医案

案一、耶××,女,32岁。1990年6月初诊。

主诉:两乳头乳汁自行溢出2月余,血泌乳素检查40ng/ml,月经已有3月未转,近半年来形体肥胖,汗毛增多,皮肤油脂分泌旺盛,头胀头痛,性情急燥,心烦易怒,苔腻质胖边紫,脉弦滑。证属痰浊瘀滞。治宜化痰除湿、活血通经:陈胆星、石菖蒲、姜竹茹各9g 当归、桃仁、生麦芽、益母草、白花蛇舌草各30g。

加减:头痛剧烈加钩藤12克、羚羊角粉0.6g(吞);闭经腹胀加三棱、莪术、泽兰各12g;便秘肠燥加全瓜蒌15g 制大黄9g。

上方加减服用2月余,月经得行,泌乳消失,头痛头胀均除,血泌乳素复查略高于正常值,随访半年,未见乳汁自溢,临床治愈。

按:本案属垂体肥大引起的溢乳闭经综合症。中医辨证属于痰湿瘀滞。痰湿阻滞胞宫,经血不能下达则闭经;经血不能下通,逆行上溢则见不溢乳;痰湿上蒙,肝火上扰则头胀头痛;脾运受困,痰浊内生,可见体胖面垢。因此本案审因论治抓治痰瘀二端,重用化痰除湿,化瘀通经。鬼箭羽具有通经利水,活血化瘀的作用。生山楂、生麦芽具有化湿消导以除痰湿。实验证明,中药软坚化痰、活血化瘀药物均有抑制组织内单胺氧化酶活力,改善瘤体的充血水肿,具有抑制肿瘤生长发展的作用。生山楂、生麦芽等消导药,对血泌乳素有促其降低的作用。因此重用化痰除湿,活血化瘀为主,对较小垂体瘤或垂体肥大所引起的高泌乳素血症有一定的疗效。

案二、肾阳虚损型

吕××,女,58岁,1989年10月初诊。

主诉:两乳头出现乳汁点滴外溢已有半年,近1年来形体肥胖,乳房肥大,停经已4年。症见头晕乏力,腰脊酸软,四肢欠温,精神倦怠,纳呆便溏,苔薄质淡胖边有齿痕,脉沉细无力;证属肾阳不足,温煦固摄失权,乳络失养不能固摄,肾虚冲任俱亏,胞宫虚寒。治拟温补肝肾阳调摄冲任。方以二仙汤加减:仙茅、仙灵脾、制香附、芡实各9g 当归、白芍、菟丝子、巴戟天、苁蓉各12g 生山楂、益母草各30g 五味子4.5g 鹿角粉3g(吞)。加减:面黄少华加黄芪、黄精各20g;气短少言加五味子6g 柏子仁12g;肢冷畏寒加淡干姜6g 川桂枝9g;大便溏薄加淮山药12g 炒扁豆12g 补骨脂9g。 经上方加减治疗4月余,泌乳消失,经随访2年未复发。

按:本案乳溢症发于停经四年余,《上古天真论》:“……女子七七肾气衰、天癸竭。”病者腰酸膝软,嗜睡乏力,四肢不温等症均为后天肾气亏损,肾阳不足,温煦固摄失权,治宜温补肝肾、调摄冲任。现代药理研究,中药温补肾阳调摄冲任之品,能提高卵巢分泌雌激素的作用。老年停经妇女乳溢症,是由年老卵巢的激素在血中浓度低下,对视丘下部反馈机理作用减弱,故垂体分泌催乳素可相应增加或阈值降低,出现少量乳汁分泌。温肾调摄冲任中药是通过提高雌激素分泌,从而增强了对垂体的反馈作用,因此药后泌乳素分泌减少,溢乳减少至消失,乳溢症得到治愈。

