阳明病解第二

按阳明提纲,以里症为主。虽有表症,仲景意不在表,为有诸中而形诸外也。或兼经病,仲景意不在经,为标在经而根于胃也。太阴阳明同处中州,而太阴为开,阳明为阖也。故阳明必以阖病为主,不大便固阖也,不小便亦阖也,不能食、食难用饱、初欲食反不能食,皆阖也。自汗盗汗,表开而里阖也。反无汗,内外皆阖也。种种阖病,或然或否,故提纲独以胃实为主。胃实不竟指燥粪坚硬,只对下利言,下利是胃家不实矣。故汗出解后,胃中不和而下利者,不称阳明病。如胃中虚而不下利者,便属阳明,即初硬后溏,水谷不别,虽死而不下利者,总为阳明病也。盖阳明太阴,同为仓廪之官,而所司各别。胃司纳,故以阳明主实;脾司输,故太阴主利。同一胃病,而分治如此,是二经所由分也。按阳明为传化之府,当更实更虚,食入胃实而肠虚,食下肠实而胃虚,若但实不虚,斯阳明病根矣。胃实不是阳明病,而阳明之为病,悉从胃实上得来,故以胃家实为阳明一经总纲也。然致实之由,最宜详审,有实于未病之先者,有实于得病之后者,有风寒外束、热不得越而实者,有妄吐汗下、重亡津液而实者,有从本经热盛而实者,有从他经热盛转属而实者。此只举其病根在实,勿得即以胃实为可下之症。

身热汗自出,不恶寒反恶热,是阳明表症之提纲。故胃中虚冷,亦得称阳明病,因其表症如此也。然此为内热发外之表,非中风伤寒之表。此时表寒已散,故不恶寒;里热闭结,故反恶热。只因有胃家实之病根,即见此身热自汗之外症、不恶寒反恶热之病情。然此但言病机发见,非即可下之症也,必谵语、潮热、烦躁、胀痛诸症兼见,才可下耳。

太阳总纲示人以正面,阳明总纲反示人以底板。其正面与太阳之表同,又当看出阳明之表与太阳不同矣。如阳明病,脉迟汗出多,微恶寒者,是阳明之桂枝症;阳明病,脉浮无汗而喘者,是阳明之麻黄症。本论云“病得之一日,不发热而恶寒”者,即此是也。后人见太阳已得此脉症,便道阳明不应有此脉症,故有尚在太阳将入阳明之说。不知仲景书,多有本条不见,而他条中发见者,若始虽恶寒与反无汗等句是也。以阳明表症本自汗出不恶寒,故加“虽、反”字耳。有本经未宣而他经发见者,若太阳之头项强痛、少阳之脉弦细者是也。若头痛而项不强,脉大而不弦细,便是阳明之表矣。太阳行身之后,阳明行身之前,所受风寒,俱在营卫之表。太阳营卫有虚实,阳明营卫亦有虚实。虚则桂枝,实则麻黄,是仲景治表邪之定局也。仲景之方,因症而设,非因经而设,见此症便与此方,是仲景活法。后人妄以方分经络,非惟阳明不敢用二方,即太阳亦弃之久矣。阳明之表有二∶有外邪初伤之表,有内热达外之表。外邪之表,只在一二日间,其症微恶寒汗出多,或无汗而喘者是也。内热之表,在一二日后,其症身热汗自出,不恶寒反恶热是也。表因风寒外束,故仲景亦用麻、桂二汤汗之;表因内热外发,故仲景更制栀豉汤,因其势而吐之。后人认不出阳明表症,一二日既不敢用麻、桂,二三日后,又不知用栀豉。不识仲景治阳明之初法,所以废弃仲景之吐法,必待热深实极,始以白虎、承气投之,是养虎贻患也。六经伤寒,惟阳明最轻,以阳明为水谷之海,谷气足以胜邪气;阳明为十二经脉之长,血气足以御寒气;阳明寓两阳合明之地,阳气足以御阴气也。阳明阴邪一日恶寒与太阳同,二日便不恶寒反恶热。故《内经》曰∶“二日阳明受之,”以阳明之症在二日见,非谓阳明之病在太阳受交也。仲景曰∶“伤寒三日,阳明脉大。”要知阳明伤寒,在一日二日,即寒去热生,三日见阳明之大脉,则全无寒气,便是阳明病热,而非复前日之伤寒。始虽由于伤寒,今不得再称伤寒,以伤寒之剂治之矣。阳明之恶寒,二日自止,固与他经不同,其恶寒微,又不若太阳之甚。阳明在肌肉中蒸蒸发热,但热无寒,与太阳翕翕发热,寒束于皮毛之上者不同。阳明自汗,亦异于太阳中风之自汗。太阳虽自汗,而出之不利,有执持之意,故其状曰,阳明自汗,多有波澜摇动之状,故名曰。太阳之脉浮而紧者,热必不解;阳明病脉浮而紧者,必潮热,太阳脉但浮者,必无汗;阳明脉但浮者,必盗汗出。二经表症表脉不同如此。

