滞下门

刘宗浓曰∶滞下之病,皆由肠胃日受饮食之积余不尽,留滞于内,湿蒸热淤,郁结日深,伏而不作,时逢炎暑大行,相火司令,又调摄失宜,复感酷热之毒,至秋阳气始收,火气下降,蒸发蓄积,而滞下之证作矣。以其积滞之滞行,故名之曰滞下。其湿热积淤,干于血分则赤,干于气分则白,赤白兼下,气血俱受邪矣。久而不愈,气血不运,脾积不磨,陈积脱滑,凝若鱼脑矣。甚则肠胃空虚,关门失守,浊液并流,色非一类,错杂混下,状如豆汁矣。

脾气下陷,虚坐努力,便出色如白脓矣。其热伤血深,湿毒相淤,粘结紫色,则紫黑矣。其污浊积而欲出,气滞而不与之俱出,所以下迫窘痛,后重里急,圊不能便,起止不安,此皆大肠经有所壅遏,窒碍不得宣通故也。

尝见世方一偏,妄用兜涩,下以巴 ,或指湿热,与以淡渗,非其治矣。长沙论云∶痢之可下者,悉用大黄之剂;可温用者,是姜附之类。河间亦言∶后重则宜下,腹痛则宜和,身重则除湿,脉弦则去风,脓血稠粘以重药竭之,身冷如汗以重药导之,风邪内蓄宜汗之,骛溏为痢当温之,在表者汗之,在里者下之,在上者涌之,在下者竭之,身表热内疏之,小便涩者分利之。用药轻重之别,又加详载。行血则便脓自愈,调气则后重自除。而丹溪又谓∶有大虚大寒者,法当温补。观此治法,讵可胶柱鼓瑟?

又有胃弱而闭不食,此名噤口痢。内格呕逆,火起上炎之象。此则胃虚木火乘之,是土败木贼也,多成危候。

李士材曰∶治痢之法,庸工谓痛无补法,是以百无一补。而世之病痢者,十有九虚,请悉言之。气本下陷,而再行其气,后重不益甚乎;中本虚衰,而复攻其积,元气不愈竭乎?湿热伤血者自宜调血,若过行推荡,血不转伤乎;津亡作渴者自宜止泄,若但与渗利,津不转耗乎?且曰直待痛止方补,不知因虚而痛者,愈攻则愈虚,愈虚则愈痛矣。此皆本末未明,据有形之疾病,不思无形之元气也。是故脉来微弱者可补,形色虚薄者可补,疾后而痢者可补,因攻而剧者可补。尤有至要者,则在脾肾两脏,如先泄而后痢者,脾传肾,为贼邪,难治;先痢而后泄者,肾传脾,为微邪,易治。是知在脾者病浅,在肾者病深。肾为胃关,未有久痢而肾不损,故治痢不知补肾,非其治也。凡四君、归脾、十全、补中,皆补脾虚,未尝不善。若病在火衰,土位无母,设非桂附大补命门,以救脾家之母,则饮食何由而进,门户何由而固哉?后重,有邪迫而后重者,至圊稍减,未几复甚;虚滑而后重者,圊后不减,以得解愈虚故也。下后仍后重者,当甘草缓之,升麻举之。

噤口,食不得入,到口即吐。有邪在上膈,火气冲逆者,黄连、木香、桔梗、橘红、茯苓、菖蒲;有胃虚呕逆者,治中汤;有阳气不足宿食未消者,理中汤加砂仁、木香、陈皮、豆蔻;有肝气呕吐者,木香、黄连、茱萸、青皮、芍药之类;有积秽在下恶气熏蒸者,承气汤,石莲为末,陈米汤调下。石莲即莲子之老者,市中皆木莲,不可用。丹溪用人参、黄连,浓煎,加姜汁,细细呷之。但得一呷下咽便开。

不治症

下纯血者死,如屋漏水者死,大孔如筒者死,唇若涂朱者死,发热不休者死。色如鱼脑、如猪肝半死半生,脉细、皮寒、气少、前后泄痢、饮食不入,是谓五虚,死。惟用参附,十可救一。

