临床治病要方证对应

□ 李福海 河北省保定市易县中医院

有人说,中医辨证是对人体外在症候表现的有机组合,处方则是对不同药物的有机组合,最后的结果应该是方证相对。我们学习经典时,发现《伤寒论》以六经为纲进行辨证,每经为一病,下列不同的证。如太阳病里有桂枝汤证、麻黄汤证;少阳病有小柴胡汤证;阳明病里有白虎汤证、承气汤证等。每一证对一方,每一方由几种药物按君臣佐使有机组合。其顺序是:病——证——症候,证(症候群)——方——药。可见,最直接对应的是方证。如果能把上面的关系理清,就能理解中医看病的程序了。

许多老中医的高明之处就在于能准确和巧妙地把握两者,这也是他们疗效好的原因之一。国医大师路志正曾对我们说,要做到“大医无方”,其中的含义就是高明的医生没有固定的处方,他们总能慧眼识真,抓住辨证的主要环节,吸取前人的精华,结合自己的经验,组成一个完美的新处方,达到方证相对,从而能保证疗效。我曾观察路老的处方,即便是相同的疾病,从没有相同的,体现了中医个体化治疗的特点。因为人体是一个复杂的整体,病情千变万化,那么中医的治法也要相应的变化,如何能把握这些变化,做到真正的方证相对,是非常不易的,这就是为什么中医大家成长缓慢的原因。

一位复诊的患者,一进诊室就高兴地对我说,我6年多的病,吃了路老的药,病好了一大半。这是一位45岁的女性,1个月前因为免疫力低下(易感冒),失眠就诊,伴有脘腹胀满,眼睛干涩,西医检查发现患者有脂肪肝、血糖升高等,舌体胖、质暗、多裂纹,舌苔花剥、黄腻,脉细滑。

我看了当时路老的处方:五爪龙30克,生黄芪15克,炒防风12克,炒苍术15克,厚朴花12克,玉竹12克,石斛12克,炒山药15克,炒杏仁9克,炒薏苡仁30克,娑罗子10克,桂白芍15克,鸡内金12克,醋香附12克,合欢皮15克,炒酸枣仁20克,生龙牡各30克,竹沥汁30克。

这个方子初看很复杂,让人摸不清头脑,仔细一分析,就会发现路老组方用药的规律。

该患者属于痰湿体质,肝脾失和、心肝血虚、胃阴已伤,证颇为复杂,但脾胃运化失常是其主线。方中黄芪、苍术、防风为玉屏风散之意,健脾益气固表,治其抵抗力低下;厚朴、苍术、杏仁、薏苡仁燥胃之湿,治脘腹胀满、舌胖、苔腻;娑罗子、醋香附、白芍疏肝理中焦之气,有调脾胃必疏肝,治疗患者脂肪肝等;玉竹、石斛、山药养脾胃之阴,可治患者舌裂纹、苔花剥;合欢皮、酸枣仁、生龙牡养血安神,治失眠、心肝血虚。全方健脾益气和胃,兼以疏肝养血安神,燥湿不伤阴,养阴不雍滞。

方中的五爪龙又称土黄芪,有补气作用但不燥,又能解毒利湿,活血化瘀。患者服用近两月,未发生感冒,胃脘胀满减轻,像这样的病例,如果没有准确抓住主证,或稍有用药不慎,即会出现偏差,那就前功尽弃。