案三、金××,女,26岁,1990年9月初诊。

主诉:产后终止哺乳半年后,两乳溢乳,乳汁清稀如水样。患者曾在分娩后因胎盘残留而引起产后大出血,经刮宫出血已止,但经刮宫术后乳汁分泌逐渐减少,几乎无乳汁分泌而终止哺乳,改用人工喂养。泌乳素检查在正常范围。面苍少泽,气短懒言,自汗频出,倦怠乏力,苔薄质淡胖,脉濡细无力。证属产后血耗,气随血脱,气不摄乳。治宜益气固摄、气血双补。方拟归脾汤合补中益气汤加减:生黄芪、煅龙骨牡蛎各30g 全当归、淮山药、红枣各15g 炒白术、炙升麻、淮小麦各12g 生晒参9g(另煎),五味子6g 炙甘草3g。 加减:乳汁清稀如水样加黄精20g 首乌15g;头晕目糊加枸杞子12g 潼蒺藜12g;自汗不止加淮小麦12g;便溏纳呆加淮山药15g 炒扁豆12g;闭经或月经稀少加益母草30g 丹参12g。

按:本型属产后大出血,终止哺乳后出现溢乳症,现代医学认为产后大出血可引起垂体坏死,垂体功能减退,产后可乳少或无乳汁分泌。但由于垂体前叶的损害是部分性的,部分未损害的垂体会代偿性增加泌乳素的分泌,因此当产后终止哺乳半年左右而出现乳溢症。中医辨证产后血崩,血乳同源,血少乳无生化之源而无乳。同时气随血脱,不卫外,固摄无权,乳汁自溢。因此采用气血双补,重用益气固摄。现代药理研究黄芪、党参等补气中药有增强机体免疫功能,达到纠正乳溢的作用。

案四、许××,女,52岁,1991年2月初诊。

主诉:两乳出现乳汁样溢出二月余,作血泌乳素检查32ng/ml,钼靶摄片及导管造影摄片均未见占位性病变,头颅X线摄片蝶鞍不扩大,无垂体瘤。有糖尿病史10余年,血糖持续在160~200/ml之间,常服D-860及降糖灵。头晕耳鸣,腰膝疲软,口干多饮,尿频尿多,低热盗汗、虚烦失眠,舌红少苔,脉细数。证属肝肾阴亏、虚火上炎,火旺逼乳妄泄。治宜滋阴降火,养阴清热。生地、熟地各20g 炙龟版、玉米须、生山楂、白花蛇舌草各30g 淮山药、知母各12g 地骨皮15g 山茱萸肉、泽泻各9g 五味子6g 生甘草3g。 加减:腰膝酸软加杜仲9g 菟丝子12g;口干欲饮加天冬、麦冬各12g 天花粉12g;低热盗汗加炙鳖甲30g 煅龙骨牡蛎各30g 虚烦失眠加夜交藤30g 合欢皮12g;心悸怔忡加酸枣仁、柏子仁各12g。

经上方加减治疗4月余,泌乳消失,糖尿病症情稳定,阴虚内热、低热盗汗、口干尿频等症候均除。

按:本型是糖尿病伴见乳溢症,症见一派阴亏火旺,虚火上炎症象,火旺逼乳妄泄则溢乳,水亏火旺津不上承则口干津少,治宜养阴清热,滋补肝肾。

现代研究结果证明,乳汁的分泌,胰岛素也参与,因此当胰岛素功能减退也会引起对垂体的反馈机理作用减弱,造成催乳素分泌的增加而发生乳溢症,因此养阴清热,滋补肝肾通过改善胰岛素功能而达到对乳溢症的调治。

案五、吴××,女,46岁,1989年6月初诊。

主诉:有精神分裂症10余年,长期服用氯丙嗪已5~6年,月经经期紊乱,经量稀少,月经愆期,3个月前双乳出现乳汁溢出,血泌乳素检查36ng/ml,钼靶摄片导管造影摄片均未见占位性病变,头颅X线摄片蝶鞍不扩大,无垂体瘤。症见面部潮红,皮肤灼热。肤燥搔痒,虚烦失眠,经闭腹胀,大便燥结,小溲短赤,胸胁牵痛,苔薄腻舌红,脉滑数。症属热毒内蕴,瘀毒互结,湿从热化,湿热逗留肝经,肝火上扰则面红目赤,肝失疏泄则胸胁牵痛,肝木克脾,脾失健运,痰浊内生,痰瘀互结留滞胞宫,而致冲任失调,经血不能下达则经闭,闭经上泌为乳则溢乳。治拟丹栀逍遥丸合桃仁四物汤加减:丹皮9g 炒山栀9g 柴胡9g 白花蛇舌草30g 苍术12g 黄连5g 全瓜蒌15g 桃仁12g 当归12g 益母草30g 泽兰9g 半枝莲15g 生甘草3g 生山楂50g 生麦芽30g。