喻嘉言曰∶治疟之法,当从少阳;治痢之表,法亦当从于少阳,盖水谷之气,由胃入肠,疾趋而下,始焉少阳生发之气不伸,继焉少阳生发之气转陷,故泛而求之阳明,不若专而求之少阳。俾苍天清净之气,足以升举,物产之味,自然变化精微,输泄有度,而无下痢奔迫之苦矣。况两阳所藏之精液,既以下泄,尤不可更发其汗。在伤寒经禁,明有阳明禁汗之条,而《金匮》复申下痢发汗之禁,所以当从少阳半表之法,缓缓逆挽其下陷之清气,俾身中行春夏之令。究竟亦是和法,其下陷之气已举矣。

凡先泄后痢者逆也,复通之而不已者虚也。脉微迟宜温补。脉弦数为逆,主死。产后痢亦宜温补。

腹痛因肺金之气郁于大肠之间者,以苦梗发之,后用痢药。肛门痛,热留于下也。初病身热,脉洪大,宜清之,黄芩芍药汤。病久身冷自汗,宜温之,理中汤。下血者,宜凉血活血,当归、黄芩、桃仁之类。

风邪陷下者,宜升提之。湿热伤血者,宜行湿清热。下坠异常,积中有紫黑血,而且痛甚者,此为死血,用桃仁、滑石行之。血痢久不愈者,属阳虚阴脱,用八珍汤加升举之药。甚有阵阵自下,手足厥冷,脉渐微缩,此为元气欲绝,急灸气海,用附子理中汤,稍迟无救。久痢血,脉沉弱,诸药不效,十全大补加姜枣入蜜煎服。

治痢有标本先后∶以肠胃论,大肠为标,胃为本;以经脉论,手足阳明为标,少阳相火为本。故胃受湿热,水谷从少阳之火化,变为恶浊,传入于大肠,不治少阳,但治阳明,无益也。少阳生发之气,传入土中,因而下陷,不先以辛凉举之,而以苦寒夺之,痢无止期矣。且病情有虚实,实者邪气实,虚者正气虚也。

七实三虚,攻邪为先;七虚三实,扶正为本。十分实邪,即为壮火食气,无正可扶,急去其邪,以留其正;十分虚邪,即为奄奄一息,无实可攻,急补其正,听邪自去可耳。

王节斋曰∶痢是湿热、食积,治者别五色以属五脏,白者伤气分,赤者伤血分,赤白相杂气血俱伤,黄者食积。治法,泄肠胃之湿热,开郁结之气,消化积滞,通风通用。其初只是下之,下后未愈,随证调之。

