肺痈其一

辛未七月中旬,余治一陈姓疾。初发时,咳嗽,胸中隐隐作痛,痛连缺盆。其所吐者,浊痰腥臭,与悬饮内痛之吐涎沫,固自不同,决为肺痈之始萌。遂以桔梗汤,乘其未集而先排之。进五剂,痛稍止,诸证依然,脉滑实。因思是证确为肺痈之正病,必其肺藏壅阻不通而腐,腐久乃吐脓,所谓久久吐脓如米粥者,治以桔梗汤。今当壅塞之时,不去其壅,反排其腐,何怪其不效也。《淮南子》云:葶苈愈胀,胀者,壅极不通之谓。《金匮》曰:肺痈,喘而不得眠,即胀也。《千金》重申其义曰:肺痈胸满胀,故知葶苈泻肺汤非泻肺也,泻肺中壅胀。今有此证,必用此方,乃以

葶苈子(五钱) 大黑枣(十二枚)

凡五进,痛渐止,咳亦爽。其腥臭挟有米粥状之痰,即腐脓也。后乃以《千金》苇茎汤,并以大小蓟、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆出入加减成方。至八月朔日,先后凡十五日有奇,用药凡十余剂,始告全瘥。九月底其人偶受寒凉,宿恙又发,乃嘱兼服犀黄醒消丸,以一两五钱分作五服。服后,腥臭全去。但尚有绿色之痰,复制一料服之,乃愈,而不复来诊矣。

【按】本案并略见《金匮发微》。后历检吾师医案,乃得本案之先后全方。两相对照,更易昭然。特再附诸方于下,谅阅者当不嫌重复也。

陈(左住浦东陆家渡)

初诊(七月十二日) 肺痈,咳嗽,胸中痛,上连缺盆,而所吐绝非涎沫,此与悬饮内痛者,固自不同,宜桔梗甘草汤。

桔梗(五钱) 甘草(五钱)

二诊(七月十八日) 五进桔梗汤,胸中痛止,而左缺盆痛。此肺藏雍阻不通也,宜葶苈大枣泻肺汤。

葶苈子(五钱) 黑大枣(十二枚先煎)

三诊(七月二十四日) 五进泻肺汤,左缺盆痛止。痰黄厚,时见腥臭,及如米粥者。此湿邪去,而燥气胜也。宜《千金》苇茎汤。

鲜芦根(四两) 生薏仁(一两) 桃仁(五十粒) 冬瓜子(五钱)

四诊(七月二十九日) 服《千金》苇茎汤五剂后,咯出之痰腥臭止,而如米粒者亦除。惟痰尚黄厚,肺痈消,而胃热尚盛也。右三部脉浮滑,不复见沈弦之象,可以无后患矣。

粉前胡(三钱) 生苡仁(一两) 桔梗(三钱) 生草(三钱) 冬瓜子(八十粒) 桃仁(三钱) 杜赤豆(六钱) 大小蓟(各三钱) 海藻(二钱) 芦根(五两)

拙巢注:服此二三日,全愈。

续发初诊(九月二日) 肺痈愈后,复发。咯痰腥臭,见血,心下痛,咳时气从中脘上冲。宜清胆胃之火,防其乘肺。

柴胡(三钱) 生石膏(二两) 生甘草(三钱) 淡  芩(三钱)肥知母(五钱) 生苡仁(一两) 芦根(四两) 冬瓜仁(一两) 桃仁(三钱) 杜赤豆(一两) 全当归(四钱)

二诊(九月十日) 肺痈未能断根,咯痰腥臭如昔,但不似米粥耳。痰不黄而色绿,味酸,咳不甚,脉细数,仍宜桔梗甘草汤,不当攻伐,佐以消毒,以清病原。

桔梗(一两) 生甘草(五钱) 冬瓜仁(一两) 昆布(一钱五分) 海藻(二钱) 前胡(三钱) 大小蓟(各钱五分) 犀黄醒消丸(三钱另服)

拙巢注:后不复服药,专服犀黄醒消丸,愈。醒消丸系王鸿绪法,马培之颇非议之。然用之而效,则马说不足信也。

【按】夫肺痈重病也。仲圣云:脓成则死。今本案病者脓成而腥臭,吾师乃能愈之。岂吾师之术迈于仲圣乎?非也。所谓则死者,极言其危,而教人药量之不可轻也!夫桔梗今人仅用数分至一钱,葶苈今人少用之,用之亦不出数分,苇茎今人通常用一尺,今吾师用此三者乃至五钱,五钱,五两,不其骇人乎?虽然,此皆仲圣之教也。

