第一节 四肢关节僵直症

【定义】

四肢各部位的关节损伤,无论是骨折、脱位或伤筋,后期肿胀消退、骨折愈合、脱位整复、筋归原位,但关节的主动活动和被贷款活动仍受到限制,严重者功能丧失,关节畸形,即为关节僵直症。感染性疾病,如结核、骨髓炎、类风湿或化脓性关节炎等引起的骨性关节僵直症,不属于手法按摩之列,本节不于赘述,但临症应注意区别。

【病因病理】

在间接或直接暴力引起骨折、脱位的同时,关节内、外亦发生损伤性改变,即“脱位则筋挪,骨断则筋裂”。若术后处理不当,可致受损局部瘀血不散,组织证连,外人化等反应。祖国医学认为,主要是经络阻塞,气血不通,营卫不能通达内、外,关节周围筋肉组织得不到濡养,导致关节活动不利。根据临床观察,主要 下列原因:

1.骨折或脱位治疗不当,如整复不良,畸形愈合,影响肢体的功能活动。

2.关节附近的骨折或骨折波及关节面,光滑的关节面遭到破坏,而变得粗糙不平,或伤后组织内出血和渗出,造成纤维沉着和血肿机化,以及长期固定,引起关节粘连和僵直。

3.骨折或脱位整复后的超关节外固定,时间过长和固定过紧,迫使受伤肢体长期处于静止的伸直或半屈位,致血管受压,血流不畅、组织缺氧、炎变,关节及其周围筋肉组织失去原有的张力和弹性,发生废用性萎缩或退行性改变,使关节功能活动减弱或丧失。尤其是关节部位骨折,易形成创伤性关节炎,其预后不佳。

4.少数伤筋的病例,因处理不当,或病人为了减轻伤部的疼痛而不敢活动,久之,即形成关节某个方向运动受限制。

5.伤后因保护不严,复感风寒湿外邪,而出现肢体酸软、无力和疼痛。

【临床表现与诊断】

因肢体各部关节的结构和功能各不相同,故各部关节僵直的临床表现亦有所差异,但一般具备下列症状和体征。

1.本病多见于成年男性、体力劳动者。既往多有骨折、脱位或伤筋的病史。

2.有严重的关节活动障碍,程度不同的疼痛和局部肿胀,可影响到下或上一个关节的功能活动,伤肢发凉(皮温降低)。

3.检查时,可触及受伤关节增大,其周围筋肉可有不同程度萎缩及硬块或挛缩,压痛明显。伤肢远端皮温降低或感觉迟钝,骨折部粗大、凸凹不平或成角畸形。个别病例,骨折处可触及内固定之遗物(如股骨干的不稳定性骨折,多采用内固定),皮肤表面有手术瘢痕。

4.X线检查,正、侧位片可提示骨质愈合情况、关节腔有无改变等,并可排除其它骨病。

手法治疗本症,首先应明确诊断。如骨折愈合不牢固,手法用力不当,易造成再骨折。对于初诊病人,应详细询问病史及治疗经过,细心检查,再结合正、侧位X线片,观察骨折愈合是否牢固及关节腔的变化情况,不难做出诊断。但应与本症合并结核、肿瘤、骨髓炎、大骨节病相鉴别。

【治疗原则】

疏通经络,舒筋活血,剥离粘连,滑利关节,恢复功能。

【基本手法】

治疗关节僵直的常用基本手法,有按、点、拨、晃、放、推、舒、抿、拉、体、撞、震等法。结合临床应用将手法操作要领及其作用叙述如下:

(1)按法 为静而深透之法。系用手掌或掌根在躯干、四肢和脏腑体表等部位进行按压、停留的时间较长,其压力应作用于脏腑与骨髓深部,能通经络、活气血、开窍止痛。

(2)点法 为静沉之法。系用指端点压体表各部位。主要用于经络、血脉系统,能镇静止痛,祛瘀消肿。

(3)拨法 为活散之法。系用拇指或多指顺筋肉纤维的垂直方向左右分拨。多用于关节周围及脊柱两侧。主要作用于筋骨、肌肉之间,能活血祛瘀、除风散寒、解痉止痛、剥离粘连。

