急性闭角型青光眼

急性闭角型青光眼是一种严重的致盲性眼病,临床以眼压升高、瞳孔散大、头目胀痛、恶心呕吐、视力骤降为特征。因其发病时房角关闭,故名闭角型青光眼;又因其发病时眼部充血明显,故又称“急性充血性青光眼”。由于本病发病急骤,善变似风,且发病时瞳孔区呈淡绿色改变,故中医称为“绿风内障”。

本病的发病年龄多在40岁以上,尤以50~70岁居多,且女性多于男性,男女两性之比约为1∶2。常双眼先后或同时发病。本病的发作与季节及昼夜有一定的关系,冬季较夏季多,晚上较白日多,可能与光线较弱而使瞳孔开大有关。

[发病原因]

1.解剖因素。眼球前段较小,小角膜、小眼球、常合并远视眼,前房浅、房角窄是引起眼压升高的解剖因素。

2.生理因素。随着年龄增加,晶状体变厚,引起虹膜向前移位,使晶体与虹膜紧贴,形成生理性瞳孔阻滞,以致房水排出受阻,引起眼压升高。如白内障膨胀期尤易继发青光眼。

3.血管神经因素。血管神经调节中枢功能失调而导致血管舒缩功能紊乱,使毛细血管扩张,通透性增加而造成睫状体水肿、前移而堵塞房角,此外还可引起房水生成过多,均可导致眼压升高。

4.诱因。情绪激动、精神创伤、过度劳累、气候突变,以及暴饮暴食等常为本病发作的诱因。此外,停留暗处时间较长,或滴用散瞳剂,促使瞳孔散大,均可加速本病的发生。

中医认为本病多因情志过伤,肝胆火炽,热极生风,风火攻目;或久患头风,痰湿内聚,肝风挟痰,上扰清窍;或劳神过度,真阴暗耗,水不制火,火炎于目,导致气血不和,神水瘀滞,瞳神散大而发病。

[临床表现]

本病发作前,常因情志刺激或劳神过度后出现头目胀痛,同侧额角作痛,鼻根发酸,夜晚看灯光周围有彩圈(虹视),视物昏朦,如隔云雾等先兆症状,休息之后,诸症可暂时缓解。若未及时医治,即可引起急性发作。

急性发作时,患者头痛如劈,眼球胀痛如脱,痛连眼眶、鼻、颊、颞部,视力急剧下降,可致眼前指数,甚至仅存光感或失明,多伴有恶心呕吐。

眼部检查:眼睑微肿,球结膜高度混合充血,角膜水肿,雾状混浊,前房浅,房角闭塞,瞳孔呈卵圆形散大,对光反射消失。眼球触摸,坚硬如石。眼压急剧升高,可超过6.67千帕(50毫米汞柱),高者可达7.67千帕(80毫米汞柱)。

本病的发展一般分六个阶段,其各有一定的特点,但各阶段之间也不是所有病例都能明显区分。

1.临床前期:本病在急性发作之前,可以没有任何自觉症状,此为临床前期。若一眼有急性发作史,另一眼则为临床前期。凡有闭角型青光眼家族史、房角窄、青光眼激发试验阳性者,均属此期。

2.前驱期(先兆期):急性发作前的小发作,常有头目轻度胀痛,虹视,一阵性视物昏朦等症状,经充分休息或睡眠后可缓解。

3.急性发作期:头目剧烈胀痛,恶心呕吐,视力骤降,眼压急剧升高,角膜水肿,瞳孔散大,混合充血,前房浅,房角闭塞。

4.间歇期(缓解期):急性发作后经过药物治疗,在停药48小时之后,眼压正常,充血消失,角膜恢复透明,前房角大部分重新开放,视力部分或大部分恢复。

5.慢性期:急性发作后未经适当治疗,眼压中度增高,房角部分闭塞,视力下降及视野缺损。晚期可见视乳头呈病理性凹陷及萎缩。

6.绝对期:持续高眼压,导致失明。

[预防措施]

1.中老年人要保持心情舒畅,遇事不要急躁,勿过怒、过忧、过悲,避免情志刺激,要乐观开朗,心胸开阔。

2.要注意“三忌”,即忌烟、忌酒、忌喝浓茶。过量吸烟,由于尼古丁的作用,可造成视网膜视神经的损害。饮酒可造成眼球毛细血管扩张,眼睛充血加重,甚至诱发青光眼急性发作。喝浓茶可使人过度兴奋,影响睡眠,引起眼压升高。

