寒病,卫强营弱,卫气不共营气和谐者,用桂枝汤复发其汗立愈。此疟邪偏着于阳,桂枝阳药,即不可用。但用白虎汤大清气分之热,少加桂枝,合阴阳而两和之,乃知仲景之法,丝丝入扣也。

其《内经》所称先热后寒之温疟,一者先伤于风,后伤于寒,风为阳邪,寒为阴邪,疟发时先阳后阴,故先热后寒也。此以风寒两伤营卫之法治之,初无难也。其一为冬感风寒,深藏骨髓,内舍于肾,至春夏时令大热而始发。其发也,疟邪从肾出之于外而大热,则其内先已如焚,水中火发,虽非真火,亦可畏也。俟其疟势外衰,复返于肾,而阴精与之相持,乃始为寒,设不知壮水之主,以急救其阴,十数发而阴精尽矣。阴精尽,则真火自焚,洒洒时惊,目乱无精,顷之死矣。所以伤寒偏死下虚之人,谓邪入少阴,无阴精以御之也。而温疟之惨,宁有异哉?此亦仲景意中之隐,昌特比例陈情,以为来学之助。

疟多寒者,名曰牡疟,蜀漆散主之。

疟多寒者,寒多于热,如三七二八之分,非纯寒无热也。纯寒无热,则为阴证,而非疟证矣。此条又抽丝引絮,即上条两阳合邪,上熏心肺证中,复指出多寒少热一证。盖邪之伏于心下,适在膻中心包之位,心为阳中之阳,阳邪从阳,尤为易入。邪入则心虚。《经》曰∶心虚者,热收于内,内收其热,并其邪亦收之,不易外出,此寒多之一因也。邪入心胞,都城震动,周身精液,悉力内援,重重裹撷,胞内之邪,为外所拒,而不易出,又寒多之一因也。心者牡藏,故即以寒多热少之疟,名曰牡疟。用蜀漆散和浆水,吐其心下结伏之邪,则内陷之邪,亦随之俱出,一举而荡逐无余矣。岂不快哉!蜀漆,常山苗也。常山善吐,何以不用常山而用蜀漆?取苗性之轻扬者,入重阳之界,引拔其邪。合之龙骨镇心宁神,蠲除伏气。云母安藏补虚,媚兹君主,仲景补天浴日之方,每多若此。至如温疟,亦用此方,更加蜀漆,以吐去其心下结伏之邪、盖一吐则周身之痹者通,而营卫并可借以无忤,则又以吐法为和法者也。

其附《外台秘要》牡蛎汤一方,同治牡疟者,又初感病时,风寒未清,传变为疟,结伏心下,故方中用麻黄以散风寒,并借之以通阳气耳。可见病之途原不一,学人于此一证二方,比而参之,以求生心之变化,则几矣。

论《金匮》柴胡去半夏加栝蒌汤方 治疟病发渴者,亦治劳疟。

此仲景治少阳病,全体大用之一方也。仲景谓疟邪盛衰出入,必在少阳表里之间,小柴胡汤乃伤寒少阳经天然不易之法。渴者去半夏加栝蒌实,亦天然不易之法。而施之于少阳邪传阳明,伤耗津液之证,亦为天然不易之法。盖渴虽阳明津竭,而所以致阳明津竭者,全本少阳之邪。观《内经》刺法,渴者取之少阳,非以其木火之势劫夺胃津而然耶。故疟邪进退于少阳,即以此方进退而施其巧。柴胡、黄芩,对治木火。人参、甘草,扶助胃土。栝蒌生津润燥。姜枣发越荣卫。若夫劳疟之病,其本火盛,营卫衰,津液竭,亦不待言,故并可施此方以治之也。

论柴胡桂姜汤 治疟寒多微有热,或但寒不热,服一剂如神。

此疟之寒多热少,或但寒不热,非不似于牡疟,而微甚则大不同。仲景不立论,止附一方,且云服一剂如神,其邪之轻而且浅,从可识矣。盖以卫即表也,营即里也,胸中之阳气,散行于分肉之间。今以邪气痹之,则外卫之阳,反郁伏于内守之阴。而血之痹者,愈瘀结而不散,遇卫气行阳二十五度而病发。其邪之入营者,既无外出之势,而营之素痹者,亦不出而与阳争。所以多寒少热,或但有寒无热也。小柴胡汤,本阴阳两停之方,可随疟邪之进退以为进退者,加桂枝、干姜,则进而从阳,痹着之邪,可以开矣。更加牡蛎以软其坚垒,则阴阳豁然贯通,而大汗解矣,所以服一剂如神也。其加芩、连以退而从阴,即可类推。