今伤寒书,以头痛分三阳,阳明之头痛在额,理固然也。然阳明主里,头痛非其本症。《内经》曰∶“伤寒一日,巨阳受之,以其脉连风府,故头项痛。七日太阳病衰,头痛少愈也。二日阳明受之,其脉夹鼻络于目,故身热、目痛、鼻干不得眠。”是《内经》以头痛属太阳,不属阳明矣。仲景有阳明头痛二条∶一曰阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。此头痛在二三日,而不在得病之一日,且因于呕咳,而不因于外邪也。一曰伤寒不大便六七日,头痛身热者,与承气汤。此头痛反在太阳病衰时,而因于不大便,即《内经》所谓胀而头痛,非因于风寒也。其中风伤寒诸条,俱不及头痛症,在阳明头痛,又与太阳迥别矣。

本论云“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重”,此处当直接“栀子豉汤主之”句。若发汗三段,因不用此方而妄治所致,仍当栀子豉汤主之。仲景但于结句一见,是省文法也。

后人竟认栀子豉汤为汗下后救逆之剂,请问未汗下前,仲景何法以治之乎?要知咽燥口苦,腹满而喘,是阳明里热;发热汗出,不恶寒,反恶热,是阳明表热。因阳明之热自内达表,则里症为重,故此条序症,以里症列表症之前。任栀子以清里热,而表热亦解;用香豉以泻腹满,而身重亦除。后人不能于仲景书中寻出阳明之表,而遽引《内经·热病论》之目痛鼻干不得卧以当之;不得仲景阳明治表之法,妄用痘科中葛根升麻汤以主之;不知《内经》因论热病,而只发明阳明经病之一端,仲景立阳明一经,是该内外症治之主治;又不知目痛鼻干是阳盛阴虚,法当滋阴清火,而反发阳明之汗,上而鼻衄,下而便难,是引邪入内矣。要知是风寒之表,则用麻桂而治。如是内热之表,即荆芥、薄荷,皆足亡津液而成胃实。是在用者何如耳。

治阳明之表热有三法∶热在上焦用栀豉汤吐之,上焦得通,津液得下,胃家不实矣;热在中焦,用白虎汤清之,胃火得清,胃家不实矣;热陷下焦,用猪苓汤利之,火从下泄,胃家不实矣。要知阳明之治表热,即是预治其里,三方皆润剂,所以存津液而不令胃家实也。后人因循升麻葛根之谬,不察仲景治阳明表症之法。

