张重华(全本)

学术观点:

(一)五官虽是局部,治须整体调整

祖国医学历来十分强调整体观念。

首先人是一个有机的整体。人体的五脏、口鼻舌耳目、前后二阴、皮肉筋骨脉等,都通过经络相互联系,成为不可分割的一个有机整体,五官的疾患,可由脏腑功能失调引起,而机体脏腑功能失调,也会在五官等体表器官表现出来。所以,机体任何一个局部的病变,不应单纯地把它看成是一个局部的问题,而应从整体方面去考虑,耳鼻咽喉的病变,是人体脏腑机能病变在头面五官的反映,辨证时,应通过局部的病变,考虑到体内相应脏腑发生的病变,采用整体调整的方法,才能获得满意疗效。再者,人禀赋有厚薄,年岁有老少,身形有肥瘦,性情有缓急,境地有贵贱,受病有新久,等等,都必须考虑,如鼻出血,临床可见有的患者面色潮红,性急烦躁,舌质鲜红,脉弦,治当平肝泻火,凉血止血,而有的则表现为精神萎靡,面色苍白,舌质淡胖,脉弱,治疗则当加入健脾益气,养血止血之剂,不可一概而论。

其次,人与自然也是一个统一的整体,自然界的一切变化直接或间接地影响人体,人体相应产生生理上、病理上的反应。《素问·宝命全形论》说:“人应天地之气生,四时之法成,人能应四时者,天地为之父母。”故中医历来强调“人与自然相应”理论。《素问·金匮真言论》又曰:“故春气者,病在头,夏气者,病在脏,秋气者,病在肩背,冬气者,病在四肢……。”说明自然环境、四季不同的气候特点,其疾病的发生和流行情况各异,如过敏性鼻炎好发于春季,掌握了这些规律,临床可指导治疗。

还必须注意,自然界一切事物都是运动变化的,人体也是如此,要从运动变化的角度思考,脏腑的机能活动相互影响、相互依存,病变也会相互转化,《内经》有“见肝之病,知肝传脾”之说,治疗中也要注意病变的发展变化,及时处理。

(二)重视扶助正气 保护脾胃为要

疾病的过程,是邪正相争的过程,对疾病的发生和转归起着决定性的作用。邪胜则病进,正胜则病退,邪虽是引起疾病的重要原因,但不是唯一的原因,还取决于人体自身的抗病能力,即正气的强弱,《内经》曾曰“正气存内,邪不可干”、“邪之所凑,其气必虚”,所以,扶正可扶助正气,增强体质,提高机体的抗病能力和自然修复能力,达到祛除病邪、恢复健康的目的。正充邪自去,邪去正自安。现代药理研究也证明,扶正药物,具有改善机体的物质代谢和心血管功能,调节中枢神经及内分泌系统,增强免疫功能。所以在疾病的治疗中,要始终注意扶助正气,而不能妄用峻烈伤正之品,如耳鼻喉科肿瘤,常表现为正虚邪实,应在扶正的同时,适当加入一些抗肿瘤药,而不可大量使用抗癌药以伤正气,若正气大伤,反使抗病力减弱。又如急性咽喉部感染,临床上来势凶,病情重,用药不可避免要用泻火解毒、清热利咽之剂,但需中病即止,后佐以调治药物,这样就能无伤正气。

中医主张“治病必求于本”,《医学心悟》言:“本,为之本源也”,“善为医者,必责根本,而本有先天后天之辨”。后天之本即指脾胃,“谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资气以为生也”,故安谷则昌,绝谷则亡,胃气一败,百药难施,由此可见保护脾胃,是扶正祛邪的重要方面,处方用药时,要时时注意,不可过于苦寒,以防败胃;选用健脾药不可过于温燥,以免损伤胃阴,多用茯苓、炒白术、淮山药等;养阴不可过于滋腻,以免助湿,影响脾胃运化,多用天花粉、制玉竹等;实热证需用苦寒药,当中病即止,以免苦寒败胃,正气受损。

用药要注意药性,宜以平和轻灵取胜,“药贵对症,虽平淡之品,亦有奇功。”且耳鼻咽喉位于头面部,病位浅近,采用轻清灵动之药,使正气疏通宣布,邪气潜消,则滞塞自通,不必用重降之药,不然,“已过病所,病不能去,而无病之地,反先遭克伐”。另外,峻烈攻下之剂不可多用,有毒的药也应慎用,如鼻出血属实热证者,可用适量大黄釜底抽薪,但宜适可而止;又如苍耳子,是通鼻窍的常用药物,但尽量少用,因为苍耳子有毒性,对于慢性鼻炎需较长时间服药,完全可以用其它整体调整,疏通鼻窍的药物代替,达到同样效果。

(三)五官病多涉肝,治宜肝肺并治,注重疏导解郁

一般认为肺开窍于鼻,咽喉为肺胃之上口,多从肺调治为主。但从临床体会到,因肝病致耳鼻咽喉功能障碍者众多,如慢性咽炎、暴聋、鼻窦炎,癔病性失音等。因为肝通过经脉与五官密切相关,如《灵枢·经脉篇》说:“肝足厥阴之脉,……上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡。”《医学心悟》说:“足厥阴肝,足少阳胆经皆络于耳。”治疗以疏肝解郁药配合语言疏导,屡获显效,故大力提倡身心并治。中医历来重视精神因素对疾病的影响,提出“七情过极致病”理论,七情是指喜怒忧思悲恐惊,是正常的生理功能,但过度则导致疾病的发生,强烈而持续的精神刺激,引起人体阴阳失调,气血失和,发生病变。《素问·举痛论》说:“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结。”因此,治疗中合理的心理疏导,可预防和治疗疾病。

在耳鼻喉科临床中,有不少疾病的发生、发展、变化及预后与情志关系甚为密切。医生要善于观察病人的精神状态,和颜悦色地宽慰病人,让病人解除思想顾虑,正视疾病,再辅以药物。如梅核气,多由于肝气郁结,痰气交阻于咽喉引起,咽部有异物梗阻感,病人思想负担重,尤其恐癌心理,背上沉重的思想负担,而思想负担不解除,病情往往不易控制,治疗时耐心解释,心理疏导,使病人放下包袱,处方中再加疏肝理气的逍遥散、养心解郁的甘麦大枣汤,能取得较好疗效。又如鼻出血,病人恐惧、烦躁、悲伤……,这些不良的情绪,常影响止血甚至加重出血,或出现反复,也应在心理疏导的同时,加上平肝之类的药物。总之,疏导解郁,身心并治,也是提高疗效的良法之一。

(四)疑难病多血瘀,活血确能止血

疾病的产生,大多由于各种原因导致机体脏腑功能紊乱,气血失和,气机不畅,瘀血内停,着而不去,成为疑难之症。特别是一些寒热夹杂、虚实互见低热留恶者,非痰即瘀。攻之无效,补之无益,只有疏其气血,使气血条达,才能奏效。病之初起,病位在气,久病不愈则入络,故认为久病多瘀。气为血之帅,正气不足,推动无力,血液运行不畅,瘀阻脉内;寒积日久,寒凝气滞;血热煎熬,凝津成痰,熬血成瘀;气滞、痰湿积于体内,经脉气血运行受阻,也可形成瘀血。总之,瘀血可见于多种疾病中,那么,耳鼻喉科中,活血化瘀的运用也很广泛。

1、慢性咽炎:往往咽部不适,症状不一,病程缠绵,反复发作,局部表现为咽粘膜色暗红,咽后壁小瘰增生、暗红,呈串珠状,血管扩张如红丝赤缕,舌下脉迂曲,此为余邪滞留或气血痰湿郁滞日久,血脉瘀结,痹阻而成。处方中加丹参、丹皮、当归、川芎等,常用血府逐瘀汤。

2、会厌或咽关红肿不退:临床常见一些急性会厌炎或扁桃体周围炎,经抗生素、激素治疗后,发热、疼痛虽已控制,但局部形成僵块,再按原法治疗难以消退,此为邪热侵袭,直犯咽喉,经脉受阻,气血凝滞于会厌或咽关,用血府逐瘀汤治之,使血行瘀去,邪热得清而病去,单用清热解毒法治疗则瘀不去、结难散、病难愈。

3、鼻衄:鼻出血,在用止血药的同时,宜适当佐以活血化瘀之品。出血之后,离经之血成为瘀血,瘀血滞于脉中,血液不行常道而溢出脉外,加重出血,故选用活血止血,使止血不留瘀,就能加速止血,提高疗效。

4、过敏性鼻炎:此病病程日久,反复发作,久病入络,表现为鼻塞甚、鼻粘膜色紫、肿胀明显时,也应加入活血化瘀药。一般认为发作时多风盛为患,“治风先治血,血和风自灭”,加用丹皮、红花等,有助于控制症状。

5、耳鸣耳聋:肝失疏泄,气血失和,气滞血瘀,耳窍受阻,或正气不足,血行不畅,耳窍失养,致耳鸣耳聋渐发,久久不愈,生气、发怒、劳累后加重,前者可用血府逐瘀汤加减,后者可用益气聪明汤加减。

6、慢性肥厚性鼻炎:鼻塞日久不愈,涕不多,头胀头痛,鼻粘膜暗红色、肥厚,表面呈桑椹样,麻黄素收敛效果不佳,此为邪毒久留鼻窍,阻于鼻窍脉络,气血不畅,可选用当归芍药汤或通窍活血汤加减,及三七粉吞服。

7、声带充血、肥厚,声带粘膜下出血:由于邪热滞留,肺胃积热,或用声不当,损伤血络,导致声带脉络瘀滞,可在辨证方中加入血余炭、丹皮、丹参等。

8、颈部肿块:有的炎性肿块,抗炎治疗后疼痛消,但局部形成僵块不消,多为气郁化火,气血瘀阻,凝聚不散。治疗用活血化瘀散结以助其消散。

(五)经络意义重大,临诊不可疏忘

经络是人体运行气血、联络脏腑、贯穿上下、沟通内外的径路,其内属于脏腑,外络于肢节,沟通于脏腑与体表之间,将人体脏腑组织器官联系成一个有机的整体,用以行气血,营阴阳,使人体各部的功能得以保持协调和相对平衡。《灵枢·邪气脏腑病形篇》:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上行于面而走空窍,……其别气走于耳而为听”,已知十二经脉中,阳经均循行至头面,阴经也直接通达或通过经别合于头面,加上奇经等联系,使五官成为经气会集的重要部位,与全身的关系密切。说明五官的功能与内脏功能密切相关,人体脏腑的病变可在五官表现出来,眼耳鼻咽喉的病变,也反映了机体脏腑机能的病理变化。故运用经络学说指导耳鼻喉科疾病的治疗,往往能取得较好的效果。经络学说在中医耳鼻喉科的理论和实践方面,都起着重要的作用。归纳有关内容主要有:

1、诊断方面

如《灵枢·卫气篇》曰:“能别十二经脉者,知病之所生;候虚实之所在者,能得病之高下。”《灵枢·经脉》又曰:“经脉者,所以能决死生、处百病、调虚实,不可不通。”

2、解释病机

(1)耳聋:《诸病源侯论》言:“手太阳之经,入于耳内,头痛有风,风邪随气入乘其脉,与气相搏,风邪停积,即令而聋。”

(2)耳鸣:《灵枢·经脉篇》:“手太阳之筋,其支者入耳中,直者出耳上下,其病则耳中鸣。”

(3)鼻出血:《外科正宗》:“鼻中出血,乃肺火旺,逼血妄行而从鼻窍出也。”

(4)耳疖:《证治准绳》:“耳内生疮者,为足少阴肾之经也,其气通于耳,其经虚,风热乘之随脉入于耳,与气相搏,故令耳门生疮也。”

(5)咽喉肿痛:《素问·阴阳别论》:“一阴一阳结,谓之喉痹。”

(6)声音嘶哑:《灵枢·邪气脏腑病形篇》:“心脉涩甚为。”

(7)面瘫:《外台秘要》:“病源风邪入于足阳明、手太阴之经,遇寒则筋急引颊,故使 僻……。”

3、指导治疗

(1)循经取穴

针灸治疗以经络为取穴基础:如合谷、迎香均属于手阳明大肠经,其脉循鼻而与肺经相表里,针刺两穴,具有通鼻窍、散风邪、清气火的作用,配合阳陵泉以泻胆经之火,治疗慢性鼻炎、鼻窦炎有效。合谷配尺泽,清泻肺与大肠之火而止鼻出血;天突、廉泉均属任脉,能化痰热、清气火,配肺经原穴太渊,补肺清热,益金生水,配胃经人迎以泄阳明邪火,可治急慢性喉炎。

穴位按摩:迎香、风池能疏散风邪,按摩两穴可预防伤风(急性鼻炎);穴位注射与敷贴:听宫为手足少阳、手太阳三脉之会,翳风为手足少阳之会,手太阳、手少阳之脉均耳、入耳中,此两穴有通窍、聪耳、宁心、调三焦气机之作用,故以药物(1%普鲁卡因等)作听宫及翳风穴位注射,治疗耳鸣有效。印堂虽属经外奇穴,但其穴位于督脉经上,督脉有统摄全身阳气、维系人身元气之作用,肺为气之主,肾为气之根,肺肾气虚,摄纳无权,气不归原,可致鼻流清涕及喷嚏频作,悬灸印堂或以斑蝥粉穴位贴敷,能温肾纳气,治过敏性鼻炎等有效。

(2)内治法

循经治疗:根据胆经入耳,肝与胆相表里原则,用龙胆泻肝汤治肝胆实火、下焦湿热上壅耳窍而成的急性中耳炎;耳为肾之窍,用耳聋左慈丸治肾虚耳聋、耳鸣, 即以六味地黄丸益肾阴为基础,加五味子敛肾气,磁石重镇益肝阴,多用于老年性感音性聋;根据“胆移热于脑,则辛黋頞鼻渊”,用清肝保脑丸(猪胆汁清肝火,藿香祛风化湿)治肝火上亢、湿热内蕴之慢性鼻炎、鼻窦炎。咽喉为肺胃之上口,用凉膈散治疗肺胃实热壅盛的咽喉急性感染;肾脉系舌根、散舌下,肺脉起于中焦,上行至咽喉,故对于肺肾阴虚之口干舌燥,用养阴利咽汤治舌红苔少、口干脉细的慢性咽炎有良效。

分经用药:一些耳鼻喉科常用药物,也都依据归经原则运用,如苍耳子入肺经,祛风湿,通鼻窍,为治鼻炎、鼻窦炎之要药;藏青果入肺、胃经,能利咽开音,清热生津,治咽喉部急慢性炎症;胖大海,入肺。大肠经,宣肺气、泄肺热,治声音嘶哑;磁石入肝、肾经,有益肾镇纳,平肝潜阳之功,用治耳鸣、耳聋、眩晕等。

釜底抽薪:如鼻出血病人常伴有大便不通、火热上冲之感,单用清热凉血止血之剂效果不显,因鼻为肺之窍,肺与大肠相表里,若加上泻火通便之剂,如大黄、元明粉,使火从下而泄,气逆得平,出血得止;同样,咽喉肿痛,伴有大便不通,咽喉为肺胃之门户,肺与大肠相表里,加用泻火通便,有助消肿利咽。

(3)引火归原:如涌泉穴位于足,是足少阴肾经之井穴,用蒜泥敷涌泉穴,可治疗鼻出血、急性喉炎,意在引上浮之虚火下行。《景岳全书》:“凡衄血甚多不能止者,用蒜一头捣成泥,作饼如钱大,厚一分许,贴脚心。左衄贴右,右衄贴左。”

(4)放血泄热:急性咽喉部感染,取手太阴肺之井穴少商,急刺放血,能泄肺热,增强消肿利咽作用。

(5)擒拿法:急性咽喉炎症时,咽部肿胀、疼痛难忍,甚至滴水不进,取合谷、鱼际、肩髃等穴作擒拿手法,可使咽痛明显减轻。这些穴位多属阳明经,与手太阴互为表里,擒拿穴位可使咽喉筋脉松弛而利咽止痛。在扁桃体切除术后或扁桃体周围炎患者用此法,有一定缓解疼痛作用。

证治经验:

(一)鼻出血

1、内服与外治相结合

鼻衄指鼻腔、鼻窦、鼻咽部的出血,血从口鼻而出者,严重者称为“鼻洪”、“脑衄”,由局部或全身多种因素引起,故有原发和继发性两种。鼻出血虽与肺脏关系密切,其原因除肺热外,外邪、瘀血、气逆、气血阴阳偏胜偏衰均可导致鼻衄。治疗中应根据病程的久暂、病人的年龄、体质的差异、发病季节的不同等,认真辨证,灵活选方。一般急性新发者,为邪气鸱张正气未衰,以攻邪为主;中期邪胜正衰,宜攻补兼施;若出血迁延不止,阴血大量丧失,或血虽止而正气大伤者,重点宜补益气血;至于大出血而致气随血脱,则速用人参、附子回阳救逆。不论扶正还是驱邪,均需顾护脾胃,补益药不宜过于温燥。缓解期可针对原发病,用柔缓之剂,有邪则徐消之,正虚则缓补之,以防复发。

内治法包括以下八个方面:

(1)解表止血:适用于感冒发热时,热病汗出不解,迫血妄行,称为“红汗”,宣肺解表则血止。

(2)凉血止血:适用于血热妄行出血,《金匮要略》:“心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之。”

(3)祛瘀止血:《血证论》曰:“凡吐逆,无论清凝鲜黑,总以祛瘀为先”,单用止血,有留瘀之弊,活血祛瘀,脉络通畅,血行常道而止。

(4)通腑止血:阳明燥矢内结,内火怫郁,郁火不泻,衄不易止,用泻火通便法,釜底抽薪,火从下而泻,则衄自止。

(5)降逆止血:肝阳上亢,肝火上逆,如冲任失调,经血倒逆,用平肝降逆法。

(6)养阴治血:真阴亏虚,虚火上炎,予滋阴降火止血,所谓“壮水之主以制阳光”之意。

(7)益气摄血:气为血帅,气虚不能摄血,血液妄行,流散脉外,用益气固摄而止血。

(8)温阳止血:肾阳不足,阴盛格阳于外上,虚阳上浮,予温肾火敛浮阳而止血。

另外,我在临床上喜用活血化瘀止血法,可加速止血。中医认为,离经之血即为瘀血,若瘀血不去则新血不生,瘀血阻于脉中则血液不行常道,反加重出血,故止血首当祛瘀。由于出血之后,离经之血积滞于内,血脉瘀阻,脉道壅塞,血液不行常道而溢出脉外,导致出血,因而,血瘀又是引起出血的原因之一。运用活血祛瘀法,使瘀血去除,脉道通畅,血液循常道而行,有助于止血,即能避免,止血留瘀,又可祛瘀生新。但用药不可峻猛,不用三棱、莪术之类攻逐破瘀药,而是用丹参、丹皮、蒲黄、生地、茜草、血余炭等和营活血之剂,自拟经验方“祛瘀止衄汤”(见验方)

鼻出血的外治法临床常用。急者治其标,鼻出血来势凶,病情急,当务之急是先止住出血,外治是一个较好的措施。轻者可用麻黄素收敛止血,或用中药止血粉、止血膜敷贴,严重者需要气囊、甚至纱条、纱球填塞。