痢稍久者,不可下,胃虚故也。痢多属热,亦有虚与寒者。虚者宜补,寒者宜温,年老人及虚弱者不宜下。

主方∶黄芩、黄连、白芍(此三味痢疾必用之药)、木香、枳壳、槟榔、炙甘草。

若腹痛,加当归、砂仁,再加木香、芍药。

若后重,加滑石,再加枳壳、槟榔、白芍、生用条芩。

若白痢,加白术、茯苓、滑石、陈皮。初欲下之,加大黄。兼食积,加山楂、枳实。

若红痢,加当归、川芎、桃仁。初欲下之,加大黄。

若红白相杂,加川芎,当归、桃仁以理血,滑石、陈皮、苍术以理气,有食积亦加山楂、枳实。

若白痢久,胃弱气虚,或下后未愈,减芩、连、芍,加白术、黄 、茯苓、陈皮、砂仁,再加炙干姜。

若红痢久,胃气弱血虚,或下后未愈,减芩、连,加当归、川芎、熟地、阿胶、陈皮、白术。

若赤黑相杂,此湿胜也,小便赤涩短少,加木通、泽泻、茯苓、山栀,以分利之。

若血痢,加当归、川芎、生地、桃仁、槐花。久不愈,减芩、连、枳、槟,加阿胶、炒侧柏叶、黑干姜、白术、陈皮。

若久利后重不去,此大肠坠下,去槟榔、枳壳,用条芩加升麻以提之。

若呕吐食不得下,加石膏、陈皮、山栀,入姜汁,缓呷之,以泄胃口之热。

如气血虚而痢者,四物汤加人参、白术、陈皮、芩、连、阿胶之类以补之,而痢自止。

若寒痢,用黄连、木香、酒芍、当归、炙干姜、砂仁、浓朴、肉桂之类。

若误服湿热之药止涩之,虽积久亦宜用前法以下之,下后方调之。若下之未愈,又用前法调理而久不愈,此属虚寒滑脱,宜用补寒,更加龙骨、赤石脂、粟壳、乌梅等收涩之药。

张景岳曰∶凡治痢疾,最当察虚实、辨寒热。此泄痢中最大关系,而阴阳之诊为尤急。如实症,必形气强壮,脉息滑实,或素纵口腹,多胀满坚痛,及年少新病,脾气未损者,方可用治标之法,行之利之泄之。若虚症,形体薄弱,颜色青白,脉虽紧数而无力无神,脉见真弦,中虚似实;或素禀阳衰,素多痰积;或偶犯生冷,偶中雨水阴寒,总惟脾弱之辈,多有此症。

寒热之辨∶果热则必畏热而喜冷,不欲衣被,渴甚饮水,小便热涩而痛,下纯血鲜红,脉滑实有力,形躁急多烦。若无此症而泄痢不止,必是虚寒。

至于阴阳之用,欲其相济不欲其相贼,阳贼阴则为焦枯,阴贼阳则为寂灭。盖阴常喜静而恶动,阳常喜暖而恶寒。及其相贼,阴畏阳之亢,所以阴遇阳邪,非枯即槁;阳畏阴之毒,所以阳逢阴寇,不走即飞。

凡诸病剧而有假真疑似者,即其症也,而尤于伤寒痢疾为最。

今之痢甚者,多见上下皆有热证,而实非真热,如烦则似热非热,躁则似狂非狂,懊 不宁,莫可名状,此非真热之证也,盖以精血败伤,火中无水,而阴失其静,故烦躁若此也。

又如飞于上则为口渴、喉疮,或面红身热;走于下则孔热、孔痛,便黄便血,此非实热症也。盖以水火相刑,阳为阴逐而火离其位,故飞走若此也。今人但见此等症,佥曰热矣,而讵知烦躁之为阴虚,飞走之为阳虚耶?

且如肌表皆由热症,本当恶热,而反不舍衣被,或脐腹喜暖,宜熨宜按者,此外虽热而内有寒也。

又如九窍皆有热症,必喜冷冻饮料,然口虽欲寒而腹畏之,或寒冷下咽,反增呕恶腹疼,或噎塞不行,反生胀闷,或口苦虽有疮痛而反欲热汤,此则上下虽热而中焦有寒也。此外有阳气素弱,脉色少神等症,若再犯寒凉,必致飞者益飞,走者益走,欲孤阳之不灭,不可得也。

凡治此者,但能引火归源,使丹田暖则火就燥,下元固则气归精,此阴阳颠倒之神理也。

凡泄痢腹痛,有实热虚寒之辨。实热或因食积、火邪,然多胀满坚硬,痛而拒按,此属停滞,微则行之,甚者逐之。火邪显有内热,清之利之。大都邪实于中者,必多气逆,治法无论是食是火,皆当行气为先。

虚寒者由寒气之在脏,故腹痛也。盖元气不足于内,则虽无外受寒邪,而中气不暖,即寒症也。泄痢不止,胃气受伤,膏血切肤,安能不痛?此其为痛,乃因剥及肠脏而然。凡寒侵脏腑,及络脉受伤,血动气滞者,皆能为痛。但察其不实不坚,喜按熨胸腹,似饥而不欲食,胃脘作呕,而多吞酸,无实热等症,总属虚寒。速宜温养脾胃,不得再加消伐。如痛之甚,少加木香以顺其气,或多加当归以和其血,俟痛稍减,则当去此二味。盖又恐木香之耗气,当归之滑肠也。盖寒在下焦而作痛,必加吴茱萸。或痛不至甚,只以温补脾肾为主,使脾胃安则痛自止。

泄痢之症,必多口渴,当审其有火无火。若火盛熏脾烁胃,津液耗竭,好饮冰水,多而不厌,随饮随消者,此热渴,治宜凉也。若虽饮水而不至甚多,或时喜凉,复不喜凉,此即寒聚于中,而无根之火浮载于上,不宜凉也。于喜热喜凉,即可辨其寒热。似渴者干也,非渴也。口虽干而不欲汤饮,则尤非热症。

盖水泄于下,必津涸于上,故不免于渴。渴而欲饮,正以内水不足,欲得外水以相济也,讵必皆因于火乎?

