三、调治兼邪,独重痰湿

石氏对“伤科的‘兼邪’施治,尤多心得。”什么是“兼邪”?筱山先生说:“凡非本病,其发生不论前后,而有一个时期与本病同时存在的,都叫兼邪。”例如:“有因劳力辛苦而着寒,文献上称为‘劳力伤寒’,劳力辛苦内伤气血是本病,着寒则又外感寒邪是兼邪。又如腰痛这一病证,役用伤肾,风寒湿外侵,强力举重的闪腰等都可引起,其中强力举重的闪腰是本病,倘与本病在某一时期同时存在,则役用伤肾、风寒湿外侵都是兼邪。”这类病例,“似伤非伤,似损非损,病者,果疑于似伤而来,医者,岂能混以为伤而治。”总之,“须审证辩因”,然后,施治才能有效。损伤的人是生活在自然界和社会的具体的人,外受风寒暑湿,内有七情六欲,而且体质有虚赢壮实之异。一旦受伤,“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和”,除了损伤局部见有肿胀瘀斑畸形等诸症侯外,尚有身热、口渴、纳呆、便秘等症(筱山先生把这些凡因损伤而出现的一切症状都见症)。此外,或损伤时有恼怒惊恐,或受损伤后兼受风寒,则又有一番有关症侯,更多见的是由于损伤后气血失和,易致风寒湿邪外袭,或因气血不和,内生痰湿留络。这些情况,必须辩析而施治疗,否则,独以损伤为治,难得功效。《医宗金鉴·正骨心法要旨》“内治杂证法”中也专论“挟表”,辩形气虚实而分立主方。

石氏提出兼邪就更着重在从病人的全身情况入手辩症求因而治。幼山先生对兼邪的概念又稍有扩充,把“损伤变证”也包括在内。损伤变证是酸损伤起因,变生他证。而且这一“证”不只是个别的症状,而是一个病症。如伤后结毒就不只是郁瘀化热,结毒成了由损伤引起,却与损伤并存的病症。

石氏认为,损伤气血自属气脉闭寒,脘窍凝滞之类,易于痰聚为患。《本草纲目》云:“痰涎之为物,随气升降,无处不到……入于经络则麻痹疼痛,入于筋骨则头项胸背腰痛,手足牵引隐痛。即为其症。”清何梦瑶《医碥》中认为痰“积久聚多,随脾胃之气以汔,则流溢于胃肠之外、躯壳之中,经络为之壅塞,皮肉为之麻木,甚至结成窠囊,牢不可破,其患固不一矣。”

在骨伤科临床上,常见痰与风、寒、湿、瘀诸邪相合为患。痰湿入络,其症或损伤而致,而更多是积劳或过劳所致。因反复损伤,致气血呆滞,痰湿因之留恋,痰瘀交凝,筋损失用,而成缠绵难以之痛疾。损伤日久,如患处残留疼痛、肿胀、关节拘挛与屈伸不利,或皮肤不仁、肌肉萎弱、筋结成块等症,石氏认为此皆气虚而为邪所凑也。或本虚标实,或虚实夹杂,故不可凡伤者均论之为血瘀,须知日久必有兼邪。严用和《济生方》曰:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”陈伤或劳损之类,多有阳气虚衰不足、卫阳不固,故腠理空疏,易遭致风寒湿三气杂至流走经络、凝滞血脉,遂成痹症,病情也往往较为复杂。由于人体之经络发源于脏腑,气血之运行亦有赖于脏腑,若痹症迁延不愈,波及脏腑,亦将导致络道不通,气血运行不畅,从而加重病情,调治亦较困难。故曰:及时温补脾肾,调和气血,是为“上工治未病也”。

