太阳阳明证治第十一
阳明病。脉迟。汗出多。微恶寒者。表未解也。可发汗。宜桂枝汤。
邪在太阳。则以浮缓为中风。阳明已在肌肉之分。与太阳稍异。故不曰缓而曰迟。所谓迟者。非寒脉之迟。
乃缓脉之变称也。又非中寒之阳明脉迟也。若阳明脉迟。即不能食矣。下文阳明中风者皆能食。但此条以风邪在太阳之表。仍是风伤卫分。故不言能食而亦以桂枝汤主之也。汗出多者。太阳中风。已是阴弱而汗自出矣。
而阳明证又法当多汗。二证兼并。故汗出多也。太阳中风本恶寒。邪入阳明。当不恶寒而反恶热矣。今风邪尚在太阳卫分。故仍恶寒。但邪气已属阳明。故虽恶寒而亦微也。然汗出已多。邪气当解而不恶寒矣。以汗多而仍恶寒。
是以知太阳之表证尚未解也。故云可发汗。宜桂枝汤。
太阳病。项背强。KTKT。反汗出恶风者。桂枝加葛根汤主之。
旧注云。KTKT。伸颈之貌。动则伸颈摇身而行。项背强者。动则如之。此成氏之说也。夫项背已强缩而不得伸。又安能伸颈摇身而行乎。KTKT。按字义本属象形。言鸟之短羽者。飞则KTKT然。所以形容病患之颈项俱病。俯首不能自如之貌。盖因太阳之经。自头而行于背。故项强。阳明之经。自面而行于身之前。故颈病。灵枢脉经篇云。足太阳之脉。
其直者从巅入络脑。还出别下项。挟脊抵腰中。足阳明之脉。旁约太阳。循颐后。出大迎。循颊车。过客主人。
循发际。其支者下人迎。循喉咙。入缺盆。以二经并皆受邪。故颈项皆病。所以不得引伸而KTKT然也。此条与阳明伤寒之KTKT无汗恶风者。互相对待。彼以太阳寒邪初入阳明。其无汗恶风之太阳表证仍在。故以有麻黄之葛根汤主之。
此以太阳风邪初入阳明。其汗出恶风之太阳表证仍在。故以桂枝加葛根汤主之。盖无汗恶风及汗出恶风。皆太阳中风伤寒之见证。惟KTKT为颈病。故属阳明。以太阳证多。阳明证少。故仍谓之太阳病。而各以伤寒之麻黄。中风之桂枝为主治。而加入葛根以解阳明初入之邪也。夫阳明本多汗。太阳中风亦自汗出。此以太阳中风传入阳明。本当汗出而谓之反者。非阳明中风。不应汗出而曰反也。盖因阳明伤寒条下。有KTKT无汗恶风。故此曰反汗出也。
桂枝加葛根汤方
葛根（四两）桂枝（三两）芍药（二两）生姜（三两）大枣（十二枚擘）甘草（二两）上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。如桂枝汤法。
于桂枝汤方内。加葛根三两。余根据桂枝汤法。
辨误按太阳阳明KTKT证二条。其治反汗出恶风。既名之曰桂枝加葛根矣。无汗恶风者。乃伤寒初入阳明。
故仍用麻黄汤之汗泄。而加入葛根。以解阳明初入之经邪。本当名之曰麻黄加葛根汤。两方并峙。则风寒各异。自无交互舛错之病矣。不意但名之曰葛根汤。其名义稍觉模糊。致后之昧于理者。搅乱错杂。以桂枝汤中之芍药。误入有麻黄之葛根汤中。芍药乃敛阴收汗之药。岂宜用之于无汗恶风之伤寒。至以葛根汤中之麻黄。误入桂枝加葛根汤中。岂反汗出者之所宜。况太阳中风本自汗出。阳明又多自汗。宁可更用麻黄又发其汗乎。恐不止于津液枯竭。而有亡阳之祸矣。前注皆失于觉察。相沿传习。其害有不可胜言者。故特拈出。以辨千载之误。
阳明病。脉浮而紧者。必潮热。发作有时。但浮者。必盗汗出。
邪在太阳。以浮紧为寒。浮缓为风。在阳明则紧为在里。浮为在表。脉浮而紧者。言浮而且紧也。谓邪虽在经。大半已入于里也。邪入于里。必发潮热。其发作有时者。阳明气旺于申酉。故日晡时潮热也。
潮热则已成可下之证矣。但脉尚兼浮。则为表邪未尽。犹未可下也。若但浮者。风邪未全入里。其在经之邪未解。必盗汗出也。阳明本多汗多眠。故有盗汗。然不必阳明始有盗汗。如太阳上编脉浮而动数。因自汗出之中风。即有盗汗。盖由目瞑则卫气内入。皮肤不阖。则盗汗出矣。此示人当以脉症辨认表里。未可因潮热而轻用下法也。
阳明病。但头眩。不恶寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者。咽不痛。
但头眩者。热在上也。不恶寒。即阳明篇首所谓不恶寒反发热之义也。能食。阳明中风也。咳者。热在上焦而肺气受伤也。中风之阳邪壅于上焦。故咽门必痛也。若不咳者。上焦之邪热不甚。故咽亦不痛。此条纯是热邪。当与阳明中寒之不咳不呕。手足不厥。头不痛一条。两相对待。盖示人以风寒之辨也。
脉浮发热。口干鼻燥。能食者则衄。
脉浮发热。邪在表也。口干鼻燥。阳明之脉。起于鼻之交中。下循鼻外。上入齿中。还出挟口环唇。下循喉咙。入缺盆。
热论云。阳明主肉。其脉挟鼻络于目。故身热目疼。而鼻干不得卧也。能食者。阳明中风。热邪能杀谷也。
阳明郁甚。不得汗泄。逼血妄行而出于上焦清窍也。
阳明病。口燥。但欲漱水不欲咽。此必衄。
口燥者。热在上也。但欲漱水不欲咽者。邪热未入于胃也。若热邪入胃。则必渴欲饮水。今但漱而不欲咽。
是邪未入里。阳邪独盛于上。故迫血妄行而上溢。所以必衄也。
若渴欲饮水。口干舌燥。白虎加人参汤主之。
承上文言不但口燥。若口干舌燥。且渴欲饮水者。方是邪热归胃。胃中热燥而津液枯涸也。当清胃热而滋养其津液。故以白虎加人参汤主之。
若脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。
脉浮发热。太阳表邪犹未解也。渴欲饮水。当属胃热。若渴欲饮水而小便不利者。仍是足太阳膀胱之里证。
非胃中热燥也。盖膀胱为州都之官。津液藏焉。太阳热邪归腑。则热聚膀胱。气化失常。下焦之气液不得上腾。
故渴欲饮水。下焦之地气既不得升。则上焦之肺气不降。是无高源之水矣。水热穴论云。肾为本而肺为末。膀胱者。
