8.10 肛门直肠测压

适应症

· 便秘

· 大便失禁

· 药物、手术、或生物反馈治疗前的评价

· 术前、术后评价。

仪器

· 测压导管有:(i)小气囊肛门直肠测压导管(距导管远端1cm有一灌注通道,用于测定直肠内压力。导管上连有三个乳胶气囊,顶端气囊用于充盈直肠,另两个气囊用于测定肛管压力);(ii)标准灌注式导管,导管顶端连一气囊,用于充盈直肠,其上方7cm有4~8个放射状排列的信道,每两信道间成45~90°角;(iii)固态测压导管,顶端连一气囊及4个压力通道,用于充盈直肠检查;(iv)向量容积检测导管,距导管顶端5cm处有6~8个放射状排列的压力通道,每两通道间成45/60°角。(图8.75)

· 多导记录定仪(Polygraf)

·灌注系统。外接压力传感器(用固态导管时不需要)

· IBM兼容性计算机

· 肛门直肠测压分析软件

不同类型肛门直肠测压导管

图8.75不同类型肛门直肠测压导管。从左到右依次为:小气囊导管(Marquat);水灌注肛门直肠测压导管(Zinetics);固态4维肛门直肠测压导管;水灌注式向量容积导管(Zinetics)。

· 用Polygraf进行肛门直肠测压时,使用其特制导管可同时进行内脏刺激器/电子气压泵检测

· 可同时进行测压、肌电图(EMG)及电视监视排粪造影,以研究排便动力学

· 附属材料:

(a)润滑油

(b)4×4纱布

(c)手套

(d)60或100ml空针

(e)治疗中

(f)三通阀

(g)便盆。

术前准备

·详细询问病史,包括症状(便秘,尿或大便失禁,会阴痛或腹痛),过敏史,治疗史(肛门手术),骨盆创伤史

· 签署同意书(如医院有此规定)

·严重便秘患者,术前可清洁灌肠,其他患者无需特殊处理

· 术前排空尿液及粪便

· 无需麻醉

·向患者详细说明检查全过程,取得合作,减轻不适

· 术前按使用手册校正机器。

检查步骤

肛门直肠测压主要检测以下6个指标:

· 最大自主性收缩压——反映肛门外括约肌及耻骨直肠肌功能

· 排便压力

· 静息压力

· 直肠扩张引起的肛门内括约肌抑制性反射(RAIR)

·直肠容量感觉阈值,包括引起感觉的最小容量及最大耐受容量阈值

· 排便动力

其他指标:

· 括约肌长度

· 肛管容积向量分析。

具体方法:

1 患者左侧曲膝卧位。左侧臀部下置一便盆。

2测压导管经润滑剂润滑后经肛门插入。不同导管放置位置不同。小气囊肛门直肠测压导管以上端气囊(肛门外括约肌气囊)刚进入肛管为准(图8.76)。灌注式或固态导管则应插入肛门6cm。

3 检测前休息2~10分钟,以便患者适应导管。

4 以直肠和/或肛管内压做基线进行检测;这点很重要,因为以后的检测将以此为根据。检测过程中请注意超慢波和自发性慢波收缩或松弛是否存在,标记出患者移动、体位或交谈所导致的误差。肛门括约肌静息压测定,可于检查开始时或结束前患者最放松时进行。

肛门直肠测压小气囊导管放置位置

图8.76肛门直肠测压小气囊导管放置位置。

用小气囊导管进行肛门直肠测压方法

1 最大自主性收缩压

嘱患者用力收缩肛门(屏大便动作)10~20秒。正常情况下肛门外括约肌应可收缩并持续至少3~5秒,如小于3秒,则为异常。30秒后再重复检查一次。检查过程中注意患者腿部移动、转动骨盆及抬高臀部所致误差。

2 排便压力

嘱患者做用力推/缩的排便模拟动作,此时,肛门外括约肌松弛,30秒后重复检查1~2次。很多实验室发现,如果患者感到困窘,会导致排便时较难检测到肛门外括约肌松弛,因此该检测不是必备的。

3 静息压

患者完全放松20~30秒时所测到的压力。

4 咳嗽时括约肌压力变化

如需观察由于腹压增高引起的外括约肌反射性收缩,让患者做1~2次咳嗽,每次间隔20秒以上。

5 直肠肛门抑制性反射(RAIR)