(4)晃法(又称频动法) 为活动法。系用手握住骨之远端或关节相邻两端摇摆晃动,节律迅速。主要作用于关节及其周围组织,能舒筋活血,滑利关节。

(5)放法 为缓动法。系用手握住同一肢体上、下骨之远端牵引、展开的动作。一般作用于关节、血脉和筋肉之间,能松筋通络、活动关节。

(6)推法 为活畅法。系用手掌向上或向下频频推进的动作。一般作用于皮毛、经络及血脉系统,故能疏经活络、气血通畅。

(7)舒法 为调和法。系用手掌或多指作缓缓而行的抚摩捻揉动作。主要作用于皮肤和筋肉之间,能利气散瘀,温热解痛。

(8)抿法 为强动法。系用手握住同一肢体上、下骨的远端用力屈压的动作。主要作用于筋肉、血脉和关节深部,能伸展筋肉、活动关节。

(9)提法 为动引法。系用手握住肢体远端提起来牵引抖动。一般作用于筋肉、血脉之间,能整逆归顺、增强功能。

(10)拉法 为动展法。系用手握住肢体之两端对抗牵引的动作。主要作用于筋肉、关节及其周围组织,能舒筋活血,滑利和松动关节。

(11)撞法 为动补法。系用手握住骨的末端向上推顶撞动。主要作用于血脉、筋肉及关节部位,能行气生新、强壮筋骨。

(12)震法 为震动法。系用掌侧或空拳切打捶击关节周围,引起传导的动作。主要作用于经络、血脉系统,能通经络、活气血、解表提神。

根据临床运用的需要,上述手法可单独使用,亦可多种手法综合使用。如撞晃拨、抿放拉提等。其疗效取决于手法之熟练与技巧的发挥。

(辅助手法) 四肢关节僵直症的矫正术甚多。在临床应用中,须根据关节僵直的程度和可动范围加以选择。每一个部位的矫正术,施术前均须做充分的辅助手法,如“按、点、拨、晃、推、舒、震”等,以达到疏通经络,伸展筋肉,滑利关节之目的。

(1)推抚舒搓活血法 病人体位以舒适为宜。术者立于伤侧,两手掌放于患关节两侧作上下推抚;然后,双手掌合于关节周围,做小幅度的快速舒搓(推抚、舒搓手法可反复交替操作)。此法可局部发热,加速血流。

(2)舒拨透热消积法 病人体位同上。术者一手或双手多指置于患关节两侧上、下,做快而稳的由轻到重的舒拨。达到剥离粘连,热量入内,促进血流,消除积聚之物的目的。

(3)牵拉弹拨筋法 病人体位同上。术者一手握拿伤肢远端适宜部位,用力向下牵拉,另手多指置于患关节的肌腱或韧带处,在牵拉的同时快速分拨。达到松动关系,剥离粘连,舒顺筋肉之目的。

(4)冕拨关节局部法 病人体位同上。术者用手握拿患关节邻近的骨端,先轻后重,由慢而快的左右晃拨。可将粘连之筋肉剥离、松软、理顺,并有松解关节滑膜,灵活关节的作用。

(5)晃拨滚震舒松法 病人体位同上。术者一手握拿伤肢远端适宜部位,将患关节屈曲,另手拿压于患关节适宜部位,做轻快晃拨。使关节内生热,然后用小鱼际部轻快的滚震其上、下部。此法有舒松筋肉,缓解术后不适之功效。

前四种手法应依次操作,为旋矫正术前必用之法,第五种手法可为旋矫正术之后的缓解手法。

【辩证旋治】

治疗四肢关节僵直应当辩证旋治,因病而异,在充分旋行辅助手法的基础上,采用不同的矫正术。

1.肩关节僵直症

(1)上臂高举障碍

1)按肩提臂抬举法 病人正坐于靠椅上。术者立于伤侧,一手按压伤肩,另手握上臂下端,两手协同用力按肩、提臂,同时嘱病人用力抬举伤肢。

2)扣肩扛臂上抿法 病人正坐于靠背椅上。术者立于伤侧,两腿分别呈前弓后蹬势,双手紧扣肩关节,用与伤侧相同的肩部扛住上臂下端,协同用力下按上抿。

(2)上臂内收障碍

推肩拉肘内收法 病人正坐于靠背椅上。术者立于健侧背后,用与病人伤侧相同之手推按健肩后部,另手自健侧胸前托握伤肢肘部,而后两手协同用力推肩、拉肘,将上臂内收至最大限度。

