一、旋覆代赭汤在临床上运用的体会

旋覆代赭汤是张仲景所著《伤寒论》方,主治汗、吐、下后表已解而中气受伤,痰湿不化,胃气因虚而上逆,以致心下痞硬,噫气不除之证。方中以旋覆花之下气涤痰,代赭石之重镇降逆为主药,佐党参、甘草益气养胃,半夏、生姜化痰降逆,大枣调脾胃益中气。此方不仅应用外感热病后痰浊中阻,虚气上逆之症,内伤杂病中如反胃呕吐、呃逆、脘痛、痞胀、噫气、痰饮、哮喘、梅核气等症,由于中气虚弱,痰湿偏胜,肝气上逆者,随证加减使用,亦多有效。此外,如肝气肝阳并亢的高血压、眩晕、胸胁痛、心悸怔惊等症;肝气入络而致腰痛不能俯仰;吐血、衄血而见肝经气火上逆者,以及妊娠呕吐,余常选用旋覆花、代赭石二味为主,辨证施治,每获良效。具体加减运用简述于下。

(一)肠胃道疾病如溃疡病、神经性胃痛、胃神经官能症、胃扩张、幽门痉挛等症,其病机如由脾胃中气虚衰,痰湿内阻,肝气上逆者,每多有噫气、腹胀、脘痛、呕恶等症候。如见畏寒便溏纳减、苔白腻、脉濡软、气短、乏力者,可在本方中加入白术、桂枝,如见水饮上逆、泛吐清水痰涎者,再加吴茱萸、茯苓、泽泻;如见苔黄舌质红,口苦脉弦等偏热证候者,加左金丸、瓜蒌、竹茹,就是旋覆代赭汤合小陷胸汤之意。如辨证系胃阴不足,肝气有余者,脉多弦细,舌质多红而少苔,可于本方中除去姜,加石斛、麦冬、料豆、白芍等养胃阴柔肝降逆;若兼见大便干结成粒状,2、3日或4、5日才得一行,此乃血虚肠燥,可加入生当归、生赤芍、火麻仁、瓜蒌仁等养血润肠,不宜用苦寒攻下之剂,以图一时之快,而使阴液更耗。

(二)老年慢性痰饮,哮喘之症,每多脾胃中气素虚,痰湿内胜,如辨证兼见肝气偏亢,肺失清肃,余常以苏子降气汤与本方同用,以臻益气平喘降逆化痰之功。

(三)梅核气多由肝气偏亢,痰湿内停所致,可用本方加入苏梗、川厚朴、陈皮、茯苓;其证也有肝阴虚而肝气有余者,则于本方除生姜、半夏,加入石斛、白芍、料豆、蒺藜、竹茹、佛手等药。

(四)头胀、头痛、眩晕、耳鸣等症,辨证如系肝气挟肝阳并亢,余每在滋阴柔肝潜阳药中,参用旋覆花、代赭石二味。如兼噫气上逆者用之更验。高血压而兼见上述症状者,亦可在平肝潜阳药中,加入代赭石、牛膝,以收镇逆潜降之功。耳源性眩晕,余亦常用代赭石配伍蒺藜、料豆衣、磁石、杞子、珍珠母等,如有痰热见证者配合温胆汤施治,每获良效。

(五)吐血、咳血、衄血,每因肝经气火上升而络损血溢不复,其症多见胸胁引痛,面红火升、烦躁易怒,不寐心悸,脉形弦细而数,舌质偏红,可用旋覆花、代赭石二味配合生地、芍药、旱莲草、茜草、女贞子、藕节、茅根滋肾涵肝、清肺宁络、化瘀止血之品。正如朱丹溪氏所说:“上升之气都从肝出。”盖气为血帅,血随气行,止血当先顺气,顺气当先镇降肝气之冲逆,旋覆花、代赭石能下气镇逆平肝止血,其所以为治血症之要药,其理即在此。

(六)心悸怔忡不寐等症,如由于心阴不足、肝气肝阳两亢者,余常用甘麦大枣汤,或补心丹中加入旋覆、代赭二味,如证见心气心阳衰而冲气上逆者,则于桂枝甘草龙骨牡蛎汤中参用旋覆代赭汤,药后如见矢气频转,则症状每亦随之缓解。

(七)妊娠呕吐不止,常于养血安胎和胃之剂中加入旋覆花、代赭石,以镇逆止吐,偏于热者再加黄芩、竹茹,偏于寒者加桂枝、生姜。按方书所载,妊娠忌用赭石,而赭石虽属镇降之品,其作用在于平肝气之冲逆,于胎胞无损,且具有补血作用。

(八)病后或高年呃逆不止,每见气阴两虚,胃气因虚而上逆,余每用旋覆花、代赭石二味加入党参、石斛、白芍、甘草、刀豆、柿蒂等药中。如见胃气虚而挟有痰湿者,则用旋覆代赭汤加刀豆、柿蒂、茯苓、陈皮、枳壳等,偏于寒者再加丁香、桂枝,偏于热者再加左金丸、竹茹。

(九)慢性肝炎如见噫气胁痛之证,可于调摄脾胃疏肝和络活血之剂中加入旋复花、代赭石以治,效果良好。

(十)肝气入络而致突然腰痛不能俯仰转侧,其病机每因肾气本虚,随着咳嗽或丛(坐刂)气后,肝气窜络,如用活血行瘀利气止痛之剂不效,可用旋覆、代赭二味加入枸杞子、杜仲、川续断、狗脊等补益肝肾,桃仁、白芥子、当归、赤芍、制乳香没药活血利气,每获效果。

(十一)几点体会:

1、我在内伤杂病中运用旋覆代赭汤及旋覆花、代赭石二药,主要是抓住“肝气上逆”的这一病机,用以镇逆降气,往往肝气下降后,肝阳肝火每亦随之潜降。这点是从“气有余便是火”,“阳从气化”,“气为血帅”等理论中领悟出来的。

2、肝气与肝阳亢逆的成因,虚实都有,虚者每为肾阴不足,或营血亏耗,以致肝失所养、上升。也有因七情所伤、肝郁不畅所致。旋覆花、代赭石能镇逆平肝,药性和平而不伤正,虚症实症都宜,如配合滋肾柔肝,调血和胃之剂,既滋肝肾又降肝逆,起着相辅相成作用。

如由情志所伤,肝失条达而致的肝气上逆,用逍遥丸、四逆散、越鞠丸等效果不显者,可用旋覆代赭汤加减施治,每能获效。

3、旋覆花、代赭石的剂量,一般旋覆花6g至9g 代赭石30g左右, 因赭石质重,剂量过轻则不效。代赭石是否煅用?张锡纯主张生用。也有认为潜降镇逆宜生用,收敛止血宜煅用。余认为无论镇逆或止血都以煅用为好。煅后潜降镇逆作用不减,并且药性易于煎出,药汁比较清,而生赭石药汁混而难吃,故以煅用为宜。