师训第一

夫地黄丸,为肾家之主剂。盖肾水枯,则肝木不荣;木不荣,则枯木生心火。(五行字面,乃医家循例之词,读者当随文而各求其义。此所谓肾水即津液也,肝水即血汁也,心火即亢燥之热气也。津不濡血而血滞且干矣。血不涵气而气亢愈悍矣。故曰∶枯木生心火。)故用熟地以滋肾,用泽泻以去肾家之邪,则地黄成滋肾之功。肾所恶者土也,脾家有湿热,则能克肾水,故用山药补脾,用茯苓以去脾家之湿,则山药成补脾之功。木枯则耗水,以山茱萸敛火以润肝;火炽亦能涸水,以丹皮泻心火而补心。心足则火不妄起,且下降与肾交,而补肾之功愈成矣。此即《难经》东方实,西方虚,泻南方,补北方之义;又《素问》亢害承制凡两手俱数,大便燥者,八物汤。洪大有力,地黄汤;无力,大补汤。脾燥,加山药;脉弦,加芍药;右关浮无力,加丁香;沉无力,加干姜。

内伤,寸脉大于尺脉,此阳盛脉也,宜用保元汤加归、芍引下,则大脉去,而阳气亦内收矣。此从阳引至阴分之法。(用意甚是而药不合, 升胃阳,归升肝阳,非能降也。凡引下法有三∶有直用清肃,有从下滋填,有从下温补,更有宣其上而大气自降者,各因其病本也。)

内伤,右尺弦弱,不宜用寒凉,以命门火虚故也。

右关缓有力,缓则为湿,又寸尺弱者,用补中汤加赤茯、苡仁。盖补中补寸弱,赤茯、苡仁行中焦湿,又能使中焦之气下行,而尺脉自和。

右关缓无力,用参苓白术散加黄 ,以补上而益下。凡在右,以四君子汤加减。欲上,用黄;欲下,赤苓、苡仁。在左,以四物汤调理。若左寸洪有力,加木通、黄连、赤苓之类。盖木通泻小肠火,小肠为心之腑,黄连泻心,赤苓者,赤入丙丁也。

左关浮,用羌活、防风。左关沉有力,用山栀、柴胡、知、柏之类。左尺有力,加柏以泻其有余。盖左有泻而无补,右有补而无泻,则命门火重矣。(此谬语也。左右俱有水火,太过俱宜泻,不及俱宜补。即如本文左尺有力,加柏以泻有余,何尝不是泻火?倘右尺太过,岂可复补之?)

凡内伤发热、口干,乃下焦虚寒,火不归元,阳气在上故耳。须温下焦,使阳气下降,则口干自愈。(此即所谓从下温补也,是下焦虚寒,格阳于上。所以然者,下焦之气不续升,气无所接引,不得顺降,久结于上,化为燥火。)

凡内伤,火在上,水在下,故发咳嗽而喘,此皆滋阴降火所致也。初用桂制白芍、吴茱萸少许,及甘草、人参、五味、半夏、破故纸、杜仲,一温则火下行,水上升。如或作泻,则阳下行,而胃中所积宿食水谷行动矣。(因滋阴降火而发咳喘,乃阳为阴抑,水上火下之咎也。用辛温拨其阴而伸其阳,生气勃发,而败气败津举无所容矣,故或汗或泻也。内郁热甚者,略佐清降,恐郁火之发太骤为患也,曾屡见之。)

凡虚损,肺脉大,气喘,下部脉弦细弱微,此皆阳上越而不降,内寒外热,上热下寒之症,用人参一钱,桂制白芍一钱,干姜三分,半夏一钱,五味子十五粒,甘草生炙二分,使温中内收,阳气降下。(虚损气喘∶有气痹,有气越。气痹有清湿外侵,有卫阳内陷;气越有内寒格热,有阴虚阳泛。阳陷寸脉短弱,而邪侵反弦紧;阳泛寸浮散,而格热反洪实,以纯虚与夹实之故。纯虚可任补敛,夹实有温宣、温降诸法,未可专任补敛,其吉凶全视尺脉有根、无根,相称、不相称以决之。何者?纯虚肺气弱,夹实肺气困,补敛固以振弱,亦以增困,上焦气闭,三焦大气举为其所吸摄,不得动转顺降,所谓宗气反聚也。气化不通,升降不续,喘逼反甚,故治法须有以开为敛、以降为补之妙用。)

