关键词：医学史 明清 痹证 骨关节炎 中医药疗法
摘要：本文从明清中医古籍入手，研究这一时期中医治疗骨痹(骨关节炎)的理论发展与创新。本研究在大量古今中医文献的基础上，以明清医家论治骨痹的著作、方药、医案为主要辨析依据，通过对其文献的搜集、整理，并建立数据库系统，运用数理统计方法，进行分析归纳。研究显示，明清医家治疗骨痹是在前人的基础上，以“肾实则骨有生气”、“痹有瘀血”、“久病入络”理论作为指导理论，从而形成了其治疗原则的特色，如“补肝肾以壮筋骨”、“活血化瘀以止痛”、“补火通阳以散寒湿”的原则。
骨关节炎(Osteoarthristis,简称OA)是一种多发于中老年人的慢性、变性性风湿性疾病，其发病呈世界性分布，是最常见的关节炎。OA在古代也普遍存在，考古所见原始人的遗骨中，就发现有骨质增生的。目前西医对此病尚无特效治疗，多依靠非甾体类药物减轻局部疼痛，但这类药物长期服用，会引起严重的毒副作用，如胃溃疡、胃出血、肝肾损害等。而运用中医药在治疗OA方面却能取得较好的疗效。因此本文从OA临床研究的实际出发，搜集和整理明清时期有关治疗OA的文献资料，以医家的著作、方药、医案为辨析依据，从医学的连续性、渗透性、发展性方面探讨这一时期中医治疗OA的指导理论，为中医治疗OA选方用药，提供新的思路和借鉴。
根据OA在临床上以缓慢性关节疼痛，僵硬，肿大，伴关节功能障碍等为主要表现；它主要影响人体可动关节的病位特点，如髋关节、膝关节、颈椎、腰椎等。该病可属于中医“痹证”、“骨痹”等范畴，通过分析、研究《普济方》、《奇效良方》、《医方类聚》、《本草纲目》、《景岳全书》、《临证指南医案》、《张氏医通》、《杂病源流犀烛》、《医宗金鉴》、《医门法律》、《证治汇补》、《医碥》、《医级》、《医林改错》、《类证治裁》等34部明清时期的中医古籍，可以发现，由于明清时期在中医基础理论与临证实践的飞跃发展，其在痹证治疗理论上有三个重大发展，并成为论治骨痹的主要指导思想。
“肾主骨”理论的成熟
“肾主骨”理论早在《内经》中就已提出。如《素问·上古天真论》中指出：“三八，肾气平均，筋骨劲强……四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”这是对人体生命活动规律及其骨骼发育、退化、衰老过程的最早的认识。并应用这一理论对骨痹病因病机的阐释，如《素问·逆调论》曰：“是人者，素肾气胜，以水为事，太阳气衰，肾脂枯不长……肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也，所以不能冻栗者，……病名曰骨痹，是人当挛节也。”这些说明了肾气虚弱是发生骨痹的内在机制。而“肾主骨”理论的成熟阶段在明清时期，表现有二：①杨清叟根据《内经》“肾主骨”的理论，结合自己的体会，认为骨痈疽的根源是肾虚，提出了“肾实则骨有生气”的论点(《外科集验方·服药通变方第一》［1］)具体地阐明了肾与骨在生理、病理上的密切关系，这是《内经》“肾主骨”理论，经1500年的实践检验后的再总结。②明清命门学说大盛，影响到骨伤科领域，突出表现在医家开始重视补肾与治伤的关系，正如薛己谓“筋骨作痛，肝肾之气伤也”。(《正体类要·主治大法》［2］)薛氏用补肾法治伤在实践中取得了重大成功。明清基础理论的发展，繁荣了这一时期伤骨科的学术争鸣，而“肾实则骨有生气”的学术观点并进一步被推崇，从而成为明清时期论治骨痹的理论依据。如温补学派的代表医家张景岳在论治痹证时指出“阳非有余，真阴不足”。王肯堂在《证治准绳·杂病》［3］中对于颈项强痛病因病机的认识：“人多有挫闪，及久坐失枕而致，颈项不可转移者，由肾虚不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利。”张璐在《张氏医通·诸痛门》中论膝痛记载：“膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。”《卫生宝鉴》云：“老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶于肝肾为多。”以上诸家的论述都强调了肝肾虚弱是骨痹发生的内在原因。
由于“肾主骨”理论的成熟，从而确立了从肝肾论治骨痹的治则。
在宋元时期，对骨痹的治疗已开始重视和广泛使用补肾填精药。这一点可以从宋元时期几部大型的方书中找到依据。最具代表性的当属宋代御纂医学著作《圣济总录》。《圣济总录·诸痹门》中，对骨痹的病因病机的认识，悉遵经旨，做了进一步的阐释，对骨痹的病机除强调肾气衰弱外，还补充了髓少筋燥这一病机特点。此书共收载治痹方剂百余首，其中治骨痹方20余首，方中“补肝肾以壮骨”法的运用主要体现在以下3个方面：①主治证候：书中所载大部分方剂的主治证候是肾脏气虚、肾脏久虚或肾脏中风寒湿而致骨痹，突出了肾虚骨痹一型。②方剂命名：治疗骨痹的方剂如石斛丸、补肾熟干地黄丸等，其所用方名多以补肾填精药冠名，强调了补肾填精药的君药地位。③方药组成：每首方剂的组成除运用了大量的补肝肾药外，还增加了养血柔阴的药物联合配伍。最常用熟干地黄、杜仲、牛膝、川断、胡桃肉、肉苁蓉、石斛、山茱萸等。