2、个体与环境相结合

中医认为,“人与天地相应”,《内经》云:“人与天地相参也,与日月相应也”,人体的生理病理变化,莫不与自然界的运动变化息息相关,临床研究发现,农历节气前后鼻出血病人有增加倾向,这是因为外环境变化影响到人体,使适应力差的或原有隐患的人,容易出现变化,《素问》中提到:“春善病鼽衄”,说明鼻出血与季节有关。《金匮要略》又谓:“从春至夏衄者太阳,从秋至冬衄者阳明”,说明这些阳气发动的季节,易迫血妄行,要引起注意,尤其是冬春及夏秋之交,是鼻出血高发季节,要及时预防。调查还发现,在日食、月食及九星相会等天文现象出现时,鼻出血也会增加,提示鼻出血与外界环境变化之关系密切。我们治疗用药时要结合天时地利,并采取相应的预防措施。

3、精神与躯体相结合

中医素有“七情过极致病”理论,鼻衄的发生与患者的性格、职业、文化程度、家属关心程度、血型、遗传等因素有关,我们在治疗中提倡“心理疏导疗法”,并把“心理疏导疗法”作为鼻出血的主要治疗原则之一。要注意病人的精神状态,充分理解病人的心情,同情病人,和颜悦色地宽慰病人,鼓励病人战胜疾病。同时,正确地指导病人,尽可能减轻病人的痛苦,做好针对性解释工作。

4、临床与科研相结合

根据“离经之血即是瘀血”、“止血首当祛瘀”等理论,探讨活血化瘀中药对加速止血的临床及实验研究,应用血液流变学方法,对经一般处理未能止血的严重鼻衄患者,给与祛瘀止衄方,在血止前后分别测定全血粘度、血浆粘度、血球压积、红细胞沉降率、红细胞电泳时间及血浆纤维蛋白原,同时以失血家兔动物模型,分中药、西药、空白对照三组实验观察,而后又对59例严重鼻衄分治疗组和对照组,测定用活血化瘀止衄中药前后血浆纤维蛋白原的含量,结果证明,多数鼻衄患者的血浆纤维蛋白原含量高于正常人,而用活血化瘀中药后出血止,血浆纤维蛋白原降低,与对照组相比有统计学差异,并提示血浆纤维原居高不下,潜伏着再度出血的可能,也证明活血化瘀中药加速止血与药后血浆纤维原下降有关。

5、提醒病人合理用药

在临床上,经常遇到有的病人出血顽固难止,容易反复,询问病史得知,其中不少人有过量服用补品史,如红参酒、鹿茸酒、蜂蛹酒等,要告知病人,进补应在医生的指导下,或经过辨证,根据机体的气血阴阳的偏盛偏衰,合理地服用,才能有益而无害。

(二)鼻渊(慢性鼻窦炎)

鼻渊,相当于现代医学的急性慢性鼻窦炎。可由急性鼻炎或周围感染病灶扩散而来,急性鼻窦炎治疗不当,迁延不愈,则发展为慢性鼻窦炎。临床表现为鼻塞、流黄脓涕,伴有头昏、头胀、头痛、嗅觉减退等,易反复发作,迁延难愈而变生息肉。有学者统计,人群中的鼻窦炎发病率比关节炎、高血压还要高,而约有2%的慢性鼻窦炎病人会引起鼻息肉。《素问·气厥论》曰:“胆移热于脑,则辛頞鼻渊,鼻渊者,浊涕下不止也,传为衄mie、瞑目,故得之气厥也。”治疗鼻渊有以下几个特点:

1、中西医并治

临床上,慢性鼻窦炎病程缠绵,治疗颇为棘手,有的继发鼻息肉,而鼻息肉患者中绝大多数有慢性鼻窦炎,两者互相影响,给治疗带来极大麻烦,据报道,鼻息肉的术后复发率为40~60%,而鼻息肉的复发与慢性鼻窦炎未得到有效控制有密切关系。因此,对慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗,当提倡中西医结合综合治疗的方法,以冀得到满意的疗效。

西医治疗包括使用血管收缩剂、皮质激素滴鼻,有过敏者使用抗组胺药等,有感染者运用抗生素等及手术治疗,尤对于伴有鼻息肉的鼻窦炎,宜早期施行手术,手术除了摘除鼻息肉,还要充分开放筛窦,处理鼻窦感染,单纯摘除鼻息肉是不够的。手术借助先进的鼻内窥镜、显微镜能使手术更精确、更彻底,这些都是慢性鼻窦炎得以控制的关键所在,其次还包括术后处理,经常观察随访,继续使用药物,以及处理其它原发病因,如鼻中隔偏曲的矫正等。

2、扶正祛邪并举

在西医药物或手术等治疗的同时,结合中医中药全身调整,也是慢性鼻窦炎、鼻息肉治愈的关键所在。祖国医学认为鼻为肺之窍,是气体出入的门户,故鼻病的发生与肺脏的功能失调关系密切,因而,若风寒外邪久郁化热或风热外邪侵袭,滞而不去,肺气不宣,津液凝聚,湿热交蒸鼻窍;胆经湿热,循经上移于脑,津液熏蒸;正气偏亏,正不胜邪,邪毒易滞,或脾胃虚弱,鼻窍失养,清阳不升,均导致本病的发生。治疗上,采取扶正祛邪并俱方针。经过多年的临床积累,拟定了治鼻窦炎的基本方“逐渊汤”,其组成为:藿香、陈皮、丹皮、丹参、川芎、天花粉、蚤休、黄芪、皂角刺、桔梗、甘草。方由《外科正宗》“透脓散”(黄芪、当归、川芎、山甲、皂角刺)和《医宗金鉴》“清肝保脑丸”(藿香、猪胆汁)加减而成。全方益气扶正,清热解毒,疏风化湿,活血止痛,通利鼻窍,扶正与祛邪并举。如果脓涕多,加浙贝母、冬瓜仁、桑白皮清肺排脓;清涕多,加茯苓、炒白术、米仁健脾化湿;前额胀痛,加白芷通窍排脓止痛;若肝火偏旺、肝胆湿热者,加山栀、柴胡、黄芩、龙胆草疏肝利胆、利湿通窍等。

3、温胃平肝治鼻渊头痛

中医理论认为:头为天象,六腑清阳之气,五脏精华之血,皆会于此,惟经气上逆,干犯清道,不得运行,则壅遏为痛;鼻之窦窍,位于头面,三阳经直接循行于头与鼻,故鼻窦病变,常引起头痛,鼻渊引起的顽固性头痛与肝胆脾胃关系密切。肝胆湿热,上犯鼻窦,经气闭塞,则鼻塞头痛;脾胃虚寒,运化失职,聚湿生痰,气机不畅,或湿郁化热,湿热上蒸,则头昏、头胀、头痛。治疗当温胃平肝,理气通窍。

拟方“温胃平肝汤”,以“逐渊汤”加减。组成为:藿香、陈皮、生白芍、川芎、丹皮、丹参、白芷、吴茱萸、当归、茯苓、桔梗、生甘草。方中吴茱萸辛苦温,有小毒,入肝胃经,能温中止痛,理气燥湿,《本草经疏》曰:“吴茱萸,辛温暖脾胃而散寒邪,则中气温,气自下,而诸悉除”。与肝气上逆、脾胃虚寒引起鼻渊头痛的病机相契;白芷辛温,入肺脾胃经,芳香燥烈,疏风散寒,上行头目清窍,亦能燥湿升阳,外达肌肤,内提清气,是治阳明头痛要药;川芎辛温,入肝胆经,行气开郁,活血止痛,《本草纲目》谓其“血中之气药也,肝苦急以辛补之,故血虚者宜之;辛以散之,故气郁者宜之。”三药同用,止痛效佳。又当归一味,常作养血活血之用,却也是治头痛良药,《本草纲目》曰其“惟酒蒸当归,又治头痛……”近代研究证明,当归液有治鼻炎及鼻因性头痛的作用。丹参活血,加上生白芍、丹皮柔肝平肝,藿香、陈皮、茯苓健脾化湿,全方温胃平肝,活血理气,化湿通窍,对鼻渊引起的顽固性头痛,临床屡用有效。

(三)鼻鼽(过敏性鼻炎)

《素问玄机原病式》说:“鼽,出清涕也。”“嚏,鼻中因痒而气喷作于声也”。鼻鼽,以阵发性鼻奇痒、喷嚏频作、大量清水涕为特点,伴有鼻塞、目痒等,分常年性和季节性两类,其病因为正虚,风邪乘虚而入。

1、首先辨明脏腑

鼻鼽一证,主要责之于肺、脾、肾三脏功能失调。

肺主一身之皮毛,肺气虚寒,卫表不固,腠理疏松,则风寒异气乘虚而入,循经上犯鼻窍。《太平圣惠方》卷37曰:“肺气通于鼻,其脏若冷,随气乘于鼻,故使津液浊涕,不能自收也”。临床常伴有恶风怕冷,气短乏力,自汗,舌淡胖,苔薄白,脉细弱。治以益气固表为主,玉屏风散首选,方中重用黄芪,补肺健脾,固表敛汗,合桂枝汤调和营卫。

脾为气血生化之源,脾气虚弱,气血生化无源,则肺气也虚,鼻失濡养;脾气虚弱,运化失司,津液敷布影响,不能通调水道,水湿上犯鼻窍。临床上见有鼻塞较重,鼻涕量多,倦怠乏力,食少便溏,舌淡,苔白,脉濡弱。治以健脾益气为主,补中益气汤主之。

肺脾气虚,通调水道功能失调,可用六君子汤、参苓白术散。

肾为气之根,肾虚,肾不纳气,耗散于外,上越鼻窍;肾阳不足,摄纳无权,水湿上犯,可使清涕连连。《素问·宣明五气论》提出:“肾为欠、为嚏”,临床常喷嚏频作,大量清涕,伴有形寒肢冷,畏寒,腰膝酸软,夜尿频多,小便清长,舌淡,苔白,脉沉细。治以温肾固涩为主,首选金匮肾气丸加仙灵脾。

2、重在益气固表

肺开窍于鼻,外合皮毛,主持一身之气,肺气不足,表卫不固,腠理疏松,风气乘虚而入,鼻窍为之不利。故鼻鼽当重在益肺气、固表卫,肺气得充,腠理致密,风邪不得侵入,则鼻鼽不会发作。

3、适当予以补肾

肺为气之主,肾为气之根,肾气不足则肺气亦不足,故适当加入补肾药物,如山茱萸肉、黄精之类,必要时,只要辨证正确,也可选用紫河车等温肾助阳药,或选用真武汤。

4、巧施活血泻火

肺朝百脉,肺与血液循环有关。在临床上,有的病人病情反复发作,病程日久,鼻塞日重,检查可见鼻粘膜淡紫或暗紫,肿胀明显,舌质偏暗,舌下脉迂曲,可加以活血,如桃仁、红花、川芎、当归、丹参等温经活血通窍;也有的病人头胀、头痛,检查发现鼻粘膜充血明显,可用丹皮、赤芍等凉血泻火之剂。

5、特色用药举隅

(1)蝉衣:性味甘寒,入肝、肺经,具有祛风止痒、宣肺、定痉作用,实验研究证明蝉衣有抗过敏作用。鼻鼽,乃风邪入肺,风盛则痒,痒则喷嚏以祛邪外出,故蝉衣有助于控制过敏性鼻炎的发作。

(2)仙鹤草:性味苦涩,平,入肺肝脾经,既能补虚,又有收涩作用,过敏性鼻炎,多为肺脾气虚,卫外不固,水湿上泛,清涕连连,用仙鹤草补肺健脾,收涩止涕,从而改善鼻鼽症状。

(3)丹皮:味苦辛,性凉,入心、肝、肾经,有清热凉血活血作用,现代药理研究证明,丹皮中的主要成分丹皮酚,具有抗炎及降低毛细血管通透性作用,能减少流涕。

6、经验方:扶正止鼽汤

组成:黄芪、炒白术、防风、丹皮、蝉衣、煅牡蛎、山萸肉、仙灵脾、炙甘草

(四)鼻窒(慢性鼻炎)

《素问玄机原病式·六气为病》曰:“鼻窒,鼻塞也。”《诸病源候论》认为:“肺主气,其经手太阴之脉也。其气通鼻,若肺脏调和,则鼻气通利,而知香臭。若风冷伤于脏腑,而邪气乘于太阴之经,其气蕴积于鼻者,则津液壅塞,鼻气不宣调,故不知香臭,而为齆也。”因风冷伤肺,津液壅塞而发,治当温肺利湿。《证治准绳》又曰:“若因饥饱劳役所伤,脾胃生发之气不能上升,邪害空窍故不利而不闻香臭。”治鼻窒又应兼养肺脾。不少医家认为肺经郁热也可致鼻窒,如《证治准绳》曰:“鼻塞不闻香臭或但遇寒月多塞,或略感风寒便塞,不时举发者,世俗皆以为肺寒而用解表通利、辛温之药不效,殊不知此是肺经素有火邪,火郁盛则喜得热而恶见寒,故遇寒便塞,遇感便发也,治法清肺降火为主,而佐以通气之剂。”另外,由于正虚,邪毒滞留,阻于鼻窍脉络,湿浊、瘀血凝聚于鼻窍,治当利湿化浊,活血祛瘀。

综合历代医家论述,及多年临床经验,认为鼻窒主要由于肺脾气虚,湿浊凝聚鼻窍,瘀血阻于脉络,治以益气扶正,利湿化浊,活血祛瘀,并注意以下几点:

(1)治法益气扶正,利湿化浊,活血祛瘀,拟经验方:黄芪、炒白术、藿香、陈皮、川芎、丹参、菖蒲、米仁、桔梗、甘草。

(2)特色用药

丹参

丹参味苦,性微寒,入心肝经,功能活血化瘀,凉血消痈。实验研究表明,丹参水提取物能抑制血小板聚集,抑制凝血功能,促进纤溶活性,改善微循环障碍。鼻窒用之,可以使鼻粘膜血液循环改善,促进肿胀消退。一般入汤剂,或用丹参片每次3片,每天2次。最好连续用药一定阶段。

参三七

参三七味甘,微苦,性温,入肝、胃、心、肺、大肠经,功能止血散瘀,消肿定痛。实验研究表明,根含人参皂甙和三七皂甙,报道可治肺疾咯血,用治鼻窒,取其散瘀消肿之功。慢性鼻炎,鼻粘膜色暗红,肿胀、肥厚,收敛效果差,是由于鼻粘膜下血管迂曲,血脉瘀阻,肺开窍于鼻,三七入肺胃,善于通络,使鼻粘膜血液循环增加,局部肿退,则鼻窍通利。常用剂量为6~9g 每日2次,研粉吞服。

(3)鼻旁按摩疗法,用中指指腹上下按摩鼻两侧,或先将双手大鱼际互相摩擦至发热,再将大鱼际按于鼻两侧,沿鼻根至迎香,往返摩擦至局部有热感;或迎香穴按摩,用食指指尖揉按双侧迎香穴,每日早晚2次,坚持2月以上,使鼻部及周围经络疏通,气血流畅,从而改善鼻部症状。

(五)鼻蕈

鼻蕈,现代医学称为“鼻内翻性乳头状瘤”。中医本无鼻蕈之名称,根据“耳蕈形类初生蘑菇,头大蒂小”之论类推而命名之。鼻蕈,其性质虽为良性肿瘤,西医以手术切除为原则,但手术后极易复发,以致不少患者经过多次的手术,为了切除病灶,常行大范围的根治术,广泛手术影响功能,给病人带来极大痛苦。另外,鼻内翻性乳头状瘤还有10~20%的癌变率,更需提高警惕,尤其多次复发,要引起足够重视。基于鼻蕈的特征及西医治疗的局限性,采用中西医结合综合治疗,即术后用中医中药辨证施治,全身调整,从而达到预防鼻蕈复发和癌变的目的。临床亦证明中西医结合治疗的确在这方面起到一定的作用。根据临床体会,本病治疗有以下几个要点:

1、尽量减少手术创伤

西医治疗鼻蕈的要点是尽可能彻底切除病灶,防其复发和癌变,所以在临床上,对于经病理证实或高度怀疑鼻内翻性乳头状瘤时,常采用鼻侧切开术,但鼻侧切开的手术范围大、创伤也大,术中出血多,有时还需输血,并有不少后遗症、并发症,如面部永久性瘢痕影响美观,鼻腔宽大,干燥,易出血,或有头痛、永久失嗅等功能丧失,且不少患者仍免不了再发,多次复发,癌变的可能性亦愈大。因此,采取鼻内径路或上颌窦径路作鼻腔、鼻窦肿瘤切除,尽量选择手术范围小,对正常组织损伤小,创伤小,对功能损害小的手术方式,达到同样根治肿瘤的目的。如鼻内窥镜下手术、显微镜下手术及其它先进的手术仪器下手术,术后服用中药也是有相当作用的。但是,手术方式的选择,必须术前充分了解病灶的部位、范围、性质,再确定采取何种最合适的手术方式。

2、辨证施治,整体调整,扶正祛邪并举

以中医整体学角度言,鼻蕈的形成主要责之于肺、脾、肝功能失调,导致气滞、血瘀、痰凝,日久形成赘瘤。中医中药调整肺脾肝三脏功能,改善体质,提高机体抗病能力,对减少复发,减轻病人痛苦,降低癌变率,起到一定的促进作用。根据病因病机,使用消瘤基本方:天花粉、浙贝母、木馒头、仙鹤草、炒荆芥、山慈菇、生白芍、桔梗、生甘草。

(1)临床应用时,在基本方的基础上辨证加减:

①肺气失宣,痰湿阻滞:治拟宣肺理气,化痰散结,基本方加藿香、陈皮、白芷、生苡仁等。外邪入侵,滞而不去,肺失宣通,气机不畅,津液凝滞,痰湿内阻。加用藿香、陈皮理气化湿,宣通气机,白芷利湿排脓、宣通肺窍,米仁加强化湿作用。若湿热偏甚,脓涕多,鼻塞重,加皂角刺、黄芩等。

②脾虚失运,痰湿积聚:治拟健脾益气,化痰散结,基本方加太子参、茯苓、炒白术、淮山药、熟米仁等。脾气虚弱,运化失司,痰湿内生,凝滞经络,结聚而为赘瘤。加参、术、苓、山药以健脾益气,培土生金,肺气得以宣畅,且脾为后天之本,脾气旺盛,气血生成充沛,正气得到扶持,达到祛邪外出及邪不能入侵的目的。

③肝气郁结,血瘀痰凝:治拟疏肝解郁,理气化痰,基本方加夏枯草、白蒺藜、柴胡、僵蚕等。情志不遂,肝气郁结,木不疏土,脾失健运,肺脾气滞,血瘀痰凝而成赘瘤。用柴胡疏肝理气,夏枯草、僵蚕加强化痰散结、软坚消肿作用。

④阴虚肺燥,鼻窍失养:治拟养阴润燥,基本方加北沙参、天冬、麦冬、玄参、旱莲草、女贞子、百合等。素体肺肾阴虚,鼻窍失养,阴虚火旺,灼津炼液为痰,气道不畅,痰瘀互结,赘生为瘤。或术后气血耗伤,鼻窍肌膜失于濡养。沙参、麦冬、玄参、旱莲草,女贞子均有滋养肺肾之阴作用。

(2)用药宜平和

鼻蕈的形成,非一朝一日而成,其病程较长,反复发作,治疗也当持之以恒,不可急于求功,缓缓调治,以提高机体本身的抗病能力,渐渐消去致病因素。一般建议先服汤药半年以上,再用成药(大补阴丸)或单方(山慈菇加川贝母等分,蜂蜜调服)调治。因此,对于长期服药者,还需顾护胃气,保护脾胃功能,药性宜平和,剂量不宜过重,或适当加入悦脾和胃之品。肝旺者慎用重镇,养阴忌用滋腻,健脾理气避温燥性烈。

