四、中医学对疾病病因与发病的认识——正邪论
中医学是从正邪立论来认识疾病的病因与发病的。
(—)释正邪：
中医学认为，“正”就是正气，“邪”就是邪气。从自然气候而言，“正”是指自然气候的正常变化。“邪”则是指自然气候的反常变化。六气在一年中的运行，是“行有次，止有位”，即有序、按时来去。以风气为例，如风温之气出现在春天，就属于正气，如出现在冬季，冬行春令，甚至桃李反花，那风温之气就是一种邪气了，所谓“非其位则邪，当其位则正”。就人体而言，人体适应内外环境变化的能力，谓之正气；邪气则泛指各种致病因素。中医学往往从人体不能适应内外环境变化失调的表现来推求病因邪气，所谓“审证求因”。当人体能够适应内外环境变化，处于自调状态时，亦即正气居于主导地位时，则健康无病。反之，邪气偏胜，人体不能适应内外变化时，就会处于失调状态。当邪气盛实，居于主导地位时，就会发生疾病。所谓“气相得则和，不相得则病……从其气则和，违其气则病”(《素问·五运行人论》)。
(二)正邪论的主要内容：
1．邪气的种类：凡属于扰乱、破坏人体自调状态的各种因素，中医学皆谓之邪气，所谓“风寒署湿、饥饱劳役皆是邪也，非唯鬼毒疫疠也”(《素问·藏气法时论》)。因此，邪气既包括外来的六浮、疫疠、外伤、中毒等，也包括精神情志的伤害以及气血失常产生的“内生之邪”。兹简述如下：
(1)六淫、疫疠：中医把“六淫”作为外感疾病的主要病因，“疫疠”则是指引起发病急重，具有明显传染和流行特点，甚至造成大量死亡的一类外感急性热病的病因。“疫疠”与气候的反常变化有关。
(2)饮食失节：饮食为人体后天生化之源。因此，饮食失常就会成为重要的病因，饮食失常主要包括饮食的过饱、过饥、偏嗜和不洁等，由于五味入胃各归所喜，偏嗜一味就会伤及五脏，所谓“五味之所伤”，引起整个饮食结构的失调。
(3)情志失常：中医以喜、怒、忧、思、悲、恐、惊“七情”来概括情志变化。“七情”本为人之常情，但是失其常度，如过于强烈、突暴、持久，超出人的自调能力时，就会引起气机的失常引发疾病或诱发疾病。七情是在五脏功能的基础上产生的，分属五脏，各有所归，具体而言是：怒伤肝，喜伤心，忧、思伤脾，悲伤肺，惊、恐伤肾。
(4)劳逸过度：过劳和过逸都会成为疾病病因，所谓“生病起于过用”(《素问·经脉别论》）。“五劳所伤：久视伤血，久卧伤气，久立伤肾，久行伤筋”(《素问·宣明五气》)。《内经》特别重视房劳伤肾，认为会影响健康和寿命。
(5)意外伤害：如跌仆、金刃、虫兽、溺水、窒息、烧伤、冻伤等。
(6)中毒：包括通过吸入、饮食、接触、注射、照射有害气体、饮食、药物、毒品、污水、粉尘等。
(7)遗传因素：如遗传病。
(8)地址因素：如地方病。
(9)继发病因：中医认为，某些代谢产物的潴留和蓄积，如瘀血、痰饮等，也会成为病因。
2．正气在发病中的重要作用：
正气，是指人体自身所具有的对内外环境变化的调节能力，包括适应、防御、抗邪、代偿、修复等方面的自调自复能力。具体来说，主要是指人体的阳气和卫气。“阳者，卫外而为固也”(《素问·生气通天》)。但是，由于气生于精，人体的卫外调控能力有赖于阴精作为物质基础。因此，《内经》还提到“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”(《素问·金匮真言论》)。中医学十分强调内因正气在发病中的重要地位，谓“正气存内，邪不可干”(《素问遗篇·刺法论》)，“邪之所凑，其气必虚”(《素问·评热病论》)。但是，中医并不把正气强弱视为是否发病的惟一决定因素，当在传染病大流行时，疫疠之邪就会成为病因和发病的决定因素。对于疫疠致病中医还强调防止传染的重要性。
此外，中医学重视体质、地理环境、社会环境（如灾荒、战乱等）在发病中的作用。随着社会的发展，人造局部小环境（如高温、高湿、低温、环境污染等因素）在发病中的作用也应被考虑在内。
综上所述，中医学是从正气与邪气两方面来认识疾病的病因与发病的。古人受时代限制，对一些病因的认识相对笼统、模糊，具有“审证求因”的特点。但是重视内因正气，重视精神情志在发病中的重要作用是中医的一大特色。
五、中医学对疾病病机的认识——求属论
中医学对病因作用下发病机理及其转化，亦即病机，历来十分重视。其病机理论形成于《内经》，集中见述于《素问·至真要大论》中，特别是有关病机的一段总结性文字——“病机十九条”。
(一)释“求属”：
