钱伯文治疗胃癌运用枳壳白术的经验

出处:中医杂志1993;(5):267~268

摘要:枳实为行气药,白术为益气药,二者配伍,由于药物用量的不同,组成了功用迥异的枳术汤与枳术丸。钱老灵活动用二方于胃癌的治疗配伍中,并根据胃癌的病机特点及枳壳与枳实功用的差异,以枳壳易枳实,临证获得良好效果。

1.脾虚气弱,健脾益气,重白术而轻枳壳,使气旺而不壅滞

临证所见,胃癌病属脾虚气弱者占较大比例。此类证侯,法当补益,可遣党参、白术、茯苓、黄芪、米仁、扁豆、山药、炙甘草之类施治,这是通常的用药方法。但钱老认为,虚证治虚,仅为大法,乃在示人以规矩,不应拘泥。灵活变通,知常达变,才是获效的关键。钱老体会到,胃癌病机复杂多变,邪气的影响及脾胃功能的障碍,往往使病人虚无纯虚,因虚致“实”,治疗宜扶正、“泻实”两相兼顾。例如,脾虚气弱之胃癌患者,除见面色苍白无华、少言懒动、食少纳差、泄泻、脉虚弱等纯虚征象外,还常有胃脘胀满、食入胀甚,或肠鸣作响、嗳气、矢气多等“实象”。对此情况,则不宜专用益气健脾之品。钱老强调,此胀之“实象”虽本质上是因气虚无力运行所致,但若徒以增气,往往随脾气的恢复而病人腹胀尤甚,这是气骤生而滞于中,不得运行的表现,反给病人带来不利影响。针对上述现象,钱老临证,每于健脾益气时,以白术等配少量枳壳疏导气机,所谓补中寓通,动静结合,这就消除了虚胀,避免了“呆补”的不良作用,从而促进了胃癌病人脾胃虚弱、胃肠功能紊乱的恢复。

益气健脾之用白术、枳壳配伍,实用枳术丸之含义。此时,钱老白术用量一般为15g,病人无舌燥、口干,则用至24g;而枳壳充其量不过6g。通参整个方剂,则补消之功彰然。

2.脾胃气滞,宽中理气,重枳壳而轻白术,使气畅而不耗气

中焦气机不行,脾胃气滞,亦是胃癌病人常见的证型。脾主健运,主化物,主升;胃主受纳,主腐熟,主降。脾胃功能的正常发挥,有赖二者的协调统一。若受肿瘤、邪毒等损伤,脾不运化升清,胃不腐纳降浊,气机运行逆乱,壅塞于中,则形成脾胃气滞证,表现为脘腹满闷、胀痛、气窜不定,或胀痛连及两胁、胸膈,纳呆食少,食入后胸脘堵塞感,或恶心、呕吐、嗳气、呃逆等。

气滞在中焦,则宜宽中理气。对此,钱老用药亦善在配伍中加入枳壳、白术,且常以枳壳为主组方。钱老认为,枳壳功专入中焦,善宽中理气、消胀除满,是治疗各种原因所致之气滞作胀之要药。因其性和缓,不偏寒热,祛邪而不伤正,故凡实胀、虚胀皆为不可缺少之品。又因中焦为气机运转之枢纽,调中焦则脾升、胃降,气机畅达,故无问胀之在上、在中、在下亦皆相宜。钱老应用,如胀在胸膈,以枳壳配瓜蒌皮;胀在胃脘配佛手、香橼、八月札;胀在两胁配合欢皮、香附、柴胡;胀在小腹配大腹皮、炒莱菔子;食后胀甚或胀由食滞者配焦山楂、焦六曲、鸡内金、炒麦芽;胀由痰阻者配制半夏、陈皮、茯苓;胀由肿瘤进展所致者配莪术、昆布、海藻、天龙;胀而兼痛配广木香、延胡索、川楝子;胀而呕恶配姜半夏、陈皮、代赭石;胀而泄泻,配煨木香、白扁豆;胀甚不解者配厚朴等。

钱老强调,理气药多耗气、散气,用之权衡失当,易生弊端,故临证还应少佐益气健脾之品以调和之。白术为益气佳品,善固中土而又具走散之性,得诸辛香之品,散中有守,守而不碍散,理气不虑伤气,从而更有助于提高治疗效果。

鉴于此,对脾胃气滞之证,钱老组方,每以枳壳为主,并根据患者的病情特点及病变部位,辅以相应的理气或其它药物,最终佐少量白术而求全功。钱老枳壳用量为15~24g,白术为6g左右。

3.湿浊中阻,祛湿运脾,枳壳、白术并重,使湿化而中健

湿浊内阻之证,一在苦温燥湿,一在运脾化湿,同时前人还强调,气能化湿,气化则湿化。白术禀甘、苦、温之性,归经脾胃,善燥湿并健脾助运;枳壳辛散理气,调气机而助三焦气化功能,故钱老认为,二者配伍,相辅相成,相得益彰,是祛湿之良好药对,对胃癌证见湿阻、脾困者,具重要作用。

湿浊内阻之证,临床所见有二。其一属外湿内侵,即先有湿浊困遏而后中焦壅滞,脾失健运,此谓外湿困脾;其二属湿由内生,即先有脾失健运,脾不化湿而后湿浊滞留,此谓脾虚湿阻。属外湿困脾者常有四肢困重酸痛、精神萎糜不振,头重或头晕、头痛、腹胀食少或大便泄泻等以外湿留滞为主的症状;属脾虚湿阻者多呈脘腹胀满或痞闷,身倦无力,肢体重着、面色晦黑、食少纳呆、厌油腻、口淡无味或口中粘腻、恶心呕吐、泻泄或水样便,一日数行等脾不化湿为主的表现。钱老辨治,则以枳壳、白术相结合,再酌加相应药物以奏效。

4.胃津不足,益胃生津,枳壳、白术皆轻,开而食化

胃癌见胃津不足者,治宜益胃生津,而用沙参麦冬汤、养胃汤等。但钱老除此之外,还时常配以少量枳壳、白术以理气健脾,其用意颇深:盖脾胃为气血生化之源,主化万物,津液亦来源于水谷精微。若胃津亏虚,胃气受伤,势必损及脾胃生化功能,致使脾胃无力腐化水谷精微以生阴津。以枳壳、白术调中气,既可改善食欲、促进胃纳,又能助化源,使胃津滋生,含从本求治之义,此其一;其二,滋阴生津之品多阴柔粘腻,易致脾胃功能呆滞,籍枳壳、白术之功,可使补而不滞,滋而不腻,则寓动静相合之理。

胃津不足,主要见证有口干、口渴、唇燥、便秘、胃脘虚痞、食少、舌苔薄或少苔、无苔、脉细等。宜益胃生津,钱老习用南沙参北沙参、天花粉、石斛、玉竹、太子参、芦根、麦冬、生地等甘寒之品治疗,通常还配伍酸味之白芍入上述诸药中以酸甘化阴。如此,再兼之枳壳、白术,则相结合之方配伍精当,理法明确,用药独到,相辅相成,验之临床,确有理想效果。此种情况下,枳壳用量多为6g左右。