(3)剂型改革与机理研究

为了方便患者服用,在总结经验方的基础上,改革剂型,制成中成药。收集有效病例,寻求客观指标及依据,探讨本疗法的可行性和可靠性:(1)提高免疫力,(2)杀灭病毒(3)抑制细胞增殖。进一步机理研究。

(六)耳鸣耳聋

耳鸣耳聋从肝论治。

耳鸣耳聋的发生与肾、心、肝、胆、脾、肺各脏腑均有关。

中医传统理论认为,肾主耳,耳为肾之窍,为肾之官。《灵枢·脉度篇》说:“肾气通于耳,肾和则能闻五音矣。”提示耳聋与肾虚关系密切。《医学入门》又提出“耳鸣乃是聋之渐也”,《杂病源流犀烛》卷23更明确说明:“耳鸣者,聋之渐也,惟气闭而聋者则不鸣,其余诸般耳聋,未有不先鸣者。”说明耳鸣与耳聋的病因基本相同。

1、通常,耳鸣耳聋多从肾论治,我们临床多从肝论治。其理论基础是:

(1)肝脉络于耳:足少阴之经脉,属胆络肝,其支者从耳后入耳中、出耳前,其经气环循于耳。故肝胆机能失调,则影响耳的生理功能。如《素问·六元正纪大论》曰:“木郁之发,甚则耳鸣旋转",曾治一位女性患者,每于生气后则耳鸣耳聋不已,服西药或耳聋左慈丸无效,改服逍遥散加减则立竿见影,耳鸣即止。据《素问·脏气法时论》:“肝病者……虚则目媢睢䀮䀮无所见,耳无所闻”,《素问·至真要大论》:“厥阴之胜,耳鸣头眩。”肝气郁结,气郁化火,循经上扰清窍而为耳鸣。故治用疏肝解郁,理气降逆,如逍遥散之类,具有疗效。

(2)肝肾同源:肾受五脏六腑之精气而藏之,其精气上通于耳而为听,故肾藏精。而肝藏血,肝血充盛,血可化精,精可化血,精血同源,故肝肾同源。肝阴不足,耳窍失养,也可产生耳鸣耳聋。又肝木有赖肾水的滋养,肾阴虚,水不涵木,肝阳偏亢,虚火上炎,上扰清空,出现耳鸣耳聋。治疗既要滋补肾精,又要柔肝平肝,方能获得满意疗效。

(3)肝与气血调畅关系密切:肝主藏血,又主疏泄,气机调畅,气行则血行,若肝失疏泄,气血失和,气滞血瘀,则耳窍受阻,导致耳聋。治宜疏肝行气,活血通窍,如通气散(柴胡、香附、川芎)加通窍活血汤,也可用血府逐瘀汤,既能理气,又能活血,方中有柴胡、枳壳,舒肝理气。

(4)当归芍药散治耳鸣耳聋:当归芍药散出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》,由当归、川芎、芍药,白术、泽泻、茯苓组成,主治肝脾不和引起的妇人腹痛病证。近年也用于治耳鸣耳聋。方中当归、川芎、芍药养血调肝以行滞,茯苓、白术、泽泻补脾以渗湿,对于肝气过旺,横逆犯脾者,肝火得降,脾土得健,耳窍得养,耳鸣耳聋得已。

2、经验用药

(1)蝉衣

蝉衣性寒味甘,入肝、肺经,具有散风热、宣肺、平肝定痉作用,其气清虚,轻灵,还能清散肝经风热,通利耳窍,聪耳平鸣。《杂病源流犀烛》卷23又说:“然肾开窍于耳,所以聪听,实因水生于金,盖肺主气,一身之气贯于耳,故能为听。故凡治聋,必先调气开郁。”蝉衣宣通肺气,故可用于耳鸣、耳聋。

(2)葛根

葛根性味甘平,入脾胃经,《本草新编》谓之“入胃,又入肝。”其气轻浮,轻扬升举,升发脾胃清阳之气,药理实验又证明,葛根中含有葛根黄酮,能增加脑及冠状动脉的血流量,扩张脑血管,降低外周血管阻力。中医认为耳鸣耳聋与清阳不升,耳窍失养有关,现代医学认为耳鸣耳聋可能由于内耳血管痉挛,供血不足而致。所以葛根是一味治疗耳鸣耳聋有效的常用药物。

3、其它疗法

(1)针灸疗法

常用穴位 :耳门、听宫、听会、翳风,疏通耳窍经脉,配中渚、外关、阳陵泉、三阴交、足三里,清泻肝胆、调理脾胃。

(2)穴位注射

取听宫、翳风等穴,常用如当归注射液、丹参注射液补血活血,疏通经络。

(3)颈封

在人迎穴,用1%普鲁卡因或丹参液局部注射。

(4)气功按摩:促进血液循环,有益防病健身。

如鸣天鼓:“天鼓者,耳中声也。”将两手掌心紧贴两耳,两手的食指、中指、无名指、小指对称地横放在枕后,食指叠在中指上面,用力把食指从中指上滑下叩击后枕部,听到的声音象击鼓声。节奏均匀缓和,力度由轻至重,双手每次各24下,可振荡耳部经脉,促进血液循环,坚持不懈,有预防和治疗耳鸣耳聋作用。

(七)喉疳(咽喉部溃疡)

咽喉部溃疡,表现为咽痛,吞咽痛甚,妨碍进食,呼吸受阻,局部可见粘膜糜烂,片状坏死,伪膜形成。在祖国医学中属于“口疮”、“喉疳”等范畴。《医宗金鉴·喉疳》曰:“此证一名阴虚喉疳。……由肾液久亏,相火炎上,消烁肺金,熏燎咽喉,肿痛日增,破烂腐衣,叠若虾皮,声音雌痖,喘急多痰,臭腐蚀延,其疼倍增,妨碍饮食,胃气由此渐衰。”《寿世保元》也认为:“口疮,连年不愈者,此虚火也。”

1、辨分标本虚实

根据中医理论,本病主要由于素体不足,肝肾阴虚,肾水不能上滋于肺或肝阴不足,肝火上炎,木火刑金,阴虚火旺,上攻咽喉,灼腐肌膜而成。若复感外邪,则出现火毒困结咽喉,肌膜大片糜碎坏死,表现为本虚而标实之象。

2、治分缓急补泻

本病以阴虚为本,火毒困结为标,治疗以养阴解毒为大法,但须分缓急,如热毒炽盛,形势急迫,宜急者治其标,先予清热解毒,消肿排腐之剂,等病势得缓,危急之象得以控制,再投养阴治本之剂。

3、经验方:玄参、银花、当归、制大黄、夏枯草、白芍、射干、浙贝母、桔梗、生甘草。

本方以《验方新编》的“四妙勇安汤”为基本方,原方由玄参、银花、当归、甘草组成,用于治疗外科脱疽之属火毒内蕴,血行不畅者,以清热解毒为主,兼以活血止痛。方中玄参滋阴清热,泻火解毒,是治咽喉肿痛的要药,可重用20~30克;金银花清热解毒;当归活血和营;生甘草清热解毒,调和药性。全方具有抗菌消炎,镇痛镇静,消肿退热,促进溃疡愈合作用。加入大黄泻火解毒,釜底抽薪,使火从下而泄。生白芍、夏枯草泻肝,射干、浙贝母、桔梗清化痰热,祛腐排脓,消肿利咽。

病情控制后,予养阴清热扶正为本。方用沙参、玄参、天花粉、当归、白芍、夏枯草、桔梗、甘草,滋阴清肺,

4、用肉桂以引火归原

本病主要由于素体不足,肺肾阴虚,对病程日久,迁延不愈者,肾水愈亏,水中火发,虚火上炎。阴根于阳,阳根于阴,凡正治不效者,当从阴引阳,从阳引阴,“各求所属而衰之”(张景岳)。在滋阴清热的药中,加入肉桂一味,意在导龙入海,引火归原。肾虚真阴失守,不能潜伏孤阳,龙雷之火上升,肉桂能追复失散的孤阳,水火既归其源,阴平而阳秘,则病已。临床一般用量为1~1。5g。

(八)喉源性咳嗽

1、抓住疾病特点

喉源性咳嗽,其特点是往往先因咽喉内奇痒难忍,咳嗽呈阵发性、痉挛性,不咳则已,一旦咳嗽,则持续数分钟到数十分钟,甚至数小时,咳时涕泪皆出,伴有咽干,咽部灼热,痰无或痰少粘腻难出,病程数月甚至经年不愈,用单纯止嗽药或抗生素无效。《医学三字经·咳嗽》谓:“肺为脏腑之华盖,呼气则虚,吸气则满,只受得本然之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之亦呛而咳矣。”可见本病的成因与外来之邪入侵和内脏功能失调有关。喉属肺系,故本病在肺。

2、针对病因治疗

(1)风寒之邪入侵人体,若治不及时或治疗不当,过早运用止涩之剂,则余邪未清,肺气失于宣肃。咽喉为肺胃之门户,肺失宣肃,咽喉不利,则为咽喉发痒,干咳不已。治当祛风散邪为主,止嗽散加减。

(2)咽喉有赖肺胃之濡养,若肺阴亏虚,则咽喉失养。素体阴虚,虚热内生,肺为娇脏,不耐寒热,阴虚肺燥,咽喉失于濡养,虚火循经上炎,也可咽干、咽痒而咳。治当养阴润肺为主,养阴利咽汤加减。

(3)咳为气逆而致,肺主气,肝为风木之脏,疏泄不及,升发太过,则反侮肺金,故肝气郁结,肝郁化火,火盛燥金,或木火刑金,使肺气不畅,上逆而咳。治当疏肝理气为法,用逍遥散加减。

(4)病程日久,久病入络,则脉络瘀阻,气血不畅,本病咳嗽日久,屡治不愈,检查发现咽部粘膜暗红色,喉底血管扩张(哥窑纹),舌下脉迂曲,呈血瘀征象,治当理气活血为法,方用血府逐瘀汤加减。

3、发挥特色药物作用

(1)重用理气活血药

喉源性咳嗽,往往病程日久,每咳则剧,导致气血运行不畅,出现血瘀征象;《医学三字经·咳嗽》:“然肺为气之主,诸气上逆于肺则呛而咳,是咳嗽不止于肺,而也不离乎肺。”疏通气机,重在宣展肺气,“肺既不主清肃,一身之气皆滞也”。宣展肺气,可调整一身之气,气道壅塞,经络壅滞,血行不畅,故治疗重用理气活血之法。

(2)特色用药

仙鹤草:仙鹤草既能扶正补虚,又能收涩,扶正以祛邪,收涩而镇咳,对于正虚、正不胜邪,余邪不清,或久咳伤正,肺脾气虚,痰湿内停,肺失宣肃,而咳更甚,具有去除病根而咳止的作用。

蝉衣:蝉衣具有散风热、宣肺、舒肝解痉的作用。喉源性咳嗽,有顿咳、痉咳特点,是由风邪外侵,肺实宣肃,肺气上逆,或因肝木之气生发太过,反侮肺金,肺失宣肃而咳。用蝉衣入肺肝二经,既能宣肺,又能平肝,故对于喉源性咳嗽,无论余邪未清还是肝风犯肺,都可用之。

化橘红:化橘红苦辛温,无毒,有化痰理气健胃消食作用,用治胸中痰滞,咳嗽气逆,但阴虚肺燥津亏者,不宜多用。

(九)慢喉痹(慢性咽炎)

慢性咽炎是咽粘膜的粘膜下淋巴组织弥漫性炎症,可分为慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎,临床表现为咽痒、咽胀、咽部灼热、干燥微痛,咽部有异物感,痰或多或少,粘稠难咯,常喜作“吭”、“喀”等清嗓动作,其特点是病因复杂,病程长久,病情顽固,易于复发,难以根治。中医称之为“喉痹”,《内经·阴阳别论》说:“一阴一阳结,谓之喉痹"。痹者,闭也。由于内外邪毒积聚,导致经脉痹阻不通而致。

1、慢喉痹以阴虚为多

喉应天气,为肺之系,喉部的病变与肺的关系最为密切,喉有赖于肺的滋润和濡养,若肺阴不足,咽喉失去肺阴的滋养而喉痹乃生出现咽干、咽部灼热感;肾阴不足,肾水不能上滋于肺或虚火上炎灼伤肺津,则阴虚更甚,咽喉更为不利;脾胃虚弱,气血生化乏源,肺阴更虚,无以濡养咽喉。阴虚喉痹,以咽部干燥,微痛,微热为主,治以养阴利咽为主,方用“养阴利咽汤”加减,组成为南沙参、北沙参、百合、天花粉、生白芍、丹皮、丹参、桔梗、甘草。“养阴利咽汤”是先师张赞臣教授的经验方。方中沙参、百合养肺胃之阴,清肺胃之热,生白芍养血柔肝,天花粉生津润燥,丹皮、丹参凉血活血,桔梗、甘草祛痰利咽。

2、还需辨气血痰瘀

喉痹虽以阴虚为多,其它证型也不少见。

(1)肝郁气滞型:表现为咽部微痛,异物梗阻感,颈部发胀、紧束感,兼心情抑郁,或急躁易怒,胸闷。舌尖红,脉弦。治宜疏肝理气,解郁疏导。方用柴胡疏肝散合甘脉大枣汤加减。

(2)痰湿型:表现为痰多,咽部粘膜红,喉底小瘰增生,色淡红,高突,水肿,融合成片。舌苔腻,脉濡。治宜理气化痰利咽。方用半夏厚朴汤加减。

(3)血瘀型:表现为咽部粘膜色暗红,喉底哥窑纹(咽后壁血管扩张),如红丝赤缕,小瘰增生色暗红如帘珠状。舌质偏暗,脉涩。治宜活血散瘀,化痰散结。方用血府逐瘀汤加减。

3、治当持之以恒

慢喉痹,即慢性咽炎,其病情缠绵难愈,且治愈后稍有不慎就会复发。因为没有大的不良后果,往往医生并不十分重视,而病人则心情急躁,希望立竿见影,急于求成,有的不能坚持治疗,或稍有小效即停药。因此,医生对病人要有足够的重视,结合心理疏导,劝导病人坚持用药,最终能治愈疾病。告诉病人应该放松思想,配合治疗。平时注意劳逸结合,饮食要合理,少吃辛辣、刺激性食物。

4、白萝卜60g 连皮,加适量水煮沸,顿服。

(十)慢喉喑

喉喑有急慢之分,急喉喑中医称为暴喑、瘁喑,慢喉喑中医称为久喑、久嗽音哑等。《景岳全书》曰:“声音出于脏气,凡脏实则声弘,脏虚则声怯,故凡五脏之病皆能为喑。”喉主发音,为肺之系,故喉喑与肺关系最为密切,即所谓“金实不鸣”、“金破不鸣”。慢喉喑的临床特点是起病较缓,病程较久,声音嘶哑,发音费力,多言则甚。古人认为声音出于肺而根于肾,肺主气,脾为气之源,肾为气之根,肾气旺盛,肺脾气旺,则声音响亮,肺脾肾虚损,则咽喉失于滋养,声门开合不利而为喑;或因气滞血瘀痰凝阻于声带也为喑。慢喉喑的局部表现较多,临床常见的以声带慢性充血、肿胀、肥厚、息肉样变及声带小结、声带息肉、声门闭合不良等。

1、声带慢性充血、肥厚:此多为邪热滞留,痰热内生,阻于喉部络脉,或用声不当,多言伤气耗阴,肺脾受损,痰热内生,气血瘀滞,痰瘀互结于声窍,导致声带充血色暗红、肿胀,甚至肥厚。治当养阴清热,活血化痰,利咽开音,养阴利咽汤和血府逐瘀汤加减。

2、声带小结、声带息肉:此多为素体肺气不足,脾气虚弱,或用声不当,过度用声,损伤肺气,肺脾气虚,脾虚气滞,痰湿内生,气滞血瘀痰凝于声带局部,导致声带小结、息肉形成。治宜益气养阴,活血化痰,软坚散结,药用黄芪、茯苓、浙贝母、玉蝴蝶、凤凰衣、丹皮、丹参、米仁、桔梗、生甘草。

3、声门闭合不良:此多为肺脾肾亏虚而致,《医门补要》:“肾为声音之根,肺为声音之户,虚人劳力,损上元气,气海空浮,丹田气不与在上肺气相接,故喉哑难出声。”《景岳全书》也说:“声由气而发,肺病即夺气,此气为声音之户也。肾藏精,精化气,阴虚则无气,此肾为声音之根也。”肺为气之主,脾为气之源,肾为气之根,故肺脾肾三脏亏虚,均可导致声音难出而喑。治疗当健脾益肾,补肺开音,方用补中益气汤加味。

升麻:升麻味甘辛微苦,性凉,入肺、脾、胃经,功能升阳,能升提宗气,调畅气机,并引参、芪等药上行,是治疗声门闭合不良的有效药物。

4、声带粘膜下出血:此多为阴亏血瘀,主要由于素体阴虚,虚火上炎,灼伤血络,或高声喊叫,或用声不当,损伤血络,血液溢出脉外,瘀积于声带粘膜下,成为离经之血即瘀血,故以养阴清热,消瘀开音为法,方用养阴利咽汤加血余炭、丹皮、丹参等。

血余炭:性味苦温,入心、肝、肾经,既能止血,又能补阴、消瘀,止血而不留瘀,无论早期、晚期都可用之。

(十一)梅核气

梅核气,是指患者自觉咽喉间如有异物梗阻感,其状如梅核,或如炙脔,如棉絮,或有痰粘感等,吐之不出,咽之不下,不痛不痒,不妨碍进食,有时自觉喉部发紧发胀,症状时轻时重,时发时止,与情绪有关。《赤水玄珠》曰:“梅核气者,喉中介介如梗状,又曰痰结块在喉间,吐之不出,咽之不下是也。”其治疗方法,《金匮要略·妇人杂病脉症并治》:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”我认为临床治疗梅核气要注意以下几点:

1、细寻病因,整体辨证

本病与情志关系密切,属心因性疾病,常伴有甲状腺肿大、结节,乳房小叶增生、结节,月经不调,急躁易怒,忧郁善悲,嗳气叹息等。中医认为,情志不遂,七情郁结,肝失条达,气机不畅,肝气上逆,结于咽喉,产生异物感,或肝郁气结,肝木侮土,脾失健运,聚津为痰,痰气交阻,凝结于咽喉。或思虑伤脾,暴怒伤肝,也致痰气交阻于咽喉。

2、疏导解郁,身心并治

正因为本病多由于情志不遂而致,故心理治疗,语言疏导更为重要。尤其有的病人,咽喉部异物感明显,思想负担很重,认为自己生癌,而思想负担不解除,病情往往不易控制,要细心、耐心加以解释、劝告,提高药物治疗效果。

3、开结化痰,顺气降逆

梅核气多肝气郁结,痰气交结于咽喉,药物治疗以疏肝解郁,顺气化痰为主,常用逍遥散加半夏厚朴汤,兼有心慌失眠等心气亏虚,心血不足之症加用甘麦大枣汤养心解郁。

4、用药注意点:少用香燥之品如厚朴、半夏等;喜用玫瑰花,玫瑰花性味甘、微苦而温,能理气解郁,和血散瘀,药性温和,温而不燥,疏而不伤阴,善于舒发肝胆肺脾之郁气,温养心肝血脉,用于治疗梅核气适宜。