经上方加减治疗3月余,泌乳消失,月经已转,复查催乳素已正常,随访半年,月经正常,溢乳未见复发。

按:本型是由药物毒性作用而发生乳溢症,症见痰湿瘀热,瘀热逼乳妄泄,气滞血瘀,肝失调达,冲任失调而致闭经,经用清热化湿,活血化瘀而得愈。

现代医学证明氯丙嗪、吗丁啉等药物,可影响大脑功能,通过抑制催乳素抑制因子的分泌,导致催乳素分泌增多,引起乳溢症,因此停止使用上述药品,并结合病者出现的邪热瘀毒症象辨证治疗,乳溢症即可得愈。

案六、余××,女,35岁,干部。1994年12月初诊。

诉两乳胀痛反复发作3年,经前加重曾服逍遥丸有效,近两次月经后两乳胀痛未减,腰酸甚。检查:两乳房外上象可触及索状及颗粒状肿块,质中,压痛明显,舌苔薄,质胖边有齿痕,脉细弦。证属气滞血瘀,肝肾两虚,久病症结。治拟理气化瘀,软坚散结,佐以益肾。处方:柴胡、郁金各9g 当归、桃仁、三棱、莪术、仙茅、仙灵脾各12g 益母草、生牡蛎各30g 苁蓉15g 甘草3g。 服药14天后两乳胀痛明显减轻,肿块缩小,质软,再拟前法并予随证加减治疗四周,两侧乳房肿块、胀痛全消告愈。

按:乳腺增生症的发生,主要由于肾气不足,冲任失调,以致肝气郁结,气滞血瘀,结聚乳中而成。据此,顾老从治本着手,选仙茅、仙灵脾、苁蓉补肾助阳,调摄冲任为主,同时重视疏肝解郁、理气活血、软坚散结在乳腺病消肿止痛中的作用。先用柴胡、香附既疏肝解郁调畅气机,又活血止痛;三棱、莪术、桃仁、当归和营活血软坚消肿,诸药合用常使肿消于无形,充分体现了辨证与辨病结合,治本与治标结合,整体与局部兼顾的学术思想。

案七、周××,女性,25岁,工人。1994年10月初诊。

患者两乳头先天性内缩凹陷,五年前右乳晕内缘有一肿块约1.5cm大小,乳头有粉汁样分泌物不断溢出,未作治疗。一周前肿块疼痛、增大、皮肤逐渐发红,来院诊治。检查:右乳晕内缘肿块按之软,脓已溃,当即用球头探针检查,探针从乳头一孔伸出,疮口周围皮肤常规消毒,局麻下在槽针引导下将疮口与乳头孔间组织一次性剪开,用八二丹棉填塞。初起在换药时每次均可取出豆渣样腐肉碎屑。1周后腔液和腐肉全部干净,疮口变浅,改用九一丹棉填塞至新肉与皮肤相平直至收口,共治疗4周,疮口愈合。随访1年,情况好,无复发。

