肠痈其三

周(住小西门)

复发初诊大便不甚畅行,自以他药下之,痛而不行,仲师所谓非其治也。今拟用承气汤加桃仁主之。

生川军(三钱后入) 枳实(四钱) 川朴(二钱) 桃仁(四钱) 芒硝(二钱冲)

【按】周小姐先于本年五月间病肠痈,经吾师暨俞哲生师兄后先治愈,体健回校肄业。至十二月间,因运动过度,饮食不节,前之盲肠患处又见隐痛,大便不行。乃市某西药房所制之丸药服之,冀其缓下。孰知仅服二丸,便不得下,痛反增剧,不能耐,自悔孟浪。无已,仍请吾师赐方,即本案复发初诊方也。服后,便畅下,痛大除,惟有时按之还作小痛耳。越日,乃来二诊。

二诊昨经下后,旧时患处按之尚痛。脉弦而数,用《千金》肠痈汤以和之。

粉丹皮(三钱) 丹参(三钱) 白芍(三钱) 生地黄(五钱) 生甘草(一钱) 败酱草(三钱) 茯苓(三钱) 生苡仁(八钱) 大麦冬(五钱) 桔梗(一钱) 柏子仁(一两) 佛手(二钱) 生姜(三片)

【按】周女士来二诊时,余方恭侍师侧。师令余按脉,得弦细而数。察其面色,似未甚荣润。惟据述痛已大减,无任私慰。师令余拟方。余曰:《千金》肠痈汤差足以和之。承赐诺,即用焉。以其下经多次,故不加大黄。以其夜寐不安而性易燥怒,故加柏子仁。以其偶或气郁不舒,故加佛手。以其经欠调,故仍用丹参。药味既多,竟不似吾师之方矣,相与一笑。

周女士服此二剂,大觉舒适,夜寐竟安。闻师将返江阴度岁,重来乞调理长方,余乃知之稔。

本案可以示复发及调理之一格。其初病之经过,极曲折侥幸之奇观,兹续述之。

先是五月间,周女士病腹痛偏右,就诊于中医孙先生。孙先生与以理气定痛之剂,续治二月有余,不见效。改请西医王先生诊察究系何病,断谓盲肠炎。欲求根治,当用手术。病家不敢从命,乞施别法。西医乃用冰置其患处,痛止,周女士得仍回校中攻读。未逾十日,病又作,倍剧于前。至是西医坚决主张用手术,且谓时不可失,后将无及。但须家长签字,即可实行。此时也适周女士之父因事在杭,接家报如此云云,急覆电谓待我返再议。而女士之痛已不可忍,且拒按,右足不能伸,证情岌岌,不可终日。周母无主,惶急异常。会有戚祝先生至,曰:何不请中医治?周母曰:中医之方积叠成簿,惟其不能治,乃请教西医耳!曰:我有友人或能治此,曷请一试?于是俞哲生师兄应运而出。晚七时许,诊之,洒淅恶寒,口渴,脉弦滑而数,苔抽心而绛,边反白腻,急疏大黄牡丹汤加味,内用生大黄三钱。周母急令购药煎服,待其服已,俞师兄乃返寓。夜十一时,周先生忽作不速客访俞兄,惊问曰:生大黄竟可服至三钱耶?我昔延请之孙先生用药数十剂,仅末剂有蜜炙大黄五分。俞兄问服后病倩,曰:腹加痛矣,将奈何?俞兄慰之。周先生曰:姑待我返舍看变化如何。倘不幸转剧,我必以电话相告。未越一小时,俞家之电话铃声果响。事出望外,但闻周父曰:病者得下,而足已伸矣。续诊三次,颇告顺手。并知服第一剂后,下如血筋等污物。服第二剂后,下瘀血。服第三剂后,下血水。服第四剂后,竟得黄色粪。其日适值病者经来,病情未免夹杂,当延老师诊治。视已,师曰:病根未除也!依然用下剂。晚六时服药,其夜病者竟作瞑眩。四肢厥逆,冷汗出,下经六七次。至天亮,痛休。自是方真入坦途,了却无限风波。