(十二)咽喉部急性感染

咽喉部急性感染,包括风热喉痹(急性咽炎)、风热乳蛾(急性扁桃体炎)、喉痈(扁桃体周围炎及咽喉部脓肿)、急喉风(急性喉炎、急性会厌炎)等等,临床表现以咽喉部红肿热痛为主。虽然现代医学治疗本病有各种有效的抗菌药物,但下列情况下,常常也会使临床医生感到为难:(1)由于细菌的耐药性,用抗生素无效;(2)药物产生过敏或难消;(3)用药的发热得到控制,但局部肿胀难消。而中医治疗恰恰在这些方面能发挥较显着而独特的作用。本病大多由于外感邪毒与肺胃积热相互搏结、壅聚不散而成。治疗原则为宣透、清解、散结。

1、分阶段治疗

咽喉部急性感染以不同程度的咽痛、发热、及咽喉部功能障碍如呼吸、吞咽、发音影响等为主要临床表现,其病因病机外邪侵犯,入风热、热毒侵袭或风寒侵袭,郁而化热,与肺胃积热相互搏结,壅聚不散,上攻咽喉,主张治疗分四个阶段,各有重点:

(1)早期:初起风热侵袭或素体肺胃积热,又因风寒侵袭,出现寒包火征象。火郁发之,治当宣通,予疏风解表,清热解毒以表里双解,选药辛散以祛表邪,清热通腑以泻火。用防风通圣散加减。

(2)热盛期:热毒积聚,邪正相争,表现为发热,咽痛甚,局部红肿疼痛明显。实火宜清,治当清热解毒,消肿利咽,佐以通腑泄热,釜底抽薪,还应加理气活血散结药以促进热结的消散。临床常选用凉膈散加减。但需注意,不可过用寒凉药,否则,影响气血运行,反致“凉遏”、“凉滞”,导致结聚难消。应适当加入微辛微温之品以辛开温通,且防过寒之弊。

(3)成脓期:热毒积聚,气血瘀滞,血腐成脓,治当疏通气血,活血化瘀,透脓散结,可用透脓散或仙方活命饮。

(4)恢复期:热病之后,正气损伤,津液亏耗,或有余热未清,治当养阴清热,佐以养血活血,益气健脾之剂,防死灰复燃,或迁延成慢性。方选养阴利咽汤加减。

2、活血化瘀法的运用

活血化瘀法在咽喉部急性感染中可用于不同阶段。

(1)热毒炽盛,壅聚咽喉,尚未成脓,热毒积聚,气机不畅,气血壅滞,用疏导气血法以助热结之消散。

(2)热毒炽盛,蒸灼肌膜,腐肉成脓,气血瘀滞于局部,活血化瘀以促进祛腐排脓,常用如透脓散,方中有当归、川芎活血化瘀,增强祛腐作用。

(3)一些咽喉部急性感染,如急性会厌炎、急性扁桃体炎和颈部的炎性肿块等,经抗生素治疗后,发热已退,疼痛亦减轻,但局部肿胀不消,形成僵块,继续使用抗生素和激素静滴、口服均收效不明显。从中医理论分析,认为这是由于热毒积聚,气血瘀滞不畅,表热虽解,但气血瘀滞不散,或过用寒凉,结聚难消,治当理气活血化瘀,可用血府逐瘀汤加减,此方系桃红四物汤与四逆散之合方加桔梗、牛膝而成.前者活血化瘀,后者疏肝理气,加桔梗载药上升,开胸膈而利咽喉;以牛膝导瘀血下行,升泽有序,用药均中肯綮,红肿即消失。

(十三)肿瘤

肿瘤的形成,主要责之于正气不足,痰瘀邪毒滞留,聚而不散,积聚成瘤。正如《医宗必读》所言:“积之成也,正气不足而邪气踞之”。提示肿瘤的发生,正气不足,机体抗病能力低下是重要的因素。病因或由于邪毒侵袭,正不胜邪,邪毒亢盛,或由于情志不遂,肝郁气滞,痰瘀积聚,或由于饮食不节,脾胃失调,痰气交结,聚而成块等。现代医学也认为肿瘤的发生,与嗜酒嗜烟、精神刺激、饮食生活习惯、长期慢性炎症刺激等因素有关。肿瘤的临床表现多为虚实夹杂、寒热错杂。西医治疗,以手术、放疗、化疗为主,而这些治疗方法,往往损伤脾胃功能,耗伤肺肾阴津,从而导致气血阴阳亏虚,使正气更亏,邪气更盛,故肿瘤治疗时,不能一味攻邪,反使正不胜邪,肿瘤复发。用中医中药辨证施治,整体调整,扶助正气,提高机体免疫力,从而改善生命质量,降低复发率。

肿瘤的中医治疗时,常需注意以下几点:

1、益气养阴,扶正为本

肿瘤病人,本身正气不足,邪气偏盛,加上耳鼻喉科肿瘤,以手术和放疗为多,手术失血,气随血脱,造成气血两亏;又放疗之后,常出现热毒伤阴耗津,阴虚津亏,火毒炽盛之象,或脾胃大伤,气血生成不足,气血两亏之象。总之,大多表现为邪衰正更衰。中医辨证治疗时,首先要扶助正气,发挥机体自身的抗病能力,抵御外邪。现代实验研究证明,扶正中药具有提高免疫功能,抑制癌细胞转移,提高淋巴细胞功能,使癌细胞失去转移能力而崩解。一般常用健脾益气,养阴生津之法,药如茯苓、米仁、白术、山药、黄芪、黄精、沙参、天冬、麦冬、百合、山茱萸等。

2、化痰解毒,祛邪为辅

耳鼻喉科肿瘤,也是表现为全身脏腑功能失调,而局部邪毒亢盛,痰瘀互结,需用化痰散结,解毒攻邪之法,以加速肿瘤的消退。尤其有些病人,经手术、放疗、化疗之后,局部有肿瘤残留,或颈部淋巴结肿而不消,可用中医中药辅助治疗。临床药理研究也已证实,许多中药具有抗肿瘤作用,如白花蛇舌草、山慈菇、七叶一枝花、天花粉、木馒头、半枝莲等,临床治疗时可适当选用,但不要大量、长期服用,以免损伤正气。

3、持之以恒,保护脾胃

肿瘤的治疗,非一朝一夕获效。正气亏虚,气血大伤,要达到整体调整,恢复和提高自身的抗病能力,去消除和抵抗邪毒的目的,需要长期坚持服药。因此,要注意保护脾胃功能,脾气旺盛,运化正常,气血生化充足,使邪去正复。用药勿过于苦寒,燥烈,滋腻,以平和为是。

4、疏导解郁,调节情绪

肿瘤患者,不少人忧虑重重,性情压抑,烦躁,悲伤,而这些不良的、恶劣的情绪,有实验研究发现,可以降低和抑制机体的免疫力,免疫识别差,可使细胞突变增殖,引起肿瘤复发。加强精神调养,对身心产生良性刺激,促进阴阳平衡,使机体免疫系统达到动态平衡状态,也为治本之道。

用药特色:

一、仙鹤草

仙鹤草,在《滇南本草》中别名脱力草,其味苦涩、性平,入肺肝脾经,有止血、止痢、杀虫等功,以收涩止血见长,临床用途不止于此,且无副作用发生。根据临床经验,仙鹤草可用于以下几个方面:

1、止血

仙鹤草止血的作用,众所周知,古今公认,然也需要辨证,其药性平和,只要辨明病之寒热虚实,配合其它药物,才能获得满意效果。耳鼻喉科临床常用仙鹤草配旱莲草,治疗肺经郁热或肝火上炎之鼻衄。因为仙鹤草药性收敛固涩,不宜单用,以防止血留瘀。中医认为“离经之血即是瘀血”,出血后,常有瘀血现象,故在用仙鹤草止血时,适当加入祛瘀之品,如茜草、血余炭、生地、丹参、丹皮等,以防留瘀。且仙鹤草有补虚固脱之功,对出血者“气随血脱”,仙鹤草即止血又补虚,效更佳。

2、止咳

仙鹤草对于久咳不已、少气乏力、神疲,其特点是阵发性痉咳、咽痒则咳、病程缠绵的喉源性咳嗽,临床用之效果确实。盖气虚正亏,正不胜邪,余邪不清,导致久咳不已;或久咳耗气伤正,肺脾气虚,津液凝聚,痰湿内生,肺失宣肃,导致咳更盛。仙鹤草即能补虚又有收涩作用,扶正而祛邪,收涩而镇咳,达到去除病根而咳止的目的。对于余邪不清、正气偏亏,用仙鹤草配蝉衣同用,蝉衣有祛风散邪作用,助其祛除外邪而止咳。对于久咳耗气,痰湿内生,用仙鹤草化橘红同用,化橘红理气化痰,使痰湿易化,气机得畅而咳止。

3、止汗

仙鹤草具有收敛固涩作用,在止汗、止痢、止血、止泻、止带、涩精等方面多有良效。其具有轻补作用且疏而不滞,用药剂量无大的限制,一般15~30g 可用到60g 未发现明显不良反应。

4、止痢

仙鹤草具有缓解止痛,解除肠道平滑肌痉挛作用,可用于腹泻,故又名泻痢草。

5、止晕

仙鹤草补虚扶正,临床用治头晕目眩有一定作用,常用剂量为30g。

二、蝉衣

蝉衣,又名蝉退、蝉蜕,性味甘寒,入肝、肺经。其气清虚、轻灵,具有散风热、宣肺、定痉作用。现代药理研究表明:蝉衣具有抗惊厥、镇静、降低横纹肌紧张度并阻断神经节解除支气管平滑肌痉挛,具有抗过敏等作用。故蝉衣临床上不只限于用治风热感冒,失音,还可用于止咳、治聋、疗失眠及治疗过敏性鼻炎。

1、咳嗽

蝉衣善止喉痒而治咳嗽,常用于喉源性咳嗽,表现为干咳,少痰或无痰,伴咽喉奇痒,遇痒则咳,呈顿咳、痉咳状,且有病情顽固、病程较长的特点。根据中医理论,认为喉源性咳嗽,其病因一为风邪,一为肝风。所谓风动金鸣,木击钟鸣。由于风邪外侵,肺失宣肃,肺气上逆;或肝木之气生发太过,反侮肺金,肺失宣肃。咳嗽病位主要在肺,而肝为风木之脏疏泄不及或升发太过,影响肺之宣肃,则咳不已。蝉衣入肺又入肝,能清金制木,疏散风热,宣发肺气,平肝解痉,有解痉缓急,疏利气道作用。

2、耳聋

《杂病源流犀烛》卷23曰:“然肾窍于耳,所以聪听,实因水生于金,盖肺主气,一身之气贯于耳,故能为听,故凡治聋,必先调气开郁。”蝉衣开肺、平肝,可清散肝经风热,通利耳窍,聪耳平鸣。

3、失眠

蝉衣有养心安神作用临床药理也证明蝉衣有镇静作用,故可由于失眠。

4、失音

《本草纲目》言:“蝉衣可治大人失音。”《医学衷中参西录》也说:“蝉声清脆,又善医音哑。”是治疗失音的常用药,一般剂量为15~20g。

5、鼻鼽

鼻鼽多表现为鼻痒、喷嚏、流清涕。遇风邪则发,乃风邪入肺,风盛则痒,痒则喷嚏,以祛邪外出,蝉衣具有祛风止痒作用,用之有助于控制过敏性鼻炎的发作。

三、血余炭

血余炭,性味苦温涩,入心、肝、肾经,能消瘀止血。《别录》曰:“主咳嗽,五淋,大小便不通,小儿惊痫。止血,鼻衄烧之吹内立已。”《唐本草》也曰:“疗转胞小便不通,赤白痢,哽噎,鼻衄,痈肿,狐尿刺,丁肿,骨疽,杂疮。”我们在临床用血余炭内服外敷治疗出血之证有效。常用于:

1、鼻出血

《本草纲目》云:“发乃血余,故能治血病,……”血余炭,具有止血消瘀作用,据实验证明,血余炭的止血作用较仙鹤草素及维生素k等一般止血剂效果为佳。现代药理实验也证明,血余炭能缩短出血时间和凝血时间及血浆再钙化时间。既能止血又能消瘀,止血而无留瘀之弊,是临床止鼻出血的良药。以本药为主制成粉剂或薄膜,外用止血有显效。

2、声带出血(充血或粘膜下出血)

中医理论认为,声带充血,多为血热瘀滞,气滞血瘀,是由于素体内热或邪热侵袭,肺热壅滞,或发音不当,损伤肺络,以致声带充血,治疗以活血化瘀,使脉络通畅,则充血自退。声带粘膜下出血,常为多语或高声喊叫,损伤声带,血络破裂致声带粘膜下积血。局部出血或血热迫血妄行,溢出脉外,出血之后,离经之血成为瘀血,血余炭止血消瘀,是我们临床常用之药,经多年临床观察,的确有较好的作用。

医案:

(一)鼻渊(慢性鼻窦炎)

1、周×× 男 17岁

初诊:1993年7月15日。双鼻塞、流脓涕3年,冬天尤甚,伴头额胀痛,嗅觉减退。检查发现双鼻腔粘膜慢性充血,双鼻中道后端有积脓。舌苔根黄腻,脉细。证属肺胃蕴热,痰湿内生,壅塞鼻窍。治拟清肺和胃,利湿化痰。处方:藿香9g 陈皮9g 丹皮9g 丹参9g 米仁30g 白芷9g 天花粉12g 生黄芪12g 皂角刺9g 蚤休9g 桔梗4。5g 生甘草3g。7剂。

复诊:药后鼻涕减少,鼻通气改善,但晚间仍有鼻塞,大便欠实。舌根黄腻,脉细。上方去皂角刺,加川芎6g 路路通9g 炒白术9g。七剂。

三诊:鼻塞好转,稍有涕,色偏黄。检查示右中道少许黄涕。拟清肺化痰,利湿排脓。上方加黄芩9g 败酱草12g。14剂。

四诊:药后鼻已不塞,涕少,大便次数增多。苔根稍腻,脉细。上方去败酱草,加防风9g 炒白芍9g 茯苓12g。14剂。

按:本例鼻渊涕脓,鼻塞重,头额胀痛,辨证属肺胃湿热内蕴,壅塞鼻窍,故以藿香、陈皮、米仁、白芷等和胃理气化湿通窍为主,黄芪、皂角刺托毒排脓,丹皮、丹参活血消瘀,疏通鼻络,二诊又加入川芎、路路通,以增强活血通窍作用。

2、吴××,男,20岁。

初诊:1993年12月4日。双鼻塞、流黄脓涕8~9年,伴头胀、头痛,嗅觉减退。检查发现双鼻腔粘膜充血,下鼻甲肿大,中甲肿,中道洁。舌苔薄黄,脉带弦。证属肺热内蕴,聚湿生痰,鼻窍不利。治拟清肺化浊,利湿排脓,通鼻窍。处方:藿香9g 陈皮9g 辛夷9g 前胡9g 蚤休9g 黄芩9g 天花粉12g 桑白皮12g 皂角刺9g 白芷9g 桔梗4。5g 生甘草3g。7剂。

复诊:鼻流脓涕减少,时有粘涕,交替性鼻塞,自觉记忆力减退。苔薄黄腻,脉细弦。上方加丹皮9g。14剂。

三诊:仍交替性鼻塞,鼻内有气味,涕少。检查示下鼻甲表面薄痂,右中甲肿,鼻道洁。证属脾运不健,痰湿滞留。加强健脾化湿,托毒排脓之功。藿香9g 陈皮9g 蚤休9g 丹皮9g 丹参9g 炒米仁12g 茯苓12g 天花粉12g 炒白术9g 生黄芪12g 煅牡蛎30g 白芷9g 桔梗4.5g 生甘草2.4g。14剂。

四诊:通气改善,少涕。检查示双下鼻甲稍肿,苔脉同前。上方去茯苓,加桑白皮12g 冬瓜子12g 败酱草12g 路路通9g。 14剂。

按:上方连服3月,症状完全消退。

3、郑××,男,22岁。

初诊:1997年5月23日。反复双侧鼻塞、流脓涕4~5年,伴头胀、头痛,以前额痛为主,曾行双鼻息肉摘除加下鼻甲部分切除术。鼻窦CT摄片报告为“双慢性鼻窦炎”。烦躁易怒,寐差。检查发现双鼻腔宽,下甲小,中道尚洁。苔腻,脉弦。证属脾虚失运,痰浊内蕴,肺窍不利。治拟健脾化湿,宣肺化痰,通利鼻窍。处方:藿香9g 陈皮9g 蚤休9g 生白芍9g 白芷9g 川芎9g 淮山药12g 吴茱萸6g 茯苓12g 桑白皮12g 苦参9g 桔梗4。5g 生甘草2。4g。7剂。

复诊:药后头痛减轻,鼻涕倒流。检查示双下甲小,鼻腔宽。苔薄腻,脉细弦。加强滋水生金,濡养鼻膜之功。藿香9g 陈皮9g 蚤休9g 生白芍9g 白芷9g 川芎9g 米仁30g 吴茱萸6g 天花粉12g 丹皮9g 丹参9g 仙鹤草15g 旱莲草12g 女贞子9g 牡蛎30g(先煎) 桔梗4.5g 生甘草2.4g。14剂。

按:带方回原籍,连服中药3月,头痛消。本例鼻息肉术后,头痛甚,白芷、吴茱萸温胃平肝,是治阳明、肝逆头痛之要药,再加川芎,止头痛效果更佳。另外,患者下甲小,肌膜萎缩,用仙鹤草、旱莲草、女贞子滋水生金。据临床报道,二至丸对萎缩性鼻炎有一定疗效。

4、李××,女,51岁。

初诊:反复双鼻塞、流脓涕20余年,曾行右上颌窦根治术,术后脓涕仍多,鼻窦CT示“双侧筛窦炎”。屡发肝炎。检查发现双鼻腔粘膜慢性充血,下甲略小,双中甲肿,右中甲息肉样变,中道及嗅裂未见脓涕。鼻咽粘膜增厚,光滑,对称。苔薄白,脉细弦。证属肺胃痰热,肝胆湿热,壅聚鼻窍。治拟疏肝利胆,清肺化痰,通窍排脓。处方:柴胡9g 生白芍9g 藿香9g 陈皮9g 蝉衣9g 蚤休9g 天花粉15g 丹皮9g 丹参9g 米仁30g 桑白皮12g 前胡9g 当归9g 冬瓜子30g 山栀9g 桔梗4.5g 生甘草3g。7剂。

复诊:药后脓涕减少,分泌物培养有白色念珠菌生长。上方去前胡、桑白皮,加制黄精12g 淮山药12g 黄芪12g 五味子6g 14剂。

三诊:粘涕已无,鼻道洁。上方加川芎6g 百合9g。14剂。

按:经云:“胆移热于脑,则辛頞鼻渊。”本例辨证属肝胆湿热故在鼻渊基本方“逐渊汤”中加入柴胡、生白芍、山栀等加强清利肝胆湿热之药物。复诊时,因脓液培养有白色念珠菌生长,考虑其为免疫力较低,加入黄精、山药健脾扶正利湿。