凡久病服寒凉克伐过多,以致三阳气衰,致痰凝气滞,以调元之剂治之。阳气一动,则少阳先升,少阳欲先出,前有太阳,后有阳明,遏截不能伸,少阳之气至太阳,太阳与之并则寒,与阳明并则热,遂成寒热疟状,非真疟也。其太阳气达,遂有伤风之状,鼻塞、恶风寒之症见矣。阳明气达,则有作泻之症。此时正当调脾补元,分头施治,则旧病尽脱矣。(此条开人神智不少。)

凡服寒凉克伐之过,遂成血凝气滞,用温补之剂,其痰决行,脉气渐和,须预言将来或有凝血少许。此乃通经,气壮而血行也。(此可悟叶天士久病通络之义。)

凡脉细数,肾虚;弦数,肝虚;短数,肺虚。此为病重之脉,有胃气则生,无胃气则死。散数则为心虚。诸数之中,尚有舒徐和缓之意者,是云有胃气也。(来高去深,旋转不躁,是为舒缓。)

凡虚损脉数十数至,尚不细短,按之有一条者,可服独参汤一二两,然后调理。(此脉率因下寒格阳不能归窟,宜附子加龟板以招安之。)

凡脾脉细弦而涩,则中气虚寒,宜温。直用温药则火起,须益智温之,更用山药以养脾,则益智之温,退居下焦,补命门,火生土,遂成连珠之补,而火不起矣。(直用温药则火起,血虚不能涵之也。宜介类、如龟板、鳖甲、牡蛎之属同用,非益智所能为功。能任益智者,其阴虚犹未甚。)

虚损大便燥者,用杏仁、枳壳、苏梗,则能去宿粪。

尝诊一人,脉右关浮大,乃阳气浮上,症当中寒,果然肚疼作泻,宜用建中汤,收阳入内,而中温矣。

凡持斋人,所食之物皆淡渗,所食之油皆属火。渗淡泻阳,阳虚则火起。此东垣云∶持斋之人多胃虚。(渗淡泻阳四字极是。故风湿在表、寒湿在里者,均不可率利小便也。阳虚火起,亦有理而欠发明。盖火性宣发,遂其宣发之性,即不见火矣。故《内经》五脏苦欲补泻之义最宜讲究。)

凡久病,用补脾、补命门之药,皆燥剂,须用当归身以润肝,恐燥能起肝火故也。(立意极是,而以当归为能润肝燥,贻误非浅,其辛温正起肝火也。血分虚寒宜之。虚燥者复与燥剂同用,必致头眩、肋胀,不若鳌甲、牡蛎,介类潜阳而又清灵不腻)。

一痰症,曾有人病痴,寸脉不起,脚冷,关脉沉洪,此阳气为痰所闭,宜升、宜降、宜开。用紫苏、陈皮、半夏、赤芍、赤苓、枳壳、干葛、石菖蒲、远志、人参之类。其病欲言而讷,但手指冷。(冷字疑误,或者物字,或者空字。此心系、脑络、脊髓之间有瘀痹之脉,阻其神机不能灵转也。属血,加桃仁、丹参;属痰,加如下方。)此乃痰闭阳气之病,治宜归脾汤去枣仁、圆眼、黄 ,加石菖蒲、远志、半夏,一补一开一行,后用全料归脾汤,久自愈。

病患久虚,内有宿积旧痰,用参、术补之,久乃吐出臭痰,或绿色痰,当不治。盖积之久,而脾胃虚极不运,故郁臭耳。(此症有因蛮补而然者,或可治,或不治,须别视见证决之。)

一人常梦遗,诊其脉,关中有动脉如大豆圆,此痰凝中焦,幸梦遗,免鼓症。(梦遗之多,而总归于心肝二气之下陷。但有下虚而陷者,有脾虚而陷者,有心肝自虚而陷者,有外感遏制肺与膀胱之气而陷者,有痰涎遏制脾胃之气而陷者,各以其脉与兼证别之。关动如豆,胃有死血也。曾见梦泄人,舌心如钱大光滑无苔,即同此诊。)且寸尺俱不起,补中加茯苓、半夏、石菖蒲,亦一升一降之道也。

一人久悲郁,先前五、六月倦甚,寻得痴症,只以手空指,人问为何?曰∶我欲言而不能也,(欲言属心,不能属脑,脑络有痹而然。)诊其脉,二尺微而不起,二关洪缓,此阳郁而不能升不能降也。用二陈汤加人参,以开疟助脾,益以升、柴助阳,石菖蒲、远志、赤茯苓以利湿降痰降火,四剂即安,缓服丸剂而愈。