明清以降，命门学说和温补学派的兴起，尤其“肾实则骨有生气”理论的形成，极大地巩固了“补肾填精”治则的地位。温补学派代表医家张景岳学验俱丰，在对《内经》论痹的基础上，结合临床，提出了“阳非有余”及“真阴不足”、“人体虚多实少”［6］等论点，形成了他在治疗上注重补益真阴元阳，慎用寒凉及攻伐之品的风格。并创制三气饮、大防风汤、易老天麻丸之类方剂，嘱“治痹之法，惟此为最”。景岳之后的清代医家张璐在治疗痹在骨时，选安肾丸，药用小茴香、补骨脂、续断、山药之类。叶天士治疗久痹正虚者，认为“肝肾下病，必连及奇经八脉”，以通补奇经独辟治径，从奇经论治，喜用龟版、枸杞、寄生、鹿角胶等血肉有情之品，以通补任督，使肝肾受荫，经脉舒缓。林佩琴论治痹病，以《内经》为本，博采历代医家精论，强调痹病以正虚为主，治法补助真元，宣通脉络，提出治疗苦痛彻骨的骨痹，选安肾丸，药用肉桂、巴戟天、山药、石斛、肉苁蓉、补骨脂等；治老人虚人腰痛，不能转侧者，用二至丸或立安丸，杜仲、鹿角、鹿茸等是其首选。总之，治疗骨痹使用补肝肾壮骨法，经千百年临床实践的反复验证，充分说明了此法具有确切疗效。
“痹有瘀血”理论的突破
瘀血理论肇始于《内经》。如《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”《神农本草经》中记载了消瘀血、通血脉、除血痹功效药物70余种，为活血化瘀法在临床中的应用奠定了药物学基础。在晋代时期，已开始重视温经活血方药的运用，从葛洪《肘后备急方·卷三》中可见，治疗痹痛的虎骨膏、独活酒等，选用丹参、川芎、当归、牛膝等活血药，配伍辛热通经止痛的附子、细辛、乌头为特点。隋唐时期治疗痹痛则突出
了对酒的应用，如麻子酒、鲁公酒等；且在药酒组成中也用了大量的活血化瘀药物。《外台秘要·卷十九》中特别介绍了四物汤加附子治疗“风湿百节疼痛，不可屈伸”。深刻反映了这段历史时期，对痹证的治疗，以活血补血为主，祛风湿止疼痛为辅的治疗原则。至宋元时代，根据《内经》的“血行不得近其空，故为痹厥也”之旨，认为气滞血凝是其病机关键，制定了活血祛风、寒温并用、健脾利湿等更趋精细的辨证方法。明清时期，随着对气血理论在人体生理作用和病理变化的探讨更加深化，使瘀血学说日臻完善起来。对瘀血学说贡献最大的当属清代医家王清任。王氏重视实践，勇于创新，认为“治病之要，在明白气血”，并创制了一系列补气活血逐瘀方剂，有相当实用价值。他在《医林改错·卷下》［9］中明确提出了“痹有瘀血”的学术论点，他提示用活血化瘀法治疗痹证时说：“总滋阴，外受之邪归于何处?总逐风寒去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成，风寒已散。明此义，治痹证何难?……用身痛逐瘀汤。”王清任在痹证论治方面的贡献，在于开拓了医家的思路，为活血化瘀法在痹病临床上更广泛的应用树立了典范。使得明清时期对“瘀血理论”探讨更加深入，在痹痛治疗上紧紧围绕活血化瘀、宣通经络这一核心进行施治。
“久病入络”理论的创新
“久病入络”理论的首倡者是温病大家叶天士。《临证指南医案·痹》中，记载了叶氏治疗痹证的医案共75例，这些医案基本反映了叶氏辨治痹证的学术思想和实践经验，特别是“久病入络”这一理性认识的提出，发展了中医理论，为痹证的治疗开辟了新的思路，产生了较大的影响。他说：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”体现在痹证的论治上，他指出：“风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。倘失其治，多年气衰，延至废弃沉疴。”(《痹》“张案”)久病络病，叶氏主张从络论治，“医不明治络之法，则愈治愈穷矣”(《诸痛》“庞案”)。络虚邪留，痰瘀互结，病势顽固，显然草木之剂难能为功，必用精灵走窜之“搜剔动药”方能透络达邪。如“鲍案”患周痹数十年，用蜣螂虫、全蝎、地龙、山甲、蜂房、麝香大队虫类搜剔逐邪而效，“沈案”患肝阴虚疟之痹，早服养肝息风之方，夜饮逐瘀搜络之剂通补交替，令人拍案叫绝。其法灵机活泼，归纳其用药，主要有：①辛润透络：以辛香、辛咸之味与活血柔润之品相伍，药选归尾、桃仁、新绛、红花等治疗痹久络滞者。②辛温宣络：对于寒入脉络之络瘀病证，以辛温、温络、活血之药相合，多选桂枝、姜黄、归身、降香等。③搜剔通络：“每取虫蚁迅速飞走诸类。俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”多用全蝎、穿山甲、地龙、蜂房等搜剔动药与当归、桃仁、川芎等活血化瘀药配伍应用，治疗结血牢固深入者。总之，叶氏将其独特的奇经辨证、久病入络理论综合运用到痹证的辨证治疗，特别是擅用通络治痹之法贯穿全篇始末，实补前人之所未及，令后学者借鉴之处颇多。
综上所述，明清时期由于医学的飞跃发展，在理论上的重大发展与创新，使对骨痹病因病机的认识，突破了明清之前的“肾气虚弱，寒湿入骨”的局限，开创性地把“肾实则骨有生气”理论、“痹有瘀血”理论、“久病久络”理论运用到对骨痹的治疗中，从而使对骨痹的认识上升到一个较高层次。
参考文献
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福建中医学院(福州，350003)肖林榕 郑红