病疟以月一日发,当十五日愈。设不瘥,当月尽解,如其不瘥,当云何?师曰∶此结为 瘕,名曰疟母。急治之,宜鳖甲煎丸。

此见疟邪不能久据少阳,即或少阳经气衰弱,不能送邪外出,而天气半月一更,天气更,则人身之气亦更,疟邪自无可容矣。不则天人之气再更,其疟邪纵盛,亦强弩之末,不能复振矣。设仍不解,以为元气未生耶,而月已生魄矣。

元气何以不生?以为邪气不尽耶,而月已由满而空矣。邪气何以不尽?此必少阳所主之胁肋,外邪盘踞其间,根据山傍险,结为窠巢。州县当一指可扑之时,曾不加意,渐至滋蔓难图,兴言及此,不觉涕泗交流,乃知仲景急治之法,真经世宰物之大法也。

再按∶谭医者当以《灵》、《素》为经,《金匮》为纬,读《灵》、《素》而不了了者,求之《金匮》,矩 森森,但旨深词约,味如嚼蜡,不若《内经》之刍豢悦口,所以古今注《内经》者,不下百家;而注《金匮》者卒罕其人。即间有之,其胸中浑是疑团,择显明之句,发挥一二,随竟其说,观者曾何赖焉?历代名贤,屈指不过数人,咸以仲景之学为绝学,存而不论,论而不议,其所以卓冠亿兆人千百年者,各从《内经》分头证入。如疟病一门,《巢氏病源》妄分五脏,后人谓其发明《内经》,深信不疑。而不知疟邪不从藏发,《内经》所无之理,巢氏臆言之耳,陈无择三因之说韪矣。乃谓夏伤于暑,秋为 疟者,不可专以此论,何其甘悖圣言耶?至论内因,剿袭巢氏心肝脾肺肾五疟立言,仍是巴人下里之音矣!张子和治疟,喜用汗吐下三法,自夸本于长沙。讵知仲景所为汗下者,但从少阳之和法而进退其间,不从伤寒之汗下起见也。其可吐者,或用瓜蒂,或用常山苗,各有深义,亦岂漫然而吐之耶。且子和谓治平之时,其民夷静,虽用砒石、辰砂有毒之药,以热治热,亦能取效。是何言欤?至东垣、丹溪,确遵《内经》夏伤于暑,秋必 疟之论,多所发明。而谓吴楚闽广之人,患疟至多。阳气素盛之处,其地卑湿,长夏之时,人多患 疟、霍乱、泻痢,伤湿热也,此语诚为聪明绝世矣。然于《内经》之旨,尚隔一层。《内经》运气,暑与湿同推,不分彼此,曾何分南北乎?《内经》本谓夏伤于暑,长夏伤于湿,秋必 疟,脱落五字,遂谓秋伤于湿,冬生咳嗽。而伤燥一气,古今绝无一人起而扬言,此等大纲不正,亦何贵于识人之贤哉!且丹溪所论十二经皆能为病,固即刺疟篇之旨。曷不遵《金匮》推足少阳一经为主,坐令多岐亡羊耶!方书俱以温疟为伤寒坏病,与风疟大同,此言出于何典?至于牡疟,总无其名,统括于寒疟之内,误指寒疟为藏寒之极,故无热有寒,用姜、桂、附子温之。又有更其名为牡疟者云∶久受寒湿,阴盛阳虚,不能制阴。

所以寒多不热,凄怆振振,亦行温热之法,真是杀人不转睫矣。又谓暑疟即瘅疟,呕者用缩脾等药,从无有救少阳木火之邪如救焚者,适燕而南其指,抑何生民之不幸耶!

【律三条】

凡治疟,不求邪之所在,辄行大汗大下,伤人正气者,医之罪也。疟邪在于半表半里,故有寒有热,若大汗以伤其表,大下以伤其里,是药反增疟矣。倘疟邪伏而未尽,药过再发,更将何法以处之?

凡用吐法,妄施恶劣之药,并各种丸药,伤人脏腑者,医之罪也。吐法,止可用清芬之气,透入经络,引出疟邪。

如酒浸常山,不用火煎之类。其胆矾、信石等丸,吞入腹中,粘着不行,搅乱肠胃脏腑,究竟无益,戒之!戒之!

凡用截疟之法,不俟疟势稍衰,辄求速止者,医之罪也。截者,堵截也。兵精饷足,寇至方可堵截。若兵微城孤,不可截也。在壮盛之体,三四发后,疟势少减,可以截之。其虚弱之人,始终不可截也。误截因致腹胀者,每多坏事。

即服药亦有避忌,疟将来可服药阻其来,将退可服药追其去。若疟势正盛,服药与之混战,徒自苦耳。但疟之来去既远,药不相及,五不当一,故服药妙在将来将去之时。