吐血症,初六脉俱洪数,须用茯苓补心汤。盖白茯苓能守五脏真气,能泄肾中伏火,能泻脾湿以健脾。二三剂后,数脉稍退,尚洪,以地黄丸纳气;洪稍减,至弱,以四君子加减,补脾生肺,肺生水之义。如或见血,加丹皮、熟地。右关有火,加山药;左关有火,加山茱萸;左关左尺有火,加茯苓、泽泻、熟地。

一人吐血后,右关、尺洪,大便燥,口干,用白芍、甘草、人参、苏梗、归身各五分,枳壳五分,杏仁四粒,黄柏二分。二剂。下即润,诸症即退。

凡欲止吐血,须炒黑干姜、五味子二物。以干姜性温,且血见黑即止;五味子味酸,能收逆气。

一人头面俱痛,服寒凉药多,其脾胃脉细涩,左尺亦涩,左寸、关洪,此下焦寒而火邪逆上之故也。用羌活五分,酒炒防风五分,酒连一分,酒苓三分,白茯苓一钱,人参二钱,甘草五分,半夏一钱,破故纸一钱,枸杞子一钱。二服,脉即粗而不细,而头痛亦除。

治梅核气,用四七汤加人参一钱、干姜三分、细辛二分、桂芍一钱、半夏一钱,此皆下气散痰温中升阳之剂。非细辛之升阳,上焦无阳,则痰气焉能得动。(此症因忧郁而成者,因禀赋不足伤于房室与劳倦而成者,十居八九,与痰何涉?即以为痰,亦是燥痰,未可用辛燥也。此非喉中多一物,乃其处无血温养,木而不仁,遂如有别物附之。由于任脉血虚不周于上,督脉气虚不交于前,气血两脱于上也。下焦燥盛者,龟、鹿大剂急施,久服或可挽回,兼溏泄者万无生理。)

凡痨疰病,须用金银藤叶煎汤药。如肺虚,加保元、五味子;心脾虚,归脾汤。六脉俱有火而虚,八珍;脾肺虚,补中;肾脉洪大,地黄汤。

凡病久呕,用补脾下气之药,其中须用当归钱许,以润下枯。盖气在上,久而不下,下无津液,故用润之。然脾胃虚而呕者,又忌当归。(肝热与中焦湿热为患者并忌之。)

五月火月,六月湿月,火旺则生湿,二者相并,肺金受克,则热伤气,而痿倦之疾作矣。故设清暑益气之法。黄 助肺,人参助元气,甘草泻心火,则元气复而肺气清;湿热盛而胃气不清,故加苍术;湿热在中而饮食不化,故加陈皮、青皮以开胸膈,加神曲以助消饮食;小便赤涩,加泽泻以去下焦之湿;口渴,加葛根以解肌热,又能接胃家津液上润;胃家湿热盛,则肾水受克,加黄柏以救肾水;湿热盛则阳道遏而身热,加升麻以升阳,又走表以益阳;而门冬清心,五味敛肺,恐湿热伤肺故耳。

五苓散为四、五、六月时令之药,(五苓散非可常服之药,令人畏发散而喜利小便,其祸甚大。盖人之病,从毛窍来者十九,即从呼吸入者,亦借发散之功以鼓动阳气,俾得吐故纳新。若利小便,必病从下而上及饮酒饮水得之者可耳!过用即伤膀胱元气,三焦下陷不可复元矣,曾屡见之。)盖湿热盛,则三焦气不清,上咳中满下泻等症作矣。猪苓清上焦,茯苓清中焦,泽泻清下焦,恐湿热盛而不化,故用白术以健脾。然阳气不到,则湿不去,譬如日所不照处,地不易干,用官桂之辛升至表,引表之阳气入里,里得阳气,而湿即行矣。此方可升可降可吐。欲吐,先煎前散冷服,次饮热汤一碗,即吐;欲利小便,温饮;欲发汗,热饮。