3)上臂外展后伸障碍

1)扣肩外展后伸法 病人正坐于靠背椅上。术者立于伤侧,用一手从侧腋下绕行,与另手五指交叉扣于肩部固定,借助于术者上臂活动之力,将伤肢上臂外展、后伸。

2)按肩握腕拉抖法 病人正坐于靠背椅上。术者立于伤侧,一手按压肩峰部,另手握住腕部,两手协同用立按压、牵拉、抖动,活动肩部。

2.肘关节僵直症

(1)肘关节伸展障碍

1)按肘拉臂展筋法 病人仰卧位,肘后垫一软枕。术者立于伤侧,一手按压肘窝上部,另手握拿前臂下端,两手协同用力作弧形牵拉展筋。

2)按肩端肘压臂法 病人仰卧位,助手按压伤侧肩部固定。术者立于伤侧,双手托握病人肘关节,一肘部内收置于伤肢前臂掌面,同时用力按肩、端肘、压臂,以伸展肘关节。

3)握肘按抖展筋法 病人俯卧,伤肢掌心向下。术者立于伤侧,双手紧握肘部,缓缓用力作向下的垂直按抖,尽量将肘窝接近床面。

(2)肘关节屈曲障碍

1)按肘握腕拉抿法 病人仰卧位。术者立于伤侧,一手按压肘关节前上方固定,另手握拿腕关节背侧向远端牵拉,同时做回抿动作,将肘关节屈曲。

2)肘部抵胸推抿法 病人仰卧,伤肘抵紧胸侧壁。术者立于伤侧,一手按压上臂下端固定,另手握腕部,用力推抿,将肘关节屈曲。对于体质强壮的病人,可用“肩压前臂屈抿法”旋术。

3.腕关节僵直症

(1)腕关节掌屈障碍

1)按臂握掌回抿法 病人仰卧,掌心向上。术者坐于伤侧,一手按压前臂远端,另手握拿掌背部,用力回抿,将腕部尽力掌屈。

2)托按腕纹回抿法 病人仰卧或坐位。术者立或坐于伤侧,双手托握掌背,拇指按压掌面腕横纹处,用力回抿,将其掌屈。

(2)腕关节背伸障碍

1)掌心相对后扳法 病人仰卧位,掌心向下。术者体位同上,一手握腕关节上部,另手与伤侧掌心相对,用力后扳,将腕关节背伸。

2)压腕握掌背伸法 病人仰卧位。术者立于伤侧,双手拇指压住背侧腕横纹处。多指握拿手掌大、小鱼际部,用力将腕关节背伸。

4.髋关节僵直症

1)按髋托股后伸法 病人俯卧,下肢伸直。术者立于伤侧,用一手或前臂按压髋部固定,另前臂托股前部下端,手掌置于健肢股后部,两者协同用力按髋、托股,将髋关节后伸。此法适用于较重的髋关节后伸障碍。

2)蹬髋提腿后伸法 病人俯卧于按桥床上。术者上床,一足踩于伤侧髋部,一手握拿踝部,手、足协同用力缓慢的提腿、蹬髋,将髋关节后伸。此法力量较强,适用于髋关节不同程度的后伸障碍。对于股骨颈骨折,或股骨头坏死的病例禁用此法。老年病例或骨折严重疏松的病例,慎用或不用此法。

(2)髋关节前屈障碍

1)按髋托国抿屈法 病人仰卧位。术者立于伤侧,一手按压髂前上棘处固定,一前臂托其国部,两者协同用力下按、上托,抿屈髋关节。此法适用于屈髋一百四十度到一百一十度的范围。

2)直腿抬高抿屈法 病人仰卧位,助手两手分别按压伤侧髂前上棘与健肢股部固定。术者立于伤侧,用肩扛伤肢小腿后部,两手紧扣膝关节前上方,与助手协同用力抬高伤肢,将髋关节屈曲。此法适用于屈髋一百一十度到八十度的范围。

