辨阳明病脉证并治全篇

阳明主里,内候胃中,外候肌肉,故有病经、病府之分。如论中身热烦渴,目痛鼻干不得眠,不恶寒,反恶热者,此阳明经病也;渐热谵语,手足腋下濈然汗出,腹满痛,大便□者,此阳明府病也。而其候各有三:经病则有邪已传阳明而太阳之表未罢,兼见头痛恶寒无汗之太阳证者;有太阳之邪已罢,悉传阳明,但见壮热有汗,心烦不眠,口渴引饮之阳明证者;有阳明之邪未已,复转少阳,兼见胸□痛,寒热往来,口苦而呕,目眩耳聋之少阳证者。府病则有太阳阳明,谓太阳病,或发汗,或吐,或下,或利小便,亡其津液,胃中干燥,太阳之邪,乘胃燥而转属阳明,致小便反数,大便□者,所为脾约是也;有正阳阳明,谓阳气素盛,或有宿食,太阳之邪,一传阳明,遂入胃府,致大便不通者,所为胃家实是也;有少阳阳明,谓病已到少阳,法当和解,而反发汗,利小便,亡其津液,胃中燥热,复转属阳明,致大便结燥者,所为大便难者是也。其治阳明经病,则以葛根汤或桂枝加葛根汤发之,或以白虎汤清之,或以柴胡白虎汤和之,随其证而施之可也。其治阳明府病,虽均为可下,然不无轻重之分,故或以三承气汤下之,或麻仁丸通之,或蜜煎胆汁导之,量其病而治之可也,此阳明病之大略也。兹以在经、在府二者,详疏于篇,俾读者易为分别,则临证施治,自不紊矣。

阳明之为病,胃家实是也。

【注】

阳明经,内以候胃,外以候肌。言阳明之为病,由太阳之邪,传于其经,则为阳明病外证;由太阳之邪,传入胃府,则为胃家实也。

【集注】

方有执曰:阳明经也,胃府也。实者,大便结为□满而不得出也。虽则迟早不同,而非日数所可拘也。

伤寒三日,阳明脉大。

【注】

伤寒一日太阳,二日阳明,三日少阳,乃『内经』言传经之次第,非必以日数拘也。

此云:三日阳明脉大者,谓不兼太阳阳明之浮大,亦不兼少阳阳明之弦大,而正见正阳阳明之大脉也。盖由去表传里,邪热入胃,而成内实之诊,故其脉象有如此者。

【集注】

方有执曰:伤寒三日,该中风而大约言也。脉大者,阳明气血俱多也。

沈明宗曰:此正阳明之正脉也。仲景谓三日阳明脉大,因阳明乃多气多血之府,风寒传入,邪盛于中,故脉显大,是为阳明邪实之正脉。但病阳明务具此脉,方可下夺,或兼太阳之浮紧,少阳之弦细,或迟疾滑涩虚弱,乃属气血阴阳之虚,虽见大实大满,亦当详审顾虑,或以小承气汤试之,或用蜜煎导法,不得直施攻下也。

本太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。

【注】

阳明之病,本自太阳初得病时,发其汗,汗先出而不透彻,乃为汗不如法,故未尽之邪,因而转属阳明也。邪在经则为外证,邪入府则为胃家实矣。

【集注】

方有执曰:此言由发太阳汗不如法,致病入胃之大意。

阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。

【注】

太阳之邪传阳明病,有自中风传来者,有自伤寒传来者,当于食之能否辨之。若能食,名中风,是自中风传来者,以风乃阳邪,阳能化谷,故能食也。不能食,名中寒,是自伤寒传来者,以寒乃阴邪,不能化谷,故不能食也。

【集注】

方有执曰:此以食之能否,验风寒之辨。盖阳明主水谷,风能食,阳能化谷也;寒不能食,阴不杀谷也。名,犹言为也。中寒,即伤寒之互词。大意推原风寒自太阳传来,其辨验有如此者,非谓阳明自中而然也。