去湿,湿去则金清,金清则降下之令复,譬如主人久不在家,家中秽污所塞,须扫除秽污心俟主人回之意。

截疟方,用白术五钱,当归三钱,陈皮二钱,雄丁香五枚,乌梅三枚,母丁香四枚。水一大碗,浸露一宿,五更,去渣取汁温服。盖凡久疟则内伤,五脏俱虚,内起火,发热。火所畏者水也,以水浸药,略温服之,则火见水而火退矣,火退则诸药皆能成功。白术补脾,当归润肝,陈皮消痰,丁香温胃,乌梅敛肺润下,其病痊矣。露一宿以收清阳之气,五更服者,子一阳生,至寅三阳足矣。(久疟可用,初疟再加散邪之药。)

凡右关浮缓,此阳气在上,中已虚寒,主肚疼之疾,秋来主有疟痢。盖内已虚寒,受邪已深,至秋,阳气下降入腹,而正气已旺,宿邪不能容,故发此二疾。邪轻则疟,重则痢,皆正疟疾,二尺细,此下焦寒也,温下则疟可以去矣。不然,亦成胀。

凡豁大脉,久病按下尚浑浑一条,此阴阳未离,犹可治之。若下无一条,开在两边,此阴阳已离,法不可治。此脉常主作泻,盖豁大阳虚不能固下,而阴与阳不相合,故下不禁而作泻也。(卧病日久,不宜此脉,若带病作劳,身燥、气促而脉散者,未可径汗之。)

凡久病患,脉大小、洪细、沉浮、弦滑,或寸浮尺沉,或尺浮寸沉,但有病脉,反属可知。

如久病浮中沉俱和缓,体倦者决死。且看其面色光润,此精神皆发于面,决难疗矣。(此条论死脉极验,体倦二字着眼,此时大率神清音朗而长卧不能反侧也。)

凡肝脉细,余脉和缓,周慎斋用补中汤加枸杞即愈,以枸杞补肝故也。

凡寸脉大,阳邪胜,则病者乱而言神;阴脉胜,则病者乱而言鬼。

病重药宜轻宜少,只以固中剂三四味,渐渐取效。(只言阳邪阴邪未晰,气在血上多言神,亢吉散凶;血在气上多言鬼,郁吉陷凶。亢、郁可治,散、陷脱也。)

大抵吐极难医,泻极难医。

凡久病,左尺浮大,宜补肺气,须保元加白芍、白茯苓之类,盖金能生水之义。

大抵病在上,宜求之下;在下,宜求之上。凡用药,有用味留气者,须热饮为妙。倘有畏服热药者,以水洒药面上,即气收在内,是留气也。

凡四时之令,皆有寒热温凉,有及时来者,谓之正令。譬如春宜温而反寒,谓之不及;温而先热,谓之太过。宜温而寒,用香苏散解之。如当春得正令,夏初反复 峭,其春初之令未除也,犹宜香苏散解之。倘春遇极温,即为太过,则口渴、舌燥之症见矣。第发热而不恶寒者,谓之温病。此温令之过,治有温病条说具。四时各有时令之病,各有时令之过,咸以此类推之。

若夏时四、五、六月正当夏令,而寒凛凛犹春初之意,香苏犹不免耳。若当时小便赤、口渴等症见,此时令症也,宜五苓、清暑益气、十味香薷之类治之。若当时不热,至秋七、八月天气暑热,人患前症,仍以前汤治之。是治其不及之症,而调其不及之候也。

譬如春天正令,三月温和,偶或风寒大作,即有感冒伤风寒之症。若五、六月正令大热,偶或大雨,遍地尘热之气,为寒雨逼入人家,即为受暑之症,宜清暑益气汤解之。

凡诊老人及病患,六脉俱和缓而浮,二、三年间当有大病或死,何也?脉浮则无根,乃阳气发外而内尽阴火也。(阳衰于外,阴竭于内,即洪缓而按之无一条者也,最忌喘促、泻利与彻夜不眠、饮食日减、四肢无力等证。)急用保元或建中服之,则阳气收于内,即反见虚脉,或弦或涩,此真脉也,宜照脉用保元助脾之剂,脉气待和,病亦寻愈,寿有不可知者。(此条说得好,尝见老人冬月体倦、少食、畏寒、右寸短、左关陷、两尺缓长或左尺微陷,立春加病,春分死,未有能延至立夏者,金败水枯,木无所生也。两尺缓长,所谓缓临水宫也。)

大凡内伤症,下俱虚寒。

凡病,肺脉浮大即喘,用温脾敛肺之药,敛不下则成胀,既敛下,肺脉犹大则成疟。若遍身发疮,浮大无妨矣。右关浮大则肚疼,建中敛之,敛不下则成痢,皆内伤之症。