3)屈膝折髋按压法 病人仰卧位,伤肢髋、膝关节屈曲;助手固定健肢股部。术者立于伤侧,双手抱膝,用力折叠按压,亦可用一肩前部紧贴膝关节前下方两手扳住床缘,用力将髋关节屈曲。此法适用于屋髋八十度至功能位。

5.膝关节僵直症

(1)膝关节伸展障碍

1)按抖膝部展筋法 病人仰卧位,国窝部悬空。术者立于伤侧,双手虎口相对,分别放于髌骨上、下缘,由轻到重的向下垂直按抖展筋,将膝关节伸直。若国部已接触床面,可用一手按压膝部,另手托握足跟,用力背伸踝关节,借此使下肢后部筋肉拉展,以巩固膝关节的伸直功能。

2)握踝牵拉展筋法 病人仰卧,助手用力按压唼侧股部或臀部固定。术者立于伤侧,一手握拿伤肢踝部,另手按压国部,用力向远端牵拉展筋,或增加一助手按国部固定,术者双手握拿踝部,一足蹬床头助力,用力牵拉展筋。

(2)膝关节屈曲障碍

1)垫股按国抿屈法 病人俯卧,膝前部垫一薄枕,以减轻对髌骨的挤压痛。术者立于伤侧,一下肢屈曲,用股部垫于踝关节前方,然后双手或前臂在国部揉拨、推理筋肉数分钟。而后由轻到重的向下按压,将膝关节屈曲。此手法能使膝关节自一百八十度屈至一百四十度。

此关节的屈度是以两长骨轴所构成的角度,伸直位为一百八十度连计算的。以下类同。

2)器械固定抿屈法 病人俯卧,股部下端前、后各置一厚棉垫,用一器械将其固定于治疗床上。术者立于伤侧,一下肢屈曲,足蹬于床缘,用股部抵紧伤肢踝部前上方,用力向上伸展,将膝关节强力屈曲。此法可使膝关节自一百五十度屈至八十五度,在膝关节屈曲至九十度时,可用“扛蹬扒拉抿屈法”用力将膝关节屈曲。此法切忌暴力,强屈时病人股前部不可离开床面。

3)拐踝压国抿屈法(以右侧为例)病人俯卧位,膝前部垫枕。术者立于伤侧,右手虎口向下、手掌用力按压国窝部固定,左肘窝部拐住伤肢踝部、手握右上臂或肘尖部,而后术者身体向伤侧臀部倾斜,将膝关节屈曲。若术者力小,左足可蹬一固定物,用力将身体向伤侧臀部倾斜,使膝关节屈曲。此法可使膝关节自九十度屈至四十度(即功能位)。

4)握踝臂压抿屈法 病人俯卧位。术者立于伤侧,一手握拿伤肢踝关节上部,另上肢屈肘,前臂詈于握踝之手的虎口与踝关节交界处,缓缓用力按压,将膝关节屈曲,使足跟接近臀部。此法可使膝关节自四十五度屈至足跟贴紧臀部,以巩固其功能位。

