证治经验

程氏将内难理论和伤寒温病学说综合运用于临床实践,对多种外感热病及诸多内妇疑难杂病均有独到疗效。其善宗叶天士法而化裁之,出奇制胜之例难以枚举。

一、善治温热重症:程氏治外感重症甚多,能攻能守,善于应变,以稳扎稳打着称。他吸取叶氏学说精髓,灵活应用于温热重症,恰当掌握轻重缓急各症的全局变化,用药进退有条不紊。他曾指出:“凡治外感如无痰浊湿热瘀滞之类,则‘体苦燔炭,汗出而散’,不致迁延时日;如有痰浊湿热瘀滞内外合邪,则病必纠缠难解,因而必须详细审证,才不失治疗时机。”他对春温重症尤擅于透法,如初期每以豆卷、桑叶、甘露消毒丹等以清热透气,中期用鲜生地、鲜沙参、豆卷、桑叶、牛黄清心丸等以气血双清,极期撤去豆卷、桑叶等气药,而加入鲜石斛、玄参、鲜菖蒲,改牛黄清心丸为至宝丹以清营开窍兼防痉厥,病情转危为安后则用鲜沙参、鲜石斛、玄参、桑白皮、川贝、象贝、竹沥等以养阴清肺化痰,后期则撤去鲜石斛、玄参而用花粉、芦根等善后调理。对湿热之证,程氏尤善辨湿热之多少,以苔腻厚薄定湿之多少,苔腻在舌的前、中、后部位定上、中、下三焦,以色白为夹寒、色黄为化热、色灰或黑为热盛、质红为阴伤、质淡为阳虚,参以问诊,口腻、口淡属湿,口干属热,湿多于热则口甜,热多于湿则口苦。于湿热互阻之证,每以小柴胡汤、泻心汤、三仁汤合法应用。他还指出:“胸痞的主要原因是湿热痞结。三泻心汤的组成,干姜配黄连、半夏配黄芩,辛开苦降,是治胸痞的主药。参、草、姜、枣是理中之意,可以随症加减。对阳症阴脉的患者可以原方照用,对一般热度较高患者就要注意加减。”

二、咳喘痰饮,治法灵通:对咳喘痰饮一类病症程氏在总结前人认识的基础上,作了很多发挥,在综合运用有效方药中取得显著疗效,为当代医家所称道。程氏善以小青龙汤合射干麻黄汤治支气管哮喘、慢性支气管炎。他认为《金匮要略》称为“咳而上气,喉中如水鸡声”,射干利咽喉、消痰涎,是对症的要药。但要止其痰声,须先宣利肺气,故常用麻黄、细辛、紫菀、款冬、辛荑、百部等以宣肺止咳。他认为慢性支气管炎在临床上纯寒宜温者有之,温而兼清者亦有之,纯热宜清者就很少。还认为痰饮为水寒之邪,痰饮之疾多见年老或体虚之人,大都恙久根深,不仅须干姜、半夏、厚朴、苏子等温化之,多宜用鹅管石温肾纳气,或更入紫衣胡桃、五味子、坎(无灬)qi共奏其功。阳虚较著者,还每仿阳和汤意参以熟地、麻黄、鹿角霜、白芥子等药。对饮从热化者,则以温清并用法常予定喘汤。对老人体虚,喘甚而咳嗽、汗多者,还每用生脉煎化服《局方》牛黄丸一粒。

三、左右逢源疗胃病:胃病种种,往往虚实寒热夹杂,每需标本同治、气血兼顾,选方用药尤需深思熟虑。程氏对此皆能左右逢源、灵活应付,因而常获独特疗效。如对胃痛、嘈热、呕吐酸水、畏寒无力者每以仲景乌梅丸加减治之,认为乌梅丸苦辛酸同用、寒热并投,除有驱蛔杀虫功用外,可据寒热偏胜而加减之,以治肝胃胆经寒热夹杂胃脘胀痛、灼热、呕恶酸冷清水等症。对肝胆热盛挟胃热上升之脘痛、目热、口疮、眩晕、呕恶者则选用枳实栀子豉汤、左金丸、栀子厚朴汤等清上宣中兼疏肝和胃之法。若气机郁滞脘痛背寒者则除用苏梗、毕澄茄、娑罗子、川楝子、延胡索、佛手柑等疏肝和胃为主外,还常加入桂枝汤以调和营卫。对脾失健运、胃气不和脘痛、便溏、胃纳不馨者则重予调理脾胃,常予香砂六君子汤配左金丸治之,其中木香与左金丸中黄连相配可实大便,这也是程氏左右逢源配伍之一法。对脘痛而胃反呕吐者程氏则每以旋覆代赭汤和胃安中,还每配以左金丸、煅瓦楞、白螺丝壳等并治肝经火郁。对胃病疼痛诸症平复后,程氏又常以归脾之类善后,他认为调补气血颇为重要,养血可以柔肝而减少肝之横逆,补气可以健脾能御肝之克犯。

四、细析病机治不寐:不寐之症可由多种病因病机所致,程氏以其审因精细、辨证分明每获著效。如曾治不寐而胸闷、心悸不安、时噫、纳食不香而久治不效者,给予半夏秫米汤、温胆汤、三仁汤合方和胃化痰湿而获效,程氏分析道:“胃不和则卧不安”,其胃不和者包含胃有湿热、痰浊、积滞以及肝胃不和等,治疗时必须分别主次、注意兼顾。又如曾治日久不寐而口苦、舌麻、后脑热痛者,给予黄连阿胶汤化裁而愈,程氏认为:对心阴不足、心火有余者仍当以滋阴为主,着眼于治本而兼顾其标,当用黄连阿胶汤加减,黄连用量宜小,当防其苦从燥化,与阿胶同用以得其滋润,与枣仁同用以得其酸制。程氏还认为:补心体宜酸,强心用宜辛,故归脾汤、补心丹等方均以枣仁、远志相配,远志交通心肾、解郁开结,辛而不猛。对眠少梦多,心营不足若无心烦不安者程氏常用归脾汤而取效,而对有心烦不安、胸痞不舒者则多以泻心汤法治之。若神志不宁精神失常则又以百合地黄汤合甘麦大枣汤调治。程氏认为不寐原因颇多,其属于心经者约分烦躁和惊怯两类。烦躁不安而乱梦纷扰者属心营不足、心火有余,用药以清宫汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤等为主,而以黄连为清心的上选;虚怯不安而梦多惊噩者属心气不足、心阳不振,用药以桂枝加龙牡汤、补心丹、磁朱丸等为主。《十剂》中的重剂,所谓“重可去怯”的金石类药适用于此症,常用的如龙骨、龙齿、磁石、紫石英等即是。