温热兼症医案

风温验案(见张氏医通) 清张路玉先生治验黄以宽,风温十余日,壮热神昏,语言难出,自利溏黑,舌苔黑燥,唇焦鼻煤;先前误用发散消导药数剂,烦渴弥甚。张石顽曰∶此本伏热郁发,更遇于风,遂成风温。风温脉气本浮,以热邪久伏少阴,从火化发出太阳,即是两感,变患最速。今幸年壮质强,已逾三日六日之期,证虽危殆,良由风药性升,鼓激周身元气皆化为火,伤耗真阴,少阴之脉不能内藏,所以反浮。考诸南阳先师,原无治法,而少阴例中,则有救热存阴承气下之一证,可借此以迅扫久伏之邪,审其鼻息不鼾,知肾水之上源未绝,无虑其直视失溲也。时歙医胡晨敷在坐,同议凉膈散加人中黄、生地黄,服后下溏粪三次,舌苔未润,烦渴不减,此杯水不能救车薪之火也。更与大剂凉膈,大黄加至二两,兼黄连犀角,三下方得热除,于是专用生津止渴,多服而愈。

又案清王孟英先生治验程燮庭乃朗芷香,今春病温,而精关不固,旬日后,陡然茎缩寒颤,自问不支。人谓为虚疟,欲投参附。

孟英曰∶非疟也。平日体丰,多浓味酿痰,是以苔腻不渴,善噫易吐,而吸受风温,即以痰湿为山险,乘其阴亏阳扰,流入厥阴甚易,岂容再投温补,以劫液锢邪而速其痉厥耶。伊芳家以六代单传,父母深忧之,坚求良治。

孟英曰∶予虽洞识其症,而病情 ,纵有妙剂,难许速功,治法稍乖,亦防延损;倘信吾言,当邀顾听泉会诊,既可匡予之不逮,即以杜人之妄议。程深然之。于是王顾熟筹妥治,午后,进整肃肺胃方,以解客邪、蠲痰渴而斡枢机;早晨,投凉肾舒肝法,以靖浮越、搜隧络而守关键。病果降序;奈善生嗔怒,易招外感,不甘淡泊,反复多次,每复必茎缩寒颤,甚至齿缝见紫血瓣,指甲有微红色,溺短而浑黑极臭。孟英曰∶幸上焦已清,中枢已运;亟宜填肾阴,清肝热。以西洋参、二冬、二地、苁蓉、花粉、知、柏、连、楝、斛、芍、石英、牡蛎、龟板、鳖甲、阿胶、鸡子黄之类,相迭为方,大剂连服二十余帖,各恙渐退;继以此药熬膏晨服,午用缪氏资生丸方,各品不炒,皆生晒为末,竹沥为丸,枇杷叶汤送下,服至入秋,始得康健。

王氏七旬有三,风温伤肺,头晕目瞑,舌缩无津,身痛肢厥,口干不饮,昏昧鼻鼾,语言难出,寸脉大,症属痰热阻窍。先清气分热邪,杏仁、象贝、羚角、花粉、嫩桑叶、竹茹、山栀,一服症减肢和;但舌心黑而尖绛,乃心胃火燔,惧其入营劫液,用鲜生地、犀角汁、元参、丹皮、麦冬、阿胶、蔗浆、梨汁,三服,舌润神苏,身凉脉静;但大便未通,不嗜粥饮,乃灼热伤阴,津液未复,继与调养胃阴,兼佐醒脾,旬日霍然。

廉按∶温为伏气,风是新感,风温一症,即叶天士所谓新邪引动伏邪是也。法当辛凉清解,轻剂如刘氏桔梗汤、防风解毒汤,重剂如缪氏竹叶石膏汤、叶氏荷杏石甘汤,皆有特效;切忌辛温消散,劫铄津液,骤变则为痉厥,缓变则为肺痨,临症者切宜慎重。