6.踝关节僵直症

(1)足背伸障碍

1)按膝握足背伸法 病人仰卧位。术者立于伤侧,一手按压伤肢膝部。另手托握足跟、前臂贴紧足掌,两手协同用力将足部背伸。

2)屈膝握踝推按法 病人仰卧位,伤肢屈膝,术者立于伤侧,一手握伤肢踝部,另手扶膝关节前上部,两手协同用力推按,将足背伸。

(2)足跖屈障碍

1)握踝按足跖屈法 病人仰卧位。术者立于伤侧,一手握拿踝关节上部,另手按压足背,将足跖屈。

2)握足牵拉摇动法 病人仰卧位。术者立于伤侧,一手托握足跟。另手握拿足前部,两手协同用力牵拉摇转踝关节,并将足部背伸、跖屈数次。

【中药熏洗与功能锻炼】

1.中药熏洗方剂、方法与功效

(1)方剂

一号方剂

组成 南星、草乌、川乌、血余炭、赤芍、甲珠各十五克,海桐皮、白蔹、白硼砂各十三克,食醋七十五到一百克。

主治 关节僵硬,骨膜增生,骨化性肌炎等。

二号方剂

组成 当归尾、闹羊花、川椒、透骨草、荨骨风、伸筋草、续断、海桐皮各十五克。

主治 骨关节损伤后引起的关节僵硬、强直,陈伤阴雨天作痛。

(2)用法 将上节研面或打碎,用纱布包起(不宜包的过紧),或把药直接放入盆内水中(可用多半盆水)熬开即可。盆上置一厚木板,趁热将受伤关节放于盆面木板上,用厚棉垫覆盖伤肢,用药水热气熏蒸受伤关节,以出汗为度,再用此药水淋洗或浸泡伤处至热水转温为止,用干布擦干伤处,勿使其受凉,每日2到3次,每日每次十五到二十分钟;二到三日一剂,至愈为止。关节僵硬者,熏洗后即做按摩及功能锻炼。

(3)作用 中药熏洗,可使筋肉受热、松弛,血管扩张,加速血流,疏通伤处经络。因而有活血、散瘀、逐寒、止痛的作用。对关节僵直及伤后夹杂风寒湿和酸痛麻木等症均有显著的疗效。

2.功能锻炼 平时应注意积极的功能锻炼和坚持医疗练功,以提高和巩固治疗效果。

(1)上肢 除按照不同关节的正常活动方向进行活动外,应着重进行拉滑车、滑船及棍棒操练习。

(2)下肢 除按照正常关节活动进行锻炼外,应着重注意起蹲、跪蹲,坐位足下滚木等练习。

【注意事项】

1.按摩治疗骨折、脱位及伤筋所引起的关节僵直。须做到诊断明确,辩证旋治;体位舒适,操作谨慎;用力恰当,避免再伤。

(1)骨折后遗症 在检查时,要注意骨折是否愈合及对位情况,有无骨质增生及影响关节活动的其它原因。若发现屈而不能伸者,多为筋肉损伤,瘀血过多或挛缩所致;伸而不能屈者,多为筋肉粘连或骨化性肌炎引起;关节肥大者,多为局部骨质增生或周围组织萎缩所致;活动或行走剧痛者,多为畸形愈合,筋无归位,血脉不通,或关节内有骨刺,或局部严重创伤所引起的炎症性反应所致。

(2)脱位后遗症 在检查时,应注意关节是否肿胀与肥大、有无软骨凸出、关节腔改变及肢体运动障碍。若发现关节肿胀者,多为气血瘀滞;关节肥大者,多为周围筋肉组织增生;软骨突出者,多为复位不佳;关节腔狭窄,多为骨膜增殖、筋缩、筋强或瘀血机化所致。肢体运动障碍,屈而不能伸,为筋肉挛缩、关节粘连所致;伸而不能屈,为筋肉粘连、硬化所致。

(3)伤筋后遗症 检查时,常可发现局部肿胀,皮温增高,筋肉粗大或有结索,深部组织互相粘连、变硬而无弹性。

治疗关节僵直症,辩证地选择手法、手技十分重要。矫正术本身是一种具有一定破坏性的被动手法,常伴有明显的疼痛,故在临症时,应依据关节的具体结构、可动生理范围、僵直的程度、病人的体质及耐受力、谨慎的适用手法。旋矫正术应缓稳柔和、切忌暴力。做到强力持久,重而不猛,徐徐渐进;手法要协调,用力要恰到好处。若手法用力粗暴或过猛,则可引起筋肉断裂或再骨折;用力过轻,则达不到预期效果。各部矫正术,应灵活地酌情选用,切忌死搬硬套。

2.若关节疼痛严重,应首先在同侧肢体上、下部取3到5个穴位,静压镇痛,而后再施手法治疗。

常用俞穴有:

(1)上肢 天鼎、缺盆、天宗、肩隅、极泉、小海、曲池、泽间(尽泽与曲泽联线之中点)、内关、外关、阳池、合谷、后溪等穴。

(2)下肢 环跳、冲门气冲髀关、风市、粱丘、阴陵泉、阳陵泉、血海、殷门、委中、合阳、足三里、绝骨、承筋、承山、昆仑、太溪、解溪等穴。

3.手法治疗本症,一般每日一次,每次三十分钟,治疗不可中断,禁用冷水冲洗伤部,并注意局部保暖。