案25 原发性高尿酸血症痛风性关节炎频发多关节结石型伴肾轻度损害

王×× 男 66岁 诊号:079526

初诊:1989年12月29日

主诉:四肢多关节红、肿、热、痛呈持续发作已7年。

外院诊为痛风,经常服用秋水仙碱、别嘌呤醇、丙磺舒、地塞米松,关节局部激素封闭,中药祛痹通络法等综合治疗,终未能奏效,血尿酸长期处在700uml/L左右的高水平。

体检:患者由家属挽扶而来,右膝关节明显肿胀,压痛(+++),浮髌试验(+),两拇趾关节枣红色,关节表面呈核桃壳样增生不平,皮下隐现多个乳白色硬结节,左耳轮、右鹰嘴突,两指间、掌指、两跗跖关节均散在0.2~2.5cm大小不等结石。舌偏红,苔厚黄腻;脉滑速有力。

实验室检查:尿常规:红细胞(+),白细胞2~4,管型:透明0~2,颗粒1~2,上皮细胞(+),蛋白++,尿酸盐结晶少量。肾功能:肌酐194umol/L、尿素氮7.5mmol/L,血沉78mm/h,血尿酸746.35umol/L。

证属:脾肾亏损、历节湿蕴顽痹结石证

诊断:(中医)痹症(湿热型)

(西医)原发性高尿酸血症痛风性关节炎频发多关节结石型伴肾轻度损害

治拟:频发期:益气健脾护肾祛湿热排石法。标本兼治,内外并治。

方药:1、痛风灵冲剂1包/次,3包/日

2、痛风灵3号冲剂1包/次,3次/日

3、右膝外敷消肿膏(大黄、元明粉等)

复诊1:1990年1月12日

经治疗5天,右膝肿退,12天后血尿酸495.6umol/L(下降250umol/L),血沉34mm/h(下降44mm/h)。

证属:热痹渐解

治拟:健脾护肾祛湿浊法继续治疗

方药:1、去消肿膏外敷

2、痛风灵冲剂、痛风灵3号冲剂各1包/次,3次/日

复诊2:1990年3月26日

继续治疗3个月,关节炎仅小发作1次,较前明显减少(原每周发作1次),血尿酸443.5umol/L(下降302.5umol/L),血沉7mm/h,尿常规、肾功能均转正常,治守原方。

复诊3:1990年4月28日

治疗4个月,痛风关节炎达缓解间歇期,右鹰嘴突处结石原2.5cm缩小为1.5cm。治守原方减量(痛风灵冲剂+痛风灵3号冲剂各1包/次,2次/日)。

复诊4:1990年9月28日

经治疗9个月,左耳轮结节基本吸收,血尿酸在正常范围。舌质淡红,苔薄白,脉濡。嘱痛风灵系列冲剂量递减(痛风灵、痛风灵3号各1包/日),鼓励医疗体育气功锻炼。随访5年,血尿酸220umol/L,关节炎偶有小发作1~2次/年。达临床显效。

按:1、本例有三大特点。一是痛风伴多种并发症:持续性高尿酸血症、多关节频发型、关节、耳、皮下结石及肾功能已出现轻度损害。其二,长期应用抗痛风的西药(别嘌呤醇、秋水仙碱等),不但未能降低高尿酸血症与关节炎发作,而且痛风多种并发症相继发生,是一例较顽固的痛风病例,一般说其预后极差。其三,应用健脾护肾、祛湿排石之痛风灵及痛风灵3号长期治疗,竟得以高尿酸降至正常,关节炎症状控制,尤其并发症小结石大部吸收,肾功能损害亦较快恢复,效果显著。说明痛风灵系列中药制剂长期服用能标本兼治。

2、奚氏提出痛风系“内湿致痹”,并非风、寒、湿外邪所致的观点,临床实践符合本病的内在病机。病由先天禀赋不足,高年肾中精气有损。后天恣意膏梁味甘,日久伤脾。脾失健运,肾失蒸腾,造成全身气化失司,津液代谢障碍,最终导致内湿滋生。湿邪弥散于营血,致高尿酸血症;流连于关节发为着痹,湿滞凝聚为石可积于关节、肌腠、尿路、肾而成痛风结石之顽症。

祖国医学认为,湿、痰、饮等病理产物的产生是由于“其本在肾,其制在脾”,正如《素问.至真要大论篇》曰:“诸湿肿满皆属于脾”。《素问.逆调论篇》曰:“肾者水脏,主津液。”《素问·水热穴论篇》更明确指出:“肾者,胃之关也......”强调肾中精气的蒸腾气化,主宰着整个津液代谢过程。肾为先天之本,脾为后天气血生化之源。奚氏认为,治内湿从脾、肾论治为正治大法。故痛风灵系列冲剂立足于标本兼治。以黄芪益气;党参补脾;首乌补肾、扶正而治本;除湿以苍术燥湿健脾;土茯苓解血中湿毒;豨莶草清筋骨关节之湿热;车前子渗膀胱之湿热以利小便;益母草凉血消肿化瘀生新;金钱草通淋排石,祛邪以治标。本系列方剂标本兼治,扶正祛邪并用。

3、该课题214例远期随访5年结果,凡血尿酸保持在正常范围者,其关节炎可不发或轻发、少发,而且没有1例发生痛风结石和痛风肾病。由此揭示保持血尿酸正常水平是预防痛风关节炎、预防痛风结石及痛风肾病的前提和基础。

本组病例长期应用痛风灵维持量,可保持血尿酸正常,可预防关节炎复发,复查血、尿常规及肝肾功能均正常,精神、食欲良好,尚未发现不良反应,较别嘌呤醇等安全有效,无毒副作用,部分病例痛风性结石、肾功能不全等良好消复功能。