“病机十九条”是用“求属”来概括病机理论的。《素问·至真要大论》中先着重分析了病机的重要性，强调了病机与气候的相关性；进而论列了病机分析的十九条具体内容；然后以“谨守病机，各司其属”加以概括；再进一步提出从虚实来分析病机；最后指出：“所谓求其属也”。因此，基本上可以用“求属”来概括中医分析病机的基本方法。
（二）“求属”的主要内容：
1．以五脏求病位之所属：“病机十九条”提出“诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾……诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。”这七条，属于对所列病症所作的病位归纳。它以肝、心、脾、肺、肾求病位之所属。从五脏所在的部位，可以将其区分为上、中、下三部，上焦为心肺所居，中焦为脾胃所居，下焦为肝肾所居，因此所列“上”、“下”之病位，仍可以用五脏来归纳。由于人体经络系统与脏腑连属而循行于全身表里内外上下，因此经络证候也可以归属于以五脏定位。在临床上，我们可以根据脏腑功能失调的情况、病症出现的部位求病位之所属。例如，凡属疏泄失职或在肝胆经循行部位出现病证者，如表现为眩晕、抽搐、易怒、口苦、胁肋少腹痛胀、面青、脉弦等症，就可以考虑定位在肝。
2．以六气、阴阳、气血、虚实等求病性之所属：“病机十九条”是以风、热、火、湿、燥、寒六气的特点来求病性所属的。例如，凡发病在春天，与感受风邪有关者，可定性为“风”。不仅如此，即使发病不在春天，而临床表现为发病突然、来去不定、善行数变，具有“风”的特点的，也都可定性为“风”。如临床上表现为发病急骤、昏仆、抽搐，势如大风突起、摧屋拔树者，就可以定性为风，命之为“中风”等等，这种定性已超越了季节的局限。
在《素问·至真要大论》中还以虚实定性论病机。如“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，“诸寒之而热者取之阴，诸热之而寒者取之阳，所谓求其属也”等等，均提示从虚实水分析病性，审察病机。此外，在《内经》其它篇章中，还提到了以阴阳、气血、表里求病机，如“善诊者，察色按脉，先别阴阳”(《素问·阴阳应象大论》)。“血气不和，百病乃变化而生”(《素问·调经论》)。“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时纲纪，五脏六府，雌雄表里……过在表里”(《素问·疏五过论》)等等。
3．以“必先五胜”求病本之所属：在论列“病机十九条”具体内容之后，紧承前文，还有一段总结性文字：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏”意即在上述定位定性之后，分析病机中最重要的一步，就是从复杂多端的病理变化中，找出是何脏何腑哪一种性质的病变在其中起主导作用，其关系与转化如何，这就是“必先五胜”，也就是求病本。五脏之间、六气之间均存在着生克承制关系，每一胜气除自身的亢盛表现之外，还要影响到它所不胜脏之气，并向所胜脏之气转变，所谓“各归不胜而为化”。临床上常可见到某种临床表现，可能是由于本脏本气的盛衰，也可能是由于它脏它气的影响转化或传变而来，二者之间存在着因果关系。以脾病为例，如当前脾病的临床表现可以是由本脏(脾)本气(湿)自病，这一种比较简单；但是还可能是肝盛乘脾，还可能是脾虚肝乘。前者病本在肝，要治肝；后者病本在脾，要治脾。临床上对血瘀证，如属血运无力，而成瘀者，气虚为本，血瘀为标。病本在气在虚，因此，益气就可以化瘀。由此可见，“必先五胜”是在分析病机求病本中最关键的一步。通过“必先五胜”就可以在求得病位、病性的基础之上，找出起主导作用的脏腑器官、性质及标本先后、转化传变关系，并预见到病势的发展和预后，从而真正认识和掌握病本。这一步也是中医辨病与西医对症处理的根本区别之处。
综上所述，中医分析病机的理论和方法，基本上就是一个“求属”问题。其主要手段和方法包括以五脏求病位所属，以六气、虚实、刚阳、气血求病性所属；以“必先五胜”，求病本所属。这一病机理论成为中医辨证的核心和基础，这种分析病机的模式被临床沿用至今。后世医家从不同角度扩展补充了上述理论，但基本上还是在《内经》求属病机理论基础上的分枝研究，并在治疗学上有了重大发展，从而使中医病机理论更加深入、细致和丰富多彩。④(未完待续）
人物链接：许家松，中国中医研究院研究员，研究生部教授，博士生导师。长期人事中医基础理论的研究、教学和内科临床工作。对肾病、肝病、发热等多种内科疾病的中医诊治疗效显著。代表性专著有《黄帝内经素问运气七篇讲解》、《温病条辨讲解》、《温病汇讲》等。