汪琥曰:仲景云:中寒与伤寒同义,非真寒证也。若系真中寒,是胃家虚冷,药宜理中汤之类。今不能食,是胃气实,但邪未入府,不作郁热耳。因名中寒,实与伤寒无异。

问曰:阳明病,外证云何?答曰:身热汗自出,不恶寒反恶热也。

【注】

阳明病有外证有内证。潮热、自汗、不大便、内证也;身热、汗自出、不恶寒、反恶热,外证也。今汗自出,是从中风传来,故与中风之外证同,而身热、不恶寒反恶热,则知为阳明外证,故不与中风外证同也。然阳明之热,发于肌肉,必蒸蒸而热,又不似太阳之阵阵发热,可知矣。

【集注】

方有执曰:此以太阳中风,传入阳明之外证言。

魏荔彤曰:病有太阳中风不解,传入阳明者,何以辨之?故设问曰:阳明未知其里之何时传来?必先验其外之何所见证?答曰:太阳病,有身热,汗自出而恶风者,此太阳中风之本证也;若身热,汗自出,竟不恶风寒而反恶热,则病已去太阳而入阳明矣。此阳明病,由太阳中风而传入者也。

问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。

【注】

太阳病当恶寒,阳明病当恶热。今阳明病,有初得之一日,不发热而恶寒者,是太阳去表之邪未尽,故仍恶寒也。然去表未尽之邪,欲传阳明,不能久持,故恶寒必将自罢,即日当自汗出而恶热矣。

【集注】

方有执曰:此以太阳伤寒,传入阳明之外证言。

程应旄曰:阳明恶寒,终是带表,至于府病则恶热矣。表之罢否,须于此验之。

郑重光曰:此辨阳明伤寒之外证,不发热而恶寒,起自伤寒也。恶寒将自罢,邪过表也。即自汗出,邪热郁于肌肉,腠理开,汗外泄也。

魏荔彤曰:太阳伤寒亦有传入阳明者,又何以辨之?故设问曰:病有得之一日,起初之时,不见发热,而但见恶寒者,何病也?答曰:得之一日恶寒,虽为太阳伤寒之证,而恶寒亦将自罢,即自汗出而恶热,此是阳明病由太阳伤寒而传入者也。可知太阳中风,则发热恶风,汗自出为,正病,太阳伤寒,则恶寒无汗为正病。若传入阳明,则必以汗出、恶热为正病也。

问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土也。万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日即止,此为阳明病也。

【注】

此释上条阳明恶寒自罢之义。阳明属胃居中,土也。土为万物所归,故邪热归胃则无所复传,亦万物归土之义。阳明初病一日,虽仍恶寒,是太阳之表未罢也。至二日恶寒自止,则是太阳之邪已悉归并阳明,此为阳明病也。

【集注】

方有执曰:恶寒二日自止者,热入里而将恶热,此以正阳阳明言也。

程应旄曰:六经虽分阴阳,而宰之者胃,五藏六府,皆朝宗而禀令焉。一有燥热,无论三阳传来之邪,从而化热,即三阴传来之邪,亦转属而变热。阴阳之邪,皆归胃土,故曰:万物所归无所复传也。

问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。

【注】

问曰:何缘得阳明胃实之病?答曰:由邪在太阳时,发汗,若下,若利小便,皆为去邪而设,治之诚当,则邪解而愈矣。如其不当,徒亡津液,致令胃中干燥,则未尽之表邪,乘其燥热,因而转属阳明,为胃实之病者有三:不更衣,即太阳阳明脾约是也;内实,即正阳阳明胃家实是也;大便难,即少阳阳明大便难是也。三者虽均为可下之证,然不无轻重之别,脾约自轻于大便难,大便难自轻于胃家实。盖病脾约大便难者,每因其人津液素亏,或因汗下利小便,施治失宜所致。若胃实者,则其人阳气素盛,胃有宿食,即未经汗下,而亦入胃成实也。故已经汗下者,为夺血致燥之阳明,以滋燥为主;未经汗下者,为热盛致燥之阳明,以攻热为急。此三承气汤、脾约丸及蜜煎、土瓜根、猪胆汁导法之所由分也。

【集注】

方有执曰:古人大便必更衣;不更衣,言不大便也。

程应旄曰:转属层次,不止有表罢、不罢之分,而表罢入里,复有燥实、燥不实之辨。所以有不更衣之阳明病,有内实之阳明病,有大便难之阳明病也。其中有属表属里,所以下法有禁有宜。受气有里实里燥,所以下法有应大应小。