冷温验案清张路玉先生治验陆中行室,年二十余,腊月中旬,患咳嗽,挨过半月,病热稍减;新正五日,复咳倍前,自汗体倦,咽喉干痛;至元夕,忽微恶寒发热,明日转为腹痛自利,手足逆冷,咽痛异常,又三日则咳唾脓血。张诊其脉,轻取微数,寻之则仍不数,寸口似动而软,尺部略重则无,审其脉症,寒热难分,颇似仲景厥阴例中麻黄升麻汤证。盖始本冬温,所伤原不为重,故咳至半月渐减;乃勉力支持岁事,过于劳役,伤其脾肺之气,故咳复甚于前;至望夜忽憎寒发热,来日遂自利厥逆者,当是病中体疏,复感寒邪之故;热邪既伤于内,寒邪复加于外,寒闭热邪,不得外散,势必内奔而为自利,致邪传少阴厥阴,而为咽喉不利唾脓血也。虽伤寒大下后与伤热后自利不同,而寒热错杂则一。遂与麻黄升麻汤,一剂,肢体微汗,手足温暖,自利即止;明日诊之,脉亦向和;嗣后与异功生脉合服,数剂而安。

又案清雷少逸先生治验城东章某,得春温时病。前医不识,遂谓伤寒,辄用荆防羌独等药,一剂得汗,身热退清,次剂罔灵,复热如火,大渴饮冷,其势如狂,更医治之,谓为火证,竟以三黄解毒为君,不但热势不平,更变神昏 。急来商治于予,诊其脉弦滑有力,视其舌黄燥无津。予曰∶此春温病也。初起本宜发汗,解其在表之寒,所以热从汗解;惜乎继服原方,过汗遂化为燥,又加苦寒遏其邪热,以致诸变丛生。当从邪入心包肝风内动治之。急以祛热宣窍法(去心连翘三钱,犀角一钱,川贝三钱去心,鲜石菖蒲一钱,加牛黄至宝丹一颗去蜡壳化冲)加羚角、钩藤,一剂 稍定,神识亦清;惟津液未回,唇舌尚燥,原方去至宝菖蒲,加入沙参鲜地,三剂诸恙咸安。

又案清朱心农先生治验人身之气,冬令伏藏,易于化火,当时晴亢过久,人病咳喘,俗谓客寒包火是也。身热,舌白,胁痛,咳痰胶浓,逾闷逾烦,汗出不解,先宜开泄∶麻黄六分,杏仁三钱,生甘草五分,石膏三钱研细,生桑皮二钱,苦桔梗一钱,川贝母钱半,枇杷叶二钱炒。二剂,喘热已减,去麻、甘、膏,加蒌皮二钱,泡淡黄芩五分,马兜铃一钱而愈。

寒遏伏热,肺为邪侵,气不通利,肺痹喘咳上逆,一身气化不行,防变肺胀,急宜轻开清降∶苏叶五分,杏仁二钱,栝蒌皮钱半,广郁金磨汁一匙,生苡仁二钱,桔梗一钱,枇杷叶钱半,白通草一钱。三服已效,惟咳逆不止,仍属肺气失降,原方去苡仁苏叶,加紫菀钱半,川贝三钱,二剂即愈。

廉按∶温热伏邪,因新寒触动而发者,俗称冷温,发于春者为春温,发于冬者为冬温,俗称客寒包火,皆属此症。初起多头身皆痛,寒热无汗,咳嗽口渴,舌苔浮白,脉息举之有余,或弦或紧,寻之或滑或数。先宜辛温解表法(防风、杏仁、桔梗各钱半,广皮一钱,淡豆豉三钱,加葱白两枚煎);倘或舌苔化燥,或黄或焦,是温热已铄于胃,即用凉解里热法(鲜芦根五钱,大豆卷三钱,天花粉二钱,生石膏四钱,生甘草六分);如舌绛齿燥,谵语神昏,是温热深踞阳明营分,即宜清热解毒法(西洋参、大麦冬、鲜生地各三钱,元参钱半,金银花、青连翘各二钱,加绿豆三钱煎服)以保其津液;如有手足 ,脉来弦数,是为热极生风,即宜祛热熄风法(大麦冬五钱,鲜生地四钱,甘菊花二钱,羚羊角二钱,钩藤钩五钱,先将羚羊角煎一炷香代水,再入诸药煎服);如或昏愦不知人,不语如尸厥,此温邪窜入心包,即宜祛热宣窍法(见前);冷温变幻,不一而足,务在临机应变,此皆前哲雷少逸经验法也。

