案四、唐××,女,46岁,内科专家门诊,门诊号:99034

初诊:1992.9.9。节气:白露后。

主诉:慢性腹泻1年许。

病史:患者一年前因食鱼虾过敏引起急性腹痛腹泻,自服少量“杨梅酒”后腹痛消失,腹泻亦减,遂未再作进一步诊治。自后腹泻反复发作,大便溏薄,不成条形,量少,带少量粘液,每日5~6次,多则8~9次,伴畏寒,胃脘及小腹部隐痛,偶有里急后重,在某市级医院作纤维结肠镜检查,诊断为“非特异性溃疡性结肠炎”。曾服多种抗生素及迭进温阳散寒、清热解毒之中药均未见明显疗效. 刻下每日腹泻依然,肢倦乏力,气短懒言,纳呆,腰酸,食后腹胀,有灼热感,口渴、饮水不多。

望、闻、切诊:一般情况可,形体消瘦,面色无华,剑突下及小腹部轻压痛,肠鸣音略亢进。舌苔少,质偏红,脉细数无力。大便常规:红细胞+,脓细胞+,粘液++。多次大便常规、培养、卵化等均未发现特异性结肠炎的病原体。纤维结肠镜检查提示结肠炎病变伴溃疡形成。

辨证分析:患者素体脾气虚弱,又因饮食不当导致急性腹泻。失治误治、正虚邪恋乃转慢性泄泻,脾阳渐耗,脾阴渐损。屡经抗生素及温阳散寒、清热解毒之品,邪实未去,正气则再度耗伤,故见泄泻之症依然而神疲倦怠,纳呆气短,食后腹胀,形体消瘦,面色不华诸症叠现。舌红苔少,脉细数无力,均为脾虚阴耗之象。

诊断:中医:慢性泄泻(脾虚阴亏);西医:慢性非特异性溃疡性结肠炎

治则:滋阴益脾,兼温脾阳。

方药:自拟益脾滋阴汤加减

制黄精10g 太子参12g 淮山药10g 杭白芍10g 粉葛根10g 南芡实10g 谷芽12g 麦芽12g 生黄芪12g 北沙参10g 补骨脂10g 炙甘草5g 7帖

医嘱:调畅情志,慎食肥甘之品,饮食宜少食多餐。

二诊:1992年9月16日。药后胃纳明显增加,大便已有成形,每日2~3次。舌苔脉如前。药已应手,守法再进21帖。

三诊:1992年10月6日。前恙皆失,大便每日1次。已完全成形, 自感形体稍丰,精神见振,口干舌红之象亦差。病入坦途,丸剂缓图即可。以补脾益肠丸,每日2次。每次4.5g善后。随访3月,症情未见反复。