化瘀五法的临床运用

出处:中医杂志1985;(8):22

摘要:一、化瘀化痰法

瘀为血滞所成,痰为津液所化。津血同源,故津血为病,则有可能痰瘀并结。尤其病有zheng块、病久不愈、瘤疾顽症,多有痰瘀并结情况。《灵枢·百病始生》云:“汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散,而积成矣。”《景岳全书》亦云:“块乃有形之物,痰与食积死血而成。”说明了积块的形成是痰瘀并结的结果。张仲景治zheng瘕积聚之证也以痰瘀同治立方,其所用大黄zhe虫丸等为治痰化瘀为剂。钱师受前人启发,凡瘀血日久,或肉瘿、石瘿,或zheng瘕痃癖,或疼痛持续兼有痰证者,均用化瘀化痰之法治之。有块者,用《外科正宗》海藻玉壶汤合《宣明论方》三棱汤(三棱、白术、莪术、当归、槟榔、木香)合方化裁。常用的化瘀药有三棱、莪术、石见穿、乳香、没药、当归、川芎、赤芍等。其中三棱、莪术、石见穿多用于有块者;石见穿、乳香、没药等多用于久痛者。化痰药常用海藻、昆布、茯苓、半夏、胆星、贝母、米仁、土茯苓之类。其中茯苓、土茯苓、海藻、昆布、米仁等须用24~30克以上。

二、化瘀解毒法

瘀可致毒,《温热逢源》曾指出:“留瘀化火”,瘀血凝结于经络,久则血毒由生,此其一。“热毒内壅”络气阻遏“(陈平伯),血脉不利则成瘀,此其二。又有伏火前血致瘀者,正如何廉臣所云:”清火兼通瘀者,因伏火郁蒸血液,血液煎熬成瘀,“此其三也。证之临床,留瘀化火,火毒致瘀,多见于中医心、肝、肺、胃、胆等藏瘀证及温病瘀证。钱师对此类瘀毒相兼病证,均采用化瘀解毒法,但有偏重不同。对留瘀致毒者,以化瘀为主,解毒为辅,佐通下。其通下法的运用,源于何廉臣”瘀血化火宜通下“之论,常用桃仁、瓜蒌仁、当归、麻仁润下、缓下。若大便干结,用天花粉、制川大黄配伍运用。对火毒致瘀者,以泻火解毒为主,化瘀为辅,佐以养阴。其化瘀药多用丹皮、赤芍、丹参、桃仁、红花等,其中丹皮、赤芍须用24克以上,丹参须用30克以上。解毒药常以二丁汤(蒲公英、紫花地丁)化裁加味。若肺部瘀热者、加石苇、七叶一枝花等;若肝经瘀热者,加白花蛇舌草、地骨皮等;若肝胃肠瘀热者,加龙葵、土茯苓等。

三、化瘀散结法

此法有二,一为调气化瘀散结;一为软坚化瘀散结。后者多与前者伍用。

钱师认为瘀血形成的基本机理是气失调达。气为血帅,气行则血行,气滞则血瘀。“郁者,血之贼也“(陈修园)。”气有一息之不运,则血有一息不行“(《寿世保元》)。故血瘀证尽管病因兼证各有差异,但气滞实为各种瘀血证的病变基础,而肝气的调达与否又起重要作用。因肝主疏泄,调情志,主一身之气机通畅,故钱师主张化瘀须兼疏肝调气,亦须选用一些引入肝经的药。其在化瘀时,常选枳壳、木香、佛手、枸桔李、川楝子、郁金、八月札、青皮、陈皮等药加入。其中枸桔李、八月札、佛手片三味尤多伍用,钱师曾云,此三味尤为调气良品,枸桔李行气之功较强,与化瘀药配伍,当为首选。查《本经逢原》记载:“枸桔,辛温无毒。……破气散热之力过之,……治胃脘结索痛。”钱师师古而不泥古,凡一切结痛瘀证,均以化瘀药配伍运用,临床观察效果较好。

四、化瘀搜剔法

在临床瘀血证的治疗中,钱师善于将化瘀药与虫类药相配伍,以搜剔脏腑经脉络道之瘀。其所用化瘀搜剔法,源于清代名医叶天士。叶氏谓“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”,对宿邪所致之病,当用虫类搜剔络道之瘀,其原理是取“虫蚁迅速飞走之灵”,“俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通”,所以搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类“。钱师对此论十分赞赏,他不但对四肢经络瘀证用虫类,而且对人体内脏瘀证亦用虫类。其常用者有天龙、僵蚕、蜈蚣、地龙等,尤其天龙(守宫)用得特多,凡脑部瘀证,胸腹瘀证,包括肝胆、胃肠、盆腔等瘀证均可用之,少则2条,多则4条,从小剂量开始,只要是久瘀顽症,临床未见不良反应。对于脑部瘀证多用僵蚕配川芎;对四肢之瘀证多用蜈蚣配赤芍,对有精神症状之瘀证多用地龙配桃仁。

五、化瘀扶正法

首先,气不足则血不行,血不行则瘀难化,故对气虚血瘀,当遵“血实宜决之,气虚宜掣引之“的治疗原则,给予补气化瘀。其次,由于化瘀之品大多是耗气之峻剂,故对血瘀患者,即使无明显气虚,也应在化瘀的同时,佐以补气。再则,补气与化瘀同用,相辅相成,相得益彰。正如张锡纯所云:“参、芪能补气,得三棱、莪术以流通之,则补而不滞,而元气愈旺。元气既旺,愈能鼓舞三棱、莪术之力以消症瘕,此其所以效也。“故钱师力主化瘀补气并进,以扶正祛邪。他善用补阳还五汤、当归补血汤、胃风汤(人参、白茯苓、川芎、肉桂、当归、白芍药、白术)等方化裁。在化瘀药中,每每加入人参或党参、黄芪之品。