湿温验案清叶天士先生治验湿温秽浊之气,胶结于三焦,故脉搏濡滞,苔灰边白,气喘脘结,周身痛难转侧,小溲窒涩而痛,老年精气已衰,恐有内闭外脱之变。先与辛淡开泄∶鲜石菖蒲、浓朴、茯苓皮、橘红、白蔻仁、光杏仁、冲服苏合香丸一颗。次诊∶湿开热透,气喘身痛俱减,惟热壅脘结,溺仍涩痛,湿复阻气,郁而成病。须知热自湿中而来,徒进清热无功,仍以宣通气分∶白蔻仁、大腹皮、茯苓皮、滑石、通草、猪苓、黄芩。三诊∶脘结溺痛已痊,惟吞酸形寒,乏阳营运,以致寒热不饥。盖以湿属阴晦,必伤阳气,法当转旋脾胃,与苓姜术桂汤加味∶浙茯苓、淡干姜、生于术、川桂枝、半贝丸、生苡仁、炒橘白、荷叶拌炒谷芽。四诊∶寒热瘥,食不化,中州阳失健运,当以温药和之∶益智仁、炒谷芽、炒广皮、炙甘草、浙茯苓、檀香汁、半夏曲、炒荷叶。此湿重于温之疗法。

湿温长夏最多,其湿蒸之气,多由口鼻而入,上焦先病,渐布中下,河间所谓三焦病也,治与风寒食积迥异。仲景云∶湿家不可发汗,汗之则痉。湿本阴邪,其中人也则伤阳,汗则阳易泄越,而邪留不解,湿蒸热郁,发现为黄,熏蒸气隧之间,正如罨曲之比。斯时病全在气分,连翘赤小豆汤(连翘、赤小豆、光杏仁、梓白皮、生姜、甘草、红枣)可以奏效。今经一月,邪弥三焦,自耳前后左肿及右,痈疡大发。夫痈者壅也,不惟气滞,血亦阻塞,蒸而为脓,谷食不思,陡然肉消殆尽,胃气索然矣。商治之法,补则助壅,清则垂脱,前辈成法,一无可遵。因思湿热秽浊,结于头面清窍,议轻可去实之法,选芳香气味,使胃无所苦,或者壅遏得宣,少进浆粥,便是进步。

经云∶从上病者治其上。灵枢云∶上焦如雾。非轻扬芳香之气,何以开之∶青菊叶、荷叶边、金银花、象贝、绿豆皮、马兜铃、连翘、射干,临服冲金汁一小杯。次诊∶痈肿痛连背部,此属郁伤气血,经脉流行失司,已经月余不痊,恐有流注溃脓之忧,法当内外兼治,治在少阳阳明∶焦山栀、粉丹皮、夏枯草、双钩藤、制香附、广郁金、薄荷梗、鲜菊叶,另用紫金锭磨汁、涂敷疮边。三诊、痈溃流脓,身热渐减,以辛凉法兼理气血可愈∶银花、连翘、元参、丹皮、生甘草、青菊叶,犀角解毒丸磨冲。四诊∶痈虽愈,而胃虚少纳,不口燥,音低气馁,此胃中阴气受伤也,当与清养∶麦冬、北沙参、生玉竹、生扁豆、冬桑叶、生甘草,临服入青蔗浆一杯。

此温重于湿之疗法。

年已二旬,夏月咳嗽,时带血出,常发寒热,饮食减,身渐瘦,口不渴,行动时或仆地,有日轻,有日重,牙宣龈肿,晨起则血胶浓于齿龈上,脉细带数,群以弱证治,二地二冬等滋阴药,遍尝不效,此湿温久郁,似乎虚痨也。用芦根、滑石、杏仁、苡仁,通草、钩藤、白豆蔻。嘱云∶服二十帖全愈矣;若不满二十帖,后当疟也。其人服十帖已霍然,即停药,十月中果发疟,仍服前药而疟愈。