肾之腑也。本末不相通。故渴而小便不利也。若邪气止在太阳一经而内犯膀胱者。仲景必以五苓散治之矣。
若太阳上编之中风发热。六七日不解而烦。渴欲饮水。水入则吐者。又如太阳中篇发汗已。脉浮数烦渴者。又如本以下之故。心下痞。与泻心汤痞不解。其人渴而口燥烦。小便不利者。皆以五苓散主之。此条因是太阳阳明兼证。
且阳明乃两阳合明。
至阳之腑。又中风而非中寒。故不宜用桂。但以猪苓汤渗泄膀胱之热邪。使阴阳升降。气液通行。邪可分消矣。
猪苓汤方
猪苓（去皮）茯苓阿胶滑石（嫩者研细）泽泻（以上各一两）上五味。以水四升。先煮四味取二升。去滓。内下阿胶。烊消。温服七合。日三服。
猪苓及茯苓泽泻。义见五苓散论中。滑石者。十剂中之通剂也。李时珍曰。滑石利窍。不独小便也。
上能利毛腠之窍。下能利精溺之窍。盖甘淡之味。先入于胃。渗走经络。游溢精气。上输于脾。肺为水之上源。
下通膀胱。津液藏焉。气化则出。故滑石上能发表。下利小便。为荡热燥湿之剂。阿胶乃济水之伏流。阴水也。
能清肺益阴。用此水以搅浊水则清。盖济水质清而性重。其性趋下故也。成氏谓阿胶之滑以利水道。不知何所考据。
阳明病。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。
阳明病。法当多汗。若汗出多。则胃中之津液已外泄矣。其渴固所宜然。且又无小便不利之证。故不可与猪苓汤。何也。以汗出既多。则胃中之津液枯燥。若更与猪苓汤复利其小便。是又下竭其津液矣。焉得不为脾约乎。
当滋其津液。渴自止矣。
病患烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者宜下之。脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤。发汗宜桂枝汤。
此亦太阳入阳明之辨证法也。言病患烦热。至汗出而后解者。又或如疟状。必至日晡时发热者。即潮热也。如此。
则邪气已属阳明矣。然表里之分。当以脉辨之。若按其脉而实大有力者。为邪在阳明之里而胃实。宜攻下之。
若脉浮虚者。即浮缓之义。为风邪犹在太阳之表而未解。宜汗解之。谓之浮虚者。言浮脉按之本空。非虚弱之虚也。
若虚弱则不宜于发汗矣。宜详审之。脉实者下之。以其胃热。故宜与大承气汤。浮虚者汗之。以其风邪未解。
故宜与桂枝汤。
阳明病。脉浮而紧。咽干口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒。反发热。身重。若发汗则燥。心愦愦。反谵语。
若加烧针。必怵惕烦躁不得眠。若下之。胃中空虚。客气动膈。心中懊。舌上苔者。栀子豉汤主之。
脉浮为邪在阳明之经。紧则入于里矣。解见上文第十三条。胃开窍于口。咽则胃之门户也。邪热在胃。故咽燥口苦而腹满也。喘者。腹满而胀。气不得息。非肺家之痰喘。即阴阳应象论所谓身热喘粗也。发热汗出。阳明表证也。
不恶寒反恶热。邪入阳明之本症也。腹满身重。本属太阴。经云。脾胃以膜相连。邪热在胃。阳明胃腑受病。则太阴脾土亦病。故身重也。表里皆有邪。若治其表。而以辛温发汗。则亡津液而胃中热燥。必使心神愦愦。反增谵语。
若以烧针取汗。则阳邪受火。愈增煽动。故心神为之怵惕惊恐。阳盛而烦。阴虚而躁。故不得眠也。若下之。则表邪未解。里邪未实。徒伤胃气。曰胃中空虚者。非谓胃中之水谷尽出。乃胃中之阳气空虚也。正气虚而客邪动于膈间。
故心中懊。懊者。若有所忧闷悔恨然也。但言舌上苔而不言其色与状者。以意揆之。当是邪初入里。胃邪未实。
其色犹未至于黄黑焦紫。必是白中微黄耳。邪气初入。既不可汗下。而烧针又非阳邪所宜。邪在膈间。治无他法。
不得已而用高者越之之法。故以栀子豉汤主之。
阳明病下之。其外有热。手足温。不结胸。心中懊。饥不欲食。但头汗出者。栀子豉汤主之。
虽误下之。而外仍有热。是邪气犹在外也。四肢为诸阳之本。而禀气于胃。误下之而手足尚温。是胃气未伤而邪未入阴也。不结胸。邪未尽陷也。心中懊。饥不能食。但头汗出者。热客胸中。虚邪搅扰于膈间也。头为诸阳之会。阳邪郁蒸于上。阴阳之脉络不得相输。故但头汗出而身无汗。所谓剂颈而还也。当用栀子豉汤以吐胸中之邪。
吐则并可得汗而解外也。
阳明中风。口苦咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。若下之。则腹满小便难也。
口苦咽干。腹满微喘。即上文咽燥口苦。腹满而喘也。脉浮而紧。亦与上条同义。上文发热汗出。不恶寒而反恶热。
邪入阳明已深。以其经邪未解。故不可下。此条尚发热恶寒。则知太阳之经邪亦未解也。庸可下乎。若早下之。则胃气空虚。表邪陷入而腹更满。阳气虚损。三焦不运。气化不行。津液不流而小便难矣。
阳明中风。脉弦浮大而短气。腹都满。胁下及心痛。久按之。气不通。鼻干不得汗。嗜卧。一身及面目悉黄。小便难。
有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之小瘥。外不解。病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。脉但浮无余证者。与麻黄汤。
若不尿腹满加哕者。不治。
脉弦。少阳风木之邪也。浮为风邪在表。大则阳明热邪在里矣。腹满。阳明里证也。腹都满。言遍腹皆满也。满甚而气不得通。故短气也。胁下及心痛。即少阳篇所谓胸胁满痛也。少阳之脉合缺盆。下胸中。贯膈络肝属胆。循胁里。故胁下及心胸间皆痛也。久按之气不通者。言不按已自短气。若久按之。则气愈不通。盖言其邪气充斥也。鼻干。阳明之脉络于鼻也。
