三十五难

三十五难曰∶五脏各有所,腑皆相近,而心肺独去大肠小肠远者,何也?然∶经言心荣肺卫,通行阳气,故居在上;大肠小肠,传阴气而下,故居在下,所以相去而远也。

肝之腑胆,脾之腑胃,肾之腑膀胱,其位皆相近。心之腑小肠,肺之腑大肠,何以皆相远?盖血为营而心主血,故营属心,气为卫而肺主气,故卫属肺。心荣肺卫,行阳气而居上,大肠小肠,传阴气而居下,所司不同,其经虽相合,而位则相远矣。

又诸腑者,皆阳也,清净之处。今大肠小肠,胃与膀胱,皆受不净,其意何也?又问阳宜清净,而诸腑皆阳也,则当为清净之处,然大肠小肠,胃与膀胱,反受秽浊,独不及胆,何也?盖胆无所受故也。

然∶诸腑者,谓是非也。经言小肠者,受盛之腑也;大肠者,传写行道之腑也;胆者、清净之腑也;胃者,水谷之腑也;膀胱者,津液之腑也。一腑犹无两名,故知非也。小肠者,心之腑;大肠者,肺之腑;胆者,肝之腑;胃者,脾之腑;膀胱者,肾之腑。

言诸腑虽属于阳,而非皆清净之腑也。《素问·灵兰秘典论》曰∶小肠者,受盛之官,化物出焉。盛音承,贮也。言受胃之物,化其渣滓,故云受盛之腑也。又曰∶大肠者,传道之官,变化出焉。言小肠中物,至此精汁已尽,变化为糟粕而出,故云行道之腑也。又曰∶胆者,中正之官,决断出焉。胆无受而有泻,故云清净之腑也。又曰∶脾胃者,仓廪之官,五味出焉。言胃主纳谷,脾主消谷,二者相合,统称仓廪之官,故云水谷之腑也。又曰∶膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。言膀胱之水,能化而为气,由冲任直上,化津化液化汗,故云津液之腑也。诸腑各有名,如上文所云,皆实指受秽浊者也。盖诸体为阳,而用则为阴,经所谓浊阴归六腑也。惟胆名清净,故不受秽浊,若余腑亦名清净,则有两名矣。《灵枢·本输篇》曰∶肺合大肠,心合小肠,肝合胆,脾合胃,肾合膀胱,此其义也。

按∶西医言小肠紧接于胃之下口,由幽门起至阑门止,约长二丈,通体皆是脂膜相连,中有微丝管,其胆之苦汁,胰之甜汁,均由微丝管注入小肠,化食物,而所化之精汁,由众液管从膜中吸至颈会管,过肺入心,化赤为血而达各脏。经言小肠者受盛之官,化物出焉者,实指小肠之气化也。其附小肠之脂膜,即三焦之物,而又属之脾。小肠又系心之腑,其相通之道,即由微丝管从三焦上膈,至包络而达心,心遗热于小肠,则化物不出,为痢为淋,脾阴不足,则中焦不能受盛、为膈食便结,三焦相火不足,不能蒸化水谷,则为溏泻矣。大肠由阑门接小肠起,至肛门止,约长五尺余,小肠中物,至此精汁已尽化,变为糟粕而出。经言大肠者传道之官,变化出焉者,指大肠能传道糟粕也。然大肠所以能传道者,以其为肺之腑,肺气下达,故能传道,是以大便秘结,有升举肺气之法也。胆附肝右叶之旁,中贮苦汁,其汁乃下部回血入肝所化,人食后小肠饱满,上逼胆囊,使其汁流入小肠之内,以榨化食物而利传渣滓,此西医之言也。不知胆汁色青而属阳,本得肝阴所生之气化,有是气乃有是汁耳。若以汁论,胆汁多者,胆大而无畏惧;若以气论,则胆火旺者,亦无畏惧。太过者,不得乎中,则失其正,故有敢为横暴之事;不及者,不得乎中,则失其正,故常存惧怯之心。经言胆者中正之官,决断出焉。谓气不刚不柔,得成中正,而临事自有决断也。以肝胆二者合论,肝之阳,藏于阴,故主谋;胆之阳,出于阴,故主断。若夫泻而不受,故名清净之腑也。胃居膈下,其形纡曲如袋,其纹密,故食物易入虽出,上连食管,下接小肠,周遭多细穴,以生津汁,食物经胃津融和,略似浓粥,即出胃之下口幽门,而至小肠头,与胆之苦青汁,胰之甜白汁会合,榨出精液,经众液管吸至颈,即过肺入心,化赤为血。胰者,附脾之物,脾统血,胰中之甜白汁,乃脾血得脾阳之气化而成。经言脾胃者,仓廪之官,五味出焉。盖胃纳谷,脾消谷,二者相合,而后成功,故可统称仓廪也。然胆汁化食,戴元礼入肝之说,有由来矣。膀胱居两跨骨内正中,即阴交骨里,体圆如盘,舒缩自如,下口与前阴相连,上口有小孔甚细,为下焦之脂膜遮闭,饮入之水,由胃下幽门之上小窍,散布下焦网膜,渗入为溺,无溺则缩,溺至则舒,溺多则涨。西医但知膀胱藏溺,而不知水入膀胱,化气上行,则为津液,所剩余质,乃下出而为溺。经言膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。其言气化则能出者,谓出津液,非出溺也。气化二字,前于八难肾间动气论中,已约略言之,今再详陈其义。夫气者乃火交于水所化,观十二辟卦,干阳入坤阴而化为气,气升为云为雨,人与天地参,其阴阳之理一也。盖人心主火,人鼻吸入之气,乃天阳也,亦属火。从鼻入肺,历心系,引心火,循脊背之膂筋,下入肾系。又从肾系以达下焦气海。气海者何?即三焦之根,位居脐下,经谓胞室,王清任谓之气府者是也。

凡人吸入之天阳,合心火下至胞室,则蒸动膀胱之水,化气上腾,其气透出膀胱,入于胞室,上循脐旁,由冲任上膈入肺,而还出于口,随呼而出,上出之气,着漆石则为露珠,在口舌脏腑之中,则为津液,又外出于皮毛,以薰肤润肌而为汗,所谓气化则津液能出者此也。老人溺多,化气少而水质多,壮者溺少,化气多而水质少也。吸入从脊,督脉主之,呼出从膈,任脉主之,吸入阳也,火交于水也,呼出阴也,气即是水也。火不足以蒸水,则津液不升,气不得化,水不足以济火,则津液干枯,小水不下,故曰膀胱者,津液之腑也。

小肠谓赤肠,大肠谓白肠,胆者谓青肠,胃者谓黄肠,膀胱者谓黑肠,下焦之所治也。

此以五行五脏之色,以分别五腑,皆名为肠,则俱受秽浊,所以明不净之故也,下焦之所治者,《灵枢·营卫生会篇》曰∶水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,而成下焦,渗而俱下,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉。故五腑皆下焦之气所治也。