大承气汤

(仲景)治伤寒阳明腑证,阳邪入里。胃实不大便,发热谵语,自汗出,不恶寒,痞满燥实坚全见,杂病三焦大热,脉沉实者。(阳明外证,身热汗出,不恶寒,反恶热是也。此为在经,仍当汗散。若热邪已入胃腑,痞满燥热坚全见者,为当下。实则谵语,乱言无次也。虚则郑声,一语频言也。阳明多血多气,法当自汗,过汗亡液,无水以制火,肠胃有燥粪,结而不下,故妄见妄言也。经曰∶何缘行阳明病?曰∶太阳病,若汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。胃实,大便难也。又曰∶太阳初病,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明。阳明证,能食为中风,风阳邪,能消谷。不能食为中寒,寒阴邪,不能消谷,以此为辨。胸闷不食为痞,胸腹膨胀为满。大便枯少为燥,腹满痛不大便为实,按之石硬为坚,)亦治阳明刚痉。(此太阳兼阳明证,其证腹满口噤,卧不着席,攀足齿而无汗,谓之刚痉,宜下之者。以阳明主润宗筋,风寒湿热,伤阳明胃,津液不行,筋失所养,故以此汤下湿热,行津液。喻嘉言曰∶伤寒腹满可下,胸满不可下,谓热邪尚在表也。此证入里之热,极深极重,阳热既极,阴血立至消亡。小小下之,尚不能胜。必大下之,以承领其一线之阴,阴气不尽为阳所劫,因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒,复有急下救阴之活法。学人深造,端在斯矣。经曰∶阳明居中,土也,万物所归,无所复传,以胃为水谷之海,四旁病,皆传入胃。已入胃腑,则不复传他经矣。)大黄(四两酒洗。王海藏曰∶邪气居高,非酒不到。若用生者,则遗高分之邪热。病愈后,先煎朴大黄,淡豉不热淫于内,治以咸寒。气坚者以咸软之,热盛者以寒消之。故用芒硝之咸寒,以润燥软坚。

郁夺枳实大气大病发汗则愈,宜麻黄汤。此断其入阳明之路,仍从外解,则不内攻也。又曰∶阳明病,应发汗,医反下之,此为大逆,皆仲景慎于攻下之意也。喻嘉言曰∶阳明以胃实为正,则皆下证也。阳明之邪,其来路则由太阳。凡阳明证见八九,而太阳证有一二未罢,仍从太阳而不从阳明,可汗而不可下也。其去路则趋少阳,凡阳明证虽见八九,而少阳证略见一二,则从少阳而不从阳明,汗下两不可用也。惟风寒之邪,已离太阳,未接少阳,恰在阳明界内,亟为攻下,则不再传他经,津液元气,两无亏损矣。庸愚无识,必待七日,传经已尽,方敢议下,不知太阳有十余日不解者。若不辨经,而但计日,其误下仍在太阳。至阳明二三日,即显下证景古人有治恶寒战栗用大承气下燥而愈者,此阳邪入里,热结于里,表虚无阳,故恶寒战栗。

此阳盛格阴,乃热病,非寒证。误投热药,则死矣。)加甘草等分,名三一承气汤。治大承气证,腹满实痛。调胃证,谵语下利。小承气证,内热承气仲景与仲入六草(医芍大便上乘入未尝云脾弱也。喻嘉言曰∶脾弱即当补矣,何为反用大黄朴实乎?此脾土过燥,使肠胃津液枯槁,致中消便难,使脾果弱,非溏即泻,焉能反约少胃中之谷食乎。阳明证中,凡宜攻下者,惟恐邪未入胃,大便勿硬。又恐初硬后溏,未可妄攻,故先与小承气,试其转失气,方可攻之,皆是虑夫脾气之弱也。若脾约证,在太阳即当下矣,何待阳明耶,朱丹溪曰∶此由久病,大汗大下之后,阴血枯槁,内火燔灼,热伤元气,又伤于脾而成。肺金受火,气无所摄,肾为肺子,肺耗则液亏,金耗则木寡于畏,土欲不伤,其可得乎。肺失传送,脾失转输,故大便秘而小便数也。理宜滋养阴血,使火不炽而金化行,木有制而脾土晕,津液乃能入胃肠,润而通矣。此方施之热盛而气实者则安,若热盛而血虚者,勿胶柱而鼓瑟也。)当下诸证(发汗不解,腹满痛者,急下之。下利三部脉皆平,按之心下硬者,急下之。

脉滑大,表里证不明,而内燥燥,此邪热入中燥者证也。

子四逆宗筋承气少阴空者摸床而愈忌下诸证(太阳病,外证未解,不可下。脉浮大为在表,不可下。恶寒为邪在表,不可下。

不能胃邪热邪可下