案二十八、脂膜炎(恶核)

杨××,男,33岁。

初诊:1986年2月21日。

主诉:全身反复出现红色肿块、结节,伴发热已近3年。

病史:患者于1983年5月左眼眶周围出现肿块,局部皮肤稍红,经抗过敏治疗无效,改用抗生素和激素治疗后,肿块缩小,但一周后激素减量时肿块又见增大,波及面颊。同年9月肿块病理活检示“脂膜炎”。又出现持续性高热2周(体温39~40℃),采用强的松35-60mg/日,治疗3个月后体温基本恢复正常。继而又反复发热,面部及双下肢出现结节,伴心悸,气急。1984年1月检查X线胸片和心电图示:“胸腔积液”、“房颤”。继续采用强的松55-60mg/日,治疗时间长达9个月。1985年10月体检时又发现肝肿大。近两个月来发热,两下肢浮肿加剧伴局部皮肤红肿热痛,尿常规出现蛋白,红细胞乃拟诊脂膜炎收入病房。目前患者身热起伏,热前畏寒,晨起略有咳呛,胸闷心悸,嗳气腹胀,肝区疼痛,下肢xin肿,皮下结节按之略感疼痛。

舌脉:舌质红,苔黄腻,脉滑数。

检查:T.38.4℃,P.92次/分,BP.18.7/10.7KPa,两颌下可扪及数个淋巴结,两肺呼吸音清晰,心率92次/分,律齐,肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。肝肋下3指,质软,有触痛。脾肋下未及。两下肢浮肿明显,面部,四肢和躯干部,尤以臀部以下大腿处皮下散在结节,红斑,部分融合成片状团块。

辨证:肝主筋膜,脾主肌肉。肝阴不足,无以濡养筋膜,脾运失健,水湿浸淫肌肉。阴分久虚,湿郁化热,挟痰瘀交阻。

诊断:脂膜炎(西医)恶核(中医)

治法:滋补肝阴,清化湿热。

方药:炒生地12g 地骨皮9g 赤芍、白芍(各)9g 炒丹皮9g 炒知母、炒黄柏(各)9g 银花藤30g 连翘9g 八月札15g 茯苓皮15g 炒牛膝9g 生牡蛎30g(先煎) 香谷芽12g 佛手片6g 白花蛇舌草30g 水炙甘草3g 7帖

二诊:2月28日。身热减而不解,心悸,肝区痛,下肢xin肿沉重。脉滑数,舌苔薄黄腻,仍守前法。

处方:上方减地骨皮、佛手片、炒牛膝、生牡蛎、水炙甘草,加赤小豆30g,水炙远志3g 7帖

三诊:3月7日。下肢肿胀已减轻,苔脉同前,再予滋阴清热化湿。

处方:炒生地12g 赤芍、白芍(各)9g 炒丹皮9g 炒知母、炒黄柏(各)9g 银花藤30g 连翘9g 八月札15g 茯苓皮15g 赤小豆30g 生米仁12g 川萆xie12g 炒牛膝9g 水炙远志3g 香谷芽12g 白花蛇舌草30g 7帖

四诊:3月14日。身热已除,下肢肿胀明显消退,苔薄黄腻,脉滑数,治当再守前法。

处方:上方去八月札,加苍术、白术(各)9g 7帖

随访:上药加减继续治疗,体温正常,两下肢浮肿消退,皮下结节消失,胃纳尚佳,二便正常,乃出院继续治疗,巩固疗效。

按:脂膜炎又名回归型发热性结节性非化脓性皮下脂炎。本病以脂肪组织的非化脓性炎症及发热,皮下结节为特征,病程长,且可累及肝、脾、肾、胸膜、心包等脏器及组织。以中医论治,与“恶核”,“皮痹”有相似之处。究其病机,多由正气虚弱,卫外不固,气血失和,外邪痹阻于皮下,脉络不通,营卫不调,又因脾虚失运,痰湿内生,痰瘀交阻,郁而化热,乃成结节。本病可从三期论治,急性炎症期,热毒壅盛,治疗注重清热解毒。巨噬细胞期,痰核阻滞,治疗注重化痰软坚。后期纤维化期,瘀血凝结,治疗注重活血化瘀。本案长期发热,阴液耗损,肝失疏泄,腹胀胁痛。故予清热解毒,凉血和营,利湿化痰同时佐以养阴,疏肝,健运之品,坚持治疗,终于热退肿消,结节、红斑亦愈,诸症均安,取得满意效果。