关于风寒湿三者,石氏则尤重湿邪,认为伤损之后气血不和,痰湿每能凝滞经络。正如《仁斋直指》指出:“血气和平,关络条畅则痰散而无,气脉闭塞,脘窍凝滞,则痰聚而有。”在痰湿的论治中,石氏结合损伤的特点,特别强调与脾肾的关系。张介宾曾指出:“夫痰即水也,基本在肾,其标在脾。”故主张其治宜温补肾阳,“补火生土”以化散痰结。宗前贤之说,石氏治理痰湿亦每将化散之法与温补脾肾之阳相结合。以自拟化散痰湿之方“牛蒡子汤”为主合补中益气汤、金匮肾气丸等相参运用,而使痰湿阻滞渐消,气血失和日调。牛蒡子汤为牛蒡、僵蚕、白蒺藜、独活、秦艽、白芷、半夏、桑枝等组成。牛蒡子豁痰消肿,通十二经络。《本草备要》曰:“散结除风……利腰膝凝滞之气。”白僵蚕化痰散结《本草思辨录》曰:“治湿胜之风痰。”石氏伤科历来重视痰湿的化散,牛蒡、僵蚕等即为石氏家传方中医治痰湿之常用要药,若痰湿甚者,尚可加入制南星。大凡损伤病程较长者,临诊每见痹痛缠绵、关节僵凝,天气阴寒则更加剧,并可移行到损伤肢体以外的部位。对此气血不足,脉络久瘀,而风寒之邪留缠不已之证,治非辛温不能活血通经除痹,因而十分推崇《伤科补要》的“麻桂温经汤”,该方用麻黄、桂枝、红花、白芷、细辛、桃仁、赤芍、甘草等,临床应用时,如加入益气之参芪及温经止痛之川草乌等疗效更著。

如头部内伤,瘀阻于上,清气不升,浊气不降,神明被扰,瘀阻不散,使津液周流障碍,聚而成痰,痰瘀交凝,致使症情重笃难已。其治惟以祛瘀生新,升清降浊合豁痰开窍为法。常用菖蒲、南星、远志、竹沥、龙骨(其性又善利痰,受敛中仍有开通之力,张锡纯语)。其昏愦期,瘀热夹痰者,拟逐瘀醒脑,清热豁痰,取至宝丹清热开窍。清醒期,拟活血化瘀,升清降浊,取柴胡细辛汤,或用葶苈大枣汤加味。恢复期,痰浊阻滞者,治以化痰健运为主,以半夏白术天麻汤或温胆汤化裁,礞石滚痰丸可参用。

胸胁内伤,除了常用理气活血、化痰止咳之品外,往往用白芥子去除由气血凝聚而聚积于皮里膜外的无形之痰。

新伤骨折伤筋,常用用南星、万灵丹祛痰湿,以达消结散肿之效。痰瘀流注经隧所致者(包括周围神经损伤),宜益气活血,化痰通络之法。以补阳还五汤为主,配桂枝、南星、泽漆之类以温经化痰。痰湿入络者,宜祛风豁痰通络。石氏投牛蒡子汤方治此证,方中牛蒡子能豁痰消肿,通十二经络,《本草备要》言其“散结除风,利腰膝凝滞之气”;白僵蚕,化痰散结,《本草思辨录》谓“治湿胜之风痰”。两味合用,专治湿痰流注经络。兼风寒者,则配祛风散寒之属;气血阻遏则佐通经活血之品。

腰腿痛(腰突症),取牛蒡子、白芥子、泽漆、以化痰利水消肿,缓解神经根水肿。此由控涎丹的甘逐、大戟、白芥子化裁而来,用以减轻其毒性。石氏认为,虫类药,如蜈蚣,全蝎等都有化痰散结的功效。骨折后期患肢肿胀不消,石氏常取补阳还五汤加苍术、茯苓、泽泻、桂枝等以益气活血,健脾利湿,或酌加草乌、南星、泽漆以温化痰瘀,其效甚捷。正如朱丹溪所言:“治痰祛,实脾土,燥脾湿,是治其本。”

对于髋关节暂时性滑膜炎、股骨头骨骺炎、退行性膝关节炎等,除治以祛风活血、益气温阳之法外,常用健脾化痰之品治疗,如牛蒡子、炙僵蚕、地龙、南星、威灵仙、半夏、陈皮等。对于股骨头缺血性坏死的治疗,则常取熟地、山萸肉、巴戟肉等。石氏除在内治法中取法化痰浊外,在外治中也常用化瘀之法。如常用消散膏、黑虎丹,就是以化痰消散软坚之品治疗头皮血肿,瘀结成块,以及劳损疼痛,多有较满意的效果。痰之为患,变化多端,还须辩证施治。

痰本为人体津液,由于气血滞凝而致津液输布受碍,聚而成痰;或郁瘀化热则灼津成痰。与内科疾病中脾虚生湿酿痰有所不同,骨伤科多见于损伤气血不和,内生痰湿留络。总之,新伤多为痰瘀互结,劳损杂病多为痰湿入络。