治“肝”当先“实脾”

□ 李福海 河北省易县中医院

国医大师路志正最近接诊一位肝硬化患者,男性,48岁,西医诊断为丙型肝炎后肝损伤15年。一年前体检时发现脾大、门静脉高压,诊断为肝炎后肝硬化,20天前出现食道出血。初诊时见其面色萎黄、晦暗无泽,胸腹部有蜘蛛痣,腹部膨隆,自述疲乏无力,时有胁肋胀痛,睡眠一般,舌质紫暗,苔中、根腻,脉弦细滑无力。最近超声提示肝硬化腹水,化验血色素偏低,白细胞低,血白蛋白低,血糖偏高。路老看过病人后,在病历上写道:治宜健脾柔肝,软坚散结,活血利水。

处方:五爪龙30克,西洋参10克,橘叶15克,丹参18克,八月札12克,炒白芍12克,炙鳖甲18克,虎杖15克,醋莪术12克, 玉竹12克,生谷麦芽各40克,建曲15克, 水红花子10克,醋元胡12克,煅牡蛎30克, 大黄炭1.5克。

茶饮:竹节参10克,青蒿12克,炒谷麦芽各30克,鸡内金12克,绿萼梅10克,玉米须20克,玫瑰花10克,生甘草3克,金钱草15克。

二诊时见患者精神明显好转,体重增加5斤,超声提示腹水已不明显,餐后血糖正常,纳寐可,二便调,舌暗红,苔薄白,脉细滑。路老看过病人后,在原方基础上加了一味伏龙肝60克,用其先煎水,再煎药,另加水蛭胶囊口服。

三诊时,患者服药近两个月,精神、面色进一步好转,未再有出血现象,复查各项化验检查指标均改善。遂再以原方进行调理。并嘱其节饮食,忌恚怒。

肝硬化,中医归属于“癥积”范畴。张仲景在《金匮要略》中说:“见肝之病,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之,中工不晓相传,唯治肝也。”从这一角度说,脾胃健,正气充,则人体不能受邪,脏腑疾病不能相传,脾胃衰,则正气败,邪气将会进一步深入。尤其肝和脾之间,关系密切,木土相克,互相影响,肝病最易影响到脾胃,脾胃一伤,正气不支,肝病就会进一步恶化。该病人久患肝病,脾胃受伤,正气已虚,同时并发腹水、食道胃底静脉曲张破裂出血,已属肝硬化晚期,为本虚标实之证,证候复杂,治疗颇为棘手。路老抓住了病机的关键——脾胃,通过健脾胃,调动人体积极因素,再配合柔肝、活血、利水,散结、软坚诸法。所以在方中用了五爪龙、西洋参、竹节参、炒谷麦芽、建曲、鸡内金、甘草这些健脾益气之品,以巩固后天,为方中之主药,实为治本之举;又以橘叶、八月札、白芍、玫瑰花柔肝疏肝,以丹参、鳖甲、莪术、虎杖、元胡活血散结,青蒿、金钱草清肝经之热,水红花子、玉米须利水,绿萼梅、甘草生津为佐,以防伤阴,全方体现了实脾固本为先,兼以柔肝、活血散结、利水的标本兼治思想。

经过一个多月的调理后,患者正气逐渐恢复,病情得到了缓解。路老又嘱其注意节制饮食,忌恚怒,继续配合药物治疗,正所谓“慢病缓图”之意,正如程钟龄在《医学心悟》中曾说:“若积聚日久,邪盛正虚,法从中治,须以补泻相兼为用,若块消及半,便从末治,即住攻击之药,但和中养胃,导达经脉,俾荣卫流通,而块自消矣,更有虚人患积者,必先补其虚,理其脾,增其饮食,然后用药攻其积。”路老之方,正好体现了这一思想。

在二诊时,路老在方中使用了伏龙肝,伏龙肝又称灶心土,现在应用较少,该药味辛性温,张仲景《金匮要略》“黄土汤”中用其作为君药,可温中止血,治疗脾阳虚衰,血失统摄之吐、衄、便血。路老用其煎水后再煎药,亦有黄土汤之意,因本例患者患病日久,脾阳已衰,血失统摄,而出现吐血和便血,用其温中健脾以统血,亦为实脾之法。用后病人未再出血,看来古人之方,确实不可轻废。跟师路老治疗这例病人,确实给笔者开阔了眼界,如此疑难复杂病情,经路老细心调理,如抽丝剥茧,迎刃而解。