一、代谢性酸中毒

代谢性酸中毒最为常见,由体内[HCO-3 ]减少所引起。根据阴离子空隙有否增大,可将造成[HCO-3 ]减少的原因分为两类。阴离子空隙又称未定阴离子浓度,粗略估算,正常值为8~12mmol/L,由[Na+]浓度减去[CI- ]浓度和[HCO-3 ]浓度得来。

(一)属于阴离子空隙正常的原因

1.丧失[HCO-3] 见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等,也见于输尿管乙状结肠吻合术后,偶见于回肠代膀胱术后。应用碳酸酐酶抑制剂(如乙酰唑胺),也可引起[HCO-3 ] 的丧失。腹泻时排出的粪便中,[HCO-3 ] 含量几乎都高于血浆中的含量。尿液潴留在乙状结肠内时间较长后,发生[CI-]和[HCO-3 ]的交换,尿内的[CI- ]进入细胞外液,而[HCO-3 ]留在乙状结肠内,随尿排出体外。

2.肾小管泌H+功能失常,但肾小球滤过功能正常,造成[HCO-3]再吸收或(和)尿液酸化的障碍。见于远曲肾小管性酸中毒(泌H+功能障碍)和近曲肾小管性酸中毒(HCO-3 再吸收障碍)。

3.体液中加入HCI 因治疗需要,应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多,以致血CI- 增多,HCO-3 减少,引起酸中毒。

(二)属于阴离子空隙增大的原因

1.体内有机酸形成过多 例如组织缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等,产生大量丙酮酸和乳酸,发生乳酸性酸中毒。在糖尿病或长期不能进食时,体内脂肪分解过多,可形成大量酮体积聚,引起酮体酸中毒。休克、抽搐、心搏骤停等出能同样引起体内有机酸的过多形成。

2.肾功能不全 肾小管功能不全,不能将内生性H+排出而积聚在体内。

以上原因都在直接或间接[HCO-3 ],因此血浆中[H2CO3]相应增多,离解出的CO2,使PCO2增高。机体很快出现呼吸代偿反应。增高的PCO2刺激呼吸中枢,呼吸加深加快,加速呼出CO2,使PCO2降低,[HCO-3 ]/[H2CO3]的比值重新接近20/1而保持pH值在正常范围。此即为代偿性代谢性酸中毒。与此同时,肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性开始增高,增加H+和NH3的生成。H+与Na+交换H+与NH3形成NH4+,使H+的排出增加和NaHCO3的再吸收增加。代偿是有限度的。如果超过了机体所能代偿的程度,酸中毒将进一步加剧。

【临床表现】

轻症常 被原发病的症状所掩盖,重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡,可有感觉迟钝或烦燥。最突出的表现是呼吸深而快,呼吸辅助肌有力地收缩,呼吸频率有时可达每分钟50次。呼气中有时带有酮味。病人面部潮红,心率加快,血 压常偏低。可出现神志不清或昏迷。病人有对称性肌张力减退,腱反射减弱或消失。病人常伴有严重缺水的一些症状。代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性,病人容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。尿液检查一般呈酸必反应。

【诊断】

根据病人有严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术等的病史,又有深而快的呼吸,即应怀疑有代谢性酸中毒。作血气分析可以明确诊断,并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度,失代偿时,血液pH值和[HCO-3 ]明显下降,PCO2正常;部分代偿时,血液pH值、[HCO-3]和PCO2均有一定程度的降低。如无条件进行此项测定,可作二氧化碳结合力的测定,也可确定诊断和大致判定酸中毒的程度。血清Na+、K+、CI-等的测定,也有助于判定病情。

【治疗】

应以消除引起代谢性酸中毒的原因为主要措施。由于机体具有加速肺部通气,以排除CO2和通过肾排出H+,保留Na+和HCO-3 等来调节酸碱平衡的能力,只要病因被消除和辅以补液纠正缺水,较轻的酸中毒(血浆[HCO-3 ]超过16~18mmol/L)常可自行纠正,一般不需应用碱剂治疗。

对血浆[HCO-3]低于10mmol/L的病人,应立刻用液体和碱剂进行治疗。常用碱性溶液为碳酸氢钠溶液。进入体液后,即离解为Na+和HCO-3 ;HCO-3 与体液中的H+化合成H2CO3,再离解为H2O和CO2;CO2自肺部排出,体内H+减少,可改善酸中毒。Na+留于体内,可提高细胞外液渗透压和增加血容量。5%碳酸氢钠溶液 每20ml含有Na+和HCO-3 各12mmol。一般可稀释成1.25%溶液后应用。在估计输给NaHCO3的用量时,应考虑到体内非[HCO-3 ]缓冲系统的缓冲作用对输入的NaHCO3的影响。因为输入体内的碳酸氢钠 的一半会很快地 被非[HCO-3 ]缓冲系统所释出的H+所结合。下列公式可计算拟提高血浆[HCO-3 ]所需的NaHCO3的量。所需[HCO-3 ]的量(mmol)=[HCO-3 正常值(mmol/L)-HCO-3 的测得值(mmol/L)*体重(kg)*0.4。一般可将应输给量的一半在2~4小时内输完,以后再决定是否继续输给剩下的量的全部或一部分。不宜过速地使血浆[HCO-3 ]超过14~16mmol/L,以免发和手足抽搐、神志改变和惊厥。过速纠正酸中毒还能引起大量K+转移至细胞内,引起低钾血症。要注意纠治,有时用醋酸钾,可避免输给氯化钾所致的体内CI-增多。在酸中毒时,离子化Ca2+增多,即使病人有低钙血症,也可无手足抽搐出现。但在纠正酸中毒后,离子化Ca2+减少,便有发生手足抽搐的可能,应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制。