桃仁承气汤证

宋某,女,13岁,1991年3月16日初诊。两月前患感冒,恶寒发热,随之尿血,夹有血丝、血块。经治,寒热解,尿血不止。后在忻州某医院、太原儿童医院做肾造影、膀胱镜检查均未发现异常。住院治疗月余,亦曾服凉血止血中药,血仍不止,镜检小便红细胞++++,遂来求诊。

尿色呈洗肉水样,不急不频,不痛不灼,非湿热下注也。知饥欲食,大便正常,口渴思冷,舌苔薄白,脉沉滑略数,亦非脾不统血之候。腹诊:脐右、左少腹急结拒压。

少腹急结者,瘀血证也。《伤寒论》106条云:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之。宜桃仁承气汤。”本案初患太阳病,以未及时宣散,致瘀结膀胱,瘀血不去,新血难安,故尿血两月不止。

凉血止血用于血热者宜,血瘀证则非所宜也,当桃仁承气汤逐瘀以治。然思冷脉数,热象较著,桂枝辛温显属不当,宜化裁用之。拟:

桃仁10g 川军10g 柴胡10g 甘草6g 芒硝6g 三七3g 二剂

二诊:药后泄泻四次,尿血止,脐右压痛及左少腹急结消失。为瘀血已尽。仍口干,思饮思冷,系阴津亏损,虚火上炎。此时之治,宜养阴生津,清热凉血。拟:

生地30g 丹皮10g 白芍15g 茅根30g 石膏30g 麦冬10g 三剂

三诊:小便再未见红,镜检阴性,口干思饮亦轻,嘱上方续服三剂。

按:古有“蓄血膀胱”一词。余行医20余年,对此证一直存疑。因临床所见之桃仁承气汤证,其病位多在直肠、胞宫,症见便血、崩漏者。许多医家注解泛指少腹部。由今观之,真有蓄于膀胱者。特志之。

李映淮老师评语:本案尿血,着眼于少腹急结,用桃仁承气汤得愈,推测血蓄膀胱。对此,前贤亦有疑窦,血蓄膀胱,小便能自利乎?