按:乳腺导管扩张症,亦称浆细胞性乳腺炎,临床体征和乳癌十分相似,经常可发生误诊和误治,国内外西医采用单纯性乳房切除术,对中、青年妇女在心理上和生理上造成较大的创伤。顾老采用中医外科传统手术方法,具有损伤小、疗程短、痛苦少、复发率低的优点。在手术彻底上掌握一个“度”字,瘘管通向乳头的全层管壁必须彻底打开,不然功亏一溃仍可导致复发而全功尽弃。因此只要将扩张的乳腺导管完全打开,脓腔引流通畅,坏死组织刮除,部份残留的坏死灶可用中药祛腐拔毒外用药二宝丹、九一丹填塞疮面,坏死灶便会逐渐自然脱落,疮面腐祛,新肉自会生长。在配合中药辨证分期治疗中,顾老主张静止期临床上有粉刺样分泌物,此为肝火湿热,常用龙胆草、黄芩、白花蛇舌草、蒲公英、银花、虎杖以清热泻火;生米仁、皂角刺、山甲、败酱草有排秽托毒之功效,可使积聚在导管中脂质稀释加速排出、达到“通则不痛”的效果;生山楂、冬瓜子、桔梗、桃仁祛脂化瘀,该组药物有降低泌乳素的功效,对抑制扩张乳腺导管的异常分泌具有治本的作用。慢性迁延期乳房表现硬结肿块时重用化瘀软坚散结方药,常用柴胡、当归、丹参、三棱、莪术、益母草、留行子、炙山甲等。

案八、黄某,女,36岁。1991年6月初诊。

主诉:两乳房结块经前胀痛已有3~4年,外院中西医作小叶增生病论治。今年6月慕名前来就诊。经顾师检查,病者双侧乳房外上象限虽可扪及片状增生乳腺组织,但在左乳上象限可触及一质坚有棱角肿块,推之可动,皮核有粘连,肿块0.8×0.8×1cm。由于肿块位置较高,在外上象限近乳腺尾部,不易置于摄片中,因此作B超检查,证实为肿块。在顾师的规劝下,病者同意作肿块病理活检,结果提示为乳腺癌。后作根治手术,腋下淋巴均未见转移。术后8次化疗,并坚持服用顾师处方的益气养阴、活血散结中药(黄芪、太子参、女贞子、旱莲草、当归、白芍、鹿角片、山慈菇、香附、牡蛎等)。迄今随访治疗4年余,正常生活和工作,未见转移和复发。

按:病者30余岁,虽是乳腺增生病的高发年龄,也有典型的乳腺增生病的体征,但一侧乳房出现孤立性质坚、皮核相亲的肿块,肿块虽还不到1cm3,顾师还是认真触诊,不为乳腺增生病的体征所惑,及时建议作病理活检,从而使乳腺癌得以早期诊断、早期治疗,并获临床痊愈。因此顾师重视临床触诊,抓住“皮核相亲”的特征,值得临床重视。

案九、余××,女,72岁。1985年7月初诊。

病者乳房肿块已近2年,近半年来肿块逐渐增大,且有牵痛引及腋下。经顾师检查,左乳外上象限可扪及胡桃小肿块,约2×3×2cm,要求病者及早手术治疗。经术后病理检查为单纯癌,根治术后发现已有一枚淋巴结转移癌。术后化疗8次,持续服用疏肝理气、养血柔肝中药(柴胡、青皮、陈皮、香附、八月札、当归、白芍、乌药、枳壳、山慈菇、白花蛇舌草等),同时注重心理调摄,保持乐观情绪。迄今随访12年,生活正常,未见转移和复发。

按:根据有关实验表明,乳癌的转移与凝血机制有一定关系,高凝状态的血液理化性状,有利于癌细胞着床和种植,也有导致癌转移的趋势。高凝状态的血液与中医“血瘀”相关,根据“气为血帅”的理论,气滞是形成血瘀证的重要病理机制,理气有助于瘀血消散,因此顾师对早期单纯乳癌重用疏肝理气、解郁化痰,发挥了抗癌转移的作用。同时注重心理调摄,起到了调节机体免疫状态的疗效,从而使本案患者的生存期得到延续。