邪入阳明。法多汗。不得汗。则阳明之经邪。愈不得泄矣。嗜卧。阳明里邪也。盖邪在阳明之表。则不得卧。
邪在阳明之里。则嗜卧也。一身及面目悉黄。因不得汗泄。热邪不能发越。而阳明瘀热在里故也。小便难者。
邪热闭塞。三焦不用。气化不行也。若小便利。则不能发黄矣。潮热。阳明里实也。时时哕者。邪热伤胃。
胃气不通。气逆而作呃忒也。耳前后肿。虽三阳之脉络皆至耳。阳明之脉。已见前第十二条。然少阳之脉起于目锐。上抵头角。下耳后。其支者从耳后入耳中。出走耳前。风热上壅。故前后皆肿也。刺之小瘥者。
刺少阳阳明之络。则热邪暂泄。经气稍通。故肿处小瘥也。里证如此深重。则外证亦可以已矣。若外证犹未解者。是邪未尽入也。病情至此。其脉当不浮矣。既有外证未解。病过十日。而其脉续见浮者。则阳明里邪。
有向外复出之机。重归少阳之经。故与小柴胡汤和解之。以引出其半表半里之邪。若脉但浮。浮为邪气在表。
且从前诸余症悉无者。是邪尽还表。复出太阳营卫之间矣。治之无难。一汗而愈矣。故重与麻黄汤。然治中风而以麻黄汤者。以邪气重大深入。致腹满发黄。潮热不得汗小便难之剧证。非复桂枝汤可啜粥汗解之症矣。
况阳明本应多汗。今不得汗而脉浮。故以麻黄汤发其汗。经所谓开腠理。致津液。通气也。若邪不复外出而郁于里。则大气不得升降。津液不得流行。而三焦之气化绝。故不尿。中气闭塞而腹满甚。胃阳败绝而加哕者。
乃必死不治之证。故无治法也。
太阳阳明者。脾约是也。
太阳阳明者。言病在太阳。无论中风伤寒。因误治失治而传入阳明。或已传阳明而太阳证犹未罢者。若发汗。若下。
若利小便。亡津液而胃中干燥。大便难者。遂为脾约也。脾约以胃中之津液言。胃无津液。脾气无以转输。
故如穷约而不能舒展也。经脉别论云。饮入于胃。游溢津气。上输于脾。脾气散精。上归于肺。通调水道。
下输膀胱。水精四布。五经并行。阳明脉解云。脾病不能为胃行其津液。四肢不得禀水谷气。气日以衰。
盖水谷入胃。脾主为胃行其津液。散精四布。以滋养灌溉夫一身内外者也。若汗吐下及利其小便。竭其胃中之精液。使脾气无精气可散。绝上下之转输。而为屯膏之吝。故谓之约。所谓脾约者。非但下文浮涩相搏。方谓之脾约也。历来注家。但见此条中有其脾为约句。皆指以为脾约。其余无此句者。遂不晓矣。不知凡太阳阳明证。不论中风伤寒。因误吐误汗误下。及利其小便。致胃中津枯而大便难者。
皆谓之脾约。非独麻仁丸一条而已也。故成注云。如论中之太阳病。若吐若下若发汗后。微烦。小便数。
大便因硬者。与小承气汤。即是太阳阳明脾约病也。观此。则知正阳阳明乃热邪宿垢实满于胃。故曰胃实而有荡涤之剂。太阳阳明因胃中津液枯燥。脾气无精可散。肠胃枯涩。故曰脾约。所以仅有和胃润燥之法。
义详下文其脾为约句下辨误中。此不多赘。但看胃实与脾约二义。一责之脾。一责之胃。命名立义。泾渭迥殊。宁可混为一例邪。
太阳病。寸缓关浮尺弱。其人发热汗出。复恶寒。不呕。但心下痞者。此以医下之也。其不下者。病患不恶寒而渴者。此转属阳明也。小便数者。大便必硬。不更衣十日。无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以法救之。渴者宜五苓散。
缓浮弱。皆言脉之虚也。寸为气口。缓则胃气虚。关主中州。浮则无力。乃脾土弱也。尺为命门。弱则真阳衰矣。皆误下所致。乃下截医下之之张本也。发热汗出复恶汗者。太阳中风之表证犹未除也。不呕则邪未入少阳。且胸为太阳之分。不呕则邪不在胸。因邪陷入里。故但心下痞也。若此者。皆以表邪未解之时。为医误下之所致也。
如其未经误下者。必无邪陷之变。病患不恶寒而渴者。此太阳之邪转属阳明也。若更小便数。则津液下渗。
故知大便必硬。然以小便数。又知其里无大热。不过因汗出小便数。以致津液枯燥而成脾约耳。里无热邪。
但有宿食。虽不更衣十日。无所苦也。若渴欲饮水。乃胃中津液少。非胃热也。当少少与之。以润其涸燥。
多则恐无热以消之也。但以法救之句。所包者广。非一法也。如坏病所谓随证治之。以法治之之意也。
若不大便。则以小承气汤和胃。若津液虚竭。则以白虎加人参汤救津液之类。皆救法也。当因时制义可也。
渴用五苓散。曰宜而不曰主之者。谓可用则宜用也。言假如既非阳明热实之证。渴欲饮水而水不能止其渴。
非胃热也。如太阳上编大汗出。胃中干。烦燥不得眠。欲得饮水者。少少与之。胃和则愈矣。若饮水不止。
当仍是太阳之邪内犯膀胱。下焦气化不行。不能蒸腾其气液。上升而为津唾。故渴也。所以宜五苓散。
阳明病。本自汗出。医更复发汗。病已瘥。尚微烦不了了者。此大便必硬故也。以亡津液。胃中干燥。
故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。
言脾约本因津液枯竭。非热邪燥结可比。未可轻下。更伤元气也。病在阳明。本自汗出。医更重发其汗。
病虽已瘥。尚微觉烦闷。其语言神志。若有所不了了者。此内中大便必硬故也。无他。皆以汗出过多。内无津液。
胃中干燥。遂为脾约。故令大便硬也。然且勿轻下。当问其小便每日几行。若本小便日三四行。今日仅再行。故知大便不久出。
何也。今为小便较前日所行之数。已少其半。是下焦之气。能蒸腾上行。津液当还入胃中。能自润其枯燥。
故知不久必大便自出也。
阳明病。自汗出。若发汗小便自利者。此为津液内竭。虽硬不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。