该反射又称为直肠括约肌反射,常由直肠充盈诱发。检查时可测出引起直肠内括约肌松弛的最小直肠容量。

按每次增加10ml梯度向直肠气囊内注入气体或室温水。3~5秒内应注完,然后吸出气体或水。

照此法重复注入,每次增加10ml至出现RAIR。正常实验顺序为10、20、30、40、50ml,到50ml应该即足以引出RAIR。但巨直肠患者,可能需要更大容量。

每次充盈直肠气囊后,不论有无RAIR或患者有无感觉,均应加以记录。

正常情况下直肠充盈50ml时,肛门内括约肌就会松弛(压力下降10~15mmHg)。

6 直肠容量感觉阈值

检测患者直肠牵张的最初感觉容量及最大耐受容量(二者有区别)。

5秒钟内向直肠气囊内注入10ml室温水,20秒后询问患者有无感觉,及感觉性质。

逐次增加直肠内气囊容积,两次注水间隔20秒。

患者对容量刺激的感觉分为4级:0级=无感觉,1级=初始感觉,2级=持续性感觉,3级=最大耐受感觉。

用幅射状灌注式或固态导管进行肛门直肠测压

1用规则辐射状灌注式或固态导管进行肛门直肠测压时(而不用小气囊导管),先将导管插入肛门6cm,再用分段外拉法,每次外拉导管1cm(即检测插入深度为6、5、4、3、2、1cm处的压力),重复进行上述第一、二、三种方法(肛门括约肌最大自主性收缩压力,排便压力及静息压力)。

2肛门括约肌最大自主收缩压力、排便压力及静息压力检测完毕,重新将导管插入肛门内2~3cm处,继续检测RAIR及直肠对容量刺激的感觉(参见小气囊肛门直肠测压导管法第5、6项,第239-40页)。

其它指标

1 括约肌长度

使用灌注式或固态导管进行肛门直肠测压时,可用定点牵拉法,即每分钟外拉导管0.5~1.0cm检测;或用自动牵拉装置按0.5~1.0cm/s速度快速外拉导管。检测到的高压区长度,即为括约肌长度。

2 肛管向量容积分析(图8.77)

肛管向量容积分析,可检测到肛门括约肌压力三维立体构象,从而得知肛门括约肌压力有无缺损及不对称。检测时需用专用导管,导管上有6~8个压力通道,位于同一平面呈放射状排列,即所谓的「向量容积导管」。

检测方法可用定点牵拉法或快速牵拉法(使用自动牵拉装置)。

3 排便动力检测

检测方法如下:

·评价肛门内、外括约肌综合作用所产生的肛门压力、肌电图(EMG)、以及排便时腹压增加影响直肠内压的情形。

(a)将EMG探头置于直肠内,经其中央通道插入压力导管。若使用体表电极检测EMG,两个检测电极应置于外括约肌相应体表,另一电极置于臀部(图8.78及图8.79)。

(b)患者平卧位,检测时嘱患者随机地做排便和自主收缩动作

肛管向量容积分析

图8.77肛管向量容积分析。

置入直肠的Dantec EMG探头

图8.78置入直肠的Dantec EMG探头。

EMG体表电极放置位置。

图8.79EMG体表电极放置位置。

(c)正常情况下,排便时肛门外括约肌EMG下降,肛管压力降低(图8.80)。

·检测排出直肠内气囊的能力,正常情况下,受检者坐位可忍住直肠内水充盈150ml的球囊,然后将其排出。

· 使用同步数码显影系统,可同时显示排便时EMG、括约肌压力及排粪造影图像(图8.81)。

一例健康人排便时肛管压力、直肠内压力及肛门外EMG改变

图8.80一例健康人排便时肛管压力、直肠内压力及肛门外EMG改变。图示排便时直肠压力升高,肛管压力变化不显著,EMG活动降低。

同步数码显影系统

图8.81同步数码显影系统(同时显示排粪造影及动力检查)。

术后注意事项

· 拔出导管

· 取下EMG电极、使用过的EMG探头或体表电极

· 患者更衣后离开检查室

· 患者恢复日常生活

· 记录检查中所见

· 回顾检查资料,如果需要,书写报告并打印

·根据导管使用手册和医院规定,清洁、消毒检测导管。

资料分析

正常RAIR如图8.82所示。

直肠气囊充盈引出的正常RAIR

图8.82直肠气囊充盈引出的正常RAIR(引自Smith LE所著Practical Guide to Anorectal Testing, 已获WaverlyInternational许可)。