案十、阮××,女,40岁。1989年5月初诊。

1988年底右乳肿块2周余,肿块迅速增大,疼痛,皮肤充血,右外上象限肿块6×4cm,肿块质韧硬,肿块与皮肤粘连,肿块表面皮肤水肿,局部轻度触痛,曾作钼靶摄片,提示右乳炎性包块。入院后先予抗生素及中药治疗,肿块不见缩小,皮肤转暗红。拟诊右乳炎性癌可能,即作右乳肿块切除,病理切片证实为右乳炎性乳癌,进一步作乳癌根治本,腋下淋巴均有癌转移。术后虽用化疗。但仅半年,右乳切口周围发生皮肤转移结节,上肢肿胀,患侧胸壁皮肤广泛触痛,即重用清热解毒、佐以化痰散结中药(柴胡、当归、生地、赤芍、白花蛇舌草、鹿含草、益母草、山慈菇、夏枯草、半枝莲、蒲公英、生甘草等)治疗,中局部疼痛减轻,病情得到控制。后因肺部转移,呼吸衰竭而死亡。

按:炎性乳腺癌的恶性程度是乳癌中之最,手术、放疗、化疗均疗效不佳。中医辨证与邪热瘀毒有关,故顾师治疗主张重用清热解毒。药理实验证实,清热解毒药具有较广泛的抗菌谱,能抑制病毒,提高机体的非特异性免疫力,对实验性动物肿瘤有一定的抑制率,对放、化疗有增效作用。瘀毒常互结为患,因此清热解毒方药常伍同活血化瘀。活血化瘀类药物可使癌细胞不易在血液循环中停留、聚集和种植,从而降低乳癌的转移发生率,同时还可以改善微循环,增强血管通透性,改善实体瘤的局部缺氧状态,使更多的致敏淋巴细胞到达肿瘤部位发挥其抗癌作用,也能提高放疗或化疗的敏感性。本案顾师取清热解毒为主、祛邪为先、祛邪可以安正,祛邪可以固本,体现了顾师寓辨病于辨证之中,用药立法,灵活构思的特点。

案十一、刘××,女,76岁。1989年4月初诊。

右乳房肿块有馒头大小,肿块质地坚硬,表面皮肤已有破溃,少量出血及渗液,同侧腋下淋巴结肿大。入院后作右乳单纯切除术,术后化疗2次。由于病者化疗反应较大,白血球计数持续低下,且伴有频繁恶心呕吐,因此不再坚持定期化疗。患者体质极度衰弱,面色少华,头晕神疲,四肢乏力,苔薄舌淡胖,边有齿痕,脉细无力。顾师辨证正气大虚,无力祛邪,治宜扶正固本,以益气健脾为主:黄芪、党参、当归、黄精、枸杞子、白术、谷芽、茯苓、白花蛇舌草、鹿含草、砂仁、大枣、陈皮、鳖甲。服药1个月,食欲渐增,精神倦怠明显好转,且能做点家务,血象检查也恢复正常。病者惧怕化疗,要求中药治疗,经上药加减治疗3个月后,腋下肿大淋巴结变小,脉苔正常,精神亦佳。迄今随访治疗5年余,未见转移和复发。

按:病者晚期乳癌,高龄体衰更不耐化疗,因此术后两次化疗即难以为继。顾师认为,乳癌晚期并非无毒可泻,而是正气大虚,无力祛邪,扶正固本、补养气血、益气健脾,对本病有积极治疗作用。本案病者服药3个月,不但正气康复,腋下肿大淋巴结也趋缩小,显见扶正固本对晚期肿癌患者的治疗有不容忽视的临床价值。

案十二、王某,因患阑尾脓肿收入院。

右下腹触及8×10cm炎性肿块,高热,白细胞计数15×109/L(15400/mm3),舌红苔腻,脉滑数。辨证属瘀热型。治拟和营解毒:生地、紫地丁、红藤、蒲公英、败酱草、丹皮、黄连、川厚朴、生大黄。服药7帖,脓块局限,发热疼痛均减轻。原方去生地、丹皮、加桃仁、泽兰、山甲等。治疗半个多月痊愈出院。

案十三、陈某,患左颈急性化脓性淋巴结炎。

用大量抗生素后,身热肿痛虽退,但肿块渐趋坚硬,肿块面积达3×4cm,表面光滑,质坚,疼痛不甚。治用和营化痰散结:当归、赤芍、三棱、莪术、泽兰、丹参、炙山甲、益母草、留行子、牡蛎等。服药2周,肿块基本消退而愈。