若土瓜根及与大猪胆汁。皆可为导。
言阳明病已自汗出。若又发其汗。小便又自利者。此为渗泄之极。使胃中之津液内竭。然大便虽硬。其小便自利。则知里无热邪。不可攻之。当须自欲大便而不可得。宜用蜜煎法导而通之。若土瓜根及大猪胆汁。皆可润导。
蜜煎导法
白蜜七合。一味入铜铫中。微火煎老。试其冷则硬。勿令焦。入猪牙皂角末少许。热时手捻作梃。令头锐根凹。
长寸半者三枚。待冷硬。蘸油少许。纳谷道中。其次以锐头顶凹而入。三枚尽。以布着手指抵定。若即欲大便。勿轻去。
俟先入者已化。大便急甚。有旁流者出。方去手。随大便出。
猪胆导法
极大猪胆一枚。用芦管长三寸余。通之。磨光一头。以便插入谷道。用尖锋刀刺开胆口。以管插入胆中。用线扎定管口。抹油。捻入谷道。插尽芦管。外以布衬手。用力捻之。则胆汁尽入。方去之。少顷。大便即出。
阳明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止。更莫复服。
此条虽无小便自利之津液下走。然汗多则津液之枯。一也。故胃中燥。大便必硬而为脾约也。至硬则谵语。
比前不同矣。前大便虽硬。皆未谵语。此独谵语者。以胃中少有热邪。导法止入谷道。不由胃中而下。不能逐热。
故以小承气汤和之。所以一服谵语止。即禁止之曰更莫复服。盖以些小实热。不须峻下。故中病即止。恐复服则再伤津液。损坏元气。所以叮咛戒谨如此。
发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语脉短者死。脉自和者不死。
夫阳者。气也。汗者。营血中之阴液也。阳气鼓动。阴液外泄而为汗。阴液外泄。则阳气随之而散亡矣。此言太阳受病之时。已多发其汗。若邪转阳明。又重发其汗。发之不已。以致阳气随汗而丧亡。故曰亡其阳。神者。阳之灵也。阳亡则神散而不守。阴者。胃中之津液也。汗多则阴竭而胃燥。故谵语也。脉者。气之先。血之府也。脉之动。
阳气鼓之也。阳亡阴竭。故脉短促而死也。但言亡其阳而不及阴者。重阳气也。其独重阳气者。何也。盖无阳则阴无以生也。若汗虽多而脉自和者。则真元未散。阳气犹未亡也。故曰不死。虽云不死。然亦危矣。
脉浮而芤。浮为阳。芤为阴。浮芤相搏。胃气生热。其阳则绝。
此二条。总结上文汗下。及利小便。亡津液而致脾约之见证也。浮为阳邪盛。芤为阴血虚。搏。聚也。浮芤并见。
故曰浮芤相搏。阳邪盛则胃气生热。阴血虚则津液内竭。故其阳则绝。绝者。非断绝败绝之绝。言阳邪独治。阴气虚竭。阴阳不相为用。故阴阳阻绝而不相流通也。即生气通天论所谓阴阳离决。精气乃绝之义也。注家俱谓阳绝。乃无阳之互词。恐失之矣。
趺阳脉浮而涩。浮则胃气强。涩则小便数。浮涩相搏。大便则难。其脾为约。麻仁丸主之。
趺阳。足趺上动脉也。又名冲阳。胃脉也。浮为阳脉。趺阳浮。则阳邪入胃而胃中热。故曰胃气强。非胃阳之正气强也。涩为阴脉。趺阳涩。则津液热燥而小便短数。故云小便数。非气化行而津液多之频数也。
浮涩两相搏聚。则知胃气热而津液枯矣。所以大便难而其脾为约也。所谓脾约者。胃无津液。脾气无精可散而穷约也。
脾既无精可散。胃终热燥而大便难。故当以通肠润燥为治。而以麻仁丸主之。
麻仁丸方
麻子仁（二升）杏仁（一升）芍药（半斤）浓朴（一斤）枳实（半斤）大黄（一斤）上六味。为末。炼蜜为丸桐子大。饮服十丸。日三服。渐加以和为度。
麻仁味甘而润。李时珍云。麻仁阿胶之属。皆润剂也。杏仁苦辛油滑。皆润燥之剂。芍药酸收。所以益阴而敛津液也。
浓朴辛温。下气而宽中。枳实味苦。能破结利气。大黄苦寒下泄。而能荡除实热。药物虽峻。实和胃之法也。
观蜜丸则其性滞缓。分服则力小而绵。饮服则又和之矣。又云未效渐加。以和为度。则进步舒缓。此所以为和胃润燥之剂欤。
辨误脾约一证。成注谓俭约之约。又为约束之约。内经曰。饮入于胃。游溢精气。上输于脾。脾气散精。上归于肺。通调水道。下输膀胱。水精四布。五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱。约束津液。不得四布。但输膀胱。
致小便数。大便难。愚谓胃强脾弱之说。固属误谬。而约束津液。不得四布之论。尤背经旨。何也。脾气既弱。岂反能约束胃中之津液邪。况津液既不得四布。岂能但输膀胱。太阴阳明论云。四肢皆禀气于胃。而不得至经。必因于脾。乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液。四肢不得禀水谷气。气日以衰。以此推之。则胃中之津液。
必待脾气散精。而后津液通行。若云脾弱而不能为胃行其津液则可。若云胃强脾弱而约束津液则不可。
曾不知津液本在胃中。脾气既弱。岂胃强而反自为约束乎。条辨亦云胃强则脾弱。脾弱则不能为胃行其津液以四布。使得偏渗膀胱而为小便数。致大便干而为胃实。犹反被胃家约束而受制。故曰脾约。方论虽与成氏无异。然偏渗膀胱之说。尤属不经。不思经文本云脾气散精。上归于肺。然后能通调水道。下输膀胱。水精四布。既云脾弱不能为胃行其津液以四布。又云使得偏渗膀胱而为小便数。然则偏渗之路。又何途之从。而能使小便数邪。尚论因反被胃家约束而受制之说。故设门人问云。以胃强脾弱。不能为胃行其津液。一如懦夫受悍妻之约束乎。喻氏答云。仲景但云胃强。未说脾弱。所谓胃强。正因脾之强而强。