酒客中虚,内伏湿温,口鼻又吸秽浊之气,初病头胀,胸痞,身痛,微汗不解,湿温在膜原内蒸,邪从中道斜行,兼以鼻受秽湿,皆蕴结于气分,治以芳香,邪气得开;奈不分气血,偏以消导清热攻下,致邪混血分成,陷入膻中,神昏谵妄,内闭脏络,外反肢冷大汗,势已危笃。勉以芳透胞络,庶神气稍清,冀其回生∶至宝丹四颗,金汁一杯,石菖蒲汁一匙,研细和匀,重汤温服。次诊∶凡湿温秽浊,填塞内窍,神识昏迷,胀闷欲绝者,须以芳香宣窍,深入脏络,以开锢闭之邪。前投至宝丹开透法,初则神气稍清,继即闭目不语,昏厥如尸,病情危笃若此,勉以紫雪丹五分,微温开水调服,百中图一而已。三诊∶ 疹遍发,心胸前后尤多,咯出粘涎数口,神清厥回;惟头摇发痉,火升烦躁,病已牵动肝阳,陡动肝风,必有风火痰涎之滋扰。治法虽当清营,然必熄其风火,蠲其痰涎,庶险者平危者安矣。若但用滋阴柔肝之法,姑息养奸,必无澄清之一日。质以晋三先生,以为何如?犀角尖、羚角片、鲜生地、粉丹皮、东白薇、元参心、鲜竹沥、鲜石菖蒲汁、金汁二两,万氏牛黄丸两颗。四诊∶诸证轻减,惟熏灼胃脘,逆冲为呕,舌络被熏,则赤绛如火,消渴便阻,犹剩事耳,似此犹属晕厥根萌,当加慎静养为宜。凡治此等症,必兼熄风消痰,方有出路,一味滋补,中病而不能去病,不可不知也。与黄连阿胶汤(川连、阿胶、鲜生地、生白芍、鸡子黄、川贝、滁菊花、淡竹沥、童便冲)

加减,调理以善其后。此湿温内陷,危症挽救之疗法。

湿遏温邪内迫,经水不应期而至,淋淋不断,二便不通,唇舌俱白,不喜冷冻饮料,神呆恍惚,言语支离,诊脉细小欲绝。当芒种夏至,阳极泄越,阴未来复,神魂不摄,是谓亡阳昏谵,最属危脱之象。拟用仲景救逆法,以拯其危∶人参、淡附子、川桂枝、化龙骨、 牡蛎、炒蜀漆、清炙草、南枣。次诊∶任阴未固,冲阳内扰,上则咽燥喉痛,下则遗溺带红,阳虽初回,阴气欲尽,难进温热之补,当以收摄真阴,急固根蒂,与参麦散合贞元饮∶人参、麦冬、北五味、熟地炭、白归身、清炙草。三诊∶夜寐不安,心神烦躁,睡时谵语盗汗,阴阳尚未交合,防有厥脱变幻,急急镇固阴气,以冀复元∶人参、辰茯神、真阿胶、淮小麦、化龙骨、 牡蛎。四诊∶诸症俱痊,惟胃弱微呕,此阳明气液两虚也。宜养胃以调本∶人参、麦冬、生玉竹、清炙草、南枣、生粳米。

据述产育频多,产后两年,经水至今未来,此为病根,已属下元阴亏,长夏初患泄泻,必天雨地湿,潮雾秽浊,气由口鼻吸受,原非发散消攻可去,只因体质甚薄,致湿浊蔓延,充布三焦,上则咳痰不饥,下则二便涩少,非表有风寒,故无寒热见证,然气分壅塞,津化浊痰,入夜渴饮,胃汁消乏,求助于水,是本亏标实之病。夫肺位最高,与大肠相表里,清肃不行,小便不利矣。芦根、苡仁、通草、茯苓、桑叶、西瓜翠衣,冲入白蔻末。再诊∶前议虚不受补,皆因夏令伏邪,着于气分。夫肺主一身之气,既因气阻,清肃不行,诸经不能流畅,三焦悉被其蒙。前言攻邪不效,盖湿热由吸而受,与风寒感冒不同,乃氤氲虚空,聚则为殃耳。故取淡渗无味气薄之品,仅通其上,勿动中下,俾虚无伤,伏气可去,稍佐辛香,非燥也,仿辟秽之义∶经霜桑叶、鲜枇杷叶、茯苓、蔻仁、苡仁、芦根。此湿温犯肺之轻症疗法。

又案清王孟英先生治验黄纯光,年七十八岁,患湿温至旬余,脉形歇代,呃忒连朝,诸医望而畏之。孟英诊曰∶脉虽歇而弦搏有根,是得乎天者浓,虽属高年,犹为实象。参以病深声哕,原非小故,而二便窒涩,苔腻而灰,似腑气未宣,痰湿热阻其气化流行之道也。清宣展布,尚可图焉。何新之韪其议。因以旋复花、淡竹茹、焦山栀、川楝子、枇杷叶、光杏仁、吴茱萸、小川连、紫菀、蒌仁、陈海蜇、大地栗等为剂,片通草一两煎汤煮药。投匕即减,数服而大吐胶痰,连次更衣,遂安粥食;惟动则嗽逆,渐露下虚之象。予西洋参、龟板、牡蛎、苁蓉、石斛、牛膝、冬虫夏草、石英、茯苓、当归等药而各恙递安,继加砂仁熟地而起。