肛门直肠测压异常所见(图8.83和图8.84)

糖尿病

· 直肠敏感性降低

· 自发性肛门括约肌松弛增加。

肛门直肠测压异常所见

(a)

肛门直肠测压异常所见

(b)

图8.83肛门直肠测压显示排便时直肠肛管的压力变化及肛门外括约肌的EMG活动:(a)正

常人,(b)盆底痉挛综合征患者。图示(b)排便时肛管压力及肛门外括约肌EMG的矛盾性增加。

老年性便秘

· 肛管静息压力降低。

· 最大收缩压力下降。

临床检测方法

肛门直肠测压报告

患者姓名: 示范患者

病案号#: 123 45 6789

指导大夫: Michaels,J 大夫: Jones,D

检测日期: 1996-04-16 助手:

资料分析及检查方法

检测导管为顶部带气囊的灌注式测压导管,气囊下方7cm处有4个辐射状压力通道(开口于同一平面各呈90º角)。检测时将导管测压通道插入肛门内6cm,每次赂外牵拉1cm,分别检测静息压及最大收缩压力,可利用导管顶端气囊检查直肠对容量的感觉。

直肠感觉阈值

正常值
初始感觉: 30ml 10~30
初始排便冲动 50ml
容量: 70ml 100~300

直肠顺应性分析

单位:ml/mmHg

正常值
初始感觉至最大耐受容易: 3.9 2~6

肛门压力分析

单位:压力/振幅:mmHg-速率:mmHg/秒

静息压

导管深度 右侧 前壁 左侧 后壁 HPZ
6 5.2 11.8 12.4 7.0
5 4.9 11.4 12.9 6.8
4 22.8 30.8 32.4 35.1
3 28.6 13.6 19.9 29.3
2 22.3 14.7 14.1 9.5
1 9.2 70.6 50.2 18.2 ×

收缩时压力增加值

导管深度 右侧 前壁 左侧 后壁 HPZ
6 0.0 0.0 22.7 18.1
5 35.7 41.4 47.4 25.4
4 20.2 23.3 49.3 31.2
3 93.6 81.6 49.3 44.3 ×
2 62.1 92.5 55.8 42.7 ×
1 52.4 86.5 149.8 91.6 ×
静息 正常值 收缩时 正常值 合计
HPZ长度(cm) 1 2.5~3.5 3 4
HPZ平均压力 37.1 40~70 75.2 90.5
HPZ最大压力 70.6 149.8 30~110 163.6
肛门口至最大压力区长度(cm) 1 1 1

肛门直肠抑制性反射(RAIR)

注水30ml时测压通道距肛门口3.0cm中,检测到RAIR。

最大自主性收缩

最高收缩幅度:57.1

高压区开始下降时幅度:50.0

降至50%持续时间(秒):4.3

疲劳率1.4

肛门直肠测压异常所见

签名:_________________________

PW-version 1.11 Anorectal Manometry-version 1.0

Copyright:1995-96,Synectics Medical AB Michaels,J.123 456789

图8.84单页肛门直肠测压报告(Synectics PW肛门直肠测压分析软件)。

盆底痉挛综合征(图8.83)

· 排便时,肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌矛盾性收缩

· 引起排便的直肠容量阈值不正常增高。

值得一提的是,正常人情绪紧张时亦可出现盆底痉挛综合征。

大便失禁

多种原因均可致大便失禁(参见5.4)。肛门直肠测压可见如下异常表现:

· 静息压力降低

· 最大收缩压力下降

· 直肠最大耐受容量减小

· 较小直肠容积即可引出RAIR

·直肠受牵张或腹压增加(咳嗽)时,肛门外括约肌反射性收缩消失

· 肛管反应性降低。

单页肛门直肠测压报告请见图8.84。