赵养葵曰∶喘,经云诸喘皆属于上,又谓诸逆冲上,皆属于火。故河间叙喘病在于热条下,华佗云肺气盛为喘,《活人书》云气有余则喘。后代集症类方,不过遵此而已。独王海藏辨云∶气盛当作气衰,有余当认作不足。肺气果盛,有余则清者下行,岂复为喘?以其火入于肺,炎烁真阴,衰与不足而为喘焉。海藏之辨,超出前人,惜乎未竟火之所由。愚谓火之有余,水之不足也;阳之有余,阴之不足也。凡诸逆冲上之火,皆下焦冲任相火,出于肝肾者也。肾水虚衰,相火偏胜,壮火食气,销烁肺金,乌得而不喘焉。

丹溪云喘有阴虚,自少腹下,火起而上,宜四物加青黛、竹沥、陈皮,入童便煎服。如挟痰者,四物加枳壳、半夏,补阴以化痰。夫谓阴虚发喘,丹溪实发前人所未发,但治法实流弊于后人。盖阴虚者,肾中之真阴虚也,讵四物补阴血之谓乎?其火起者,下焦龙雷之火也,讵寒凉所能降乎?其间有有痰者有无痰者,有痰者,水挟木火而上也,岂竹沥、枳、半之能化乎?须用六味地黄加麦冬、五味,大剂煎饮,以壮水之主,则水升火降,而喘自定矣。

又有一等似火而非火,似喘而非喘者。经曰∶少阴所至,呕咳上气。喘者阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所根据归,故上气喘也。黄帝《针经》云∶胃络不和,喘出于阳明之气逆。阳明之气下行,今逆而上行,故喘。真元耗损,喘出于肾气之上奔,是非气喘,乃气不归元也。其外症,或四肢厥逆,面赤而烦躁恶热。非火也,乃命门真元之火,离其宫而不归也。察其脉,两寸虽浮大而数,两尺微而无力,或似有而无为辨耳。不知者,以其有火也,用凉药以清之。以其喘急难禁也,佐以四磨之类以宽之,岂知宽一分,更耗一分。若寒凉快气之剂屡进,去死不远矣。惟善治者能求其绪,而以助元接真镇坠之药,俾其反本归原,或可回生,然亦不可峻补也。宜先以八味丸,安肾丸、养正丹之类,煎人参生脉散之类送下,觉气稍定,然后以参 补剂,如破故纸、阿胶、牛膝等以镇于下。又以八味加河车为丸,遇饥吞服。然须远房帏、绝色欲,方可保全,不然终亦必亡矣。

又有一等火郁之证,六脉俱涩,甚至沉伏,四肢悉寒,甚至厥逆。拂拂气促而喘,却似有余。欲作阴虚,而按尺鼓指。此为蓄郁已久,阳气拂遏,不能营运于表,以致身冷脉微,而闷气喘急。然不可以寒药下之,又不可以热药投之,惟逍遥散加茱、连之类,宣散蓄热,得汗而愈。此谓火郁发之,木郁达之,即《金匮》云六脉沉伏,宜发散则热退而喘定是也。后仍以六味养阴和阳方佳。以上详阴虚发喘之例,若阳虚致喘,东垣已详尽矣;外感发喘,仲景已详尽矣。

王节斋曰∶喘与胀二症相因,必皆小便不利,喘则必生胀,胀则必生喘。

但要识中标本先后∶先喘而后胀者主于肺,先胀而后喘者主于脾。何则?

肺金司降,外主皮毛。经曰∶肺朝百脉,通调水道,下输膀胱。又曰∶膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。是小便之行,由于肺气之降下而输化也。若肺受邪而上喘则失降下之令,故小便渐短,以致水溢皮肤,而生肿满焉。此则喘为本,胀则为标,治当清金降火为主,而行水次之。

脾土恶湿,外主肌肉,土能克水。若脾土受伤,不能制水,则水湿妄行,浸渍肌肉。水既上行,则邪反侵肺,气不得降而生喘矣。此则胀为本而喘为标,治当实脾行水为主,而清金次之,苟肺病而用燥脾之药,则金得燥而喘愈加;脾病而用清金之药,则脾得寒而胀愈甚。近世治喘胀,但知行水,而不知分别脾肺,故发明之。

李士材曰∶《内经》论喘,其因众多,究不外于火逆上而气不降也。丹溪曰实火可泻,虚火可补。而世俗一遇喘家,纯行破气,不知喘症因虚而死者十九,因实而死者十一。实者攻之即效。无所难治;虚者补之未必即效,须悠久成功。其间转相进退,良非易也。故辨症不可不急,而辨喘症为尤急。顾巢氏、严氏止言实热,独王海藏谓肺气衰、肺中之火盛,创出前见。但惜其未能缕析立方,为后人窠白,请得而详之。

气虚而火入于肺者,补气为先,六君子汤、补中益气汤。阴虚而火来乘金者,壮水为亟,六味地黄丸。

风寒者,解其邪,三拗汤、华盖散。湿气者,利其水,渗湿汤。暑邪者,涤其烦,白虎汤、香薷饮,肺热者,清其上,二冬、二母、甘桔、栀、芩。痰壅者消之,二陈汤。气郁者疏之,四七汤。饮停者吐之,吐之不愈,白术防己汤主之,火实者清之,白虎汤加栝蒌仁、枳壳、黄芩。肺痈而喘,保金化毒,杏仁、甘草节、桔梗、贝母、防风、银花、橘红、麦冬、肺胀而喘,利水散邪。肺胀之状,喘而烦躁,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤;脉浮者,心下有水,小青龙汤加石膏主之。肾虚火不归经,导龙入海,八味丸主之。肾虚水邪泛滥,逐水下流,金匮肾气丸。

薛立斋曰∶喘症,若肺中伏热,不能生水而喘且渴者,用黄芩清肺饮以治肺,用五淋散以清小便。若肺脾虚弱,不能通调水道者,宜用补中益气汤以培元气,用六味地黄丸以补肾水,若膏粱浓味,脾肺积热而喘者,宜清胃散以治胃,用滋肾丸以利小便。若心火克肺金,而不能生肾水者,用人参平肺散以治肺,用滋肾丸以滋小便。若肾经阴亏,火烁肺金而小便不生者,用六味地黄丸以补肾水,用补中益气以培脾土。若脾气虚弱,不能相制而喘者,用补中益气以培元气,六味地黄丸以生肾水。若肝木克脾土,不能相制而喘者,用六君、柴胡、升麻以培元气,六味丸以补肾。若脾肾虚寒,不能相制而喘且胀者,用八味丸以补脾肺、生肾水。若肺肾虚寒,不能通调水道而喘且胀者,宜用《金匮》加味肾气丸补脾肺、生肾水。若酒色过度,亏损足三阴,而致喘胀痰涌,二便不调,或大小便通,相牵作痛者,宜用前丸,多有生者。