且气为水母。其有气虚不能生水者,必补其母;土为水生,其有脾虚不能约水者,必强其主,而渴止矣。使能不治其渴。而治其所以渴,何渴病之有?

凡痢小水必多不利,其寒热虚实,大宜详察。若暴注之泄,清浊不分,水谷并归于大肠,其不利者暂也。若非其热,则或以中寒而逼阳于下,或泄痢亡阴而水亏色变,或下焦阳气不暖而水无以化,或妄用渗利而涕逼汁干者,俱有之。但察其三焦无火,则虽黄虽涩,纵皆亡阴亡液之症,速当培补真阴,是为良法。

凡里急后重,病在广肠下肛,其病本则在脾胃,凡热痢、寒痢、虚痢皆有之,不得尽以为热也。盖中焦有热,则热邪下迫;中焦有寒,则寒邪下迫;脾胃气虚,则气陷下迫。欲治此者,当散其所因,以治脾胃之本,则无有不愈,然病在广肠,已非食积,而所留者,惟下陷之气,气本无形,故虽欲出而实无所出,是皆气之使然耳。河间谓行血则便脓自愈,调气则后重自除,是固然矣。然调气之法,如气热者凉之,寒者温之,虚者补之,陷者举之,皆调也,必使气和,乃为调气。若但以木香、槟榔、当归、大黄行血散气之属,谓之调和,不知此所以行散者,皆中焦之气,气既下陷,而复行之散之,则气必更陷,其能愈乎?

痛有大孔痛者,脾胃不和,水谷之气失其正化,而浊恶难堪之味出之孔道,此痛之不能免也,又若火因泄陷,阳为阴逐,则胃中阳气并逼于下,无从解散,此肿之所由生也。故寒痢、热痢皆为肿痛,痢多则痛多,痢少则痛少,痛与不痛,亦由气之陷与不陷耳。治此者,但治其痢,则痛肿自散。

凡积聚之辩,果以饮食之滞,或积聚成块,或胀满硬痛,不化不行,乃谓之积,所当逐也。至于脓垢,非糟粕之属,实附肠着脏之脂膏,皆精血之属也,无论瘦人、肥人,皆有此脂。今之患此者,必以五内受伤,脂膏不固,故曰剥而下。若脏气稍强,则随去随生。若脏气剥削殆尽,或以久泄久痢,但见血水及屋漏者,此败竭极危之候也,惟安之固之,犹恐不及,况攻之逐之,用苦寒以滑之利之乎?

凡痢绝血鲜红者多热症,以火性急速,迫而下也。紫红白者少热症,以阴凝血败,损而然也。绝白者无热症,以脏寒气薄,滑而然也。然有以无红而亦因热者,此亦暴注之类,而非之痢之谓也。有以红紫虽多而不可言热者,此以阴络受伤,而非暴注之比也。黄深而秽臭者,此有热症。若浅黄色淡不甚臭,或兼腥馊气者,此即不化之类,皆寒症也。黑而脓浓大臭者,此焦色也,多有火症。若青黑而臭薄者,此肝肾腐败之色也。凡痢之见血者,无非阴络受伤,或寒或热,但伤络脉,则无不见血,故不可必认为热,当以脉色形气兼而察之,庶不误耳。

凡痢有发热者,似乎属火,然实热之证,反未必发热。惟痢伤精血,阴虚水亏者,多为热症。或虚中有火,脉见有力,惟保其阴。若脉本无力,全属虚火,宜壮水补阴,六味、八味。若阴虚格阳为外热,则胃关煎、右归饮。

一噤口不食,最危急之候。丹溪以胃口热甚用黄连、人参治之,不知噤口不皆实热,而虚寒者居多。

果火郁胃中,脏腑必多炽热,脉见洪数。若察其胃口无胀满、火邪,但见其有出无入,脏气不能容受。一由脾胃之弱,或呕恶、恶闻食臭,或肌不能食,此以中焦不运,责在脾也,一由肾气之弱,命门不暖,则大肠不固,小肠不化,而胃气不能行,此以下焦失守,化源无主,责在肾也。欲健中焦,非参、术、姜、草之属不可。欲实下焦,非熟地、附子、吴茱萸、肉桂之属不可。脾肾强而食自入,其理甚明矣。