《要略》曰:“风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,多唾浊沫,时时振寒,热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥,始萌可救,脓成则死。”由此可知肺痈之病源为热,其病状为先唾浊沫,后吐脓血。浊沫者,肺津为热熏灼所成也。脓血者,津尽甚至肺体腐化也。又曰:“咳而胸满,振寒,脉数,咽干,不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。”由此可知桔梗汤之所主者,为肺痈之初成,时出浊唾腥臭,必久而久之,方吐脓如米粥,非初时吐脓如米粥也。又曰:“肺痈喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”又曰:“肺痈,胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞,清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞者,葶苈大枣泻肺汤主之。”后人见此二条无脓血字状,竟以本方专为逐水之剂,非有脓血也,乃失仲圣原旨矣。夫曰胸满胀,试问其所胀者何物,非肺津肺体化为脓血而何?曰喘鸣迫塞,日不得卧,试问其故安在,非肺体腐化不能营其呼吸之工作而何?况仲圣之笔法多有详于彼,而略于此者。故桔梗汤条既曰久久吐脓如米粥者为肺痈,葶苈大枣汤二条即但言肺痈,而隐含吐脓血于其中矣。又曰:“《干金》苇茎汤治咳内微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈。”按烦满,读如烦懑。烦懑者,肺中微热之初生,似尚未灼烁肺津为腥臭之浊唾也。故苇茎汤所主之候,还在桔梗汤之前。由是观之,以上三汤,殊有轻重层次之分。苇茎汤最先而轻,桔梗汤为中,葶苈大枣汤最后而重。姑以方譬方,则苇茎汤犹如白虎汤,桔梗汤犹如调胃承气汤,葶苈大枣汤犹如大承气汤。今有阳明肠胃病者于此,大便不行,医试以调胃承气,小瘥而未愈,于是与以大承气,遂大下而病瘥,顾胃热未楚,乃以白虎奏全功,此事实所许可者也。故吾师本案先用桔梗,次用葶苈大枣,末用苇茎,其义殆亦犹是。未知吾师之意云何?

凡酒客烟徒大便久秘者,最易生肺热。《内经》以肺与大肠相表里,殆千古不刊之论。故治此病总不使其大便秘结,则肺热有下行之路。余尝治前上海晨报馆编辑曹先生夫人,患恙已久,其证每当清晨睡未醒,即盗汗,汗后周身觉冷,蜷卧被中,略似桂枝加龙骨牡蛎汤证,然而非是,此乃肺痈条之所谓振寒也。盖详察之,大便燥结,三日一行,小溲觉热,脉弦数,咳吐脓痰,胸中隐隐作痛,经事先期而至,作紫色,日晡必发潮热,五中烦热。夫人自分肺病,疾不可为,愁眉紧锁者多日矣。余曰:毋虑,可治也。用苇茎汤为主方,以治其肺热,加青蒿,白薇,地骨皮,以退其潮热,加丹参,丹皮,益母子,以调其经期。二诊四剂,诸恙均瘳。此即后人之所谓阴虑虚劳,实则要略所云肺痈初起之证也。

更有桔梗白散合桔梗、贝母、巴豆而成,其力更峻。经文虽曰桔梗汤,疑其有误。本散非但可以治重证之肺痈,且可以荡涤一切顽痰壅塞,在膈上者,能使之吐,在膈下者,能使之泻。东人多有用之者,吾不愿国内之大医反弃而勿道之。

曹颖甫曰:肺痈一证,咳吐时,胸中必隐隐作痛,所吐浓厚之痰,杂以如米粥者,至地甚有力,渐乃发酵成气饱,不复平塌地上。盖胸中热如沸汤,蒸烂肺之本体,然后吐出如脓之痰,则所吐之物其中实有蒸气热力,故吐出而发酵也。予亲见之。若夫脉之滑大沈实,与夫大便之燥结,则本证均有之。

肺与大肠为表里,而肺痈用肠痈方治,要不失为仲景遗意。即如痰饮,肺病也,而悬饮内痛,支饮不得息,则用十枣汤以下之。结胸,肺病也,则用甘遂大黄芒硝以下之。要之,燥气在下,则肺藏必受熏灼,非用釜底抽薪之法,不足以清上炎也。