翁嘉顺之妇弟吴某,劳伤之后,发热身黄,自以为脱力也。

孟英察脉软数,是湿温重证,故初起即黄。亟与清解,大便渐溏,小溲甚赤,湿热已得下行,其热即减。因家住茅家埠,吝惜舆金,遽迩辍药。七八日后复热,谵语昏聋,抽痉遗溺,再恳孟英视之,湿热之邪扰营矣。投元参、犀角、菖蒲、连翘、竹茹、竹叶、银花、石膏,泄卫清营之法,佐牛黄丸、紫雪丹而瘳。臀皮已塌,亟令贴羊皮金,不致成疮而愈。

又案清周雪樵先生治验去年七月内人患湿温,初亦不以为意,而内人素性不肯服药,仆亦听之。至五六日,病情忽重,其状恶寒发热,热高一百零三度,头痛胸痞,渴甚而不能饮,数日不食,亦不大便,苔白腻如粉而浓,与以饮食,绝不知味,口出秽气,数尺外即闻之,神思迷糊,语无伦次,大有垂危之势。仆乃自制化浊汤,以浓朴为君,佐以藿香、黄芩、前胡、腹皮、佩兰、枳壳、香豉、栀仁等,而加玉枢丹以降之,一剂后,热竟全退,神思亦清。

但苔腻如故,大便不行,仍不能进食,乃以轻泻药药通其大便,兼以平胃散法调理之,至五六日后,食始知味,又二三日乃能起。

朱雅南先生之二哲嗣达哉,去年秋,兄弟夫妇同就学于沪,其来也途次感冒,复饥饱不节,至寓而病湿温,头晕发热,胸痞作恶,吐出痰饮甚多。初以涤饮剂治之,热益重,至一百零四度许,周身瘫痪,口出秽气,苔腻如粉,神识迷蒙,其兄甚焦急。仆仍用化浊汤治之,而重加苏梗。一剂后,得大汗甚彻,热竟全退,神识亦清;但大便已六七日不行,秽气苔色仍如故,用前方加减,入制大黄三钱下之,一剂不知,再加大黄二钱,又二剂乃得大便,秽气顿已,食亦渐进。仆曰∶病已去矣,但以饮食善调之自愈,不必服药矣。

今年四月初,同乡汪太史渊若之次子廉卿,年四岁,亦病湿温,但尚不能自言其苦,屡屡惊厥,有一次厥去一点钟许,家人意为死而哭,幸复苏,数夕不得眠。邀仆治之,见其色惨白,其头倒,其神思倦怠,喉间咯咯有声,脉滑数,知有痰极多,按其腹满而软,曰∶数日不食,不应有此,殆有食积。以表候其腋下,得一百零二度,曰∶口中之度,必零三度许也。其汗则粘腻非常,泣而无泪,渴且嗜饮,然卧时复被,不知自去之也,知必有表邪。又每以手自按其头,知头必有痛胀等事。口中亦有秽气,数武外即可嗅而知之。因知亦为化浊汤之症,亦以此方与之,而改苏梗为苏子,用玉枢丹四分。未服药之前,尚惊厥,请推拿者推之。始已。服药数分钟后,忽呕出胶痰两大堆,约一小钟许,粘浓成块,又数点钟后,得大便一次,极臭而多,其色黑,此夕即能安卧,明日复诊,则热退神清,病竟全去,以搜捕余邪法治之,曰∶一剂后,可不药矣。次日竟下地行走如常。

廉按∶湿热与湿温似同实异,湿热者,先受湿,后化热,其来也渐;湿温者,先伏温,后受湿,其来也暴。

湿热轻而湿温重。初起时,最要辨明孰轻孰重,如湿重于温者,当以吴氏三仁汤、周氏化浊汤二方为主。即雪樵君云∶湿温之病,多在胃肠,舌苔滑白浓腻者,重用川朴为君;口有秽气者,玉枢丹亦要药。其说甚是。如温重于湿者,当以加减藿朴夏苓汤、清芳透邪汤二方为主。湿与温并重,当以新定达原饮、枳实栀豉合小陷胸汤加减,或藿香佐金汤亦佳。此治湿温初起之方法也。其他变症甚多,论中方法毕备,对症酌用可也。今所选之案虽少,而大致粗备,亦足为后学导夫先路矣。

又按∶验方妙用论中,添加百八十四方,以上统计五百十一方。