5、厉××,女,60岁。

初诊:反复双侧鼻塞、流粘脓涕2~3年,晨起受凉后喷嚏作,鼻涕黄白相间,嗅觉减退。检查发现双鼻腔粘膜肿胀,双中鼻甲病变,影响鼻窦引流,中道及嗅裂粘涕积聚。舌质淡红,苔黄腻,脉细。证属肺脾气虚,湿浊内生,聚湿为痰,壅滞鼻窍。治拟健脾益气,利湿化痰,通利鼻窍。处方:藿香9g 陈皮9g 当归9g 黄芪15g 炒白术12g 米仁30g 蚤休9g 丹皮9g 丹参9g 皂角刺9g 苍耳子6g 桔梗4.5g 炙甘草3g。7剂。

复诊:连服上方4周,脓涕已消,苔脉同前。上方去苍耳子,加茯苓12g 路路通9g。14剂。

按:本例初诊时,局部病变重,引流差,曾建议手术治疗,切除息变中甲,以改善鼻腔引流,但患者拒绝,要求先保守治疗,服药四周,效果明显,免除了手术之痛苦。

6、陈××,女,59岁。

初诊:1999年1月29日。双鼻息肉摘除加筛窦开放术后1年,仍有时鼻塞,流黄涕,头痛甚,平时怕冷,容易感冒,手足发冷。检查发现双鼻腔内粘脓涕积聚。证属肺脾气虚,痰热内蕴,气机不利,肝气上逆。治拟健脾益气,温胃平肝,理气化湿。处方:藿香9g 陈皮9g 丹皮9g 丹参9g 蚤休9g 生白芍9g 白芷9g 当归9g 川芎6g 吴茱萸6g 葛根12g 皂角刺9g 茯苓12g 桔梗4.5g 生甘草3g。7剂。

复诊:上方连服二周,脓涕减少,头痛消失。检查示鼻腔内少量粘涕。加强益气固表。藿香9g 陈皮9g 白芷9g 皂角刺9g 黄芪15g 炒白术12g 防风9g 生白芍9g 蚤休9g 桔梗4.5g 生甘草3g。十四剂。

三诊:头痛已去,仍怕冷,四肢发冷,素有胃窦炎。再拟健脾温胃。党参15g 茯苓12g 炒白术12g 制香附9g 生白芍9g 白芷6g 仙鹤草15g 川芎6g 吴茱萸3g 陈皮9g 桔梗4.5g 生甘草2.4g。14剂。

按:本例兼怕冷,容易感冒,故二诊时加入玉屏风散以益气固表,扶正御邪。

(二)鼻渊头痛

7、徐××,男,45岁。

反复双鼻塞、流脓涕20年。近来右鼻涕多,且有臭味,咽干,口苦,纳差。检查示双鼻粘膜充血,右中道内脓涕,右上颌窦穿刺III+++。舌苔薄黄,脉弦。证属肝胆湿热,上移于脑,复感外邪,肺经不利,痰热内蕴。治拟清肺泻肝,利湿化痰,通窍排脓。处方:藿香9g 陈皮9g 黄芩9g 山栀9g 天花粉9g 蚤休9g 黄芪15g 皂角刺9g 米仁30g 桔梗4.5g 生甘草2.4g。7剂。

复诊:上方连服三周,脓涕已无,通气改善,臭味已消,左鼻腔少量鼻涕,口淡,纳差。苔薄,脉细弦。拟健脾化湿。藿香9g 陈皮9g 黄芪15g 党参12g 炒白术9g 米仁30g 蚤休9g 皂角刺9g 白芷6g 丹皮9g 丹参9g 桔梗4.5g 生甘草2.4g。十四剂。

按:本例为慢性鼻窦炎急性发作,加黄芩。山栀泻实火。

8、陈××,男,11岁。

初诊:1999年4月2日。双鼻塞、流涕一年余,伴头痛,头顶痛甚,呈发作性,曾用西药治疗无效,并不得不休学。检查示双侧鼻粘膜充血,双中鼻甲肿大。证属素体肺胃痰热内蕴,肝气夹痰热上攻于巅顶。治拟温胃平肝,化痰利窍。处方:藿香9g 陈皮9g 生白芍9g 皂休9g 白芷9g 吴茱萸4。5g 皂角刺9g 天花粉9g 桔梗4.5g 生甘草2.4g。7剂。

复诊:药后鼻塞、流涕减轻,头顶仍时痛。上方加黄芪12g 米仁30g。14剂。

三诊:上方连服14剂,头痛减轻,鼻塞亦减轻,检查示双鼻底粘涕,鼻甲缩小。上方再加牡蛎30g 冬瓜子9g。14剂。

按:上方连服三月余,头痛全消,并已复学。

9、潘××,女,46岁。

初诊:头痛1年余,前额痛为主,常需用散利痛止痛,怕热喜冷,性急,烦躁,有甲状腺肿大史。鼻腔检查未见异常。舌尖红,舌下脉瘀,脉细弦。证属肝气郁结,气机不畅,血络瘀阻。治拟疏肝解郁,理气活血,通窍止痛。处方:柴胡9g 生白芍12g 枳壳9g 制香附9g 白芷9g 天花粉12g 丹皮9g 丹参9g 川楝子9g 薄荷6g(后下) 代赭石30g(先煎) 桔梗4.5g 生甘草3g。

复诊:上方连服12剂后,前额头痛即止,3天前头痛又作,失眠,多梦。上方去天花粉,加石决明15g(先煎) 红花9g 夜交藤12g 山栀9g 绿萼梅3g。14剂。

三诊:药后头痛已。上方加川芎9g 羌活9g。巩固疗效。

按:本例治病兼有肝气郁结,肝火偏亢之象,故用逍遥散为基本方加减。

10、张××,男,20岁。

初诊:1999年12月3日。眉间痛2~3年,遇冷风则痛,有流鼻涕,量不多,平时畏寒怕冷,纳可,便调。检查示双侧鼻粘膜慢性充血,舌胖,尖红,脉弦。证属肺气虚弱,腠理疏松,风寒外侵,滞留不去,寒阻血络。治拟益气固表,温肺散寒,和营通络。处方:桂枝3g 炒白术12g 藿香9g 陈皮9g 生白芍12g 天花粉12g 白芷9g 蚤休9g 川芎9g 牡蛎30g(先煎) 延胡索9g 桔梗4.5g 生甘草3g。7剂。

复诊:药后眉间痛好转,苔稍剥。上方去桂枝、白术,加桑叶12g 制黄精12g 北沙参9g。14剂。

三诊:眉间痛消,偶有血涕。上方去玄胡,加仙鹤草15g 旱莲草12g。14剂。

按:本例眉间痛遇风冷则发,兼有其他肺气虚寒征象,故方用逐渊汤合桂枝汤加减。

(三)鼻衄鼻出血

11、宿××,男,25岁。

右侧大量鼻衄1天,行前后鼻孔填塞,仍有出血,同侧颈外动脉已在1年前因大量鼻衄而结扎,证见鼻衄不止,色鲜量多,口干怕热,大便秘结,面赤唇红,舌质偏淡、尖起红刺,苔薄黄,脉实数。证属实热内壅,血热妄行。治拟清热泻火,凉血止血。处方:泻心汤加味:川黄连、黄芩、制大黄、丹皮、牛膝、侧柏叶,连服7剂,1日内血止,6天撤去填塞物,未再出血。

按:《巢氏病源》谓:“血得热即流散妄行”,本例血色鲜红兼一派实热内蕴之象,故宜清热凉血止血。《金匮要略》云:“心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之。”此方能泻一切实火,解热毒,清湿热,达到止血的目的。

12、许××,男,35岁。

感冒发热后右侧鼻衄反复不止,用西药止血及鼻腔填塞无效,仍有阵发性出血。证见畏寒无汗,咳嗽无痰,鼻胀有灼热感,便秘,咽红,舌暗,苔黄腻,脉浮数。证属风热犯肺,迫血妄行。治宜疏风解表,清肺止血。处方:荆芥、防风、薄荷、桔梗、黄芩、茜草、生蒲黄、制大黄、仙鹤草、生甘草。服1帖后。汗解血止。继服2帖,未再出血。

按:本例鼻出血发生于感冒发热之后,一般由于鼻腔血管充血扩张而致,常因热病汗出不解,迫血妄行,故用宣肺解表而血止。

(四)鼻鼽(过敏性鼻炎)

13、高××,男,11岁。

反复双侧鼻塞5年,呈交替性,伴鼻痒,喷嚏,流清水涕,早晚发作甚,有明显季节性,秋冬多发。检查示双鼻粘膜淡紫,舌淡红,苔薄,脉细。证属肺气虚弱,风邪易侵,上犯鼻窍。治拟益气固表,祛风通络。处方:黄芪15g 炒白术12g 防风9g 蝉衣9g 仙鹤草15g 辛夷4.5g 前胡6g 丹皮9g 丹参9g 川芎6g 当归9g 桔梗4.5g 生甘草3g。七剂。

二诊:上方连服2周,证情好转,春秋季易感冒。上方生甘草改为炙甘草。14剂。

按:本例连服中药一月,症状基本控制,鼻甲缩小,舌脉平,予玉屏风冲剂每日2次,每次1包,以巩固疗效。

14、唐××,男,15岁。

初诊:1993年8月13日。反复双侧鼻塞,喷嚏,流清水涕2~3年,平时怕冷,多汗,易感冒。检查示双鼻粘膜色淡,下鼻甲肿大,鼻底有粘涕。舌淡胖,苔薄黄。证属肺气虚寒,卫外不固。治拟益气固表,温肺散寒。炙黄芪12g 防风6g 桂枝6g 炒白术10g 煅牡蛎15g 丹皮9g 茯苓10g 炙甘草3g。7剂。

复诊:药后喷嚏减,鼻涕转稠,鼻塞改善。检查见鼻粘膜色转红,鼻底粘涕。苔薄黄,脉细弦。原方去桂枝,加蚤休9g 白芷4.5g 天花粉9g。7剂。

三诊:鼻塞消,涕少质清。右下甲肿,鼻粘膜色淡。苔脉如前。原意再进。炙黄芪12g 防风9g 炒白术9g 煅牡蛎15g 细辛3g(后下),丹皮9g 蝉衣6g 米仁15g 桔梗4.5g 炙甘草3g。

按:本例以玉屏风散合桂枝汤加减而成。

15、李××,男,15岁。

初诊:1996年11月12日。

双鼻塞3~4年,右侧鼻塞重,伴清水涕,喷嚏频作,近两周咽痒咳嗽。检查示双鼻粘膜色紫,下甲肿胀,粘膜收敛可,中隔右偏,中道无涕。舌苔薄白,脉细弦。证属肺气亏虚,血行不畅,鼻络瘀阻,复感风邪。治拟益气固表,疏风通窍。处方:前胡9g 黄芪15g 炒白术9g 丹皮9g 丹参9g 川芎9g 陈皮9g 藿香9g 化橘红9g 仙鹤草15g 桔梗4.5g 炙甘草3g。7剂。

二诊:连服2周,症状减轻,寐不安。上方加米仁30g 夜交藤15g 蝉衣9g。7剂。

三诊:喷嚏止,鼻不塞,无鼻涕,咳平。上方加当归9g 巩固疗效。

按:本例鼻塞重,鼻粘膜色紫,表示有血瘀存在,故予益气固表中加入活血化瘀药。

(五)干性喉疳(声带白斑)

16、王××,男,61岁。

初诊:1989年5月3日。声音嘶哑50天,伴咳嗽痰粘,心烦,夜寐不安。曾行声带新生物活检示“鳞状上皮增生伴中度不典型增生,限局性间变。”检查示双声带面慢性充血,略肿,左声带表面及边缘有白色斑点状物。舌质红,苔薄黄根腻,脉细滑。证属真阴亏虚,痰热内蕴,气血不畅,痰热互结于声带。治拟养阴清热,化痰散瘀。。处方:北沙参12g 百合9g 生白芍9g 丹皮9g 丹参9g 射干6g 茯苓12g 凤凰衣4.5g 前胡6g 生甘草2.4g。

二诊:咳嗽减轻,声嘶同前,自觉舒适。上方加黄芪12g 陈皮6g 天花粉12g 僵蚕9g。

三诊:上方连服三月,声音嘶哑明显改善。检查示左声带表面白斑消失,惟声带仍红肿甚。原方加川芎9g 血余炭9g 知母9g。连服1月以资巩固。

按:本例两年后因感冒声音嘶哑加重,检查发现左披裂尖白斑复发,遂在原方中加入浙贝母9g 山慈菇9g 木馒头15g 山豆根6g。连服致声带白斑消失而停药。

17、张××,男,32岁。

初诊:1997年8月1日。声音嘶哑反复3年,发音费力,喉内干燥不适,纤维喉镜检查发现左声带白斑。检查示左声带慢性充血,边缘肥厚息变,中段表面白斑样增生,颈淋巴结未及。舌质淡红,边有齿印,脉细滑。证属肺肾气阴两亏,痰浊瘀阻喉络。治拟益气养阴,化痰散结。处方:南沙参、北沙参(各)9g 百合9g 生白芍12g 丹皮、丹参(各)9g 天花粉12g 白英12g 木馒头15g 黄精12g 黄芪15g 牡蛎30g(先煎) 佛手9g 煅人中白3g 玉蝴蝶3g 桔梗4.5g 生甘草2.4g。

上方带回原籍,连服中药约3个月,1999年3月26日来沪随访,声音嘶哑好转,硬管喉镜检查未见白斑,间接喉镜检查示左声带慢性充血,白斑已消退。

按:喉白斑病亦称喉粘膜过度角化症,好发于声带,有恶变倾向,西医除手术局部切除及密切随访观察外,迄今无特殊疗法,用中医中药有的可获消退的效果。中医辨证认为本病是由于素体阴亏,日久津液干涸,痰液凝聚而形成,治以益阴化痰散结为主。故用沙参百合花粉等养肺肾之阴为主,白英、牡蛎、木馒头化痰散结助消斑,丹皮、白芍调和气血散血瘀。本例又兼气虚之象,故加入黄芪、黄精益气而不伤阴。坚持服药,终获显效。

(六)喉喑(慢性喉炎)

18、宗××,女,50岁。

初诊:1999年3月20日。声音嘶哑三个月。检查示左声带边缘红肿,略突起,基底广,病变。舌略胖,苔薄,脉细。证属肺阴不足,痰热内蕴。治拟清肺养阴,化痰消肿。南沙参、北沙参(各)9g 百合9g 生白芍12g 射干4。5g 丹皮9g 丹参9g 玉蝴蝶3g 天花粉12g 血余炭9g 蝉衣6g 桔梗4.5g 生甘草2.4g。7剂。

二诊:声音嘶哑略有好转,舌淡胖,边有齿印,脉细。上方加黄芪15g 浙贝母9g。14剂。

三诊:上方服后声音嘶哑已改善。两天前因劳累后又复发,间接喉镜见左声带边缘肿,病变已退。上方去浙贝母,加米仁30g 枳壳9g。14剂。

按:喉喑指发音障碍,由多种原因引起。本例声带红肿、息变,多由风热袭肺或肺阴不足,痰热壅滞脉络而致,治疗以清热养阴、化痰消肿为法,二诊时考虑患者乏力易疲,舌淡胖有齿,属气虚,遂原方再加入黄芪以健脾气,益肺气,也有助痰湿之化。

19、叶××,女,42岁。

初诊:1998年9月10日。声音嘶哑半年,咽部有痰粘感。检查发现右声带粘膜下出血,中段红色广基息肉,左声带中段略突。舌尖红,苔薄,脉细。证属肺阴不足,痰热内蕴,又因发音不当,损伤喉络,气血瘀阻。治拟养阴清肺,化痰消瘀,利咽开音。处方:南沙参、北沙参(各)9g 生白芍12g 血余炭9g 射干6g 天花粉12g 丹皮9g 丹参9g 凤凰衣6g 玉蝴蝶6g 桔梗4.5g 生甘草2.4g。14剂。

二诊:药后声音嘶哑略有好转,局部检查同前。原方加黄芪15g 浙贝母9g 茯苓12g。14剂。

三诊:声嘶继减,间接喉镜示右声带粘膜下出血减轻,息肉亦缩小。上方加浙贝母9g 桑白皮9g 茜草9g。14剂。

四诊:症状基本消退。检查见右声带粘膜下出血消,中段有小突起。南沙参、北沙参(各)9g 百合9g 生白芍12g 丹皮9g 丹参9g 天花粉12g 浙贝母9g 凤凰衣6g 桔梗4.5g 黄芪15g 枳壳9g 生甘草2.4g。20剂。巩固疗效。

按:本例服药期间嘱注意声休,少讲话,饮食宜清淡,少食辛辣、刺激性食物。

20、周××,男,60岁。

初诊:1997年4月22日。声音嘶哑2年,多语加重,伴短气乏力,口干,有少量黄痰,腰酸,耳鸣,纳可,便调。检查见双声带慢性充血,轻度肥厚,闭合有缝,右鼓膜穿孔,左鼓膜穿孔已愈合。舌质略暗,舌下脉瘀,苔厚黄斑剥,脉弦带涩。证属气阴两虚,兼血瘀为患。治拟益气养阴,活血利咽开音。处方:黄芪12g 南沙参、北沙参(各)9g 当归9g 川芎9g 柴胡9g 生白芍9g 怀牛膝12g 天花粉12g 生地12g 红花6g 枳壳9g 玉蝴蝶4.5g 桔梗4.5g 炙甘草3g。

二诊;声嘶好转,多语仍哑。检查见声带出血减退,闭合改善,苔退净,脉细弦。上方去川芎、红花,加党参12g 制黄精12g 血余炭9g。14剂。

三诊:说话感费力,右耳鸣耳聋。间接喉镜检查示声带闭合有梭形缝。舌下脉瘀。拟益气活血为主。黄芪15g 党参12g 淮山药12g 制黄精15g 柴胡9g 生白芍12g 当归9g 枳壳9g 怀牛膝12g 桔梗4.5g 蝉衣6g 凤凰衣6g 炙甘草3g。14剂。

四诊:药后说话费力改善,声带闭合好转,边缘略红。原方去枳壳,加葛根9g 升麻9g 牡蛎30g 丹皮9g。14剂。

按:本例辨证属肺脾气虚、肺肾阴虚、病久入络,兼血瘀为患,故益气养阴为主,药用黄芪、沙参等;辅以活血利咽:方中用柴胡、当归、红花、生白芍、枳壳、怀牛膝等,乃血府逐瘀汤之意,理气活血同用,以通肺络,而助声带红肿、肥厚之消退;玉蝴蝶、桔梗宣肺开音。

二诊加党参、黄精,加强益气养阴之功;血余炭善消声带之瘀肿,是我临床用治声带充血之常用方。

21、郭××,男,43岁。

初诊:1998年9月8日。多语则声嘶数年,伴咽干。3年前曾行右声带息肉摘除术,纳食睡眠可,易腹泻,耳鸣,嗜烟10余年,每天1包。检查示双声带慢性充血、肥厚,咽后壁血管扩张,舌质暗,舌下脉瘀,苔薄黄,脉弦。证属阴虚血瘀,痰热阻于咽喉。治拟养阴利咽,祛瘀化痰。南沙参、北沙参(各)9g 生白芍12g 麦冬12g 天花粉12g 百合9g 丹皮9g 丹参9g 太子参12g 制黄精12g 薄菏4.5g(后下) 桔梗4.5g 生甘草2.4g。7剂。