盖约者。省约也。脾气过强。将三五日所受之谷。省约为一二弹丸而出。是脾气过燥。故令大肠之津液日渐干枯。所以大便为难也。岂脾弱不能约束胃中之水。反能约束胃中之谷邪。若必传会前人。而以脾约为脾弱。将指杀妻之吴起为懦夫乎。观前人议论。大约雷同。而喻氏独能立异。似乎识见不同。然其实皆非也。其但云胃强。未说脾弱二句。最为精当。若云胃强。正因脾之强而强。遂云脾气过强。又太过之词也。不知仲景但云胃气强。亦未云脾气过强。但云亡津液。胃中干燥。亦未云脾气过燥。凡此之类。
悉非仲景之旨。皆过情之论也。夫脾约原非脾弱。所以仲景不责之脾。但责之胃。故独云趺阳脉浮而涩。
浮则胃气强。涩则小便数。即上文浮为阳。芤为阴。浮芤相搏。胃气生热之义也。盖趺阳。胃脉也。所谓浮者。
非邪气在表之浮也。以趺阳之胗。但主胃气。不主表邪故也。所以浮则为胃中之阳邪有余。芤则为胃中之阴液不足。浮芤之脉。并见于趺阳一部。使阴阳偏胜偏枯。
失亢害承制之道。所以胃气生热。故曰胃气强。谓之强者。非胃阳之真气强。乃热邪在胃而强也。涩则小便数者。
胃不能藏津。脾不得散精。胃中枯燥。水精不得四布。故不能下输膀胱。故小便短促而频数也。数则胃中之津液愈竭而阴气大亏。所以趺阳脉涩。然非因脉涩而致小便数也。小便数则脉涩矣。此仲景倒用之文。
后学惑焉。故不能解耳。惟不能解。所以止晓麻仁丸之一条。有其脾为约四字。便独认为脾约。此外更不知有脾约矣。不思仲景云太阳阳明者。脾约是也。以一句而总该太阳阳明一篇之义。其旨甚广。岂独指浮涩相搏之一证乎。若推脾约之义。胃气非必真强。脾亦何弱有。但因汗吐下。及利小便之后。胃中枯燥。已无津液。
脾虽不弱。有何精气之可散。津液之可行。故困约而不能舒展其运用。犹巧妇不能作无米之炊耳。非脾病而不能为胃行其津液也。以胃无津液可行。如穷约之状耳。岂胃气真强。脾气真弱哉。是以太阳阳明篇首。即有太阳入阳明之文曰。太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。不更衣内实大便难者。
此名阳明病也。又云脉阳微而汗出多者为太过。阳脉实而发其汗。汗出多者亦为太过。太过为阳绝于里。亡津液。
大便因硬也。又云。太阳病。若吐若下若发汗。微烦。小便数。大便因硬者。与小承气汤和之愈。又太阳病。
寸缓关浮尺弱。其不下者。病患不恶寒而渴者。此转属阳明也。小便数者。大便必硬。不更衣十日。无所苦也。
又云其热不潮者。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令大泄下。凡此诸证。皆亡津液而大便难。无大实热之脾约证也。所谓大便难。非不大便也。盖欲出而坚涩不得出也。其他虽有不言亡津液而大便难者。亦皆论太阳邪入阳明之故。汇合而成太阳阳明篇也。若但以麻仁丸一症为脾约。岂能尽合仲景通篇立名之义乎。至若太阳阳明之脾约。与少阳阳明之胃中燥烦实。大便难者。实为相近。盖太阳以误汗误下。且利其小便。故令胃中干燥空虚而邪气入胃。虽无大热实。而亦必以小承气和之麻仁丸润之也。
少阳亦禁汗下。若妄汗下之。且利其小便。故令胃中燥烦实。大便难。亦是邪气入胃。仲景不言治。而其法可类推矣。
奈何尚论必以为不可触类而推。又设难以为热邪必自太阳而阳明。阳明而少阳。必待日久而后津液受烁。大便方难。其邪在太阳。未入于胃。何得津液即便消耗。持论如此。是太少毕竟不相连属。则太少两经之合病并病何来。
太阳之邪未入胃。则太阳阳明之名义安在。若曰津液不当即耗。岂忘却篇首之若汗若下若利小便之亡津液。胃中干燥之语邪。又谓脾约之症。乃未感之先。其人素惯脾约。故邪未入胃而胃已先实。此论尤为背理。仲景为天下后世立法。安肯因平素燥结之人。遂立伤寒误治之太阳阳明脾约一例邪。总因但晓浮涩相搏之一症为脾约。犹未协通篇立法之旨耳。
阳明病。脉浮无汗而喘者。发汗则愈。宜麻黄汤。
邪在太阳之表。则脉有浮缓浮紧之分。病有风寒营卫之别。若阳明之经。已在肌肉之分。营卫之内。以胃腑为里。
故前以能食不能食辨别风寒。此亦不以紧缓为辨。但见脉浮。则知初入之邪。犹在太阳。无汗而喘。则知与太阳中卷之首条无异矣。故曰发汗则愈。宜麻黄汤。然此条脉证治法。皆寒伤营也。若无阳明病三字。不几列之太阳中篇。而仲景何故以阳明病冠之耶。盖以太阳中篇之第一条曰。恶寒体痛。脉阴阳俱紧者。名曰伤寒。其次条又曰。
恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。此条虽亦无汗而喘。然无恶风恶寒之证。即阳明所谓不恶寒反恶热之意。
是以谓之阳明病也。
太阳病。项背强KTKT。无汗恶风者。葛根汤主之。
此与前阳明中风第十二条反汗出恶风相对待。前为中风之邪初入阳明而设。此因伤寒邪气初入阳明而设也。
义在阳明中风条下。然项背强。无汗恶风。皆太阳经寒伤营之本证也。以才见KTKT一证。便是太阳寒邪已入阳明之经矣。以邪气初入阳明之一二。故以葛根汤主之。
葛根汤方
葛根（四两）麻黄（三两）桂枝（二两）芍药（二两后人误入）甘草（一两）生姜（三两）大枣（十二枚）上七味。咀。以水一斗。先煮麻黄葛根减二升。去沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。覆取微似汗。不须啜粥。余如桂枝法将息。及禁忌。
葛根汤。即麻黄汤加入葛根也。因项背强。无汗恶风。纯是太阳伤寒表证。故仍以麻黄汤汗解其寒邪。然较之麻黄汤证不喘。故去杏仁。但以KTKT为颈项俱病。项虽属太阳。而颈已属阳明。是以知太阳寒邪。已经透入阳明疆界。
故入葛根以解阳明初入之经邪也。李时珍曰。本草十剂云。轻可去实。麻黄葛根之属。盖麻黄为肺经专药。肺主皮毛。
