中医辨证的内容--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧(四)

辨病名

根据中医有关病名的认识,抓住主症(可有一个或若干个)及其临床特点,确定可能的病名尤其是非症状病名,有利于针对疾病特点进行分别治疗。如有些病在一定阶段都可表现脾胃湿热证,但黄疸宜用茵陈篙汤,湿温宜用王氏连朴饮、甘露消毒丹,泄泻宜用葛根芩连汤,痢疾则宜用芍药汤等。这些方药的治则虽然基本相同,但对病的针对性是有区别的。

辨病因

辨病因是根据中医有关病因的理论,抓住发病的季节、环境,发病前后的有关因素、生活习惯等等推理而得;或从证候表现以“审证求因”,作为病理分析的基础,结合病程新久,分清外感或内伤的类别,以决定采用哪一种辨证方法(如六淫、卫气营血、六经或脏腑经络、气血)。同时,疾病又是病因与机体相互作用的结果,了解病因对治疗有直接的意义(病因学治疗,如虫积内扰的要驱虫,痨虫蚀肺的要抗痨)或间接的意义,即消除病因造成的病理后果,如郁怒可以伤肝,肝病可能出现肝气、肝火、肝风等病理转归,治疗可分别采用舒肝理气、清肝泻火、平肝息风等法。

辨病位

根据中医病位的认识(如表里、卫气营血、脏腑、经络等),从证候表现判断病变所在,了解涉及的有关脏腑,有利于进一步分析病机,提供“归经”用药的依据,使同类药物的选择提高了针对性。如火盛所致出血,“咳血──肺热──黄芩、知母、桑皮、地骨皮”,“吐血──胃热──生石膏、黄连、地榆、生地”,“便血──肠热──槐花、地榆、荆芥炭、侧柏叶”,“尿血──肾、膀胱热──黄柏、瞿麦、大蓟、小蓟”等。

辨脏腑病机

根据中医有关脏脏、气血等生理功能和病理变化的理论,抓住临床表现,分析综合证候的发生机制,了解脏腑、气血失调状态下的病理演变,可以掌握证与证之间的转化规律,对指导当前治疗和制定下一步诊疗计划有重要作用。

如外感咳嗽可表现风寒袭肺、风热犯肺等证,但肺除主气司呼吸、调节卫气外,尚有通调水道、治节血脉等功能。若邪壅肺气,肺失通调,可以出现水肿病。如反复感邪,久咳迁延,损伤肺气,肺失治节,可以发展为咳喘、痰饮,后期并可导致心血瘀阻之证。

总之,一个脏腑有多种生理功能,一种疾病可以只涉及其中一种功能失常,也可在同一阶段或不同阶段表现若干种病理生理变化,复杂的疾病涉及多种脏器,则可有更复杂的病理生理改变。

辨病理因素

根据中医有关病理因素(如痰、饮、火、瘀等)的理论,抓住某些证候表现(包括可见的病理产物与特征)推理而得。病理因素不仅直接致病,还可以在疾病过程中起因果关系,促使病情日趋恶化。因而了解病理因素,对消除它的存在进而切断疾病发生、发展的因果交替环,促使疾病痊愈有重要意义。

值得强调的是:辨证的关键必须以脏腑病机理论为主导,根据主要症状特征,把握病机所属,辨清病理因素及其多元复合关系,以病机证素为辨证的客观依据,使辨证更加活化,切合临床实用,不致成为僵化的教条。

为此,笔者最近提出“脏腑病机辨证十三条”新说,作为辨证的要领,病机证素的论据,明确病位、病性,提供证候要素的特征,为治疗指明依据,从而构建成中医病机辨证网络系统。概要言之,“病机辨证十三条”的要领是:“风病善变,寒多阴伏,火热急速(温暑同类),湿性缠绵,燥胜伤津,痰证多怪,水饮同源,瘀有多歧(血病多瘀),郁病多杂(气病多郁),虚病多久,毒多难痼,疫为戾气,多因复合(风火相煽,瘀热相搏,寒热错杂,湿遏热伏,痰瘀互结,邪实正虚,多脏同病)”等。如能据此条列其常见证候内涵,必将有助于制定出新的辨证体系。

辨病理属性

根据八纲辨证的理论,抓住证候特点推理、综合而得。八纲是中医认识疾病性质的一种最基本归类法。除表里两纲属于病位外,不同疾病可以表现阴阳寒热虚实的共性,同一疾病在不同个体和不同阶段也可有寒热虚实的不同演变,且多交叉复合为病。了解疾病的八纲属性,是决定同病异治和异病同治的关键。

如肺痨、咳嗽或风温后期表现肺阴不足证,则均可采用滋养肺阴的方法。又如哮喘病在不同阶段及不同的个体可有不同的病理属性,发时多属邪实,当辨寒热,分别治以温化或清化;平时多属正虚,当辨肺肾气虚抑或阴虚,治以温养或滋养。

辨标本关系

根据中医的标本理论,对有关因素及矛盾进行分析,找出那些在疾病全过程或某阶段中决定疾病进程、影响全局的主导环节,正确把握各种因素之间的联系与转化。对治疗复杂疾病(即存在复合病因、多病位、多种病理生理改变、多种病理因素以及对立的八纲属性等等),解决主要矛盾,恰当处理次要矛盾,提高疗效,起着主要作用。故《内经》有“不知标本,是谓妄行”、“知标知本,万举万当”的说法。

辨转归预后

在以上多方面分析的基础上,根据中医疾病学的知识和经验,并参考西医学的有关知识,结合病变过程中出现的重要症状、体征,作出以下两方面初步估计:疾病的转归,在发病学的预防和治疗上有一定意义(如懂得肝病可以传脾,则不但治肝还可实脾);疾病的预后,便于及时采取措施而处于主动地位。

以上是我们在辨证分析中需要认真把握的内容,但必须说明:根据以上的某个项目,并不可能会得出完整的结论,如病因和病名就经常有难以明确的情况,同时在临床应用时,各个项目的重要性及其主次作用也可因病而异。