二诊:症同前,原方去薄荷,加血余炭9g 蝉衣6g 凤凰衣4.5g。 14剂。

三诊:上方连服1月,咽干消,有时音哑,咽部异物感,检查示声带淡红,闭合好转,咽后壁轻度扩张血管。舌淡,苔根薄黄,舌下脉瘀,脉细弦。南沙参、北沙参(各)9g 百合9g 丹皮9g 丹参9g 茯苓12g 天花粉12g 浙贝母9g 夜交藤9g 蝉衣9g 血余炭9g 太子参12g 桔梗4.5g 川楝子9g 绿萼梅3g。生甘草2.4g。14剂。

四诊:症状基本消退,有时眼睑瞬动,上方加白蒺藜12g。

上方又连服两月余,症状全部消退。

按:本例以阴虚为主,致痰热血瘀阻于肺络,故治以沙参、麦冬、花粉养阴为主,以丹皮、丹参、生白芍活血散瘀,太子参、制黄精益气,气行则血行,助活血之功,且黄精兼养阴之效。二诊时,加血余炭以加强活血消瘀作用。蝉衣、凤凰衣开音利咽。三诊又加入浙贝母、川楝子、绿萼梅理气化痰之力更强,连续服药三年,终获全效。

(七)颈部炎性肿块

22、张××,男,53岁。

初诊日期:1995年11月21日。发现右颈部肿块2天,发热半天,局部不痛,略有胀感,颈部活动欠利。检查发现右颈部胸锁乳突肌中上段前缘深部触及一约10×8×4cm大小的肿块,表面光滑,质地坚硬,边界清楚,有压痛,活动度差,颈部横断面CT摄片示右胸锁乳突肌内侧、颌下腺后方见一枚肿大淋巴结,密度不均,有液化;肿块穿刺涂片为大量中性白细胞;血常规示白细胞12。1×109,中性87%;鼻、咽、喉、口齿检查正常。入院先予菌必治2克加灭滴灵1克静脉滴注,每日1次,3天后,发热退,颈部肿块大小同前。遂请中医会诊:颈部作胀,转动欠利,心烦急躁,夜寐不安,舌质暗红,苔薄,脉弦数,舌下筋脉曲张、色暗。诊断:颈部肿块(急性颈淋巴结炎)。证属肝郁气滞,化热化火,循经上逆,灼肌腐肉则成脓,气血瘀阻而成块。治拟清肝理气,活血散瘀,托毒排脓。血府逐瘀汤合透脓散加减。当归9g 赤芍、白芍(各)9g 柴胡9g 皂角刺9g 蒲公英15g 蚤休15g 黄芩9g 生黄芪15g 银花9g 天花粉12g 生甘草2.4g。3剂。

复诊:3剂后,热退已净,自觉颈部渐松,活动转利,肿块缩小,约8×6×4cm大小,质稍软。有效方再进:当归12g 赤芍、白芍(各)9g 桃仁12g 柴胡6g 牡蛎30g 丹皮9g 丹参9g 皂角刺9g 蚤休9g 蒲公英15g 天花粉12g 穿山甲9g 夏枯草12g。另用如意金黄散外敷。

又服4剂,颈部胀消,夜寐安,肿块缩小为4×3×1cm大小,质转软。再服四剂,肿块全消,出院。

按:本例颈部急性淋巴结炎,经抗生素治疗肿块不消,中医辨证属气血瘀滞,用血府逐瘀汤合透脓散加减取得满意疗效。血府逐瘀汤是清代王清任《医林改错》中用治胸中瘀血、血行不畅引起的顽固性头痛、胸痛等病证,方由当归、生地、川芎、桃仁、红花、赤芍、枳壳、桔梗、牛膝、甘草组成,疏肝理气与活血化瘀并用,透脓散由黄芪、当归、川芎、山甲、皂角刺组成,能托毒溃脓,是治痈疡脓成之常用药,两方同用,气血得以畅通,肿块得以消退。

(八)腮腺癌术后

23、李××,女,53岁。

初诊日期:1998年12月8日。左侧腮腺腺样囊性癌术后二月,在放疗中(已放疗27次),术后左眼不能闭目,口角右歪,味觉消失,左耳突聋4天,左耳鸣,心情烦躁,口干乏力,夜寐不安,大便干少。 检查示左侧周围性面瘫,左耳周放疗反应,皮肤潮红,耳道红肿,触痛,鼓膜窥不见,咽部粘膜慢性充血。舌质红,中有裂纹,苔光剥,脉虚弱。证属手术放疗后,气血两伤,阴津亏耗,肝阴不足,虚火上炎。治拟清肝养阴泻火。一贯煎加减。北沙参9g 天冬、麦冬(各)12g 丹皮9g 丹参9g 生白芍9g 当归9g 川楝子9g 生地、熟地(各)12g 枸杞子9g 仙鹤草15g 旱莲草12g 太子参12g 夜交藤12g 龙胆草3g 白英15g。

复诊:7剂后,左耳肿痛减轻,放疗已结束,仍左耳鸣,口干。上方加黄精12g 茯苓12g 女贞子12g 川石斛9g。

1999年4月6日再诊,上方连服未间断,左面瘫已恢复,口干,潮热,血白细胞3200,精神已振,心情好转,苔剥而干,脉细弦,味觉恢复。原方去龙胆草,加山茱萸肉12g。

1999年8月14日:左耳鸣已消,胃纳差,舌仍剥,脉虚弦。原意再进。加谷芽、麦芽(各)12g 淮山药12g 党参15g 珍珠母30g。

按;肿瘤病人,心情抑郁,肝气不舒,又因手术之后,气血大伤,筋脉失养,瘀滞不通,发生面瘫,复以放疗,伤津耗液,肝阴不足,虚火上炎,乃以一贯煎滋养肝阴、疏肝理气为主治之,一贯煎由北沙参、生地、麦冬、当归、枸杞、川楝子组成,是养阴疏肝的代表方。本例辨证合拍,故用之取得明显效果。

(九)鼻咽癌

24、××,男,54岁。

因右侧鼻塞、耳闷,听力下降、张口困难、头痛半年,鼻咽部新生物活检后大出血入院。病人烦躁不安,胸闷心悸,潮热。舌质红,苔薄,脉结代。心电图示:房颤频发。急予养阴清肝,祛瘀止血。处方:大生地、天冬、麦冬、丹皮、生白芍、黄芩、仙鹤草、旱莲草、丹参、生蒲黄、血余炭。5剂后血止。病理报告示“鼻咽鳞癌”,CT摄片示鼻咽癌广泛颅底破坏,涉及同侧咽旁隙和咽后隙,出院放疗。放疗20次时复诊,诉连服上方未间断,右耳闷耳聋,头痛剧,口干,张口困难,检查见张口仅半指,右鼻中隔前端中央大溃疡,约1.5×1.5cm大小,深达骨膜,右鼓室积液,左右颈侧均触及肿大淋巴结,舌质红,苔光,脉细弦。证属阴虚阳亢,痰瘀凝结,复受放射热毒伤津,治拟养阴清热,泻火解毒。南沙参、北沙参、生地、玄参、麦冬、丹皮、生白芍、浙贝母、半枝莲、仙鹤草、延胡索、生甘草。7剂,并予珠黄青吹口散敷鼻内溃疡处。

复诊:头痛减轻,鼻内溃疡明显缩小变浅,守方继服。1月后再诊,溃疡平,口干仍甚,加入天花粉、制玉竹,又连服2月,头痛已变轻微,口内有津,胃纳正常,颈部淋巴结消失。原方中加入山茱萸肉、黄芪、芡实以补肾健脾,加强扶正,在化疗期间坚持服中药,以后又连服中药3年,随访,一般情况良好,张口正常,鼻咽粘膜光,脓痂少,MRI示鼻咽及颅内未见肿瘤复发,恢复正常工作。

按:本例鼻咽癌伴双侧颈淋巴结转移,于祖国医学中的“失荣”、“上石疽”等描述相似,其形成主要责之于正气不足,瘀热邪毒滞留,聚而不散。入院时一派肝火上炎征象,故先予清肝泻火止血之剂,重用大生地、天冬、麦冬、生白芍等,放疗中着重养阴生津,重用玄参、沙参、麦冬、生地、玉竹等,化疗时加黄芪、山茱萸肉、芡实等护脾益肾使患者能耐受住化疗而无不良反应出现,并通过扶正治疗,增强体质,达到提高生命质量,降低肿瘤复发的目的。

(十)慢性喉炎伴声带接触性溃疡

25、胡××,男,51岁。

喉插管术后反复声音嘶哑2年,伴咳嗽痰血,曾行3次直接喉镜下左声带后部肉芽样新生物摘除术,术后不久即复发,病理报告均为“粘膜慢性炎,伴出血,部分表面见肉芽组织及炎性渗出”,已在其它医院经中西医物治疗半年未效,左声带新生物复发,惧怕再次手术痛苦而来诊。主诉声音嘶哑,发音费力,烦躁易怒,睡眠欠佳。检查见双声带慢性充血、肥厚,左声带后部边缘如米粒大小红色新生物,舌苔薄白,脉细弦。证属肺阴亏损,肝火偏亢,灼津为痰,痰火互结于声带。治拟清肝润肺,化痰散结。方用北沙参、生白芍、丹皮、夏枯草、牡蛎、桑白皮、百合、天花粉、茯苓、丹参、桔梗、生甘草。

复诊:7剂后,自觉舒适,遂守方服三个月,声带红肿减轻,于间接喉镜下取左声带新生物作病理检查,结果仍为肉芽组织。再于原方中加黄芪、当归等,继服半年,声音基本正常,检查见声带色淡红,边缘略显肥厚。停药观察近2年,左声带肉芽未复发。

按:本例慢性喉炎伴声带肉芽,中医属为“阴虚喉痹”、“喉瘤”,乃因肺阴不足,炼液为痰,痰火互结于咽喉责为喉痹,结而不散则为瘤。患者因肉芽屡次复发,多次手术,心情不舒,肝火偏旺,又其从事教师职业多年,多言耗气伤阴,咽喉不利,形成喉痹,故处方以养肺阴与清肝火并重,使气血流畅,咽喉得养,肉芽无以再发。

(十一)阴虚乳蛾

26、侯××,女,20岁。

初诊因慢性扁桃体炎屡发10年,伴关节疼痛,于1975年7月7日入院,拟行扁桃体切除术。既往有青霉素过敏史及出血倾向史。血常规示白细胞10600,中性59%,血小板7.5万,抗“O”500单位,血沉8mm。入院后每天午后低热(37.5~37.7℃)不退,用抗生素无效,出院。出院后仍有咽痛,关节痛,低热,又入院准备手术。先用中医治疗,舌尖红,质略暗,苔薄黄腻,脉细带弦。投以养阴清虚热,凉血活血之剂。银花、柴胡、当归、党参、丹参、川芎、知母、生甘草。2剂。

复诊:服药1剂后,次日下午体温为37、2℃,舌尖红,苔根黄腻,原方加茯苓、连翘。继服1剂。体温36、9℃。于局麻下顺利作扁桃体摘除术。术后无出血和发热,4天出院。一月后复查,全身及局部情况良好。

按:本例拟切除扁桃体慢性炎症病灶,因低热而不宜手术,西医一时无药可用,中医辨证论治,不仅控制低热,也有利于防止术后出血。

(十二)喉炎咳嗽

27、××,男,4岁。

初诊:因急性喉炎、II度喉阻塞而于1975年7月8日入院。经用激素及多种抗生素后,高热退,后阻塞症状缓解,但仍有阵发性咳嗽,痰粘稠不易咳出,喉间有痰鸣音。胸透正常。服止咳露、非那更糖浆未效。建议中医治疗,苔薄白腻脉细滑数。治以宣肺、化痰、止咳。桔梗、炙紫苑、射干、陈皮、前胡、杏仁、生甘草。

复诊:2剂后,咳嗽明显减轻,晚间有盗汗。喉间痰声已消,苔转薄。原方去射干,加银花、黄芪,2剂,诸症悉平,出院。

按:本例用西医及时控制喉炎及喉阻塞,又以中药止住迁延咳嗽,缩短了住院时间。

(十三)喉疳(口腔溃疡)

28、林××,男,27岁。

因咽痛、声嘶、呼吸困难进行性加重,伴吞咽困难、进食呛咳一月入院。检查:发音含糊,喉阻塞II度,悬壅垂及双扁桃体因溃烂缺失,疤痕挛缩,咽部粘膜充血肿胀,附点状伪膜,双梨状窝溃疡,表面伪膜满布,会厌红肿卷曲,边缘片状伪膜,双声带固定,声门裂仅2mm。急行气管切开术,术后用大剂抗生素静滴,地塞米松雾化吸入,连续治疗17天,症状无明显改善。咽后壁溃疡活检示“粘膜及肉芽组织慢性炎”。共住院三个月,因进一步已无法可施,试请中医会诊。询知咽喉部溃疡日久,疼痛剧烈,心烦急躁,大便偏干,舌质红,苔光剥,脉细弦。证属素体阴虚火旺,复感邪毒,火毒困结肺胃,挟肝火上攻咽喉,灼腐肌膜。治疗急投养阴清热、泻火解毒之剂。处方:玄参、银花、当归、制大黄、柴胡、生白芍、夏枯草、射干、浙贝母、桔梗、生甘草。5剂后咽痛即减轻,溃疡疮面明显缩小,再进5剂,咽部溃疡基本平复,会厌红肿好转,左梨状窝及披裂处灰白色伪膜,右声带恢复正常活动,左声带微动,舌脉同前。原方加天花粉、牡蛎,继服5剂,咽喉溃疡十愈其九,左声带活动继续好转,舌仍花剥。再加南沙参、北沙参,5剂,溃疡愈合,双声带恢复正常活动,声门裂约7mm,遂带气管套管出院。回乡后间断服中药年余,来复诊,呼吸平稳,吞咽如常,溃疡未复发,检查见口咽后壁及侧壁、喉咽侧壁均为白色疤痕,会厌及双披裂轻度充血,活动好,声门裂大小正常,舌红,苔薄,脉细。顺利拔除气管套管。

按:本例为咽喉部严重溃疡,属中医“口疮”、“喉疳”范畴,《寿世保元》说:“口疮,连年不愈者,此虚火也。”是由素体不足,阴虚火旺,又复感邪毒,正不胜邪,出现火毒困结咽喉之本虚而标实之象,病势凶猛,生命危在旦夕,按“急者治其标”原则,急投清热解毒,消肿排脓之“四妙勇安汤”,此方为《验方新编》治热毒型脱疽方,由玄参、银花、当归、甘草组成,并加大黄,意在釜底抽薪,使火邪有出路,病势得缓解,再加入北沙参、天花粉等养阴治本之剂以巩固疗效,最终治愈疾病。

(十四)干燥性鼻炎

29、王××,女,40岁。

初诊:1998年2月3日。鼻内干燥4月,始于下鼻甲电灼术后,伴咽喉干痛,心烦,善悲,喜叹息,睡眠差。检查:鼻腔宽,无痂皮,鼻道无分泌物,咽后壁干红,滤泡增生。舌苔干腻,脉细弦。证属肝郁化火,肝火乘肺,耗伤肺阴。治拟疏肝解郁,活血润燥。丹栀逍遥散加减。柴胡、生白芍、丹皮、丹参、旱莲草、当归、川芎、知母、茯苓、佛手、女贞子、山栀、炒枣仁、桔梗、生甘草。7剂。

复诊:鼻内仍干,咽痛,睡眠改善,自觉全身情况好转。检查:鼻膜润,下甲有所增大,后端明显。舌胖,苔干腻略退。上方加生地、淮山药。14剂。

再诊:鼻干咽干及其它症状均已好转,检查见下甲无明显萎缩,原方带回澳大利亚,连服。

按:1999年2月回国,诉所有症状均已消。本例病虽起于手术,但平时生活及工作紧张,肝气郁结,肝火偏旺,故以丹栀逍遥散为主治之,加上滋肾润肺之女贞、旱莲,养血活血之当归、丹参、川芎,改善鼻膜血液循环,起滋养鼻膜作用,取得良好疗效。

(十五)鼻蕈(鼻内翻性乳头状瘤)

30、淡××,女,62岁。

初诊:1995年12月15日。因反复左鼻塞、流涕7年,检查发现左中鼻道乳头状新生物入院。X线华柯氏位摄片示“左上颌窦软组织影”,于12月20日局加表麻下行左中鼻道新生物摘除及筛窦开放术,术后病理报告为“左鼻内翻性乳头状瘤”(病理号:95-3662)。舌质红,苔薄,脉细滑。证属肺气不宣,肝脾气滞,血瘀痰凝。治拟宣肺化痰,疏肝健脾,理气散结。藿香9g 陈皮9g 蚤休9g 丹皮9g 丹参9g 仙鹤草15g 浙贝母9g 柴胡9g 牡蛎30g 夏枯草12g 生白芍12g 木馒头15g 天花粉12g 米仁30g 莲子肉15g 炒荆芥9g 桔梗4.5g 生甘草3g。

复诊:七剂后,左鼻通气好,涕少,左中道洁,苔脉同前。守方再进。14剂后,无不适,遂在原方中加天冬、麦冬、玄参、熟地、郁金、茯苓、枳壳,连续服药半年。1996年6月27日复查,左鼻通气好,嗅觉正常,无鼻涕,鼻腔洁,未见新生物。X线摄片示:双额、筛、上颌窦透光好,未见明显窦腔扩大及骨质破坏。停药观察。

按:鼻内翻性乳头状瘤,中医认为是由于肺脾肝三脏功能失调,导致气滞血瘀痰凝,日久形成赘瘤。故本例以调整肺肝脾为基础,加仙鹤草补气消瘤,荆芥散瘀血、破结气,是先师不同常法之治鼻内翻性乳头状瘤之经验用药,临床用之获良效。

31、蒋××,男,33岁。

初诊:1996年10月,因右鼻塞,多脓涕,头额胀痛反复10余年入院。患者10年前曾行“右鼻息肉”摘除术,病理性质不详。术后仍经常鼻塞、流脓涕及头痛。1996年因头痛加重持续鼻解,外院检查见右鼻腔充满新生物,鼻中隔偏曲,CT摄片示“右鼻腔、上颌窦、筛窦软组织影”,予鼻中隔矫正及鼻内新生物摘除术,术后病理证实为“鼻内翻性乳头状瘤”。不到2月,鼻塞又起,头额胀痛,检查示右鼻腔内肿瘤复发,建议作鼻侧切开术。患者惧怕术后面部有疤痕,影响外观而拒绝鼻外手术,遂来我院就诊,入院于1996年10月在显微镜下行右上颌窦进路鼻腔、筛窦、上颌窦肿瘤摘除术,术中见上颌窦筛窦及鼻腔内大量乳头状新生物。术后病理同前。术后仍有脓涕,心烦急躁,检查见双鼻腔粘膜红肿,舌红,苔腻,脉弦滑。证属肺经蕴热,肝郁化火,痰浊湿热凝聚鼻窍。治拟清肺平肝,利湿通窍。藿香、陈皮、蚤休、丹皮、丹参、仙鹤草、山慈菇、黄芩、米仁、夏枯草、生白芍、天花粉、白芷、木馒头、桔梗、生甘草。随证加减。间断服药1年余,症状全部消除。1998年4月10日,鼻窦CT复查:鼻腔、鼻窦未见肿瘤复发。头痛未发,无流涕,鼻腔光滑,无新生物。

按:本例临床表现,中医辨证属肺经蕴热,肝火偏亢,痰湿阻滞,故以清热宣肺,平肝泻火,祛痰散结为主,方中山慈菇能消坚散结,化痰解毒,长于消瘤,多用于治瘰疬结核,也是治疗鼻内翻性乳头状瘤之要药。