太阳以心胸为里,故用辛甘发散之剂,助心胸之阳而开玄府之表,不得用苦寒之剂,以伤上焦之阳也,所以宜汗而不宜吐。阳明以心胸为表,当用酸苦涌泄之剂,引胃脘之阳而开胸中之表,不当用温散之剂,以伤中宫之津液也,故法当吐而不当汗。阳明当吐而反行汗、下、温针等法,以致心中愦愦、怵惕、懊、烦躁、谵语、舌苔等症,然不离阳明之表。太阳当汗而反吐,便见自汗出,不恶寒,饥不能食,朝食暮吐,不欲近衣,欲饮冷食等症,此为太阳转属阳明之表,皆是栀子豉汤症。盖阳明以胃实为里,不特发热、恶寒、汗出、身重、目痛、鼻干为之表,一切虚热,如口苦、咽干、舌苔、喘满、不得卧、消渴而小便不利,凡在胃之外者,悉属阳明之表。但除胃口之热,便解胃家之实,此栀子豉汤为阳明解表之圣剂矣。

按伤寒脉浮,自汗出,微恶寒,是阳明表症;心烦,小便数,脚挛急,是阳明里之表症。斯时用栀子豉汤吐之,则胃阳得升,恶寒自罢,心烦得止,汗自不出矣;上焦得通,津液得下,小便自利,其脚自伸。反用桂枝发表,所以亡阳,其咽中干、烦躁、吐逆,是栀子生姜豉汤症。只以亡阳而厥,急当回阳。其改用甘草干姜汤,阳复后,仍作芍药甘草以和阴,少与调胃承气以和里,皆因先时失用栀豉,如此挽回费力耳。

按仲景云“病如桂枝症,”则便不得凿定为太阳中风。凡恶风、恶寒、发热而汗自出者,无论太阳、阳明、中风、伤寒,皆是桂枝症矣。太阳病,头项强痛,而此云头不痛、项不强,便非太阳症。《内经》曰∶“邪中于膺,则入阳明。”此云胸中痞硬,气上冲咽喉不得息,是阳明受病无疑也。虽外症象桂枝,而病在胸中,不在营卫,便不是桂枝症。故立瓜蒂散,所谓在上者因而越之也。此与前条本阳明病,仲景不冠于阳明者,以不关胃实,而未见不恶寒之病情耳。

上越、中清、下夺,是治阳明三大法;发汗、利小便,是阳明经两大禁。然于风寒初入阳明之表,即用麻黄桂枝发汗者,以急于除热而存津液,与急下之法同。若脉浮烦渴,小便不利,用猪苓汤利小便者,亦以清火而存津液。而又曰汗多者,不可与猪苓汤。要知发汗利小便,是治阳明权巧法门,非正治法。

阳明之病在热实,宜无温补法矣,而食谷欲呕者,是胃口虚寒,故不主内热也。然胃口虽虚,胃中犹实,仍不失为阳明病,与吴茱萸汤散胃口之寒,上焦得通,津液得下,胃气因和,则温补又是阳明之从治法。若胃口虚热者,用白虎加参,是阳明又有凉补法也。此二义又是治阳明权巧法门。

本论云∶“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪。其人反能食不呕,此为三阴不受邪矣。”盖阳明为三阴之表,故三阴皆看阳明之转旋,三阴之不受邪者,藉胃为之蔽其外也。胃气和则能食不呕,故邪自解而三阴不病。胃阳虚,邪始得入三阴。故太阴受邪,腹满而吐,食不下;少阴受邪,欲吐不吐;厥阴受邪,饥不欲食,食即吐蛔。

若胃阳亡,则水浆不入而死。要知三阴受邪,关系不在太阳少阳,而全在阳明。阳明以太阴为里,是指牝藏言;太阴亦以阳明为里,是指转属言也。肾者胃之关,水者土之贼,故三阴亦得以阳明为里。三阴为三阳之里,而三阴反得转属阳明为里,故三阴皆得从阳明而下,则阳明又是三阴经实邪之出路也。既为三阴之表以御邪,又为三阴之里以逐邪,阳明之关系三阴重矣。