故可以发太阳之汗。葛根乃阳明经药。兼入脾经。脾主肌肉。故能解肌。二药皆轻扬发散。而所入则迥然不同也。
（辨误见前桂枝加葛根汤下）伤寒呕多。虽有阳明症。不可攻之。
呕者。邪在胸膈。胸属太阳。故伤寒首条云。太阳病。恶寒体痛呕逆。脉阴阳俱紧者。名曰伤寒。若伤寒呕多。
则太阳表证未罢。虽有阳明见证。未可轻下。下之必有变逆之患。故曰不可攻之。
阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
见证虽属阳明。而心下尚硬满。心下者。心之下。胃之上也。邪未入胃。尚结于胸膈之间。即太阳结胸之类也。
虽属阳明。犹未离乎太阳也。故不可攻之。攻之则里虚邪陷。随其误下之势。利遂不止者。正气不守。真元暴亡。
所以死也。即太阳篇之结胸证。脉浮大者不可下。下之则死。其义一也。若利止者。中气足以自守。真元不致骤脱。
故邪去而能愈也。
脉阳微而汗出少者。为自和也。汗出多者为太过。
阳脉实。因发其汗。出多者亦为太过。太过为阳绝于里。亡津液。大便因硬也。
浮候为脉之阳。沉候为脉之阴。微则经邪衰而表气虚。实则经邪盛而表气实。阳明证本多汗。中风又汗自出。故浮候之阳脉既微。则邪气已衰而汗出自少。少则津液不耗。正气不虚。故为自和也。若脉阳微。则表气已虚。若汗出多者。必亡津液而虚正气。故为太过。阳明证虽多汗。而伤寒亦可无汗。风邪盛者亦可发微汗。所以太阳阳明证中。
有项背强KTKT。反汗出恶风者。用桂枝加葛根汤。无汗恶风者。以用麻黄之葛根汤主之。是皆发微似汗以解之也。
故阳脉实者。因发其微似汗而邪气得解。足矣。若令汗出多者。亦为太过。凡此二太过者。皆足以泄卫阳而丧津液者也。何也。谷入于胃。胃中阳气。蒸腐水谷。其精华之清气。化而为营。行于脉中。变赤化血。所以滋养一身。谷之浊气。降于下焦。下焦之真阳。蒸腾其浊中之清气。是谓清阳之气。直达皮肤而为卫气。所以扞卫风寒。固密皮毛者也。汗出则阳气鼓动。阴液外泄。太过则胃中之阳气孤绝。故曰阳绝于里。阳亢而津液消亡。
使肠胃枯槁而大便因硬也。
伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津液越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。
四五日。邪气入里之时也。在太阳则四五日。亦有表未解者。若脉沉则邪已内入而归里矣。故喘满也。满者。
邪入于胃也。喘者。满而气促。非肺病也。所谓满则必喘也。脉沉既为在里。而反发其汗。是病在里而反攻其表也。
表既无邪。发汗则徒使津液外越。胃中干燥。遂成脾约。故大便难也。妄发其汗。则表气愈虚。津竭便难。则里邪更实。所以久则谵语也。谵语皆由胃实。仲景虽未立方。推其汗后津枯。表虚里实。大约亦如下文小承气和之而已。
伤寒十三日不解。过经谵语者。以有热也。当以汤下之。若小便利者。大盒饭硬而反下利。脉调和者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也。调胃承气汤主之。
邪气在表。至七日而六经已尽。至十三日而再经亦尽。故谓之过经。过经而谵语者。以邪入阳明之里。胃中有实热也。故当以汤下之。曰汤而不曰承气者。以上四句是起下文语。乃借客形主之词。故在所忽也。若小便利者。
其水谷自别。津液下渗。大盒饭硬矣。而反下利。下利则脉不当调。今脉自调和者。非变症使然。知医以丸药误下所致也。以理推之。上截谵语而胃中有热。故当以汤下之。此因小便利。则里无大热可知。大便虽硬。无热不须峻下。当以调胃承气汤和胃。令大便微溏。足矣。不然。胆导蜜导法可耳。岂容以峻厉丸药下之邪。故曰非其治也。若不因误下而自下利者。脉当微厥。微厥者。忽见微细也。微厥则正气虚衰。真阳欲亡。乃虚寒之脉证也。今下利而脉反和者。此为内实。内实者。胃中本有实邪也。然内实则脉象亦当实大。而脉反和者。何也。盖不下利之内实。
脉方实大。此以丸药误下。气已下泄。故脉仅得调和而不能实大也。内虽实而脉和。且小便自利。则里无大热。不须攻下。故以调胃承气汤主之。调胃本云少少温服。以平胃实。胃和则愈矣。
太阳病。若吐。若下。若发汗。微烦。小便数。大便因硬者。与小承气汤和之。愈。
邪在太阳。无论桂枝麻黄。皆取微似汗而已。凡吐下发汗。皆足以伤胃气而损津液。令胃气空虚。虚邪入胃。故微烦也。微烦则里无大热。故小便频数。数则津液又从下竭。而气液不能上腾还胃。故大便因硬而成脾约也。以汗吐下后。胃气已虚。津液已竭。且无大热。不必攻下。故与小承气汤。令微溏以和之。则愈矣。
阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。欲作谷疸。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。
脉迟。中寒也。食难用饱。饱则微烦者。胃寒不化。强饱则满闷而烦也。头眩者。谷不腐化而浊气郁蒸也。
必小便难者。寒邪在里。下焦无火。气化不行也。食既不化。小便又难。则水谷壅滞。所以欲作谷疸。谓之欲作。盖将作未作之时也。
谷疸者。寒在中焦。胃不能化。脾不能运。谷食壅滞。中满发黄也。通评虚实论云。黄胆暴痛。五脏不平。
六腑闭塞之所生也。此虽下之。腹满如故。不为少减者。皆以脉迟而寒邪在里。所以寒下无效也。
阴阳应象论云。寒气生浊。热气生清。又云。浊气在上。则生胀。若不温中散寒。徒下无益也。