32、王××,男,38岁。

1990年起右侧鼻塞,检查发现右鼻息肉,在当地医院两次行鼻息肉摘除,术后不久鼻塞又起,鼻内息肉复发。1995年5月鼻窦CT示右鼻腔、筛窦、上颌窦充满软组织影,活检,病理证实为鼻内翻性乳头状瘤。外地某大医院予右鼻侧切开术,术后二月症状复发,检查见右鼻内充满灰白色乳头状新生物。1995年10月在我院显微镜下右鼻内乳头状瘤摘除,创面涂以铬酸。术后鼻腔宽大,干燥,痂皮多,舌质偏红,苔薄,脉细弦。证属气阴两虚,气滞痰凝,于益气养阴,化痰散结。南沙参、北沙参、百合、生白芍、夏枯草、天花粉、天冬、麦冬、山慈菇、牡蛎、黄芪、陈皮、川芎、木馒头、桔梗、生甘草。另予大补阴丸,每次9g 每日两次,吞服。

上方带回江西,连服一年余,1996年10月随访,鼻内光,未见新生物复发。1997年8月21日鼻窦CT检查,未见鼻腔鼻窦新生物复发。

按:本例经多次手术,鼻腔宽大,易干,手术气血两伤,鼻膜失养,故治以益气养阴为主。

(十六)喉源性咳嗽

33、汤××,女,73岁。

初诊:1997年3月14日。咽痒、干咳、少痰,咽部异物感1年余,纤维喉镜检查见披裂间区有一黄豆大小囊肿样突起,表面光。检查:咽部粘膜慢性充血,咽后壁血管扩张,舌略胖,苔根腻,脉细滑。证属肝郁气滞,肺气失宣,痰气交阻于咽喉。治拟疏肝理气,宣肺化痰。柴胡、枳壳、南沙参、北沙参、百合、生白芍、化橘红、前胡、当归、丹皮、丹参、仙鹤草、桔梗、生甘草。14剂。

复诊:药后干咳好转,检查同前。原方加苦参、蝉衣。七剂后,咽痒干咳已缓解,但口苦,咽部异物梗阻感。苔根仍腻,脉细滑。拟方:柴胡、黄芩、制半夏、枳壳、仙鹤草、苦参、米仁、茯苓、昆布、夏枯草、天花粉、桔梗、甘草。七剂。

再诊:症状全消。

按:本例实为咽源性咳嗽,每于咽痒则干咳不已,咳嗽病位虽在肺,但与肝气郁结有密切关系,故治疗从肝肺并治,投以逍遥散加减,获得满意疗效。

34、杨××,男,64岁。

初诊:1999年12月30日。咽部不适,痰少,阵发性咽痒、干咳二月,伴咽干,口苦。检查:咽部粘膜暗红色充血,喉底哥窑纹(咽后壁血管扩张)。舌下脉迂曲,苔薄黄,脉弦。肺阴不足,肝火偏亢。治拟养阴润肺,兼清肝火。南沙参、北沙参、天花粉、生白芍、龙胆草、当归、蝉衣、仙鹤草、化橘红、杏仁、米仁、丹皮、丹参、生麦芽、桔梗、生甘草。

按:本例仅服7剂,咽痒、干咳即消。方中蝉衣、仙鹤草、化橘红是治疗喉源性咳嗽的经验用药,蝉衣入肝、肺二经,宣肺、平肝、解痉,对于阵发性痉咳有良好作用。

(十七)梅核气

35、张××,女,48岁。

初诊:1996年12月3日。咽干,有异物梗阻感4~5月,每年发作,进食无碍,伴咽部闷胀不舒,睡眠及纳食正常,有高血压史。检查:咽侧束肥厚,充血,舌根淋巴增生,甲状腺可及。舌暗胖,苔薄黄,脉弦滑。证属痰热壅滞咽喉,气机不利。治拟疏肝解郁,理气化痰。柴胡、浙贝母、夏枯草、生白芍、枳壳、制香附、丹皮、薄荷、丹参、牡蛎、玄参、桔梗、生甘草。7剂。

复诊:药后症状明显减轻,苔薄黄,脉细弦。原方去香附,加绿萼梅、天花粉、百合、太子参。7剂。

36、宋××,女,49岁。

初诊:1998年1月2日。咽部异物梗阻感半年,进食无碍,伴咽干,胁痛,腰酸,有时嗳酸,心慌,睡眠正常。检查:咽后壁淋巴增生,舌质红,苔薄白,脉细涩,舌下脉瘀。证属肝气不舒,痰气交阻。治拟疏肝理气,化痰利咽。柴胡、生白芍、牡蛎、百合、丹参、绿萼梅、怀牛膝、天花粉、川楝子、延胡索、桔梗、生甘草。

复诊:上方连服21剂,咽部异物感消,仍干,局部同前。南沙参、北沙参、生白芍、百合、麦冬、天花粉、绿萼梅、牡蛎、丹参、丹皮、制黄精、桔梗、生甘草。14剂。

按:药后症状全消。

医话

1、具体情况要作具体分析

祖国医学十分注重人体与外界环境的统一性。对疾病的病因、病理进行分析时,一般都是结合四时气候、地理水土、病人思想情绪的变化等因素进行综合分析,然后作出诊断,确定治疗原则,这就是中医特有的辨证施治。我感到辨证施治,对具体情况作具体分析,是中医理论中的精髓,是十分重要的。

曾有这样一件事:有一年夏天,某地区乙型脑炎流行,当地医生用中医传统的“白虎汤”治疗,取得很好的效果。第二年同一时期,他们仍用“白虎汤”来治疗该病,疗效却大大下降。经过调查分析,原来这年夏天该地区气候不同于往年,天阴湿多雨,患者中大多夹杂着“湿邪”的侵犯。,接下来他们在原方内加入一味燥湿的药物——苍术,疗效很快就提高了。事情看来似乎很简单,但却发人深省。它告诉我们,学习祖国医学,光靠抄录几张有效方子,遇病医治,“对号入座”,以“不变”对“变”,就非碰壁不可。客观事物本来是互相联系着的,是不断变化的。只有对具体情况作具体分析,以“变”治“变”,使我们的主观认识符合患者的客观病情,才能取得治疗的。那种想抄一张方子,对病人个个适用的做法,岂不是一种形而上学?!这种孤立地、静止地去看问题的思想方法,势必造成思想的僵化,真可谓“欲持昔人一定之说,以应无涯之变,其不至于遗失者寡矣”。列宁曾深刻地指出:“如果要开一张包治百病的丹方,或者拟定一个适用于一切情况的准则(‘不作任何妥协’)那是很荒谬的。”

在临床临诊中,有许多实例,如临床上最常见的伤风感冒,均有发热、鼻塞流涕、头痛等症状,西医一般给病人服用A.P.C.。等解热镇痛药或抗菌素,对鼻炎局部滴用麻黄素等进行治疗。但由于各人的病情不同,有的人感冒表现为怕冷、骨节酸痛明显,舌苔薄白,脉象浮紧;有的人则以发热为主,有咽喉疼痛,舌苔薄黄,脉象浮数。根据中医辨证,对于前者属风寒感冒,治疗原则是辛温解表;而后者属风感冒,治疗原则是辛凉解表。“辛温”与“辛凉”,虽一字之差,却充分体现了祖国医学同病寻异,因异施治的朴素辩证法思想。如果不问具体情况,一律对待,疗效当然不会好。再说,就是对同一病人,在疾病发展的不同阶段,也应根据不同情况采取相应的治疗措施。如治疗咽部急性感染、病人以咽痛、发热为主要表现,但是对早期表症未解者,重点在解表清热;在疾病的高峰阶段,全身高热,局部?{红,则主要用清热解毒药;当局部趋于成脓时,又需加强祛瘀排脓;而一旦热病已去,到了恢复期,则以养阴清热为主了。如果认为反正是一个病,一张方子可以治到底,那是不行的。

治病同其他事物一样,也有它的客观规律性。某个医生用某张方子治好了一种病,证明这张方子符合病者的客观情况,在条件相似的情况下,医生用这张方子是可以治好同一类的病人的。但是,不要忘记“每一科学原理的真理界限都是相对的。”历代中医学家曾经反复指出:学习中医方剂要“师其法而不拘泥其方”,这是有道理的。倘使我们不问具体情况,不做调查研究,“以不变应万变”,以一方治百病,那么,必然要遭失败,应该引以为戒的。

2、要学会抓主要矛盾

中医临床上容易犯的毛病是炒“什锦菜”。因为病人在主诉中往往讲了一连串的不舒服,而疾病的症状又是错综复杂。比方腹泻病人来就诊,主诉他有发热、头痛、腹痛等等不舒服。如抓不住要点,听到病人讲什么不适,就加一二味针对这种症状的药,结果一张处方弄出来,洋洋一二十味药,庞杂无章,不得要领。当然,疗效也多半不大好。疾病是人体和病邪矛盾斗争的一个复杂过程,如果我在这个复杂过程中全力找出其中的主要矛盾,眉毛胡子一把抓,那是会走许多弯路的。

我曾遇到过一个病人,她主诉月经不经常,经量多、周期短、容易冲血;平时感到乏力,吃东西没有味道,晚上睡不好觉,白天头昏眼花,有时感到心慌;此外大便次数增多,常不成形。面对这么多的问题,既要止血调经,又要健胃止泻;管了睡眠,还得治头昏心慌。经分析:这个病人毛病的根本原因是脾功能不足。由于脾虚不能运化水谷,所以消化能力弱,且大便不实;因脾气弱,脾不统血,故月经增多;脾胃是气血生化之源,且月经多而阴血丧失,久之易致气血不足、心脾两亏,产生头昏、乏力;因心主血藏神,故有心慌失眠等表现。这样一点明,主要问题突出了,针对疾病中“脾不统血”这一主要矛盾,采用“归脾汤”加减的方子,结果取得了较好的疗效。这说明中医在辨证施治中,很注意抓主要矛盾。

中医在诊治疾病时抓主要矛盾,还体现在用药上。治疗同一症候或疾病的中草药常有许多种,如补气药有党参、黄芪、炙甘草等;解表药有荆芥、防风、薄荷等。它们的药性虽有“补气”及“解表”的共同点,但又各具特点。因此,必须选择主药。实学时常常不知选那一只药为好。对药物选择的犹豫不决,正好反映了我们对药物的特性不熟悉,因此在处方时不能熟练地驾驭它们,恰当地选择主药。在用药的分量上同样如此。初学的人有时开出一张方子,各样药物的剂量都是三钱到底,主次不清,认为反正三钱是中药的常用量,不大会出问题。岂不知有些药药性峻烈,胡乱开了三钱,同样要出问题。由于用药的分量选不准,药物配伍中重点不突出,正象打仗一样,“平分兵力,处处攻击,处处不得力,拖延时间,难于奏效”,同样打不了胜仗也治不好毛病。因此针对疾病过程中表现出来的主要矛盾,结合病人的体质强弱、病情轻重及其他因素,药量该重的五钱、一两乃至几两也该用,这样量大而力专,效果就显著;反之,药量该小的几分甚至几厘,也是恰当的,这样也避免了药物的浪费和减少副作用。这方面古今许多有名的医家为我们提供了不少范例。就以甘草这味常用的中药来说,因其性味甘平,方中多用来调和诸药,一般用量为几分至一钱,但张仲景在《伤寒论》的“炙甘草汤”中,炙甘草作为主药治心悸、脉结代,其用量就达一两以上(原方为3两,东汉一两折现0。45市两)。所谓“用药精当”,就是要在处方中切对病情、重点突出、考虑全面、配伍得当,这样才能开出一张好处方。

当然,在抓好主要矛盾的同时,我们也“不能非本质方面和非主流方面的问题,必须逐一地将它们解决”。处方中不是一概地反对兼顾次要症状。在疾病的变化发展过程中,主要矛盾和次要矛盾是相互联系、相互影响、相互转化的。处理不当,次要矛盾也可能上升为主要矛盾,问题是如何学会弹好这个“钢琴”。

3、中药的“攻”“补”及其他

常言道,“用药之道贵在精当”,这话是很有道理的。因为药物有治疗作用,也有副作用。如果不能正确地认识药物的性能,辩证地运用它,不仅会影响药效的发挥,甚至会造成不良的后果。初学中医者和某些病人中常常存在着这样一种倾向:喜“补”畏“攻”。总认为用点补药不会错;补一补有好处。事物都有两面性。应当看到,补药也是药,药是用来治病的。所谓“虚则补之”,即是说补药是治虚损病的。何谓“虚”?《内经》里说得很明白:“精气夺则虚”。当病人体虚时,才需用各种不同的相应补药去治疗。不虚,则何补之有?其实,所谓“攻药”与“补药”也是相对而言的。补药的药性也有二重性。它有补虚的一面,也有用之不当容易碍邪及产生其他不良反应的一面。况且有些“补药”药性偏激,用之过久,也会干扰人体正常的阴阳平衡,并不是只有百利而无一弊的。相反,攻药药性多峻烈,象生大黄用过了量会使人泻得厉害,确会伤“正”。但是在温热病中,病人如有胃肠积热,燥屎内结,则需赶紧用重剂量生大黄,使大便通下,达到所谓“急下存阴”的目的。这时用生大黄不仅应该而且是必需的,它避免了邪热伤津,保护了阴津,一定程度上还有“补”的意义。因此,我在临床实践中体会到不能只见攻药“气势汹汹”的一面,也要看到用得妥当,能发挥它的“祛邪以扶正”的一面。事实上,只要用药得当,“攻药”之中有“补效”;“补药”之中也有“攻效”。如正气虚的人容易为外邪侵袭,且得了病也因抗病能力弱而不容易好。这时适当地运用补药扶正,有助于驱邪外出,即所谓“正足邪自去”,补中自有攻意;反之,及时用了祛邪药,避免邪气继续伤正,保护了正气,即所谓“邪去正自安”,攻中也自有补效。所以,中药中的“攻”与“补”,二者是辩证统一的,根本问题是如何合理地看待和使用“攻药”和“补药”。古人云:“用之得当大黄是补药;用之不当人参是毒药。”这真是经验之谈!再者,就补“虚”本身而论,由于虚者尚有气血阴阳之分,加之病人年龄、体质诸方面的情况不同和季节、气候的影响,就会有各种各样不同的“虚”。不视具体情况,凡“虚”补了就是,那是会出问题的。如病人是阴虚阳亢,表现舌红苔少、脉细数、五心烦热,这时用肉桂、鹿茸之类温补药不仅无益,反会伤阴;而如果病人表现是脾胃虚弱,舌苔厚腻,胸闷多痰,则用了白木耳、阿胶之类滋腻的补药,也除了加重症状之外,无甚好处。至于服过量人参而中毒的,临床上也不乏其人。由此可见,那种一味喜补畏攻的看法是片面的。“补药无害论”本身是害人之论!

中医“攻”“补”方剂的特点大多是多种药物适当配伍而组成。我在临床实践中感到,由于中药复方能利用药物间的相互作用,减轻或消除不良反应,较全面地照顾到整个病情,因此,往往较单个用药的疗效为高。这方面中医通过医疗实践,积累了丰富的经验,有许多配伍精当疗效好的攻、补处方,值得我们学习。如“半夏泻心汤”中的黄连、黄芩与半夏、干姜相配合,辛开苦降以弄结降逆;“玉屏风散”中的黄芪、白术、防风配伍,一散一收治表虚自汗等等。这些方剂从表面看,似乎用药中药性有些矛盾,实际上是相互监制了偏性,使药性温凉得当,补而不滞,体现了对立统一的辩证法思想。然而,当药物配伍不当时,中药复方的这种优点就会变成缺点,药物作用互相抵消。轻则影响疗效,重则引起不良反应。所以在核定攻药或补药处方时,必须充分考虑到各药合用时可能产生的反应,恰当配伍,才能收到好的效果。

世界上的事情是复杂的,是由各方面的因素决定的。在处方用药中,还有一个问题也很重要,即不同的方药剂型,则采取不同的炮制方法和服法。炮制方法或服法不当,常常也会影响药效的发挥。曾有这么一件事:某中医院以甘遂制剂取得相当的疗效,但有一次突然失效,追究根源,原来是煨制甘遂的时间不当,使这一批药物失效。中药从处方到病人用药中间存在不少可以影响药效的因素,我想作为一个人民的医生,除了应使诊断和治疗切合患者的客观病情之外,一定要纠正开了处方就万事大吉的医疗作风,把一些用药的必要知识,如什么药该先煎或后下,什么药该热服或冷饮等等告诉病员,努力避免因为我们工作的疏忽,造成辨症虽对,用药亦当,但仍不能解除病员病痛的情况。同时,我们要根据祖国医学理论,运用现代科学技术知识,改进中药生产、炮制、给药途径等,探求中药用药的客观指标,避免用药中的盲目性,不断总结、提高和推广中药处方用药的经验,这也是发展中医的重要课题之一。

4、医德为本方成医

第一、良好的医德起激发、促进临床思维的作用。医生以不同的思想感情对待病人,会产生不同的思维过程,得出不同结论;立足点不同,即使对同一病人,有时想法会完全两样。缺乏对病人的心,面对疑难危重病症,医生常常会思路闭塞、却步不前;而具有一切从病人利益着想的高尚医德,能促使医生排除杂念、开阔思路、高瞻远瞩,会促使他有勇气去克服固定思路,做到兼收众长、从善如流,结果不 仅使自己医术日进,病家也得益匪浅。

其次,良好的医德使医生能理智地进行临床思维。医生的临床思维过程需要具有理智性,应从“救死扶伤”的原则和立场出发,去正确处理病人,而不允许感情用事。诚如唐代名医孙思邈所说:“若有病危来求救者,不得问其富贵贫贱、长幼妍媸、怨亲善友、华夷智愚,普同一等。”道德情操直接影响和支配着医生的思维和行为,优良医德是医生能理智地进行临床思维的基本保证。

再有,良好的医德为正确的临床思维创造条件。我国传统的医学道德历来要求医生对待病人应该“先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦……见彼苦恼,若已有之,一心赴救,无作功夫形迹之心。”这样有助于医生与病人间建立相互信赖的融洽关系,病人也会消除疑虑、恐惧、怕羞等等不正常的心理,把自己的病情毫无保留地提供出来,而获得真实、全面的临床资料是进行正确临床思维的首要保证。医生对病人的痛苦漠不关心,或者看病时心不在焉,边诊疗,边“谈交易”,或言行粗鲁、举止轻浮,则病人不是被搞得提心吊胆,无法有条不紊地提供病史,就是对医生产生不信任,甚至反感,不愿多开口,医患关系僵化乃至破裂。

鉴于上述理由,我们的结论是:一个医生的医德好坏是会直接或间接地影响其临床思维过程的;反之,做医生想要正确地进行临床思维,也须注意提高自己的医德修养。

验方

一、逐渊汤

组成:藿香、陈皮、丹皮、丹参、川芎、天花粉、蚤休、黄芪、皂角刺、桔梗、生甘草。

功能主治:益气扶正,清热解毒,疏风化湿,活血止痛,通利鼻窍。用于鼻渊(慢性鼻窦炎)。

方解:本方由《外科正宗》的“透脓散”合《医宗金鉴》的“奇授藿香丸”加减而成。方中藿香、陈皮宣肺通窍,理气化湿,藿香性微温,入肺、脾、胃经,有醒脾快胃,振动清阳,利湿除风的作用,其气芳香,善行胃气,辛能通利九窍,为治鼻渊之主要药物;陈皮理气调中,燥湿化痰,助藿香加强理气化湿之功。丹皮、丹参、川芎活血化瘀,丹皮辛苦凉,清热凉血消瘀,善行血滞,清肝胆之火热,与“胆移热于脑”的病机相符;丹参活血祛瘀,又有排脓止痛作用;川芎辛温,入肝胆经,行气开郁,活血止痛;三药同用,散瘀滞作用更强。黄芪、皂角刺、川芎为“透脓散”之意,扶正益气,托毒排脓。天花粉、蚤休养阴清热解毒。桔梗入肺,行表达窍,开提气血,能载药上浮,引药入肺,以消郁结,并促进排脓,生甘草清热解毒,调和药性。全方扶正与祛邪并举。