汪琥曰:或问太阳病若下矣,则胃中之物已去,纵亡津液,胃中干燥,未必复成内实。答云:方其太阳初病时,下之不当,徒亡津液,胃中之物去之不尽,邪传阳明而成燥粪,故有内实之证。

问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。

【注】

阳明可下之证,不止于胃家实也。其纲有三,故又设问答以明之也。太阳之邪,乘胃燥热,传入阳明,谓之太阳阳明,不更衣无所苦,名脾约者是也。太阳之邪,乘胃宿食与燥热结,谓之正阳阳明,不大便,内实满痛,名胃家实者也;太阳之邪已到少阳,法当和解,而反发汗利小便,伤其津液,少阳之邪复乘胃燥,转属阳明,谓之少阳阳明,大便涩而难出,名大便难者是也。

【集注】

程知曰:言三阳皆有入胃府之证也。阳明为水谷之海,中土为万物所归,故三阳经皆能入其府。邪自太阳传入胃府者,谓之太阳阳明,即经所谓太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因□者是也,由脾之敛约,故用小承气微下以和之。邪自阳明经传入胃府者,谓之正阳阳明,即经所谓发热汗出,胃中燥□□语者是也,乃胃中邪实,故用大承气以攻下之。邪自少阳转属胃府者,谓之少阳阳明,即经所谓少阳不可发汗,发汗则□语,此属胃者是也,系津液内竭,故用麻仁丸润下,以和其津液也。若三阳外证未除,则阳明正治之法,又不可用矣。

阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。

【按】

自汗是阳明证,盗汗是少阳证,盗汗当是自汗,文义始属。

【注】

阳明病在经,脉当浮长,入府,脉当实大。今脉浮而紧,潮热有时者,是阳明病而见太阳伤寒脉也,则知是从伤寒传来。太阳伤寒之邪未罢,必无汗,故虽见阳明潮热发作有时之证,仍当从太阳阳明伤寒治之,宜麻黄加葛根汤汗之。若见潮热发作有时之证,而脉但浮不紧,是阳明病而见太阳中风脉也,则知是从中风传来。太阳中风之邪未罢,必自汗出,当从太阳阳明中风治之,宜桂枝加葛根汤解之。

【集注】

沈明宗曰:此阳明证而见太阳脉也。脉浮而紧,太阳表寒未罢之脉,潮热发作有时,则阳明里证已具,但浮者,太阳风伤卫脉,故必汗出也。

阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

【按】

汗出多之下,当有「发热」二字,若无此二字,脉迟,,汗出多,微恶寒,乃是表阳虚,桂枝附子汤证也,岂有用桂枝汤发汗之理乎?必是传写之遗。

【注】

阳明病脉当数大,今脉迟汗出多,设不发热恶寒,是太阳表邪已解矣。今发热微恶寒,是表犹未尽解也,故宜桂枝汤解肌以发其汗,使初入阳明之表邪,仍还表而出也。

【集注】

程知曰:此言中风传阳明,表邪未解,仍宜用桂枝汤以解肌也。

汪琥曰:此太阳病初传阳明经,中有风邪也。脉迟者,太阳中风缓脉之所变,传至阳明,邪将入里,故脉变迟。汗出多者,阳明热而肌腠疏也。微恶寒者,在表风邪未尽也。故仍从太阳中风例治之。又曰:虽从太阳例治,但既云阳明病,仲景法还宜用桂枝加葛根汤为是。

阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。

【注】

阳明病,脉应浮大,证应汗出。今脉但浮,表病脉也;无汗而喘,表实证也。是太阳之邪,未悉入阳明,犹在表也。当仍从太阳伤寒治之,发汗则愈,宜麻黄汤。

【集注】

张璐曰:阳明荣卫难辨,辨之全藉于脉证。风邪之脉,传至阳明,自汗已多,则缓去而迟在;寒邪之脉,传至阳明,发热已甚,则紧去而浮在,此皆邪气在经之征。若入府,则迟者必数,浮者必实矣。设不数不实,非胃实也,必不胜攻下矣。

