黄瘅证

喻嘉言曰∶《金匮》云∶趺阳脉紧而数,数则为热,热即消谷;紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷则眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热结膀胱,身体尽黄,名曰谷瘅。此论内伤发黄,直是开辟。

盖人身脾胃,居于中土。脾之土,体阴而用阳;胃之土,体阳而用阴。两者和同,则不刚不柔,胃纳谷食,脾行谷气,通调水道,灌注百脉。惟七情、饥饱、房劳,过于内伤,致令脾胃之阴阳不相协和。胃偏于阳,无脾阴以和之,如造化之有夏无冬,独聚其热而消谷;脾偏于阴,无胃阳以和之,如造化之有冬无夏,独聚其寒而腹满。其人趺阳之脉紧寒数热,必有明征。诊其或紧或数,而知脾胃分主其病;诊其紧而且数,而知脾胃合受其病。法云精矣。

更有精焉,诊其两尺脉浮,又知兼伤其肾。夫肾脉本沉也,何以反浮?盖肾藏精者也,而精生于谷,脾不运胃之谷气入肾,则精无俾而肾伤,故沉浮反浮也。知尺脉浮为伤肾,即知趺阳脉紧为伤脾。然紧乃肝脉,正仲景谓紧乃弦,状若弓弦之义。脾脉舒缓,受肝克贼则变紧。肝之风气,乘脾聚之寒气,两相搏激,食谷即眩。是谷入不能长气于胃阳,而反动风于脾阴,即胃之聚其热而消谷者,亦特蒸为腐败之气,而非精华之清气矣。浊气由胃热而下流入膀胱,则膀胱受其热,气化不行,小便不通,一身尽黄。浊气由脾寒而下流入肾,则肾被其寒,而克贼之余,其腹必满矣。

究竟谷瘅由胃热伤膀胱者多,由脾寒而伤肾者,十中二三耳。若饮食伤脾,加以房劳伤肾,其症必腹满而难治矣。

黄瘅由于火土之湿热,若合于手阳明之燥金,则湿、热、燥三气,相搏成黄,其人必渴而饮水。有此则去湿热药中,必加润药,乃得三焦气化行、津液通,渴解而黄退。渴不解者,燥未除耳。然非死候。又云瘅而渴者难治,则更虑其下泉之竭,不独云在中之津液矣。

仲景云诸病黄家,但利小便。假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄 汤。可见大法当利小便,必脉浮始可言表。然瘅症之脉,多有荣卫气虚,湿热乘之而浮,故用桂枝黄 汤和其荣卫,用小柴胡汤和其表里,但取和法为表法,乃仲景之微旨也。

湿热郁蒸而黄发,其当从下夺,亦须仿治伤寒之法,里热者始可用之。重则大黄硝石汤,荡涤其湿热,如大承气之例;稍轻则用栀子大黄汤,清解而兼下夺,如三黄汤之例;更轻则用茵陈蒿汤,清解为君,微加大黄为使,如栀子豉汤中加大黄如博棋子大之例。是则汗法固不可轻用,下法亦在所慎施。以瘅症多夹内伤,不得不回护之耳。

然瘅症有湿多热少者,有湿少热多者,有湿热全无者,不可不察也。仲景虑瘅病多夹内伤,故尔慎用汗、吐、下之法。其用小建中汤,则因男子发黄而小便自利,是其里无湿热,惟以入房数扰其阳,致虚阳上泛为黄。故不治其黄,但和荣卫,以收拾其阳,听其黄之自去,即取伤寒邪少虚多,心悸而烦,合用建中之法以治之。

又有小便本黄赤,治之其色稍减,即当识其蕴热原少;或大便欲自利,腹满,上气喘急,即当识其脾湿原盛;或兼寒药过当,宜亟用小半夏汤温胃燥湿。倘更除其热,则无热可除,胃寒起而呃逆矣。此又一端也。

黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,小腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑瘅,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治。夫男子血化为精,精动则一身之血俱动,以女劳而倾其精,血必继之。故因女劳而尿血者,其血尚行,犹易治也;因女劳而成瘅者,血淤不行,为难治矣。甚者血瘀之久,而成血蛊,尤为极重。非亟去其膀胱少腹之淤血,万无生路。然女劳瘅蓄积之血,必非朝夕,峻攻无益。《金匮》以硝石矾石散方,取药石之悍,得以疾趋而下达病所。硝石寒咸走血,可逐淤,为君;矾石,本草谓能除锢热在骨髓,用以清肾及膀胱脏腑之热,并建消淤除浊之功,此方之极妙也。

朱丹溪曰∶瘅病不必分五,同是湿热,热多加芩连,余但以利小便为先,小便利黄自退矣。

赵羽黄曰∶黄瘅之病,经云∶中央色黄,入通于脾。盖脾属土,色黄,外至肌肉,上应湿化。今太阴邪气炽盛,湿滞热蒸,郁而不发,如 曲相似,遂成黄色,所谓病痛是也。治法有汗、下之分,补、泻之异焉。今人治此,但用平胃、五苓、茵陈汤之类,清热渗利之外,并无他说,虽然,其湿热之甚于肠胃者,或可攻之,若郁于肌肤之间而不得发越,过用疏利,则湿热反内陷而不出矣。

仲景治身热发黄者,有麻黄连翘赤小豆汤一法,无非急解其表,令热邪自外而散耳。方论止知可降,而不知可升者,非理也。

至于素患脾虚,寒凉过甚,或小水清白,而大便微溏,力倦神疲,而脉细少食,皆太阴脾气虚极,而真色外现之候也。惟用补中益气汤,略加车前、茯苓一二味。热胜者,连理汤尤宜。

今此每遇此症,不辨其孰实孰虚,在表在里,概用寒凉通利。讵知脾胃虚者不宜寒,寒之则中气愈败矣;脾胃弱者不宜降,降之则下多亡阴矣。或攻或补,或升或降,惟随时变通可耳。