加减:脓涕多,加浙贝母、冬瓜仁清肺利湿排脓;清涕多加茯苓、米仁、炒白术等健脾化湿;前额胀痛加白芷通窍排脓止痛;肝胆湿热、肝火偏旺,加山栀、黄芩、柴胡、龙胆草等疏肝利胆利通窍。

二、祛瘀止衄汤

组成:生地、丹参、生蒲黄(包)、血余炭、制大黄、生甘草。

功能主治:活血凉血,祛瘀止衄,用治鼻出血。

方解:生地性味甘苦寒,入心、肝、肾经,能清热凉血,善止鼻出血,对于气火有余而出血尤宜,但苔腻便溏者不宜;丹参苦微温,入心肝经,活血祛瘀,安神宁心,能破瘀血,生新血;生蒲黄、血余炭,既能止血,又能祛瘀,止血而不留瘀,是治疗多种出血的常用药物,经实验观察证明,其止血作用较仙鹤草及维生素K等一般止血药的效果更佳;大黄泻热毒,破积滞,下瘀血。现代药理证明,生地对动物有强心、升压、利尿、降血糖作用;丹参降低血液粘度、改善微循环、增加毛细血管的张力、降低其脆性、促使损伤组织修复、再生,并有镇静作用;生蒲黄有抗缺氧、降低血管阻力、减低血小板粘附力、明显缩短凝血时间和凝血酶原时间而止血;血余炭能缩短出血和凝血时间及血浆再钙化时间。

三、扶正止鼽汤

组成:黄芪15g 炒白术9g 防风9g 丹皮9g 蝉衣9g 仙灵脾12g 煅牡蛎30g 山茱萸肉9g 炙甘草3g。

功能主治:补肺温肾,益气固表,祛风散邪,收敛固涩。用治鼻鼽(过敏性鼻炎)。

方解:本方由《丹溪心法》的“玉屏风散加减而成。方中黄芪益气固表,白术补气健脾,使气充血旺,卫表得固;防风走表,散风邪,上清头目七窍,与黄芪同用,可使固表而不致留邪,祛邪而不致伤正,为补中有疏,散中寓补之意。因此,对于过敏性鼻炎,卫表虚弱,遇风则发,具有补散兼施作用,现代药理证明,玉屏风散能增加免疫球蛋白IgG的数量,提高T细胞活力,从而增强免疫功能。仙灵脾,即淫羊藿,味辛甘,性温,入肝肾经,功能补肾助阳,祛风除湿,有温养补虚作用,而无燥烈之偏颇,是治疗肾阳不足的常用药物,现代药理研究表明:其有类糖皮质激素作用。故过敏性鼻炎,由于肾阳不足,命门火衰,肺气虚寒,寒水上犯,清涕不止,肾失摄纳,气浮于上,喷嚏频频,用仙灵脾温肾阳、益肾气,嚏止鼽收,再配山茱萸肉味酸,性微温,补益肝肾,收涩固脱,其微温不燥,补而不峻,平补阴阳,与仙灵脾同用,能温肾固涩,止涕止嚏,与黄芪、白术、防风同用,能补虚益气,固涩敛汗,改善肺胃虚弱、腠理疏松,易汗出、易感风邪的状况。蝉衣疏风散热,祛风止痒:《素问玄机原病式·六气为病》曾曰:“嚏,鼻中因痒而气喷作于声也,鼻为肺窍,痒为火化,必火邪热干于阳明,发于鼻,而痒则嚏也。”认为鼻痒喷嚏由火邪而致,故蝉衣疏风散热止痒而奏效。煅牡蛎收敛固涩止涕。丹皮能清热凉血活血,能通血脉中之热滞,药理研究证明,丹皮中的主要成分丹皮酚,有抗炎和降低毛细血管通透性的作用,减少流涕,丹皮酚还有抗过敏作用。炙甘草补气及调和诸药。全方补肺温肾,益气固表,祛风散邪,收敛固涩,寓扶正祛邪、固涩散邪于一方。

论文

难治鼻出血的中西医结合治疗

摘要:鼻出血是常见的急症之一,各科医生时会遇到,据统计,约60%的人一生中均发生过鼻衄;其发病率占耳鼻喉科门诊病例的2。98%,急症的10。1%,故不容忽视。尤其其中如顽固的特发性鼻衄、严重的鼻后部出血、以及Osler病所致的鼻衄等,治疗上迄今难以令人满意。这既因为对这些难治的鼻出血用现行疗法,不少出血仍难控制;也由于一些止血措施,例如目前仍作为主要止血手段的常规前后鼻孔填塞等,给病人带来痛苦较大,使医生于心难安。作者自1969年以来,在继承和发扬祖国医学遗产的基础上取中西两法之所长,在这方面作了长期探索与改进,初步摸索出一套防治难治鼻衄的中西医结合的综合疗法,明显提高止血效果,并使患者加速康复,减少痛苦。同时开展了有关的基础机理研究。现据23年中记录较完整,已分别作出总结的410例难治鼻衄的资料,将有关方法及成果扼要介绍如下:

对象:

一、病程1年以上至数10年的顽固性特发性鼻出血,经多处就医,用各种方法治疗反复出血者;

二、鼻出血经前后鼻孔填塞或颈外动脉结扎后出血仍未能完全控制者;

三、鼻出血不能耐受填塞痛苦或不愿接受手术止血者;

四、鼻出血经一般治疗出血虽止,因病情严重(如休克、全身严重并发症)而住院治疗者;

五、Osler病引起长期(5~50年以上)严重鼻衄,经多种方法治疗鼻出血未能控制者。

方法:

一、临床治疗的原则与方法

以提高疗效、减轻病人痛苦为目的,用中西医两套方法,贯彻“内服与外治”、“个体与环境”、“精神与躯体”三结合的原则,进行全面的综合治疗。

(一)内服与外治相结合

1。内服:

(1)根据中医“止血首当祛瘀”的理论,订制“活血凉血止衄方”,辨证加减服用。

(2)总结当代喉科名老中医张赞臣教授治鼻衄的经验方“丹芍茅花汤”,辨证加减服用。

2。外治:

(1)试制中药止衄药粉及薄膜,出血点局敷。

(2)试制前后鼻孔止血水囊代替常规前后鼻孔填塞。

(3)用5%鱼肝油酸钠出血点注射治疗顽固的特发性鼻出血及Osler病所致鼻出血。

(二)个体与环境相结合

根据中医“人与天地相应”的理论,统计了本院1980年全年逐日鼻衄急诊人数,与农历节气、日食、九星会合等重大天文现象及上海天文台的气象资料对照,制成图表,经回归方程等处理,探索鼻衄发生与天时关系的规律,从而提出相应的鼻衄防治措施。

(三)精神与躯体相结合

根据中医“七情过极致病”的理论,对严重鼻衄患者作心理状况调查,分析鼻衄的发生和发展,与患者的性格类型、职业、文化程度、家属关心程度、血型、遗传等因素的关系,以及各种心理症状出现的比率,以明确心理治疗在严重鼻衄止血中的作用,并提出防治严重鼻衄具体的心理学对策。

(四)其他。根据病情需要,部分病例也采用局部或全身西医治鼻衄的常规措施(如止血药、填塞、手术、输血)及病因治疗(如降压药、抗生素等)。

二、基础研究

(一)用血液流变学方法,对经一般处理未能止衄的严重鼻衄住院患者,予活血凉血止衄方,在血止前后分别测定全血粘度、血浆粘度、血球压同降率、红细胞电泳时间及血浆纤维蛋白原(F)。同时以失血家兔动物模型,分中药、西药、空白对照三组作实验观察;又对另一组类似病例重点研究治疗前后纤维蛋白原含量的改变,以探讨活血化瘀法治疗鼻衄之机理和鼻衄患者“F”增高的临床意义。

(二)外用中药止衄粉:以家兔为实验材料,先后切开其耳背静脉、股动脉、颈动脉,加中药止衄粉稍加压,观察止血时间,并以单纯局部压迫和加粉笔灰稍加压对照,观察其外用止血效果。

(三)前后鼻孔止血水囊的研制:

1。查阅文献记载及实测头颅标本之鼻底长度,作为水囊大小、长短之依据;

2。以60%泛影葡胺注入水囊止血后摄头颅侧位X片,了解其位置及充盈情况;

3。头颅标本作矢状切面,以玻璃板代替鼻中隔,置水囊后观察充盈压迫情况;

4。以自制通气计了解水囊填塞对鼻腔通气度的影响;

5。测定常规前后鼻孔填塞及前后鼻孔水囊填塞后的血CO2CP值,比较两者对肺气体交换的影响;

(四)取Osler's病鼻衄患者鼻粘膜,用透射电镜观察,并以5%鱼肝油酸钠局部注射前后对照探讨其止血机理。

结果:

一、临床部分

(一)祛瘀凉血止衄方 治疗严重鼻衄100例,显效(原有出血,服中药1-3剂血止)占68%,有效17%,无效15%。总有效率85%。以随机抽样50例常规方法治疗的鼻衄住院病例对照,住院天数平均缩短5。24天,填塞天数平均少3。45天。无一例行颈外动脉结扎止血(对照组2例)。

(二)丹茅花汤治疗100例严重鼻衄病例中,36例填塞后仍未止血者,服用本方后显效占58。3%,有效36。1%,无效5。6%。总有效率94。4%。

(三)外用中药止衄粉治疗黎氏区血管破裂鼻衄20例,均在局敷药粉稍加压迫一分钟左右停止出血。

(四)前后鼻孔水囊止血50例次,显效(原经各种治疗仍出血,用本法即止,无复发)占54%,有效34%,无效(改用他法止血)12%。除部分病例诉鼻内发胀或患侧头胀痛感外,未见其他副作用。

(五)用5%鱼肝油酸钠出血点注射治疗顽固的特发性鼻衄50例,显效(注射一次即止血,无复发)占56%,有效40%,无效4%。除一例并发局部浅溃疡,一月后愈合外,无其他并发症。

(六)治疗10例Osler's病鼻衄,出血均有明显改善,其中基本治愈(鼻衄停止或偶有少量出血,能自止)者占40%。

(七)分析1980年全年鼻衄的天文、气象资料后发现:

1。鼻衄急诊人数在5月和9月出现季节高峰;

2。鼻衄急诊人数与节气的关系:在今年24个节气中,月最高发病人数在节气前后2天内发生者有10个,占41。6%;

3。鼻衄发生人数与气压呈负相关关系,与相对湿度呈抛物线关系,与湿度在0~22及22~30分二条直线相关;

4。在日食发生当日及其前后2天内,因鼻衄来急诊住院及已住院鼻衄病人的出血次数有升高。

(八)对1985-1989年间100例严重鼻衄住院病例作心理调查,结果显示:

1。患者中A型性格者占80%;

2。血型为“O”型者占40%;

3。鼻衄因精神因素诱发者占26%;

4。年龄、文化程度、病程、出血严重程度等会影响其心理状态;

5。不同鼻衄病人的心理症状出现率不同,开始期症状较少,其中以紧张为多见,占16%;有12%患者表现无所谓;出血高峰期83%有情绪紧张,64%急躁,58%焦急,27%怕死亡;康复期75%患者有怕再出血的思想顾虑。

24例原有不安全感患者入院后经心理治疗,其中2/3患者的不安全感消失;19例填塞后仍有出血患者,经心理治疗而未加其他止血措施,10例不再出血。

(九)经中西医结合治疗的全部病例,无一例在住院期间因鼻衄或并发症死亡。

(十)总成功率为95。4%(经本综合疗法止血失败,改手术治疗者为无效)。

二、基础研究部分:

(一)20例严重鼻衄住院病人的血液物化指标测定,其中6例用活血凉血止衄方治疗后对照,显示患者之“F”较正常人明显增加;30只实验家兔模型,放血后“F”含量正常均值较正常明显减少。患者之ESR较正常明显加快,而治疗后显著减慢。(以上统计结果P值均<0。01)。

(二)对30例严重鼻衄住院病人服活血凉血止衄方,血止前后分别测定“F”值的结果是:

1。全部患者出血时“F”值正常者仅一例,高于正常27例,低于正常2例,“F”平均值均与正常值有非常显著的差别(P<0。01);但血止前后“F”值改变无明显差别(P>0。05)。

2。在血止后一周以上测定者(8例)“F”值明显降低(其中半数恢复正常),平均较出血时减少187。38mg%,前后有非常明显的差别(P<0。01);而血止一周内复测者(22例)“F”均上升56。14mg%,与血止后一周以上测定者比较,两者“F”的变化有非常显著的差别(P<0。01)。

3。70岁以上的鼻衄患者出血时“F”平均值为507。3mg%,与正常值无显著差别;与70岁以下患者治疗后“F”值的变化比较,前者平均增加137。3mg%,后者平均减少45。87mg%,两者有显著差别(P<0。05)。

(三)外用中药止衄粉的止血效果:切断三只家兔的耳背最粗大静脉,置药粉稍加压力,平均一分钟内血止;切开股动脉,置药粉加压,平均二分钟后血止;切开颈总动脉置药粉加压力,平均二分半钟内血止。

(四)前后鼻孔止血水囊的基础研究结果是:

1。查文献记载鼻底长度平均值为6。75cm;5具成人头颅实测平均为6。6cm,而幼儿(亦5具)为4。44cm;

2。水囊在鼻腔及后鼻孔充盈压迫良好;

3。前后鼻孔水囊填塞后对患侧鼻腔通气度及血中CO2CP值(P>0。05)无明显影响。

(五)对Osler病鼻衄患者之鼻粘膜透射电镜检查结果显示;病损区血管的基底膜部分粗糙、断裂,注射5%鱼肝油酸钠后血管周围胶原纤维明显增生。

讨论:

一、中西医结合治疗难治性鼻出血的特点和价值:

(一)它取中西两法之所长,尤注重吸取传统医学的特长,古为今用,既看到局部,更着眼整体;既重视内环境的改变,也考虑外环境的影响;既治“身”,又治“心”,改变了治疗鼻出血一向主要依靠外科操作的单一局面。但也注意发挥现代医学之止血方法作用迅速、机理明确的优点,兼收并蓄,初步摸索出这一具有中国特色的综合治疗方法,从而使许多过去单一用中医或西医方法难以治愈的长期、反复、严重鼻衄得以控制,明显提高止血的效果与质量。

由于中医着重整体调整,攻补兼施,对鼻衄常见的升火、出虚汗、头眩怔忡这类西医似无良药的症状,用中药调治往往能收到较好的疗效,也对大出血后患者体质改善加速康复有助。尤对老人、小儿患者,这种作用的发挥更为重要和明显。

长期鼻衄容易损害病人健康,甚至丧失劳动能力,严重鼻衄不止,也可能导致死亡。文献报告鼻衄之死亡率国内为0。4~1。3%,国外为0。6~0。7%,经我们用中西医结合治疗的400多例难治的鼻衄极大部分患者,出血被有效控制,无一例因鼻衄或并发症死亡,而且缩短了填塞和住院时间,避免了进一步的止血操作,明显减轻了患者心理和肉体的痛苦,使他们从长期、反复的鼻衄折磨中解脱出来,恢复正常生活和工作,因此,本疗法一起受到患者普遍好评和欢迎。(详见表8附件:部分病员的随访来信)

(二)在辩证法思想指导下,以中医理论为体,西医理论为用,采取祛瘀止血和凉血止血法为主,进行辨证施治,保持和发扬了中医治病的特色并应用现代科学(包括西医)的技术和方法,对活血化瘀法治疗鼻出血的机理作了重点探索;使这方面的认识有所深化,有助于促进中医现代化。

(三)继承和发扬了当代名老中医治鼻衄的宝贵实践经验,通过理论总结及临床验证,使之不致失传,能为更多患者造福。

(四)具有一定的开拓性和独创性。例如:关于鼻衄发生与天文、气象关系的调查报告在1982年全国中西医结合耳鼻喉科学术讨论会上作大会发言,引起与会者的很大兴趣,是国内最早的有关专题报告。用活血化瘀法治疗鼻出血及其机理的研究,自1977年首次发表研究结果以来,陆续有同行来信索取资料,并为1988年全国中医鼻病学术会议的综述论文引用,据国内之领先地位。把心理治疗引进鼻出血治疗领域,表面海绵状的前后鼻孔硅胶止血水囊的设计以及5%鱼肝油酸钠用于治疗遗传性出血的血性毛细血管扩张症所致鼻出血,至今国内外均未见报导。

二、对活血止血法治鼻衄的认识体会

中医治疗出血症历来主张:用止血药要适当配伍活血药,以防留瘀之弊;血瘀可引起出血,出血后也会造成血瘀,故活血可以止血。这种“活”与“止”辩证统一的思想,从我们反复的临床实践结果看,确实是行之有效的。也见有人报告:在出血性中风等患者,亦见“F”的升高,文章作进一步研究分析后认为,“在这类病人的某阶段,配合活血化瘀治疗是适当和必要的。”与作者的看法一致。我们还认为:“活血化瘀”既使血流畅通(活血),又消除了瘀血(化瘀),从局部来看,活血化瘀治疗不是单纯地使瘀滞血流再通,而包括促进侧枝循环的建立。清除病损部位的有害的代谢产物等,从而加速创口的愈合;从全身看,活血化瘀可以使各器官系统组织的血供改善,健全肝脏的功能,维持血凝——纤溶系统正常的动态平衡,故起着“祛邪”与“扶正”并举的全面作用。但需要指出的是,运用活血止血法要注意适“度”,治疗时间根据病人的年龄、性别、体质、血瘀程度,在选定药物种类、药量、用药时间和时机等方面都有讲究,慎勿过头。正如张赞臣教授所指出:“治鼻衄忌单纯用止血药,但也不能滥用祛瘀药;活血不能太过,应以和血为主,更不宜用破血药如川牛膝之类,否则反而易致出血”。经验宝贵,值得记取。

三、鼻出血治疗的整体性

根据现代科学对鼻出血的研究进展,结合个人多年临床体会,作者认为鼻出血不能单纯看作一个症状,它本身也是一种病。在其发生、发展和转归上,与环境和全身变化息息相关,故治疗上切忌“见血止血”,只顾鼻部而忽略全身。中医治鼻衄强调“辨证求因”,临床上采用“上病下治”、“釜底抽薪”、“泻脏腑郁火”等多种内外治法,从整体调整着手,兼顾季节、情志等内外因素的影响,如节气及精神因素与鼻衄的关系,以往一般在鼻衄防治中常被忽视,但从应用精神安慰、疏导,配合有针对性地疏肝解郁、平肝降逆、养心安神等中医疗法,明显地提高止衄效果的结果,使我们感到,这些中医的治病特色,是“整体观”的生动体现和有效实践,吸取和发挥了这方面的长处,正是我们能在难治鼻出血的治疗上取得较好疗效的关键所在。

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