汪琥曰:无汗而喘,但浮不紧,何以定其为阳明病?必其人目痛鼻干,身热不得眠,故云阳明病也。

魏荔彤曰:此太阳阳明之证,入阳明未深,故令其邪仍自表出,不至归于胃而无所复传也。

阳脉微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过;阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因□也。

【注】

此承上条互详其脉,以出其证也。脉阳微,谓脉浮无力而微也;阳脉实,谓脉浮有力而盛也。凡中风伤寒脉,阳微则热微,微热蒸表作汗;若汗出少者,为自和欲解,汗出多者,为太过不解也。阳脉实则热盛,因热盛而发其汗,出多者,亦为太过;汗出太过,则阳极于里,亡津液,大便因□而成内实之证矣。势不得不用下法。故欲发其汗者,不可不早虑及此也。

【集注】

喻昌曰:阳微者,中风之脉,阳微缓也;阳实者,伤寒之脉,阳紧实也;阳绝,即亡津液之互辞。仲景每于亡津液者,悉名无阳。玩本文阳绝于里,亡津液,大便因□甚明。伤寒发太阳膀胱经之汗,即当顾虑阳气,以膀胱主气化故也。发阳明胃经之汗,即当顾虑阴津,以胃中藏津液故也。所以阳明多有热越之证,谓胃中津液,随热而尽越于外,汗出不止耳。然则阳明病,不论中风,伤寒,脉微,脉实,汗出少而邪将自解,汗出多则阴津易致竭绝也。

阳明病法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。

【注】

阳明病法当汗多,反无汗,其身如虫行皮中状者,以其人胃气久虚,邪郁于太阳之表,阳明肌腠不能宣发作汗故也。宜葛根汤小剂微汗,和其肌表,自可愈也。

【集注】

汗琥曰:按此条论仲景无法治。常器之云:可用桂枝加黄耆汤。郭雍云:宜用桂枝麻黄各半汤。不知上二汤,皆太阳经药,今系阳明无汗证,仍宜用葛根汤主之。

魏荔彤曰:阳明病法应多汗,今反无汗,但见身如虫行皮中状者,此邪热欲出表作汗,而正气衰弱不能达之也。

阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。

【注】

阳明病,初欲食,知其从中风热邪传来也。阳明受邪,当小便数,大便□,今小便反不利,大便自调,知津未伤而胃自和,不成里实也。既不成实,则在经之邪本轻,可自愈也。若其人骨节疼,翕翕如有热状,是太阳之表未除也。奄,忽也。忽然发狂,濈然汗出而解者,盖以太阳传来之邪本轻,阳明所受之邪自浅,津未伤而胃自和,仍当还表作解也。然必待发狂而解者,此胃中水气不胜,初欲食之谷气,谷气长阳化热,水不胜热,酿汗共并而出,所以发狂作解也。凡将汗解,脉必先浮,今言脉紧则愈者,亦邪还于表,欲解应见之脉也。

伤寒,发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。

【注】

伤寒,发热无汗,呕不能食,为太阳之邪欲传也。若无汗,为太阳阳明之表尚在,汗之可也。今反汗出濈濈然者,是邪已转属阳明之府,可下不可汗也。

【集注】

成无己曰:伤寒发热无汗,呕不能食者,太阳受病也。若反汗出濈濈然者,是太阳之邪转属阳明也。故经曰:阳明病法多汗。

方有执曰:呕不能食,热入胃也。反汗出者,肌肉着热,肤腠反开也。

程应旄曰:太阳本证现在,而反汗出濈濈然者,虽表证未罢,已是转属阳明也。濈濈,连绵之意,即俗云:汗一身不了又一身,是也。

伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

【注】

伤寒之邪,传入阳明,脉浮,发热无汗,其表不解者,虽有燥渴,乃大青龙汤证,不可与白虎汤。即有阳明渴欲饮水热证,应与白虎者,亦必审其无太阳表证,始可与也。加人参者,以其脉浮不滑,非有余也,且欲于大解热中,速生其津液也。

【集注】

郑重光曰:此申明用白虎汤之法。以白虎但能解热而不解表,若稍带外感,有无汗、恶寒、身痛、头疼之表证,慎不可用也。