阳明病。若中寒不能食。小便不利。手足然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。
水谷不别故也。
若字不必作如字解。若中寒不能食者。言阳明若为寒邪所中而不能食者。即前不能食者为中寒之义也。
小便不利者。寒邪在里。三焦之气化不行也。然汗出。邪入阳明之本证也。手足然汗出。则又不同矣。
阳明脉解云。四肢者。诸阳之本也。灵枢终始篇云。阳受气于四末。太阴阳明论云。四肢皆禀气于胃。如下文阳明脉迟。有潮热而手足然汗出者。为大便已硬。此胃气实而手足然汗出也。此所谓手足然汗出者。
以寒邪在胃。欲作固瘕。致四肢不能禀气于胃。阳气不达于四肢。卫气不固。故手足亦然而冷汗出也。
寒邪固结。中气不行。所以欲作固瘕。固瘕者。寒聚腹坚。虽非石瘕肠覃。月令所谓水泽腹坚之意也。初硬后溏者。胃未中寒之时。中州温暖。尚能坚实。自中寒之后。胃寒无火化之功。三焦无气化之用。水谷不分。
胃气不得坚实而溏也。故又申明其旨曰。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。
辨误注家以前人坚固积聚为谬。而曰大便初硬后溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。则为固瘕。愚以固瘕二字推之。其为坚凝固结之寒积可知。岂可但以溏泄久而不止为解。况初硬后溏。乃欲作固瘕之征。非谓已作固瘕。然后初硬后溏也。观欲作二字。及必字之义。皆逆料之词。未可竟以为然也。
阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节疼。翕然如有热状。奄然发狂。然汗出而解者。
此水不胜。谷气与汗共并。脉紧则愈。
初者。阳明本经受病之初也。欲食。非能食也。仲景原云能食为中风。不能食为中寒。曰初欲食者。
谓阳明受病之初。寒邪在经。尚未深入。胃气犹在。故欲食也。胃无邪热。小盒饭利。今小便不利。故曰反也。
寒邪固闭。三焦不运。气化不行。故小便反不利也。若阳明热邪归里。大盒饭硬。今反自调。尤知无里热也。
骨节疼者。在经之寒邪未解也。翕翕如有热状。寒气衰而阳欲复也。奄然发狂。郁伏之阳迅发。汗欲出而烦躁如狂也。翕然有热。奄然发狂。则阳回气润。阳蒸阴而为汗。故然汗出而寒邪得解也。水不胜。谷气与汗俱并。
未详其义。或曰水者。津液也。谷气者。胃气也。水不胜者。津液不足以作汗也。脉紧则愈者。在太阳则紧为寒邪在表。在阳明则紧为里气充实。脉浮为邪气在经。紧则浮去而里气充实也。原其所以然之故。皆由寒邪郁滞。无阳气以蒸腾。则津液不得外达而为汗。故曰水不胜也。胃阳之谷气。既不能蒸津液而为汗。故谷气与汗共并而不得发泄也。素问评热论云。人之所以汗出者。皆生于谷。谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者。是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热。复热者。邪气也。汗者。精气也。以此推之。则人身之汗。皆生于胃中之谷气。精者。津液之谓也。谷生于精者。言津液乃谷气所化也。谷气者。胃中之阳气也。阳气胜。则能蒸津液而为汗。故为邪却而精胜。若寒邪胜。阳气不能蒸津液而为汗。故谓之水不胜也。（谷气说见太阳上编火劫第四条）阳明病。不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。故攻其热必哕。
不能食。阳明中寒也。攻其热者。以寒药治之也。哕。呃逆也。其所以然者。盖以阳明中寒。胃中虚冷故也。
以其人平素胃气本属虚寒。而粗工浅智。妄拟为热。而以寒下之药攻之。致苦寒伤胃。令胃阳败绝而成呃逆难治之证也。
若胃中虚冷不能食者。饮水则哕。
言胃中虚冷而不能食者。胃脘之阳大衰。非但以寒攻热而致哕也。即以冷水饮之。则哕矣。
脉浮而迟。表热里寒。下利清谷。四逆汤主之。
此与少阴厥阴里寒外热同义。若风脉浮而表热。则浮脉必数。今表虽热而脉迟。则知阴寒在里。阴盛格阳于外而表热也。虚阳在外。故脉浮。阴寒在里。故脉迟。所以下利清谷。此为真寒假热。故以四逆汤祛除寒气。
恢复真阳也。若以为表邪而汗之。则殆矣。
阳明病。反无汗而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者。头不痛。
阳明本经受病。固当自汗出。即从太阳转入阳明者。亦当然汗出矣。此以无汗。故曰反也。其所以无汗者。
寒在阳明之经也。小便利者。里无热邪也。二三日呕而咳。则知无汗在二三日之前矣。二三日前。即称阳明病。
尤知其为阳明本经自入之邪。非太阳传经之邪矣。然邪由营卫而入。必假道于太阳而入。所以无汗也。一日无汗而小便利。至二三日呕咳手足厥者。寒邪入里也。呕者。寒邪深入而犯胃也。咳者。有声无痰之称。阴盛迫阳于上。
肺气上逆而咳也。四肢为诸阳之本。太阴阳明论云。四肢皆禀气于胃。寒邪入胃。则阳气不充于四肢。致阴阳不相顺接而厥也。呕咳而厥。则阴邪纵肆。格阳于上。故虚火上浮而必苦头痛也。若不呕不咳不厥。则无阴盛格阳之病。故头亦不痛也。
辨误此条与阳明中风之但头眩不恶寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者咽不痛之条。一寒一热。
恰相对待。盖示人以辨证之法也。奈何注家以为无汗呕咳。手足厥者。得之寒因而邪热深也。不知厥阴条内之厥者必热。前热者后必厥。因是阴阳相半之经。故有厥深热亦深。厥微热亦微之论。所以又云反发其汗者。