案十四、黄某,下肢丹毒,每月劳累或站立过久而发病。

有足癣史,近发作频繁。下肢欣热红肿胀痛,皮肤光亮,伴有寒战发热。以前每用大量抗生素后热退痛减,近因机体对抗生素逐渐产生耐药性而得效不显。中医辨证乃瘀滞湿阻互患。治拟活血和营,清热利湿:当归、生地、赤芍、丹皮、银花、山栀、连翘、蒲公英、赤豆、茯苓皮、川牛膝、益母草、制大黄。经治疗热退肿消,治疗月余而未复发。

案十五、陈某,患多发性寻常疣已有七、八年。

遍布全身,大小疣体达200余枚,曾用局部电灼及西药抗病毒药治疗未效。治拟和营凉血:生地、丹皮、赤芍、红花、蒲公英、大青叶、板蓝根、干蟾皮、三棱、莪术、夏枯草等。内服外洗,外洗方中加入明矾。治疗3个多月,疣体全部脱落,未再复发而愈。

案十六、刘某,乳腺增生3~4年。

每次月经来临,乳房结块胀痛,伴有月经提前,婚后年余未孕,症属乳癖伴有不孕。辨证属于肝郁气滞,冲任失于条达。治拟舒肝理气,和营调经:柴胡、当归、川芎、白芍、青皮、陈皮、熟地、香附、延胡索、益母草、八月札、苁蓉、鹿角粉等。治疗3个月,乳癖消散并受孕。

案十七、章某,患痛风性关节炎,右跖部肿胀欣红疼痛。

晚间突然发病,初疑为丹毒,以抗生素治疗未效。血浆尿酸高达535.5umol/L(9mg/dl)。中医辨证风邪入于营血,治当养血和营,祛风止痛:苍术、赤芍、僵蚕、地龙、当归、桃仁、牛膝、附子、防己、羌活、独活、威灵仙、虎杖等,症情好转,复查血浆尿酸也降至297.5umol/L(5mg/dl)以下。继续以药丸代之,巩固治疗。

案十八、季某,患下肢动脉硬化症。

由于供血障碍引起间隙性跛行,稍走路则患肢腓肠肌麻木、疼痛、痉挛。症由阳气不足,不能布达四肢,营血不畅,寒邪客于经脉,内外搏结,气血凝滞,脉道闭塞。选用大剂活血化瘀通络之品合温经散寒:当归、川芎、熟地、桃仁、桂枝、牛膝、独活、附子、鹿角、益母草、三棱、莪术、地龙、三七粉、甘草。药后1周,疼痛消失,紫暗皮色亦见好转。

案十九、林某,对口疽。

疮大如覆碗,疮顶干枯,四周皮色紫暗,疮内脓出稀少,身热不扬,疼痛彻夜不寐,口干舌胖,脉弦细数。拟益气和营托毒方药:黄芪、生晒参、当归、赤芍、白芍、银花、连翘、桔梗、皂角针、米仁、竹叶、茯神、甘草。方中黄芪用量根据病情可用至60克以上。本案经治二月余,症情脱险,肿痛俱减而得愈。

案二十、朱某,斑秃4年,巅顶发脱4~5片,伴有舌淡、边紫,脉细无力带涩。

前医投大量补益肝肾之品,效不显。患者证属瘀血阻络,毛窍郁闭。治拟和营开窍:当归、丹参、生香附、白蒺藜、生地、熟地、桃仁、石菖蒲、浮萍叶、川芎、黄芪、广郁金、鬼箭羽。治疗4个多月,新发渐生,虽小有反复,续巩固治疗而得痊愈。

案二十一、陈某,患痤疮性囊肿。

皮肤垢腻,粉刺结块,舌红,脉弦小数,有慢性肝病史。中医辨证系肝阴不足,肺脾蕴热,瘀热内阻。治拟和营养阴:生地、玄参、石斛、寒水石、地骨皮、生山楂、枇杷叶、白花蛇舌草、蒲公英、益母草、制大黄等。内服参合外洗,月余而得愈。