余于本病素加注意,前年参观同济大学人体解剖展览会时,曾检阅盲肠及蚓突之种种异状至详。余并有一臆想,即大黄牡丹汤可代西医之刀与钳,且本汤能驱除蚓突中之污物,有刀与钳之利,而无刀与钳之弊。肠中污物之所以得入蚓突中者,因盲肠部分肠内容物拥挤不堪,不能上行,以致从旁溢入蚓突耳。服大黄牡丹汤即得泻出污物者,因肠壁受药力之刺激,故能推送内容物上行,平行,下行,以达肛门。盲肠之处既空,蚓突又得药力之刺激,乃返挤污物于盲肠,由是蚓突之炎以消而病以已。故云本汤可代刀与钳者,乃言其药力能刺激肠壁及蚓突,使自起力量,排出污物耳。

肠痈初起,每有恶寒之状。故《金匮?疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇》第一条即曰:“诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈。”内“而反洒淅恶寒”大堪着目。世人竟有误认为疟疾之初起者。又“发”字诸家多凿解,窃意为痈生于体内,无从目睹,当其初起之时,甚不自知病所何在,故曰“若有痛处”,则“当发其痈”者,犹曰“当觅其痈”,盖“发”,犹“发现”之谓也。

《金匮》曰:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血,脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹汤主之。”历来注家对于“脓已成,不可下也”一语,殆无异辞。甚且以此为大黄牡丹汤与薏苡附子败酱散主治之分野,此殆不思之过也。

《金匮》所谓未成已成之脓所包至广,一切炎性渗出物,腐化之白血球,腐烂之肠壁皮肉等均是,要在当去之例一也。夫肠痈当未成脓之前,曰可下之,试问欲下者何物?依余之说,下其肠中一切污积,使蚓突得挤出病根是矣。当已成脓之后,反曰不可下之,试问其脓作何处置?将使脓复返为血乎,此乃绝无之事。将任脓突脐而出乎,此乃速死之图。《方伎杂志》略云:“一商家女(中略)自腹以至面部四肢悉肿,少腹右方之底有酿脓。因思取脓则可保十日,以此告病家。病家相惊吐舌,谓前医皆不知有脓,但云补药以助元气,则水气自治耳。遂乞施针。余曰:针则至多延命一月。取脓则十日。但识病在医,而死生任诸天数,姑针之可也。遂用铍针刺入寸许,脓汁进射,上及承尘,臭气扑鼻,病家人人惊愕,乃与薏苡附子败酱散,疮口纳细棉条以出瘀脓。然其人元气渐脱,十一日而毙。”可谓一证。犹曰薏苡附子败酱散主之。试问服散之后,散能与脓起化学作用,齐化为乌有乎?吾俱其未能也。若曰散将与脓结而俱下,则依然是下法,乌得曰不可下?或曰:不可下者犹言不胜下,下之终危也。余则谓果下之,犹不失背城借一之计,不下即是束手待毙之策。孰得孰失,明眼者自能辨之。况脓去正虚,大可用补,活法在人,宁难善后。故窃于“不可下”三字大起疑惑,即使的系仲圣遗文,犹当据事实以改正之。如何改正,曰:当作“当急下”也。(又经文称本病“小便自调”,按之事实,不尔,改正之责,委之贤者。)

《金匮》大黄牡丹汤方后曰:“顿服之,有脓当下,如无脓当下血。”本已昭示后人无脓当下,有脓当急下,悉主以本汤之意,人自不察耳。以病例言,本集肠痈案其一史君之大下河泥状污物,为有脓当下之例。吾师《金匮发微》本汤条下师母之下血半净桶,及本集肠痈案其三周女士之下血筋瘀血血水等物,皆无脓当下血之例。是故下血云者,此乃当下之恶血,血去则病除,绝非失血之谓也。

客曰:审如君言,薏苡附子败酱散将无用武之地矣。答曰:非也,特其用武之时不同耳。依《金匮》法,肠痈实分为二种。一种为热性者,为大黄牡丹汤所主。一种为寒性者,为薏苡附子败酱散所主。热性者多急性,寒性者多慢性。热性者痛如淋,寒性者痛缓。热性者时时发热,寒性者身无热。热性者常右足屈,患起于瞬时。寒性者则身甲错,恙生于平日。热性者属阳明,故大黄牡丹汤即诸承气之改方,寒性者属太阴,故薏苡附子败酱散乃附子理中之变局,且散与丸为近。热性者病灶多在盲肠。寒性者病灶不限于盲肠。能知乎此,则二汤之分,明矣。客憬然若悟而退。