必有口伤烂赤之患。此条虽属阳明。实阳明中寒之证。并无热邪在里。岂可亦作此论。且又云若不咳不呕不厥而小便利者。邪热必顺水道而出。窃恐既有邪热在里。小便未必顺利。即使能利。邪热亦未必肯从小便而出。
若曰不从汗少。偏从水道而出。吾不信也。成氏以伤寒寒邪内攻立论。方氏以寒胜为解。当亦不甚相远也。
阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此以久虚故也。
邪在阳明。于法当多自汗。今反无汗。而身如虫行皮中状者。皆由寒邪郁于肌腠之间。不得发泄故也。此无他。不过因元气素虚。无阳气以鼓泄其阴液以为汗。使邪气欲出而不得之所致也。
食谷欲呕者。属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上焦也。
此所以辨太阳阳明之疑似也。食谷欲呕。似乎阳明中寒之不能食。故曰属阳明也。胃寒不纳。故以吴茱萸汤温胃。若得汤反剧者。非胃寒也。仍是太阳之表邪在胸而呕。犹未入胃。故为属上焦也。娄氏谓得汤反剧者。
火也。当用生姜黄连治之。其意因得热反剧。故以苦寒为治。而加生姜止呕。不知仍是太阳呕逆。尚属表邪。仲景虽未立方。若发热无汗。尚未发表。外邪将次入胃而呕者。邪犹在胸。当以栀子豉汤涌之。庶几近似。
吴茱萸汤方
吴茱萸（一升洗）人参（三两）生姜（六两）大枣（十二枚）上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服七合。日三服。
吴茱萸一升。当是一合。即今之二勺半。人参三两。当是一两。即宋之二钱七分。生姜六两。当是二两。
即宋之五钱余。大枣当是四五枚。水七升。亦当是三升。观小承气汤止用水四升。调胃承气只用水三升。
此方以辛热补剂。而用之于表里疑似之间。岂反过之。大约出之后人之手。非仲景本来升合分两。学人当因时酌用。铢两升合法见卷首。
阳明病。脉迟。虽汗出不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足然而汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令大泄下。
脉迟。阳明中寒之脉也。表邪未解。当恶寒而无汗。今虽汗出而不恶寒者。是邪气已入阳明之里。然终是脉迟。
为阴寒邪气。脾胃以膜相连。故有其身必重。短气腹满之太阴兼症也。邪实中焦。所以腹满身重。满则胃中填胀。
故短气而喘也。既汗出不恶寒而又潮热。乃外证欲解。邪已入胃。可以攻里之候也。然四肢皆禀气于胃。胃气实则手足然汗出。此为大便已硬。然后可以大承气汤主之。若其人汗多微发热而恶寒者。则又不然。汗多则知邪气已在阳明。发微热恶寒。则又知太阳之表症未罢。故曰外未解也。凡邪实于胃。至申酉阳明气旺之时。必发潮热。
若其热不潮。则阳明里邪未实。大便犹未硬也。故未可与承气汤。然虽未可下。若腹大满不通者。不得已而欲下之。可与小承气汤。微和其胃气。勿令大泄下。何也。终以脉迟之故。胃中无大实热。所以不可大下也。
大承气汤方
大黄（四两酒洗）浓朴（四两炙去皮）枳实（五枚）芒硝（三合）上四味。以水一斗。先煮二物取五升。去滓。内大黄。煮取二升。去滓。内芒硝。更上火微一两沸。
分温再服。得下余勿服。
热邪归胃。邪气根据附于宿食粕滓而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故发潮热而大便硬也。若不以大承气汤下之。必致热邪败胃。谵语狂乱。循衣摸床等变而至不救。故必咸寒苦泄之药。逐使下出。则热邪随宿垢而泄。犹釜底抽薪。薪去则火亦随薪而出矣。然非必宿垢满实而泄之也。胃中之热邪盛者。亦在所必用。古人所谓用之以逐热邪。非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黄为君。咸寒软坚下走之芒硝为臣。又以辛温下气之浓朴为佐。破气泄满之枳实为使。而后可以攻坚泻热也。若脉弱气馁。热邪不甚者。未可轻用也。
辨误成氏谓承。顺也。邪气入胃。胃气郁滞。糟粕秘结。壅而为实。是正气不得舒顺也。以汤荡涤。
使塞者利而闭者通。正气得以舒顺。故曰承气也。愚谓此解犹未足以发仲景立方之义。谓之承气者。盖承其邪盛气实。而以咸寒苦泄。荡涤攻下之也。但热实气盛者可用。无实热而正气虚馁者。不可攻也。若胃气已败。
正气将绝。虽力攻之。亦不得下矣。此无气可承之故也。即内经亢则害。承乃制之义。谓热邪亢害。而以咸寒苦泄承制之。非舒顺其正气之谓也。观太阳阳明脾约之治。以无大实热。但胃中津液枯燥。故仅以小承气及麻仁丸和润其胃燥。不令大泄下。则晓然矣。
小承气汤方
大黄（四两，既名之曰小当是二两汉之二两即宋之五钱外分二次服耳）浓朴（二两当是一两）枳实（三枚）以上三味。以水四升。煮取一升二合。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣者勿服之。
小承气者。即大承气而小其制也。大邪大热之实于胃者。以大承气汤下之。邪热轻者。及无大热。但胃中津液干燥而大便难者。以小承气微利之。以和其胃气。胃和则止。非大攻大下之剂也。以无大坚实。故于大承气中去芒硝。又以邪气未大结满。故减浓朴枳实也。创法立方。惟量其缓急轻重而增损之。使无太过不及。适中病情已耳。若不量虚实。不揆轻重。不及则不能祛除邪气。太过则大伤元气矣。临证审之。
