二、烧冲复合伤

(一)烧冲复合伤(burn-blast combined injuries)烧伤常在整体伤情中起主导作用

以烧伤为主的复合伤,冲击伤一般为轻度或中度。所以,此类复合伤的临床经过和转归主要取决于烧伤的严重程度。例如:烧冲复合伤动物的活存时间与烧伤时的光冲量呈显着正相关,烧冲复合伤外周血白细胞数的变化与烧伤面积有关。烧冲复合伤时血便的发生率和烧伤面积的关系也非常密切,且烧伤面积越大,血便发生越早。

烧冲复合伤基本是烧伤的病程特征,即经历休克期、感染期和恢复期。主要临床表现是休克、呼吸系统症状。局部创面和全身感染也较严重。重症以上常出现肝、肾功能障碍。

(二)休克和感染问题

1.休克发生率高:重度以上烧冲复合伤伤员,在烧伤引起液体丧失和疼痛和基础上,又附加了冲击伤所致的出血和疼痛,将使休克更容易发生,比单纯烧伤时发生得早、且程度重。极重度伤员可以立即出现严重的早期休克,尤其是合并颅脑损伤和重度脏器出血时,休克就更加严重。中度以下烧冲复合伤一般无明显休克。

2.感染发生早、程度重:重度以上烧冲复合伤,伤后均有持续性发烧,全身感染严重,常出现继发性休克。肺部受冲击伤后,血管通透性增加,所发生的肺出血,肺水肿较易并发肺部感染,出现严重支气管肺炎、成为这类伤员的致死原因。

(三)烧伤创面问题

烧伤和外伤发生在同一部位时,局部反应常较单一伤更为剧烈,血循环障碍严重,创面组织水肿显著,持续时间也较长,局部组织坏死较重,并发症多,骨髓炎和气性坏疽发生率较高,伤口愈合多较单纯外伤有所延缓。

(四)内脏损伤问题

1.心肺功能障碍:烧冲复合伤时,心肺损伤的发生率较高,较重伤情常伴有不同程度的心肺功能障碍。临床上常出现胸闷、胸痛、心区不适、心律失常、咳嗽、泡沫痰、呼吸困难、缺氧紫绀,以至呼吸衰竭和心力衰竭等症象。心电图检查常见心率增快,P波高尖,ST段下降或上升,T波变平、倒置和低电压等。烧冲复合伤时心肺损伤的发生原因,可以是光辐射和冲击波直接作用的损伤效应,也可以是通过休克和感染等因素而产生的继发效应。

2.肾脏损伤:严重烧冲复合伤时,肾功能障碍十分突出。常出现少尿、血尿、无尿、血中非蛋白氮增高,发生肾衰。肾功能障碍可由以下一些全身性和肾局部的因素造成:

(1)严重伤情早期多有休克、血压下降,肾血流量减少,导至肾滤过下降甚至停止。

(2)全身严重血液循环障碍,内脏淤血十分严重。肾脏淤血可致滤过率下降。

(3)肾脏发生变性坏死,但更主要的是肾小球的病变。肾小球缺血,导致滤过减少甚至停止,严重肾小球缺血可引起急性肾功能衰竭和尿毒症。

3.造血功能变化:烧冲复合伤时,可见骨髓幼稚细胞肿胀、局灶性熔解。伤后3天有核细胞减少,变得稀疏。骨髓巨噬细胞退变,中性粒细胞进入巨核细胞胞浆进行噬食,即巨核细胞被噬现象。进入巨核细胞体内的中性细胞以三种方式进行噬食:一是包绕、吞噬巨核细胞胞浆;二是释出溶酶体颗粒;三是释放水解酶类,以分解消化巨核细胞成分。说明中性粒细胞也可参与吞噬自身细胞反应。这些变化是严重创伤时血小板数量减少、功能降低的主要原因之一。

外周血白细胞变化随伤情而不同。中、重度烧冲复合伤常先升高、后下降,尔后再升高。但严重伤情时,伤后白细胞可一直处于低下状态。烧冲复合伤时,血红蛋白值在休克期一般均有所升高,而且比单纯冲击伤或单纯烧伤更为显著。随着病程发展,血红蛋白值持续下降,贫血也比较严重。