3.不要暴饮暴食,少吃或不吃辛辣燥烈之品,多进蔬菜、水果及易消化而富有营养的食物,保持大便通畅。

4.注意节制饮水量,尤其是晚上应少喝水。一般每次饮水不要超过500毫升,因为一次饮水过多,可造成血液稀释,血浆渗透压降低。使房水产生相对增多,引起眼压升高。

5.中老年人散瞳检查眼底前,应先测量眼压。在眼压正常的前提下,方可点散瞳药,但不要用阿托品散瞳,以免诱发青光眼。

6.对中老年人,出现一过性虹视、雾视现象,伴有头目胀痛者,宜及时到医院作青排检查。凡家族中有青光眼病史的患者,尤应引起高度重视。

7.对一眼已患本病者,另一眼在未发病前就宜作预防性虹膜周边切除术,防止其将后发病。

8.凡确诊为本病的患者,切勿延误时机,应尽快控制眼压,使视功能损害减低到最低程度,待眼压下降后,及时选择适当手术以防止再发。

[治疗方法]

1.药物治疗:

(1)缩瞳剂:目的是使闭塞的房角开放,改善房水循环,因而使眼压下降。通常用1%~2%毛果芸香碱(匹罗卡品),每3~5分钟点眼1次,待瞳孔缩小后,根据眼压情况改为每小时点眼1次,或每日3~4次。

(2)房水抑制剂:用于抑制房水的产生,从而降低眼压。通常用醋氮酰胺,一般首次剂量为500毫克,以后每次250mg,每天2~3次。服药后60~90分钟眼压开始下降,3~5小时降至药物作用最低点,8~12小时后恢复至治疗前眼压水平。醋氮酰胺可引起指、趾麻木,食欲不振,恶心,尿路结石及颗粒性白细胞减少等副作用,故肾上腺皮质功能不全者禁用此药,用醋氮酰胺时,通常配用等量小苏打片,或补充适量的氧化钾。

(3)高渗脱水剂:高渗剂可使血液渗透压增高,使眼内液体被引出眼球外而迅速降低眼压。一般常用20%甘露醇250~500毫升,快速静脉滴注;或用50%葡萄糖注射液60~100毫升,静脉推注;亦可用50%甘油(纯甘油与生理盐水等量)80~100毫升,一次性口服。

(4)球后麻醉法:为了减少病人眼球疼痛,阻断睫状神经的刺激,可球后注射2%普鲁卡因或2%利多卡因2毫升(加少量肾上腺素)。本法能暂时止痛,轻度降压。

(5)镇静剂:对眼痛剧烈,烦躁不安者,可应用适量镇静剂,常用鲁米那钠0.1克肌注,或用鲁米那0.03~0.06克口服,但切忌使用安定,因安定可使眼压升高。

(6)中药疗法:急性期治宜清热泻火,凉肝熄风,方选绿风羚羊饮(羚羊角、玄参、防风、知母、黄芩、细辛、桔梗、车前子、大黄),或选用泻肝散(龙胆草、黄芩、知母、玄参、桔梗、羌活、当归、车前子、大黄、芒硝);慢性期治宜滋阴降火,养肝明目,方选知柏地黄丸或杞菊地黄丸。情志不舒者,可配服逍遥丸。

2.手术治疗:

(1)内引流手术:是在眼内做一通道,使前后房相通,解除瞳孔阻滞,改善房水循环。常见的方法有虹膜周边切除术(包括激光虹膜周边切除),适用于闭角型青光眼的临床前期、先兆期,或急性发作期经过药物治疗后房角全部或2/3圆周重新开放,眼压和C值恢复正常者。

(2)外引流手术:是做一个新的通道,将房水从眼内外引流到巩膜瓣下或结膜下,达到降压的目的,常用的方法有巩膜咬切术、巩膜下板层咬切术、角巩膜灼瘘术、角巩膜环钻术、小梁切除术等,适用于闭角型青光眼已形成广泛周边虹膜粘连者,特别是慢性期应施行外引流手术。

(3)减少房水生成的手术:是一种破坏性降压手术,需严格选择适应症。常用的方法有睫状体冷疑或电烙术,破坏睫状体,使其逐渐萎缩,房水产生减少。适用于绝对期青光眼,视功能已完全丧失,但仍有剧烈疼痛者。

3.针刺疗法:

(1)体针:常用穴可选用睛明、攒竹、瞳子髎、阳白、四白、太阳、风池、翳明、合谷、外关等。恶心呕吐时可配内关、足三里。每次局部取2穴,远端取2穴。

(2)耳针:可取耳尖、眼等穴。